ECMO在急危重癥救治中的應(yīng)用

ECMO在急危重癥救治中的應(yīng)用

通過體外循環(huán)氧和，為患者提供全部/部分的心肺支持什么是ECMO？VVECMOVAECMO離心泵：模擬心臟功能，推動(dòng)血流膜肺：模擬肺的功能，進(jìn)行氣體交換什么是ECMO？從靜脈端引血，經(jīng)膜肺氧合后，從靜脈端回輸，為患者提供呼吸支持常用插管端選擇：引血管：股靜脈供血管：頸內(nèi)靜脈VVECMO從靜脈端引血，經(jīng)膜肺氧合后，從動(dòng)脈端回輸，為患者提供循環(huán)支持常用插管端選擇：引血管：股靜脈供血管：股動(dòng)脈VAECMOVVvsVA為急性可逆性呼吸衰竭但心功能正?；颊咛峁┓沃С?，肺部得到休息，恢復(fù)適應(yīng)癥：急性呼吸衰竭ARDS重癥肺炎等VVECMOVVECMO循環(huán)特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)沒有直接影響提高心臟及腦的供氧VVECMO循環(huán)特點(diǎn)體循環(huán)為混合血供氧，外周SPO2為85-90%依賴血流量來實(shí)現(xiàn)血流量氧供CO2的清除，依賴氣流量來實(shí)現(xiàn)氣流量CO2清除率SPO2,50%SPO2100%右心混合血靜脈回流SPO2,50%左心SPO285-90%體循環(huán)動(dòng)脈SPO285-90%VVECMO循環(huán)特點(diǎn)再循環(huán)問題：部分氧和血，直接進(jìn)入引流端表現(xiàn)：引流端SaO2,外周SaO2肺動(dòng)脈SaO2<引流端SaO2，證明再循環(huán)明顯調(diào)整置管位置，直到肺動(dòng)脈SaO2與引流端SaO2相當(dāng)VVECMO循環(huán)特點(diǎn)流量設(shè)置-有效循環(huán)流量-再循環(huán)分?jǐn)?shù)的關(guān)系VAECMO

為可逆性循環(huán)衰竭，肺部能滿足氧合需求的患者提供循環(huán)支持，心臟得到休息，恢復(fù)適應(yīng)癥：心臟術(shù)后心源性休克爆發(fā)性心肌炎心臟驟停VAECMO循環(huán)特點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：流量與動(dòng)脈波形的關(guān)系VAECMO循環(huán)特點(diǎn)對(duì)心臟的影響閉合的循環(huán)降低前負(fù)荷增加后負(fù)荷VAECMO循環(huán)特點(diǎn)上下肢氧供的差異SPO2100%右心肺左心ECMO下半身上半身SPO2<100%出現(xiàn)南北綜合征右心引出部分血流靜脈回流VV：循環(huán)灌注不能保證VA：半身綜合征=心腦缺氧VAVECMO

改善心臟及腦部供血VA+VVECMO引血管：股靜脈供血管：股動(dòng)脈+頸內(nèi)靜脈ECMO的開展患者的準(zhǔn)備：插管插管位置的選擇1.根據(jù)選用ECMO的模式

VA?VV？2.根據(jù)患者情況選擇成人？?jī)和?.根據(jù)流量需要，確定插管位置4.是否為后續(xù)治療保留插管位置

（患者是否有是用IABP的需要？）患者的準(zhǔn)備：插管插管方式的選擇：經(jīng)皮插入：創(chuàng)傷小，容易建立，快速，可床旁建立半切開插入：暴露血管血管切開：創(chuàng)傷大，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，

建議在手術(shù)室進(jìn)行選擇插管型號(hào)：壓力流量需求靜脈插管：阻力壓力低于40mmHg患者的準(zhǔn)備：插管選擇插管型號(hào)：壓力流量需求動(dòng)脈插管：阻力壓力低于100mmHg患者的準(zhǔn)備：插管根據(jù)患者的體重，超聲檢查患者的血管官腔直徑及血管情況（彎曲，斑塊、鈣化，硬化等情況）插管外徑：3Fr≈1mm選擇插管型號(hào)：超聲輔助患者的準(zhǔn)備：插管Weight2-5Kg10-20Kg20-30Kg30-50Kg>50KgCannula(Fr)A:12-15V:12-15A:16-19V:14-19A:17-21V:17-21A:19-21V:19-23A:21V:21-23Arterialshort

(PASxx15)Arteriallong

(PALxx23)Venousshort(PVSxx38)Venouslong

(PVLxx55)Insertionlength15cm23cm38cm55cmSizes(outerdiamater)13,15,17,19,21,23Fr.15,17,19,21,23Fr.19,21,23,25Fr.21,23,25,

29Fr.TipdesignCentralopeningwith2sideholesCentralopeningwith2sideholesAlternatingpairsofsideholesAlternatingpairsofsideholesPerforationlength1cm1cm10cm20cmConnector3/8”LL3/8”LL3/8”3/8”BIOLINEcoating/SOFTLINEcoating/uncoatedyes/yes/yesyes/yes/yesyes/yes/yesyes/yes/yes患者的準(zhǔn)備：插管選擇插管型號(hào)患者的準(zhǔn)備：插管患者的準(zhǔn)備：插管插管步驟：靜脈注射肝素負(fù)荷量，50-100u/kg,等待3-5分鐘進(jìn)行插管確定插管位置（超聲，X線確認(rèn)）固定插管插管成功后連接ECMO管路，開始進(jìn)入ECMO支持（視頻示范經(jīng)皮插管過程）患者的準(zhǔn)備：插管定位方法--X線定位，超聲定位肝靜脈三尖瓣引血：下腔靜脈肝靜脈水平以上供血：股動(dòng)脈建立遠(yuǎn)端灌注（選擇性）VVECMO的插管位置VAECMO的插管位置ECMO的啟動(dòng)1.把預(yù)沖好的管路遞交臺(tái)上術(shù)者2.連接脈管路和插管，檢查核對(duì)管路，確保無誤3.打開靜脈端管道鉗，啟動(dòng)ECMO泵4.選擇轉(zhuǎn)速旋鈕，轉(zhuǎn)速>1500r/min5.打開動(dòng)脈端管道鉗，觀察血流方向，流速6.觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化及監(jiān)測(cè)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化7.根據(jù)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的變化，調(diào)整血流量、氣流量管路的傳遞，連接，必須保證無菌操作，避免氣泡ECMO流量設(shè)置血流量（全流量），根據(jù)病人的情況調(diào)整成人2.2-2.6L/m2/min（與CO匹配）兒童80-120ml/kg/min，新生兒120-200ml/kg/min氣流量，根據(jù)病人的情況調(diào)整VV：FiO2--0.6-1.0,V/Q=1:1—2:1VA：

FiO2--0.6,V/Q=0.6:1—1:1ECMO支持目標(biāo)VA：SCVO2

65-75%，VV：SPO285-90%PaCO235-45mmHg生命體征穩(wěn)定，酸堿，乳酸正常，電解質(zhì)平衡ECMO中呼吸管理呼吸機(jī)保護(hù)性/超保護(hù)通氣策略ECMO中氧代謝管理

ECMO支持的目的：維持氧供氧耗平衡氧含量=血紅蛋白克數(shù)*1.34*血氧飽和度+氧分壓*0.03氧供=含氧量*心輸出量保證氧供，保證流量，保證動(dòng)脈含氧量降低氧耗ECMO中抗凝管理

血液接觸異物激活凝血系統(tǒng)抗凝纖溶系統(tǒng)全身炎癥反應(yīng)凝血因子&血小板的消耗/凝血功能紊亂/MODSECMO中抗凝管理

抗凝目的：防止血栓形成，降低出血風(fēng)險(xiǎn)常用的抗凝方法：肝素抗凝血栓出血ECMO中抗凝管理

抗凝目的：防止血栓形成，降低出血風(fēng)險(xiǎn)常用的抗凝方法：肝素抗凝目標(biāo)：不出血不凝集肝素AT3抑制Xa等凝血因子抑制凝血酶阻止血小板凝集和破壞ECMO中抗凝管理

肝素的使用插管前：負(fù)荷劑量支持階段：小劑量維持抗凝目標(biāo)：ACT正常值70~130s，ECMO中維持160-220sAPTT正常值<43s，ECMO中維持60-90sECMO中抗凝管理

抗凝效果/凝血功能的監(jiān)測(cè)2018-2020我科ECMO情況

VA25例VV10例存活24例存活率68.6%2018-2020我科ECMO情況

病種例數(shù)成功例數(shù)成功率心肌炎77100%心肌梗死5360.00%肺栓塞22100%重癥肺炎7571%嚴(yán)重肺挫傷33100%心源性休克5360%ARDS2150%ECPR200%膿毒性休克200%ECMO存活率分析