胃食管反流病的診斷

胃食管反流病的診斷主要內(nèi)容1胃食管反流病的流行病學與診斷現(xiàn)狀2胃食管反流病的常用診斷方法3胃食管反流病的研究領(lǐng)域新進展GERD患病率：全球地區(qū)土耳其20%1伊朗6.3-18.2%1新加坡10.5%1日本10.3-24%6韓國3.5-8.5%1臺灣12-24%3在中國，每月至少出現(xiàn)一次GERD癥狀的患者高達1.65億(12.7%)其中，超過四成患者每周至少出現(xiàn)一次GERD癥狀4美國18.1-27.8%5阿根廷16.5-23.0%5歐洲8.8-25.9%5澳大利亞11.6%5印度22.2%7俄羅斯23.6%8GERD發(fā)病率隨年齡上升，性別間無顯著差異GERD的患病率與發(fā)病率均隨年齡顯著上升男性與女性患者中，其上升的比例相似GERD診斷率低僅14.7%的典型癥狀患者既往被診斷為GERD，高達85.3%的患者既往無GERD診斷一項多中心流行病學研究對中國五個地區(qū)(包括北京、上海、西安、武漢和廣州)胃食管反流病的患病率進行評估，并探究疾病相關(guān)風險因素；研究納入18000例居民，以隨機分層和多階段抽樣的方式，就患者的一般情況，采用反流病問卷(RDQ)和按羅馬II標準制定的問卷進行調(diào)查既往無GERD診斷率(%)典型癥狀患者既往無胃食管反流病診斷主要內(nèi)容2胃食管反流病的常用診斷方法1胃食管反流病的流行病學與診斷現(xiàn)狀3胃食管反流病的研究領(lǐng)域新進展胃食管反流病的常用診斷方法食管pH監(jiān)測內(nèi)鏡檢查PPITest癥狀評估基于癥狀的診斷及有效評估是GERD的管理基礎(chǔ)以癥狀為基礎(chǔ)的胃食管反流病問卷(GerdQ)診斷精確性高，簡單易行1GERD診斷基礎(chǔ)排除消化道腫瘤侵入性檢查，耗時耗費擬診GERD或疑有反流相關(guān)食管外癥狀的患者，推薦PPITest作為GERD的初步診斷方法2-4PPITest方便可行，無創(chuàng)，且敏感性高，在診斷GERD的同時開啟治療2GERD初步診斷方法有報警癥狀和篩查并發(fā)癥(Barrett食管)高風險*的患者，推薦內(nèi)鏡檢查3需將帶有探測電極的導管經(jīng)鼻插入食管，持續(xù)時間長導管對咽喉部的持續(xù)刺激帶來一定痛苦報警癥狀，包括吞咽困難和(或)吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復(fù)嘔吐等Barrett食管高風險因素包括男性、白人、肥胖、吸煙、年齡＞50歲、癥狀時間＞5-10年GERD常用診斷方法癥狀診斷PPITest(經(jīng)驗性治療)內(nèi)鏡檢查食管反流監(jiān)測反流和燒心是胃食管反流病最常見的典型癥狀1酸性胃內(nèi)容物包含胃酸、胃蛋白酶等食管胃反流西方國家發(fā)生率：48%-91%2中國發(fā)生率：72.2%3反流癥狀燒心癥狀西方國家發(fā)生率：75%-98%2中國發(fā)生率：88.3%3GERD患者中：蒙特利爾共識：典型的反流和燒心癥狀使患者感到不適就可擬診為胃食管反流病每周出現(xiàn)2天或以上較輕癥狀每周出現(xiàn)1天或以上中重度癥狀感到不適即可擬診為胃食管反流病胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺反流燒心胸骨后燒灼感典型癥狀其他癥狀：非心源性胸痛、睡眠障礙、反流性哮喘、反流性咳嗽、聲音嘶啞/反流性喉、吞咽困難蒙特利爾共識典型的反流和燒心癥狀是GERD診斷基礎(chǔ)012006蒙特利爾共識1典型的反流和燒心癥狀使患者感到不適就可擬診為胃食管反流病032014中國GERD專家共識意見3反流和燒心是GERD最常見的典型癥狀022013美國ACGGERD診斷和處理指南2根據(jù)典型的反流和燒心癥狀可初步診斷為GERD042015日本胃腸病學會GERD循證臨床實踐指南4GERD的典型癥狀為燒心和反流，不同的表達方式可幫助診斷01中國胃食管反流病臨床路徑(2016年版)5有胃灼熱和/或反流的典型癥狀可作為GERD疾病診斷依據(jù)之一GERD癥狀主訴多樣，不典型癥狀和

食管外癥狀多見主訴癥狀例數(shù)%反酸72778.5燒心（胸骨后或劍突下灼熱感）69675.2上腹部不適57562.1胸骨后不適45148.7胸痛39542.7噯氣33836.5空腹痛（需要吃東西才能緩解）19821.4腹脹16818.1早飽10711.6嘔吐758.1咽部異物感40944.2打鼾13915.0咳嗽13514.6吞咽困難11612.5哮喘879.4聲嘶525.6典型癥狀不典型癥狀食管外癥狀926例門診GERD患者的臨床特征分析反流/燒心癥狀越頻繁，GERD不典型和

食管外癥狀發(fā)生率越高不典型癥狀食管外癥狀一項來自莫斯科的流行病學調(diào)查研究，共納入1065例>15周歲的人群，通過一份經(jīng)過驗證的反流問卷進行調(diào)查食管外癥狀可能是GERD僅有癥狀，

診斷GERD時應(yīng)加以考慮有咳嗽、咽喉癥狀、哮喘、牙蝕癥等食管外癥狀可作為診斷依據(jù)之一中國胃食管反流病臨床路徑(2016)1食管外癥狀(慢性咳嗽、支氣管哮喘、咽喉不適、咽痛、非心源性胸痛等)可能是GERD的僅有癥狀，診斷GERD時應(yīng)加以考慮日本GERD循證臨床實踐指南(2015)2GERD常用診斷方法癥狀診斷PPITest(經(jīng)驗性治療)內(nèi)鏡檢查食管反流監(jiān)測權(quán)威指南共識與臨床路徑強烈推薦

PPITest作為胃食管反流病的初步診斷方法ACG：美國胃腸病學會2014年中國胃食管反流病共識意見2經(jīng)驗性治療(PPITest)簡便有效，可作為GERD的初步診斷方法推薦級別A+(非常同意)，證據(jù)等級高2013年ACG胃食管反流病診斷和處理指南1根據(jù)典型的燒心、反流癥狀可建立GERD初步診斷，并可經(jīng)驗性使用PPI強烈推薦，中等級別證據(jù)2015年日本胃食管反流病指南3經(jīng)驗性治療(PPITest)有效建立GERD的初步診斷并判定治療效果2016年中國胃食管反流病臨床路徑4經(jīng)驗性治療(PPITest)陽性為支持胃食管反流病的表現(xiàn)PPITest充分強調(diào)癥狀與酸之間的相關(guān)性0102030405方便可行，非侵入性治療1診斷同時開啟治療1敏感性高1,2具有成本效益3緩解上消化道癥狀，無論消化性潰瘍病或GERD患者均從中獲益3PPITest敏感性高達87.7％敏感性，又稱“真陽性率”%PPITest敏感性高達87.7%指實際患病且被診斷試驗診為患病的概率反映診斷試驗的檢出能力PPITest特異性可達到73%%PPITest特異性為35%-73%*特異性，又稱”真陰性率”指實際未患病且被診斷試驗診為未患病的概率反映診斷試驗的鑒別能力*根據(jù)選擇人群、PPI劑量及服藥持續(xù)時間而有所不同GERD常用診斷方法癥狀診斷PPITest(經(jīng)驗性治療)內(nèi)鏡檢查食管反流監(jiān)測中國專家共識：

GERD初診患者建議行內(nèi)鏡檢查2014年中國胃食管反流病專家共識意見對于具有反流癥狀的初診患者建議其行胃鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進行常規(guī)食管活組織檢查推薦是基于我國內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高這一現(xiàn)實推薦級別：A級證據(jù)等級：中等質(zhì)量內(nèi)鏡檢查的必要性：

發(fā)現(xiàn)癥狀定義患者中的消化性潰瘍及惡性腫瘤，以及無典型癥狀患者中漏診的GERD癥狀定義的GERD患者進一步行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)22.7％的RE和2.7％的Barrett食管仍有相當一部分檢出了消化性潰瘍(6.8％)和惡性腫瘤(1.7％)無典型反流癥狀者進一步胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)11.5％為消化性潰瘍，1.7％為惡性腫瘤部分證實為反流性食管炎(10.5％)和Barrett食管(1.5％)不間斷納入首次就診于某醫(yī)院消化科門診并接受問卷調(diào)查的患者18987例患者胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosiverefluxdisease,NERD糜爛性食管炎erosiveesophagitis,EEBarrett食管Barrett‘sesophagitis,BE內(nèi)鏡檢查明確燒心/反流病因1①確定GERD類型2②內(nèi)鏡診斷在GERD診斷中的意義對于有報警癥狀(吞咽困難、體重減輕)的患者做鑒別診斷排除其他原因引起的反流燒心，如嗜酸性粒細胞性食管炎等反流性食管炎內(nèi)鏡診斷：

——洛杉磯標準(LosAngeles，LA)

將黏膜所見統(tǒng)一采用“黏膜破損(mucosalbreak)”

概念——與周圍正常表現(xiàn)的黏膜有明顯區(qū)別的白苔或發(fā)紅的區(qū)域1,2食管黏膜無破損正常：一個或一個以上食管黏膜破損，長徑小于5mmA級：一個或一個以上黏膜破損，長徑大于5mm，但沒有融合性病變B級：黏膜破損有融合，但小于75%的食管周徑C級：黏膜破損融合，至少達到75%的食管周徑D級：45.8%89.3%31.7%6.6%11.7%2.6%10.8%1.5%西方國家食管炎比例3中國食管炎比例4GERD常用診斷方法癥狀診斷PPITest(經(jīng)驗性治療)內(nèi)鏡檢查食管反流監(jiān)測24h食管pH監(jiān)測是診斷胃食管反流的金標準24小時食管pH監(jiān)測可詳細顯示酸反流，一般主張在內(nèi)鏡檢查和PPITest后仍不能確定是否存在酸反流時應(yīng)用該方法115分50分100分輕度GERD中度GERD重度GERD根據(jù)pH監(jiān)測的有關(guān)參數(shù)計算酸反流積分(Johnson-DeMeester積分)：＞15分為陽性11總酸暴露時間：24小時總體、立位、臥位pH＜4的總時間百分比2酸暴露頻率：pH＜4的次數(shù)3酸暴露的持續(xù)時間：反流持續(xù)時間≥5min的次數(shù)和最長反流持續(xù)時間將pH電極置于LES上緣上方5cm處1檢測指標包括三項基本內(nèi)容1：224h食管pH-阻抗監(jiān)測可更好判斷反流物性質(zhì)通過阻抗導管上相鄰電極形成的環(huán)路中阻抗的變化來監(jiān)測反流。阻抗技術(shù)可以用來判斷反流物性質(zhì)(氣體、固體、液體或混合物),并明確反流物的運動方向,結(jié)合同步pH監(jiān)測可以區(qū)分酸性及非酸性反流食管反流監(jiān)測在臨床應(yīng)用中具有一定局限性導管置入引起的鼻部及咽喉部不適1限制患者的日?；顒蛹跋拗破滹嬍?臨床操作困難，不正確的釋放及導管移位等均影響其準確性12主要內(nèi)容3胃食管反流病的研究領(lǐng)域新進展1胃食管反流病的流行病學與診斷現(xiàn)狀2胃食管反流病的常用診斷方法GERD診斷新方法內(nèi)鏡診斷高分辨放大內(nèi)鏡1色素內(nèi)鏡2,3窄帶成像技術(shù)4食管反流診斷5高分辨率測壓法MII-pH無線膠囊pH監(jiān)測ENDOFLIPDX-PH組織學診斷食管上皮細胞增寬5微小食管炎5上皮細胞厚度6其他診斷技術(shù)分子生物學BioMarker7唾液蛋白酶監(jiān)測5①內(nèi)鏡診斷新技術(shù)：高分辨放大內(nèi)鏡高分辨放大內(nèi)鏡大部分NERD患者在放大內(nèi)鏡下具有特殊表現(xiàn)，可作為非糜爛性食管炎放大內(nèi)鏡下診斷提示黏膜表面渾濁、發(fā)白、粗糙不平部分有白色顆粒樣增生血管擴張、呈螺旋型，延伸至齒狀線下方區(qū)……①內(nèi)鏡診斷新技術(shù)：色素內(nèi)鏡染色方法碘染色法甲苯胺藍染色盧戈液染色病變的上皮缺乏糖原，噴灑碘液后，病變部為不染帶，清楚地顯示出病變的范圍1甲苯胺藍在正常食管黏膜幾乎無著色性，病變部則有不同程度藍染1對有癥狀的胃鏡陰性者進行盧戈液染色檢查，染色后出現(xiàn)條紋狀著色不良及未著色條紋，經(jīng)黏膜組織活檢提示食管炎癥存在1,2①內(nèi)鏡診斷新技術(shù)：窄帶成像技術(shù)窄帶成像技術(shù)(NarrowBandlmaging,NBI)利用窄帶濾光器過濾掉紅綠藍光波中的寬帶光譜，可以增加淺表黏膜血管結(jié)構(gòu)的對比度，使淺表黏膜細微結(jié)構(gòu)清楚呈現(xiàn)，便于診斷中進行辨別分析窄帶成像技術(shù)的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)窄帶成像技術(shù)的內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)包括微小侵蝕、SCJ以上的血管增生、褐色黏膜區(qū)域、圓形凹陷、長形凹陷、黏膜島等②食管反流監(jiān)測新方法：高分辨率測壓法高分辨率測壓法(Highresolutionmanometry,HRM)多傳感器(多達36個)，徑向及放射狀分布于測壓管兩種模式：固態(tài)、水灌注更好的描繪食管壓力地形圖可幫助辨識短暫食管下段括約肌松弛(TransientLESrelaxationTLESR)幫助了解GERD相關(guān)的食管機械運動異常②食管反流監(jiān)測新方法：MII-pH多通道腔內(nèi)阻抗-pH監(jiān)測(MultichannelintraluminalimpedanceandPH,MII-pH)性能提升，可以用來監(jiān)測液體、固體、氣體在食道中的運動且不受pH的影響最常見的導管包括6個管腔內(nèi)阻抗監(jiān)測的通道(3,5,7,9,15,17cm)，以及1個pH傳感器(LES上5cm)②食管反流監(jiān)測新方法：無線pH膠囊無線pH膠囊WirelesspHcapsule(BRAVO)檢測食管酸暴露的新方法，膠囊通過遙測技術(shù)將監(jiān)測數(shù)據(jù)傳遞至外部接收器自動監(jiān)測48小時，膠囊自動分離一般發(fā)生于2-3天至2周，不良反應(yīng)及并發(fā)癥罕見(1%-2%)不足：價格昂貴，存在位置放置不當?shù)娘L險，不能監(jiān)測非酸反流②食管反流監(jiān)測新方法：ENDOFLIPEndoFLIP(EndoFunctionalLuminalImagingProbesystem;CrosponLtd.,Galway,Ireland)提供胃食管結(jié)合部擴張的實時動態(tài)信息Kwiatek等比較了GERD人群與健康對照的區(qū)別：(1)GERD患者的胃食管結(jié)合部較健康對照擴大2-3倍(2)GERD患者中可監(jiān)測到20至30ml的胃食管結(jié)合部膨脹的體積，為正常對照的2-3倍(3)內(nèi)鏡下估計的胃食道皮瓣分級與EndoFLIP設(shè)備并不相關(guān)②胃食管反流監(jiān)測新方法：DX-pHDX-PH(RESTECH:RespiratoryTechnologyCorp.,S