急性S段抬高型心肌梗死診斷和治療指南XXXX3

急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2010）滄州市中心醫(yī)院心內(nèi)一科顏利求一、心肌梗死的全球定義心肌梗死在病理上被定義為由于長(zhǎng)時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死）1．心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：1>心肌缺血臨床癥狀；2>心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；3>心電圖出現(xiàn)病理性Q波；4>影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常；2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳,常伴有心肌缺血的癥狀、新發(fā)ECG缺血性改變或LBBB、經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影（或尸檢）證實(shí)的新發(fā)血栓證據(jù)，但死亡常常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或發(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)標(biāo)志物升高之前；3.PCI相關(guān)的心肌梗死:在基線肌鈣蛋白正常、接受PCI的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍;4.與CABG相關(guān)的心肌梗死:基線肌鈣蛋白值正常、行CABG術(shù)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍;5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)；AMI的發(fā)生機(jī)制兩個(gè)中心問題斑塊糜爛與破裂血小板三、急性心肌梗死的分類

STEMINSTEMI病理機(jī)制：紅色血栓白色血栓ECG：ST抬高ST壓低或T波倒置血栓成分：纖維蛋白+RBC血小板+白細(xì)胞4.血管閉塞：完全閉塞不完全閉塞5.溶栓：可以禁忌四、早期再灌注治療策略略下述情況優(yōu)選溶栓：就診早：發(fā)病時(shí)間≦3h且不能及時(shí)進(jìn)行介入治治療（door-to-balloon時(shí)間>90min）；介入治療不可行：導(dǎo)管室室被占用或不存在，動(dòng)脈脈穿刺困難，不能到達(dá)有有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室；介入治療不能及時(shí)進(jìn)行：：轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng),（door-to-balloon）時(shí)間-（door-to-溶栓）時(shí)時(shí)間（相對(duì)延誤時(shí)間）>60min;door-to-balloon時(shí)間>90min;下述情況優(yōu)選介入治療：：1.有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管管室及心外科支持，door-to-balloon時(shí)間<90min，進(jìn)門-球囊時(shí)間––進(jìn)門-溶栓時(shí)間（（相對(duì)延誤時(shí)間）<60min；；2.高危STEMI，，心源性休克，Killip分級(jí)≧3級(jí)；3.溶栓禁忌：包括出出血風(fēng)險(xiǎn)增加及顱內(nèi)出血血；4.就診晚（發(fā)病時(shí)間間>3h）；5.診斷STEMI有有疑問；五、抗栓和抗心肌缺血治治療（一）抗栓治療1.抗血小板治療：1>阿司匹林：300mg負(fù)荷量，繼以100mg/d長(zhǎng)期維持；2>氯吡格雷：直接PCI前300mg負(fù)荷荷量（最好600mg、I,C），，繼以75mg/d維持持；起效時(shí)間：600mg/至少2h；300mg/至少6h；75mg/d/至少7d;未植入支架者：維持至少少28d，條件允許者可用至1年（IIa,C）;植入支架者（BMS或DES）：至少12月，，DES可考慮至15月以上3>GPIIb/IIIa受體拮抗劑：在經(jīng)選擇的STEMI患患者于直接PCI時(shí)，靜靜脈應(yīng)用替羅非班（IIa,B）是合理的。替替羅非班的用法：靜脈推推注負(fù)荷量25ug/kg，再以0.15ug/kg·min維持靜靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療療及有效抗凝治療的情況況下，GPllb／ⅢⅢa受體拮抗劑不推薦常常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于于血栓負(fù)荷重的患者和噻噻吩并吡啶類藥物未給予予適當(dāng)負(fù)荷量的患者，可可能獲益更多。2010ESC指南：：不推薦上游(介入前)應(yīng)用2.抗凝治療：1>低分子量肝素由于于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說明書使用，并避免交叉應(yīng)應(yīng)用;2>對(duì)已用適當(dāng)劑量依依諾肝素治療而需PCI的患者：a.若最后一次皮下注射射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量；b.若最后一次注射在8-12h之間，應(yīng)靜靜脈注射依諾肝素0.5mg/kg（或普通肝肝素量減半）;c.若最后一次注射在12h以上，給標(biāo)準(zhǔn)量的的普通肝素；（二）抗心肌缺血和其他他治療1.硝酸酯類：1>低血壓及右室心肌肌梗死患者（即使無低血血壓）禁用;2>當(dāng)該藥造成血壓下降降而限制β受體阻滯劑的的應(yīng)用時(shí)，則不使用硝酸酯類；3>青光眼禁用；2.β受體阻滯劑：1>機(jī)制：通過降低交交感神經(jīng)張力、減慢心率率，降低體循環(huán)血壓和減減弱心肌收縮力，以減少少心肌耗氧量和改善缺血血區(qū)的氧供需失衡，縮小小心肌梗死面積，減少復(fù)復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死死、室顫及其他惡性心律律失常，對(duì)降低急性期病病死率有肯定的療效。2.β受體阻滯劑：1>機(jī)制：通過降低交交感神經(jīng)張力、減慢心率率，降低體循環(huán)血壓和減減弱心肌收縮力，以減少少心肌耗氧量和改善缺血血區(qū)的氧供需失衡，縮小小心肌梗死面積，減少復(fù)復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死死、室顫及其他惡性心律律失常，對(duì)降低急性期病病死率有肯定的療效。2>無該藥禁忌證時(shí)，，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用。建議口口服美托洛爾25-50mg/次，1次/6～～8h，若患者耐受良良好，可轉(zhuǎn)換為相應(yīng)劑量量的長(zhǎng)效控釋制劑；3>對(duì)于最初24h內(nèi)有β受體阻滯劑使使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在重新評(píng)價(jià)后后盡量使用；4>STEMI合并并頑固性多形性室性心動(dòng)動(dòng)過速(室速)，同時(shí)伴伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，，可選擇靜脈使用β受體體阻滯劑（艾司洛爾）治治療。3>下述情況需暫緩使使用β受體阻滯劑：a心力衰竭體征；b低心排血量的依據(jù)；；c心原性休克高危因素素(年齡>70歲、收縮縮壓<120mmHg、心率<60次/min或竇性心率>110次/分及STEMI發(fā)作較久者)；(4)其他β受體阻滯劑相對(duì)對(duì)禁忌證(PR間期>0.24S、二或三度度AVB、活動(dòng)性哮喘或或反應(yīng)性氣道疾病)。3.ACEI:無禁忌忌證，盡早應(yīng)用；4.CCB:不推薦薦使用短效二氫吡啶類（（心痛定）；5.他汀類：1>除調(diào)脂作用外，他他汀類藥物還具有抗炎、、改善內(nèi)皮功能、抑制血血小板聚集的多效性;2>所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)應(yīng)盡早開始他汀類藥物治治療，且無需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類治療療的益處不僅見于膽固醇醇升高患者，也見于膽固醇正常的冠心病患者;3>LDL-C目標(biāo)水水平：2.60mmol/L(100mg/dl)以下,并可考考慮降至2.08mmol/l以下；4>達(dá)標(biāo)后不可停藥，也不宜宜盲目減少劑量；高甘油三脂血癥時(shí)怎么辦辦？若患者膽固醇水平已達(dá)標(biāo)標(biāo)但甘油三酯增高≥1.70mmol/L或高高密度脂蛋白膽固醇降低低<1.04mmoL/L亦應(yīng)予以干預(yù)，控制制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、減輕輕體重應(yīng)作為其首選措施施，不能達(dá)標(biāo)時(shí)需予以藥藥物治療。對(duì)于甘油三酯輕中度增高高者，他汀仍應(yīng)作為首選選藥物。單獨(dú)應(yīng)用他汀類類治療效果不佳時(shí)，可考考慮聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物物或煙酸類藥物治療。當(dāng)甘油三酯水平≥5．65mmol/L時(shí)，，應(yīng)立即應(yīng)用貝特類或煙煙酸類藥物治療，盡快降降低甘油三酯水平以預(yù)防防急性胰腺炎。血糖管理1.無論有無并發(fā)癥，，均建議應(yīng)用胰島素為基基礎(chǔ)的治療方案，使血糖糖達(dá)到并維持在10.0mmol/L以下，，同時(shí)避免低血糖，低血血糖可誘發(fā)心肌缺血，影影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征征患者的預(yù)后，因此血糖糖不應(yīng)低于4.4-5.0mmol/L;2.對(duì)于無糖尿病史史但空腹血糖異常者(≥≥5.6mmol/l)，應(yīng)進(jìn)行OGTT試試驗(yàn);3.若患者一般健康康狀況較好、糖尿病病史史較短、年齡較輕，可將將其糖化血紅蛋白控制在在7％以下；反之，若患患者一般健康狀況較差、、糖尿病病史較長(zhǎng)、年齡齡較大時(shí)，過于嚴(yán)格的血血糖控制可能增加嚴(yán)重低低血糖事件發(fā)生率并對(duì)其其預(yù)后產(chǎn)生不良影響，此此時(shí)宜將HbAlc控制制于7％-8％。右室心肌梗死臨床三聯(lián)征：低血壓、肺肺野清晰、頸靜脈壓；心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：1>右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4R)ST段抬高≥0.1mV;2>ST段抬高V4R>V3R；梗死相關(guān)血管：100%為RCA；處理：1>應(yīng)避免使用利尿劑和和血管擴(kuò)張劑(如阿片類類、硝酸酯類和ACEI／ARB);2>積極經(jīng)靜脈擴(kuò)容治治療對(duì)多數(shù)患者有效，此此時(shí)，最好進(jìn)行血液動(dòng)力力學(xué)監(jiān)測(cè)。若補(bǔ)液1000～2000ml血壓壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注注正性肌力藥(例如多巴巴胺)。3>合并房顫時(shí)，應(yīng)迅迅速復(fù)律，以保證心房收收縮，加強(qiáng)右心室的充盈盈。大多數(shù)手術(shù)可在DAPT或單用阿司匹林進(jìn)行多學(xué)科(心臟科、麻醉科科、血液科、外科)決定定患者的風(fēng)險(xiǎn)，選擇最好好的策略高危-極高危(包括CABG)：停氯吡格雷5d+繼續(xù)阿司匹林，停停普拉格雷7d，替卡雷雷格2~3d，術(shù)后盡早早恢復(fù)(注意負(fù)荷量)術(shù)前4h停替羅非班，依替巴肽UHF或LMWH替代DAPT無效低中危：繼續(xù)DAPT手手術(shù)停用抗血小板藥物發(fā)病后1年內(nèi)不要中斷阿阿司匹林+氯吡格雷雙抗抗血小板，尤其是植入支支架患者暫時(shí)停用抗血小板藥物：：嚴(yán)重出血或致命性出血血，或輕微出血需要外科科手術(shù)(大腦或脊柱手術(shù)術(shù))若擬定手術(shù)需要停用DAPT，考慮BMS或PTCA在外科手術(shù)前，心臟科醫(yī)醫(yī)師必須提供藥物清除期期植入DES后，擇期外科科手術(shù)應(yīng)推遲至1年后若停用氯吡格雷，多數(shù)可可單用阿司匹林停用抗血小板藥物停用DAPT熟知患者的危險(xiǎn)分層ACS、糖尿病、長(zhǎng)/多多個(gè)支架、支架類型考慮PCI后時(shí)間6m，風(fēng)險(xiǎn)大BMS與DES，風(fēng)險(xiǎn)類類似支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)最最大同時(shí)停用阿司匹林+氯吡吡格雷10~15d內(nèi)停用DAPT(事件率80%)10d內(nèi)進(jìn)行非心臟手術(shù)術(shù)(事件率80%)PCI后42~90d：：進(jìn)行非心臟手術(shù)，負(fù)性性事件增加停用DAPT-降低風(fēng)險(xiǎn)的策略將手術(shù)推遲至PCI后至至少42~90d，根據(jù)據(jù)臨床和解剖特征選擇最最適合的支架類型不用同時(shí)停用ASA+氯氯吡格雷，至少維持ASA限制“易損窗”，停用氯氯吡格雷不超過7~10d對(duì)高?；颊撸g(shù)后可再給給負(fù)荷量對(duì)(VBT)最高?；颊哒撸篖MWH??GPIIb/IIIa抑制劑靜脈輸注??測(cè)定血小板功能決定外科科手術(shù)時(shí)間一直未確定DAPT+華法林ACS+明確指證：時(shí)間間最短陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性性AF+CHADS22機(jī)械瓣最近或反復(fù)深靜脈血栓形形成肺栓塞維持INR2.0~2.5需要長(zhǎng)期抗凝治療患者：：BMS、單純PTCA或CABG優(yōu)于DMS，將3聯(lián)抗栓治療限制制到1個(gè)月個(gè)體化是根本9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:07:0622:07:0622:0712/8/202210:07:06PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:07:0622:07Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:07:0622:07:0622:07Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢(mèng)，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:07:0622:07:06December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:07:06下午午22:07:0612月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:07下午12月-2222:07December8,202216、行動(dòng)出成果，工作出財(cái)財(cái)富。。2022/12/822:07:0622:07:0608December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時(shí)，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:07:06下午午10:07下午22:07:0612月-229、沒有失敗，只有暫時(shí)停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:07:0622:07:0622:0712/8/202210:07:06PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:07:0622:07Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:07:0622:07:0622:07Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:07:0622:07:06December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:07:06下午午22:07:0612月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:07下午12月-2222:07December8,202216、少年十五二十時(shí)，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:07:0622:07:0608December202217、空山新雨后，天氣晚來來秋。。10:07:06下午午10:07下午22:07:0612月-229、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱讀一切好書如同和過過去最杰出的人談話。22:07:0622:07:0622:0