急性腹痛內(nèi)科的診斷思路

腹痛的診斷思路

腹痛

急性腹痛是臨床最常見急癥之一，其病因繁雜，病情多變；涉及學科廣，內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒及傳染病等科疾病均可引起，診斷處理不當，?？稍斐蓯汗蚨鴮毙愿雇幢仨毐M快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，以挽救患者生命。[病因]

腹腔臟器疾病急性炎癥

急性胃炎、胃腸炎膽囊炎、胰腺炎腹膜炎肝膿腫、隔下膿腫腸結核、憩室炎急性泌尿系感染急性細菌性或阿米巴性痢疾急性附件或盆腔炎急性梗阻性化膿性膽管炎[病因]

腹腔臟器疾病急性穿孔

胃、十二指腸穿孔腸穿孔膽囊穿孔子宮穿孔[病因]

腹腔臟器疾病急性梗阻、扭轉(zhuǎn)

急性胃扭轉(zhuǎn)、急性腸梗阻結石嵌頓性絞痛（泌尿系、膽道、膽石性腸梗阻）膽道蛔蟲癥疝嵌頓大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)急性腸套疊卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。破裂異位妊娠破裂黃體破裂卵巢囊腫破裂脾破裂肝癌結節(jié)破裂腹主動脈瘤破裂[病因]

腹腔臟器疾病[病因]

腹腔臟器疾病血管病變

急性腸系膜靜脈血栓形成門靜脈血栓形成

腸系膜動脈栓塞

脾或腎梗塞其他

急性胃擴張，胃、腸痙攣，腸易激綜合癥痛經(jīng)，胃神經(jīng)官能癥[病因]

腹腔外臟器疾病

胸部

心臟：急性心肌梗死，夾層動脈瘤，心包炎

肺、胸膜：下肺肺炎，肺膿腫，梗死，胸膜炎，氣胸

全身性

感染性：腹型流感，瘧疾，急性血行播散性TB

變態(tài)反應性：腹型紫癜，腹型風濕熱、SLE

代謝性：EP，糖尿病，尿毒癥，中毒性：鉛、砷、汞、酒精中毒神經(jīng)精神：腹型癲癇、神經(jīng)官能癥、經(jīng)前綜合征腹痛發(fā)生機制腹腔內(nèi)臟器（牽拉）受脊髓后角脊髓丘腦束（換元）大腦皮層感覺區(qū)丘腦（頂葉）（換元）腹膜壁、腸系膜根都及后腹膜脊髓對側腹痛的類型：內(nèi)臟痛深部的鈍痛或灼痛疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近中線不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀放射痛（亦稱為牽涉痛）多為銳痛，程度較劇烈位置明確、在一側局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏

體性痛（腹膜皮膚反射痛痛）具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布布的特點程度劇烈而持續(xù)伴有局部腹肌的強直、壓壓痛與反跳痛一般代表有腹膜受侵。[診斷思路]1、年齡性別嬰幼兒先天天性消化道畸形幼兒腸腸寄生蟲病、腸套套疊、疝嵌頓等青壯年急急性闌尾炎、胃腸穿孔、、腸梗阻腹部外傷導致臟器破裂內(nèi)出血等老年人胃胃腸道癌腫及并發(fā)癥、、膽石癥或膽囊炎婦科疾病急性附附件炎、盆腔炎，異位妊妊娠或破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破破裂穿孔、痛經(jīng)男性潰潰瘍病穿孔、腸腸梗阻男多于女女性急性膽膽道疾病、胰腺炎女多于于男一、病史及體檢2、既往史有類似發(fā)作史應考慮膽膽石癥、膽囊炎泌尿系系結石、慢性闌尾炎或慢慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍瘍病活動或出血、穿孔、、疝反復嵌頓，胃腸神經(jīng)經(jīng)官能癥等手術史胃次全切除術后后吻合口潰瘍出血或狹狹窄腸粘連或粘連性腸梗梗阻、膈下或盆腔膿腫等等3、常見臟器疼痛特點（1）食管（T1—T6）疼痛部位常在胸骨后疼痛常在病變水平（T1—T6）可伴有吞咽困難和吞咽疼疼痛(2)胃與十二指腸(T7—T9)部位通常在中上腹，有時時可偏右或左疼痛范圍較廣泛并放射至至背部或肩胛具有以下特點與飲食有關可因進食、服用抗酸劑或或嘔吐而減輕常于夜間加重消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)節(jié)律性和季節(jié)性（3）胰腺疼痛可在上腹部，但有時時范圍廣泛頭部病變位于中線右側胰體病變痛在臍周或中線線部位胰尾病變在中線左側疼痛?？筛杏X于腰背部疼痛通常為持續(xù)性且較重重，但有時可以輕微（4）膽道（T6~T10）膽囊的疼痛和壓痛通常位位于右上腹膽管的疼痛位于劍突下或或中上腹疼痛常放射到右肩胛間區(qū)區(qū)起病突然，為劇烈絞痛，，常伴有發(fā)熱與黃疸（5）小腸（T10）疼痛都位在臍周通常為絞痛性質(zhì)(6)結腸（T8~T12）部位：橫結腸和乙狀結腸腸在臍與恥骨之間，升結腸的疼痛在臍右，降降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶骶部疼痛可為絞痛性質(zhì)可因排便或排氣減輕可伴有排膿血或粘液（7）腎與輸尿管（T12~L1）解剖部位在腹膜后，屬于于體性痛，在患側腰部可有壓痛和叩擊擊痛泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內(nèi)側?？砂橛信拍蛲椿蜓颍?）婦科疾病與急腹癥鑒別診斷有關的的婦科疾病主要有宮外孕，卵巢囊腫或腫瘤扭扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。疼痛主要在下腹與月經(jīng)有關；可有停經(jīng)史史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后可有內(nèi)出血癥狀陰道、腹部雙合診有時可可觸及有壓痛的腫塊4、依急性腹痛部位診斷最早發(fā)生腹痛及壓痛最明明顯的部位常是發(fā)生病變的部位（早期及異位位闌尾炎例外）劍突下及（或）右上腹痛痛多為肝膽膽系統(tǒng)，胃或十二指腸、結腸肝曲、右下下肺、右側胸膜或右隔下、右腎病變變劍突下及（或）左上腹痛痛胃、胰胰腺、脾、結腸脾曲、左下肺、左側胸膜膜、左隔下、心臟或心包病變及左腎病病變腰腹部、臍旁痛腎腎、輸尿管病變變臍周痛小小腸病變、網(wǎng)膜、、腸系膜淋巴結、橫結腸等右下腹痛回回腸末端、回盲部、闌尾尾、右側腹股溝疝、右側卵巢、輸卵管管等病變左下腹痛左半半結腸、左側腹股溝疝、、左側卵巢、輸卵管等病變臍下腹痛膀膀胱、子宮或盆腔病變彌漫性或部位不定急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔，梗梗阻或缺血性病變、腹型紫癜，，EP、瘧疾、流感及風濕熱、糖糖尿病、尿毒癥或神經(jīng)官能癥癥等5、起病方式突發(fā)劇痛腸腸道蛔蟲、結石石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎炎、消化道急性穿孔、急性心心肌梗死、心絞痛等暴飲暴食酗酒等誘發(fā)急性性腹痛急急性膽囊炎、胰腺炎或腸胃炎、潰潰瘍穿孔，腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)等6、伴發(fā)病癥伴發(fā)熱先發(fā)熱后腹痛多為急性炎炎癥，多無需手術治療先腹痛后發(fā)熱，多為外科科或婦產(chǎn)科疾病，常需手術治療伴嘔吐多為急性胃、膽囊、胰腺腺等炎癥，腸梗阻、結石嵌頓胃型感冒、腸套疊、神經(jīng)經(jīng)官能癥等伴腹脹急性胃擴張，麻痹性腸梗梗阻、便秘、尿潴留等伴黃疸多為肝膽系統(tǒng)的炎癥、結結石、腫瘤等7、與排便的關系腹痛伴腹瀉多多為炎癥腹痛伴血便腸腸梗阻、腸套套疊、壞死性腸炎腹痛伴便秘或停止排便、、排氣腸梗阻、便秘8、伴休克急性內(nèi)出血：異位妊娠破破裂或腹腔內(nèi)臟器破裂急性穿孔致彌漫型腹膜炎炎腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂蒂扭轉(zhuǎn)腹腔內(nèi)急性血管性病變急性心肌梗死或休克型肺肺炎[輔助檢查]血、尿、糞常規(guī)，血生化化、心電圖、x線檢查等超聲波檢查對肝、膽膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及附件、盆腔及及腹腔等均有較強分辨及診斷能力，對胃腸腸道疾病可提供一定的診斷線索內(nèi)鏡、CT診斷性腹腔穿刺、陰道后后穹窿穿刺術。附：癥狀重，體征輕的腹腹痛常見病因重金屬中毒癌性腹痛代謝性腹痛后腹膜疾病過敏性疾病戒斷綜合癥精神性腹痛鉛中毒因誤服含鉛的物質(zhì)或吸入入鉛的蒸氣而中毒，其作作用為抑制細胞內(nèi)酶的活活性，使人體生理功能發(fā)發(fā)生障礙，消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和造血系統(tǒng)病變顯著。鉛中毒鉛接觸職業(yè)鉛礦的開采，燒結和精煉煉含鉛金屬和合金的熔煉煉;蓄電池制造;印刷業(yè)鑄字和澆板;電纜包鉛;機械工業(yè)鉛浴熱處理;自來水管道、食品罐頭及及電工儀表元件焊接;制造火車、汽車的軸承(掛瓦);制造X線和原子輻射防護材料;無線電元件的噴鉛;修、拆舊船、橋梁時的焊焊割。鉛中毒臨床特點（一）消化系統(tǒng)癥狀：惡惡心、嘔吐、便秘、劇烈腹部絞痛（臍周）、肝功能損害（間接膽紅素輕重度升高高）（二）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭頭痛、頭暈，周圍神經(jīng)麻痹，伸肌癱癱瘓，情緒神智變化。（三）造血系統(tǒng)：溶血性貧血。鉛中毒診斷臨床癥狀血鉛：<2.4umol/L尿鉛：<0.39umol/L驅(qū)鉛試驗：依地酸二鈉鈣鈣1g5％GS250ml靜滴4小時用藥起留24小時尿尿鉛>3.86umol/d可診斷鉛中毒治療依地酸二鈉鈣1g5％GS250ml靜滴QD×3d血卟啉病血卟啉病是由于血紅素生生物合成途徑中特異酶缺缺乏所致的一種卟啉代謝謝紊亂病，其臨床表現(xiàn)主主要有光敏性皮膚損害、、腹痛及神經(jīng)精神癥狀三三大主征血卟啉病特點1.光感性皮膚損害，多是卟卟啉在皮膚暴露部位受長長波長紫外線激發(fā)產(chǎn)生氧氧自由基，損傷皮膚，出出現(xiàn)紅斑、皰疹，可并發(fā)發(fā)感染，結痂后留下色色素沉著與皮膚增厚，還還可損及粘膜；2.神經(jīng)精神癥狀，是由于卟卟啉前體物質(zhì)δ-氨基酮酸(ALA)和卟膽原(PBG)的積聚造成，主要有周圍圍末梢神經(jīng)炎癥樣癥狀、、延髓麻痹癥群等神經(jīng)經(jīng)癥狀與植物神經(jīng)功能改改變癥狀─腹痛、波動性性高血壓、多汗等。血卟啉病特點3間歇性腹痛：可伴有嘔吐吐、便秘。腹痛往往驟然然發(fā)生，可異常劇烈，部部位不定，變化多端，持持續(xù)時間可由數(shù)小時達數(shù)數(shù)日，極易誤診為急腹癥癥，但無明顯腹部體征。。疼痛是由于植物神經(jīng)病病變使部分胃腸道痙攣與與擴張所致。神經(jīng)精神癥群一般在腹痛痛后出現(xiàn)，多表現(xiàn)為低熱熱、出汗、血壓波動、心心動過緩、發(fā)作性心動過過速，甚至有心前區(qū)疼痛痛；周圍神經(jīng)有病變者，，嚴重可出現(xiàn)肢體松弛性性癱瘓；病情嚴重患者，，腹痛后出現(xiàn)延髓麻痹癥癥群，主要為下咽困難、、呃逆、聲音嘶啞、心動動過速，呼吸麻痹是本病病的主要致死病因。4將患者尿液暴露于日光下可可轉(zhuǎn)變?yōu)榧t色或茶色，這是本病一個很重要的的特點。血卟啉病診斷ALA、PBG的定性定量測定可助診斷斷，PBG在發(fā)作期排出約為50－200mg/天(正常0－4mg/天)，ALA排出量為20－120mg/天(正常0－7/天)，確診有賴于PBG脫氨酶活性的測定。血卟啉病治療血卟啉癥是遺傳性疾病，，臨床治療主要還是減輕輕癥狀和防止發(fā)作。根據(jù)據(jù)血卟啉癥的臨床癥狀和和體征，治療也是分兩個個主要方面：1.光感性皮膚損害的治療避避免陽光照射，可用防防曬霜；避免誘因，忌酒酒；有時需保肝治療?？煽捎靡恍┧幬餃p輕光敏感感與皮損，如：阿的平，，隔日口服50mg或－胡蘿卜素60－180mg、核黃素20－40mg、維生素E60－180mg、消膽胺12g一天，分三次餐前口服，，阻斷原卟啉的腸肝循環(huán)環(huán)，促進其排出，以減輕輕光感與皮損。溶血嚴重重患兒可考慮脾切除必要要時輸血。2.神經(jīng)精神損害的治療避避免誘發(fā)因素。在急性發(fā)發(fā)作期，可用葡萄糖10－15g/小時連續(xù)靜脈滴注緩解癥癥狀并防治再發(fā)，高糖高高蛋白飲食也可防治急性性發(fā)作。羥高鐵血紅蛋白白能使AIP的急性發(fā)作迅速緩解。病病程中應注意延髓麻痹癥癥狀，發(fā)現(xiàn)有呼吸麻痹痹，應立即用人工輔助呼呼吸并加以監(jiān)護。注意嘔嘔吐與治療引起的水電解解質(zhì)異常。夾層動脈瘤腹痛伴血壓升高雙上肢血壓不等，上下肢肢血壓差增加彩超、MR可輔助診斷CTA可確診治療：降壓至休克水平主動脈置換腸系膜動脈栓塞多見于動脈粥樣硬化患者者早期腹痛明顯，壓痛拒按按進展期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻阻表現(xiàn)可出現(xiàn)血水樣大便和嘔吐吐腹腔穿刺可抽出血樣液體體婦科腹痛卵巢濾泡破裂、黃體破裂裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)子宮內(nèi)膜異位宮外孕盆腔炎泌尿系疾病尿路結石腎腫瘤泌尿系結核腎血管栓塞神經(jīng)系疾病神經(jīng)根痛脊膜周圍炎（TB）、脊蛛網(wǎng)膜炎、脊髓腫腫瘤、脊膜外膿腫等腹型癲癇腹型偏頭痛其他酮癥酸中毒尿毒癥腹部過敏反應帶狀皰疹后腹膜病變脊髓病變偏頭痛腹痛常見的誤診病因惡性腫瘤（胰腺、腎臟、、后腹膜）闌尾炎婦科疾?。▽m外孕、卵巢巢囊腫扭轉(zhuǎn)）重金屬中毒（鉛）過敏及代謝性疾?。ǜ剐托妥像?、血卟啉?。┭苄约膊。▕A層動脈瘤瘤、腸系膜栓塞、心梗））神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ǜ剐桶d癇癇、腹型偏頭痛）異物殘留9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:08:4022:08:4022:0812/8/202210:08:40PM11、以我獨沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:08:4022:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:08:4022:08:4022:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:4022:08:40December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:08:40下午午22:08:4012月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動出成果，工作出財財富。。2022/12/822:08:4022:08:4008December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時，你只能或者最好好沿著以腳為起點的射線線向前。。10:08:40下午午10:08下午22:08:4012月-229、沒有失敗，只有暫時停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:4122:08:4122:0812/8/202210:08:41PM11、成功就是日復一日那一一點點小小努力的積累。。。12月-2222:08:4122:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對對圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:08:4122:08:4122:08Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:4122:08:41December8,202214、意志堅強的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:41下午午22:08:4112月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十時，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:08:4122:08:4108December202217、空山新雨后，天氣晚來來秋。。10:08:41下午午10:08下午22:08:4112月-229、楊柳