腫瘤患者的護(hù)理 概述

第十章腫瘤病人的護(hù)理主講人：XXX識(shí)記1.復(fù)述腫瘤、良性腫瘤、惡性腫瘤、交界性腫瘤的概念。2.簡(jiǎn)述腫瘤的病因、分類及處理原則。理解1.解釋惡性腫瘤的病理生理過(guò)程。2.歸納惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)。3.舉例說(shuō)明惡性腫瘤病人三級(jí)預(yù)防的措施。運(yùn)用1.運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技能，對(duì)手術(shù)治療、化學(xué)治療放射治療的腫瘤病人實(shí)施正確的護(hù)理措施。2.分析惡性腫瘤病人不同階段的心理反應(yīng)，并采取有效的護(hù)理措施。學(xué)習(xí)目標(biāo)腫瘤：是機(jī)體正常細(xì)胞在各種始動(dòng)與促進(jìn)因素作用下產(chǎn)生的異常增生與分化所形成的新生物外源性因素（致癌因素）病因內(nèi)分泌因素遺傳因素病因化學(xué)因素物理因素生物因素免疫因素心理-社會(huì)因素內(nèi)源性因素（促癌因素）良性腫瘤腫瘤惡性腫瘤交界性腫瘤瘤間葉組織上皮組織癌肉瘤分類胚胎性組織母細(xì)胞瘤良性腫瘤病理生理惡性腫瘤有完整的包膜，與周圍組織界限清楚，多為外生性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度緩慢，病程較長(zhǎng)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后不易復(fù)發(fā)。無(wú)包膜，與周圍組織界限不清楚，主要呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)速度快，常發(fā)生轉(zhuǎn)移，術(shù)后易復(fù)發(fā)。膨脹性生長(zhǎng)外生性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)病理生理類型包膜邊界表面質(zhì)地活動(dòng)度生長(zhǎng)速度良性腫瘤有清楚光滑柔軟大慢惡性腫瘤無(wú)不清凹凸不平堅(jiān)硬小快良性與惡性腫塊的鑒別直接蔓延淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移四種轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移膨脹性生長(zhǎng)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)兩種生長(zhǎng)方式惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的“2334”特征高分化中分化低分化三級(jí)分化病理生理癌前期原位癌浸潤(rùn)癌三個(gè)階段了解病人有無(wú)吸煙、長(zhǎng)期飲酒、不良飲食習(xí)慣或與職業(yè)有關(guān)的接觸史、暴露史及感染史；家族中有無(wú)腫瘤病人；有無(wú)經(jīng)歷重大精神刺激、劇烈情緒波動(dòng)或抑郁等致癌與促癌的相關(guān)因素詢問(wèn)有無(wú)身體其他部位腫瘤病史或手術(shù)治療史，有無(wú)其他系統(tǒng)伴隨疾病。局部表現(xiàn)1腫瘤腫塊缺血壞死、繼發(fā)感染潰瘍及異常分泌物阻塞空腔臟器梗阻壓迫神經(jīng)組織疼痛浸潤(rùn)破壞實(shí)質(zhì)器官血管功能障礙或喪失出血臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)惡性腫瘤中、晚期病人，常出現(xiàn)乏力、消瘦、貧血、低熱、精神萎靡、低蛋白血癥、浮腫，甚至全身衰竭等惡病質(zhì)表現(xiàn)。2臨床表現(xiàn)腫瘤分期3T：原發(fā)腫瘤N：淋巴結(jié)M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移TNM分期法根據(jù)病灶大小及浸潤(rùn)深度在字母后標(biāo)以0—4的數(shù)字，表示腫瘤發(fā)展程度。0代表無(wú)1代表小4代表大臨床表現(xiàn)TNM分期法T0：原位癌瘤未查出Tis：原位癌瘤，無(wú)浸潤(rùn)（局限于上皮內(nèi)）T1：原發(fā)部位較小T2：原發(fā)部位較大T3：更大和(或)浸潤(rùn)超過(guò)了原發(fā)器官的邊緣N0：沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T4：非常大和(或)浸潤(rùn)到鄰近器官N1：局限性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：更多遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移）M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（血行轉(zhuǎn)移）臨床表現(xiàn)心理—社會(huì)狀況患病心理未確認(rèn)前：焦慮情緒確認(rèn)之后：心理變化治療心理開(kāi)始治療：憂慮、害怕效果不佳：恐懼、絕望輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞的陽(yáng)性結(jié)果?？商峁┰\斷腫瘤的線索。免疫學(xué)檢測(cè)指標(biāo)對(duì)于惡性腫瘤的篩查、診斷、預(yù)后判斷均有重要意義。1免疫診斷甲胎蛋白（AFP）——肝癌癌胚抗原（CEA）——結(jié)腸癌絨毛膜促性腺激素（HCG）——絨毛膜癌、惡性葡萄胎EB病毒抗體（VCA－IgA）——鼻咽癌雌激素受體（ER）——乳腺癌輔助檢查影像學(xué)檢查利用X線透視、攝片、造影、體層掃描，超聲波檢查，放射性核素掃描、磁共振成像（MRI）等各種方法，可判斷腫瘤的部位、形態(tài)、大小和性質(zhì)。2輔助檢查內(nèi)鏡檢查能直接觀察病變，可取細(xì)胞和組織進(jìn)行病理學(xué)檢查，也可經(jīng)內(nèi)鏡插管作造影檢查，對(duì)于腫瘤的診斷具有重要價(jià)值。臨床上常用的有支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等。3輔助檢查病理學(xué)檢查是目前確定腫瘤的直接可靠的方法，是腫瘤診斷金標(biāo)準(zhǔn)4包括細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查兩種方法處理原則良性腫瘤一般手術(shù)完整切除。惡性腫瘤大多采用以手術(shù)治療為主，輔以化學(xué)治療、放射治療、生物治療、介入手術(shù)、中醫(yī)中藥及內(nèi)分泌治療等治療為一體的綜合治療。對(duì)已有轉(zhuǎn)移的病人在去除或控制原發(fā)病灶后進(jìn)行轉(zhuǎn)移灶的治療。處理原則關(guān)鍵措施：早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療分為根治、擴(kuò)大根治、改良根治、對(duì)癥或姑息手術(shù)1.手術(shù)治療處理原則年老體弱、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差、出現(xiàn)惡病質(zhì)者。白細(xì)胞低于3×109/L，血小板低于30×109/L或有出血傾向者有嚴(yán)重的心血管疾病和肝功能障癌者骨髓有轉(zhuǎn)移者化學(xué)藥物治療（chemotherapy）簡(jiǎn)稱化療，是用化學(xué)藥物抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞而達(dá)到治療目的的一種方法。2.化學(xué)藥物治療方法禁忌癥處理原則①細(xì)胞毒素類：如烷化劑（氮芥、環(huán)磷酰胺、馬利蘭等）②抗代謝類：如氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶、阿糖胞苷等③抗生素類：如阿霉素、絲裂霉素、更生霉素等④生物堿類：如長(zhǎng)春新堿、喜樹(shù)堿、高三尖杉酯堿等⑤激素類：如三苯氧胺、雌二醇、甲地孕酮等⑥其它：如羥基脲、順鉑等2.化學(xué)藥物治療方法常用藥物處理原則化療有全身給藥和局部給藥2種方法。全身給藥的方法有靜脈注射、口服、肌肉注射等。局部給藥的方法有瘤內(nèi)注射、腔內(nèi)注射、鞘內(nèi)注射、動(dòng)脈內(nèi)灌注或化療栓塞等2.化學(xué)藥物治療方法給藥方法包括立體定向放射治療（SRT）和立體定向放射外科（SRS）立體定向放射治療（SRT）包括三維適形放療（3DCRT）、三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）立體定向放射外科（SRS）包括X刀（X-knife）、伽瑪?shù)叮╕刀）和射波刀（CyberKnife），X刀、伽瑪?shù)逗蜕洳ǖ兜仍O(shè)備均屬于立體定向放射治療的范疇，其特征是三維、小野、集束、分次、大劑量照射，它要求定位的精度更高和靶區(qū)之外劑量衰減的更快處理原則3.放射治療處理原則高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細(xì)胞瘤等中度敏感：皮膚癌、鼻咽癌、口腔癌、宮頸癌、肛管癌、中耳癌等不敏感：骨肉瘤、纖維肉瘤、脂肪肉瘤、惡性黑色素瘤、膽囊癌、腎上腺癌3.放射治療方法適應(yīng)癥處理原則病程已近末期，并伴有嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)。出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥者。外周血象過(guò)低，白細(xì)胞低于3.0×109/L，血小板低于30.0×109/L伴有嚴(yán)重心、肺、腎疾病者。接受過(guò)根治量放療的組織器官已有放射傷時(shí)，一般不宜再行放療3.放射治療方法禁忌癥5.中醫(yī)中藥治療4.生物治療卡介苗（膀胱癌）、麻疹疫苗（淋巴瘤）、干擾素（肺癌）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與代謝性消耗過(guò)多、消化吸收障礙、放療、化療后食欲減退、惡心、嘔吐等有關(guān)。體像紊亂與手術(shù)、放療、化療后形象改變等有關(guān)。焦慮與擔(dān)憂疾病預(yù)后、手術(shù)、放療、化療等有關(guān)。慢性疼痛與腫瘤生長(zhǎng)侵及神經(jīng)、腫瘤壓迫及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。潛在并發(fā)癥感染、骨髓抑制、靜脈炎等。知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)、放療、化療及腫瘤防治的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)1.病人心理狀態(tài)穩(wěn)定，能正視和接受現(xiàn)實(shí)，焦慮程度減輕。2.營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。3.疼痛緩解。4.患者能正確面對(duì)自身形象的改變。5.未發(fā)生感染、骨髓抑制、靜脈炎等。6.應(yīng)對(duì)疾病的知識(shí)及能力有所提高，能積極主動(dòng)配合治療。護(hù)理措施心理護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持疼痛護(hù)理手術(shù)治療的護(hù)理健康指導(dǎo)放射治療的護(hù)理化學(xué)治療的護(hù)理①否認(rèn)期②憤怒期③磋商期④憂郁期⑤接受期“不，不可能是我！”“為什么是我？！”“如果可以，我希望……”“我活著還有什么意義??？！”“好吧，接受治療吧……”護(hù)理措施心理護(hù)理加強(qiáng)溝通加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系。心理護(hù)理密切觀察觀察病人心理反應(yīng)，給予相應(yīng)的心理支持和疏導(dǎo)。護(hù)理措施充分的營(yíng)養(yǎng)是提高機(jī)體的抵抗力和對(duì)治療耐受力的重要條件。應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)宣教、創(chuàng)造愉快舒適的進(jìn)餐環(huán)境、制訂合理的飲食計(jì)劃，鼓勵(lì)病人攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)不能從口進(jìn)食者、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉者，給予靜脈補(bǔ)液，防止脫水，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)支持。定期測(cè)量體重。護(hù)理措施觀察疼痛評(píng)估疼痛的原因、部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。疼痛護(hù)理鎮(zhèn)痛護(hù)理非藥物止痛：分散注意力，舒緩情緒。藥物止痛：三級(jí)階梯鎮(zhèn)痛方案處理。護(hù)理措施給藥要點(diǎn)口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化給藥。疼痛護(hù)理一級(jí)鎮(zhèn)痛法疼痛較輕者，可用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥二級(jí)鎮(zhèn)痛法適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等弱阿片類藥物三級(jí)鎮(zhèn)痛法疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、哌替啶等護(hù)理措施手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，注意備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，避免用力擦洗；直腸癌術(shù)前灌腸，應(yīng)選用細(xì)肛管，涂石蠟油，輕柔插入，直達(dá)腫瘤上方，低壓灌腸，以防刺激腫瘤引起癌細(xì)胞擴(kuò)散。手術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)引流管和切口的護(hù)理，重視皮膚和口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人翻身、深呼吸、有效咳嗽、咳痰，早期下床活動(dòng)。指導(dǎo)病人進(jìn)行功能鍛煉及重建器官的自理訓(xùn)練。手術(shù)治療的護(hù)理手術(shù)是治療惡性腫瘤最重要的手段，尤其對(duì)早、中期惡性腫瘤應(yīng)列為首選方法。護(hù)理措施放射治療：是利用各種放射線照射腫瘤,以抑制或破壞腫瘤細(xì)胞從而達(dá)到治療效果的一種方法。放射治療的護(hù)理放療前護(hù)理：做好病人的思想工作，做好照射野的護(hù)理工作。放療中護(hù)理：及時(shí)調(diào)整治療方法及劑量，保護(hù)不必照射的部位。放療后護(hù)理：照射后的局部皮膚要保持清潔，避免物理和化學(xué)刺激。護(hù)理措施放射治療的護(hù)理放射反應(yīng)局部反應(yīng)全身反應(yīng)皮膚反應(yīng)黏膜反應(yīng)照射器官反應(yīng)虛弱、乏力、頭痛、厭食、惡心、嘔吐等癥狀Ⅰ度：干反應(yīng)Ⅱ度：濕反應(yīng)Ⅲ度：潰瘍壞死護(hù)理措施放射治療的護(hù)理放射反應(yīng)護(hù)理局部反應(yīng)全身反應(yīng)皮膚反應(yīng)黏膜反應(yīng)照射器官反應(yīng)清潔、干燥、無(wú)刺激加強(qiáng)局部清潔加強(qiáng)病情觀察照射前后30分鐘內(nèi)禁食，避免條件反射性厭食照射后靜臥30分鐘，鼓勵(lì)多飲水，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充大量B族維生素及維生素C必要時(shí)按醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)充清蛋白、氨基酸、血漿等護(hù)理措施利用化學(xué)藥物抑制或根治腫瘤的治療方法簡(jiǎn)稱化療。護(hù)士應(yīng)了解化療方案，熟悉化療藥物劑量、給藥方法及毒副作用，做到按時(shí)、準(zhǔn)確給藥。化療藥物要現(xiàn)配現(xiàn)用，不可久置。推注過(guò)程中注意控制速度，并嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)，了解病人的不適主訴、準(zhǔn)確記錄出入量?；瘜W(xué)治療的護(hù)理護(hù)理措施化學(xué)治療的護(hù)理組織壞死的預(yù)防和護(hù)理1若注射部位刺痛、燒灼或水腫，則提示藥液外漏，須立即停藥、回抽后拔針漏藥部位根據(jù)不同的化療藥物采用不同的解毒劑：靜脈炎發(fā)生后可行局部熱敷，按血管走行予以可的松軟膏外涂或理療等。護(hù)理措施化學(xué)治療的護(hù)理栓塞性靜脈炎的預(yù)防護(hù)理2由于藥物對(duì)靜脈的刺激，注射前必須將藥物稀釋至要求的濃度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)用完。使用血管要兩臂交替、由遠(yuǎn)及近，避免反復(fù)穿刺同一部位，盡量采用中心靜脈置管（PICC），以減少血管損傷。妥善固定針頭，以確保針在血管內(nèi)。注射完抗癌藥物后，再注入生理鹽水5～10ml，以減輕藥物對(duì)靜脈壁的刺激護(hù)理措施化學(xué)治療的護(hù)理胃腸道反應(yīng)的護(hù)理3因抗癌藥物對(duì)胃腸黏膜的損害，大多數(shù)病人在用藥后3～4小時(shí)出現(xiàn)厭食、惡心、頑固性嘔吐、腹痛、腹瀉等?；熎陂g應(yīng)大量飲水以減輕藥物對(duì)消化道黏膜的刺激，并有利于毒素排泄。宜攝取油膩少、易消化、刺激小、維生素含量豐富的飲食惡心嘔吐嚴(yán)重者，化療盡量安排在晚飯后進(jìn)行，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜止吐藥并保持口腔衛(wèi)生護(hù)理措施骨髓抑制的護(hù)理4監(jiān)測(cè)血象，每周1-2次；注意有無(wú)牙齦、出血，皮膚瘀斑等征象當(dāng)白細(xì)胞＜3×109/L，中性粒細(xì)胞＜1×109/L者，暫?；?，予以一般性保護(hù)隔離，預(yù)防交叉感染。當(dāng)白細(xì)胞＜1×109/L，中性粒細(xì)胞＜0.5×109/L者，予以一般無(wú)菌性保護(hù)隔離，靜脈穿刺時(shí)慎用止血帶，注射完畢時(shí)壓迫針眼5分鐘化學(xué)治療的護(hù)理護(hù)理措施血小板＜80×109/L暫?；?；＜50×109/L避免外出；＜20×109/L限制活動(dòng)；大劑量化療者嚴(yán)密保護(hù)性隔離或置于層流室黏膜、皮膚反應(yīng)的護(hù)理5化療期間應(yīng)囑病人多飲水以減輕藥物對(duì)黏膜的毒性刺激。保持口腔清潔，預(yù)防口腔炎及口腔潰瘍。皮膚形成斑丘疹，有滲出液或小水泡時(shí)，可涂碘伏防止破潰感染；對(duì)發(fā)生剝脫性皮炎者，用無(wú)菌巾保護(hù)隔離。護(hù)理措施化學(xué)治療的護(hù)理脫發(fā)的護(hù)理6通常在用藥后1-2周，2個(gè)月時(shí)最明顯，應(yīng)讓病人了解這是一種可逆性反應(yīng)，告訴病人化療停止后，3～6個(gè)月頭發(fā)可再生。在化療前頭顱置冰帽，用藥結(jié)束后10