2021版《全球哮喘管理和預(yù)防策略》更新這10大要點(diǎn)需知道

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的哮喘。為了幫助大家更好地理解重癥哮喘的定義，咱們來看看“未控制哮喘”和〃難治性哮喘”的概念。未控制哮喘包括以下一種或兩種情況：.癥狀控制不佳（頻繁發(fā)生癥狀或使用緩解藥物、活動(dòng)受限、因哮喘夜間憋醒）。.需要口服糖皮質(zhì)激素（OCS）的頻繁急性加重（Z2次/年）或需要住院的嚴(yán)重急性加重（21次/年）。難治性哮喘則是指使用中到大劑量ICS或維持劑量OCS聯(lián)合第二種控制藥物（通常是LABA）仍未得到控制的哮喘，或者需要使用大劑量OCS以控制癥狀和減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)的哮喘。GINA指出，未控制哮喘或難治性哮喘取決于多種因素，如吸入器使用不正確，治療依從性差，吸煙或合并其他疾病，或者診斷不正確重癥哮喘其實(shí)是難治性哮喘的一個(gè)子集，專指那些盡管堅(jiān)持最優(yōu)化的大劑量ICS-LABA治療仍未得到控制的哮喘，或當(dāng)大劑量ICS-LABA減量時(shí)出現(xiàn)病情惡化的哮喘。難治性哮喘如果在解決了吸入器技術(shù)和依從性等促成因素后有明顯改善，則不應(yīng)歸類為重癥哮喘。3成人和青少年的治療路徑哮喘的治療路徑一直以來都是大家關(guān)注的重點(diǎn)，為了使臨床實(shí)踐中的治療過程更加清晰，GINA2021根據(jù)緩解藥物的選擇制定了兩種治療路徑：路徑1：使用小劑量ICS-福莫特羅作為緩解藥物，是GINA推薦的首選治療路徑。因?yàn)橛凶C據(jù)表明，與使用短效時(shí)激動(dòng)劑（SABA，沙丁胺醇等）作為緩解藥物相比，ICS-福莫特羅能夠減少嚴(yán)重急性加重風(fēng)險(xiǎn)。路徑2:使用SABA作為緩解藥物。如果路徑1不能實(shí)施，或者無急性加重患者未將其作為當(dāng)前的首選治療方法時(shí)，可將SABA作為備選。選擇該路徑時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)該評估患者能否堅(jiān)持含ICS的控制治療，以減少單獨(dú)使用SABA所帶來的急性加重風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)棒化哮晞管理:根據(jù)患者個(gè)人需斐評估、”.仍E.FilLS'Efi,疣可H衛(wèi)的反云因計(jì)&臺(tái)弁曰K個(gè)棒化哮晞管理:根據(jù)患者個(gè)人需斐評估、”.仍E.FilLS'Efi,疣可H衛(wèi)的反云因計(jì)&臺(tái)弁曰K言療嗎喝治療氣的『祜婦，膏；可豪施袖，救日&技木增訓(xùn)為摒曲遷生北SAI3A愕為以贛冊髀程性制MSTEPS(UdlaMa果簽I解任更癥住些制風(fēng)首1因崖L忸話少珅謨;■合井嚀吸氏岐樞成從龍跛曲；脾噩用&制量I。涵昇件羅P1fiwaicsSTEF2OM誦ICSSTEF1惟割持|。$LABASTEP4中間荊it做CS-LAEASTEF5ttUGLAMA1泗，EU融虬吭5用改fK牛MHA繼IS藥：g使用&A6A的乾呻匏密由削B昌嘩'誕徑至jfi聘t；心弈為成輅;占療方宣句，底床醫(yī)再握噥省與直者對目巾擰斗?.滄廳的他從惘成人及12歲以上青少年（成人及12歲以上青少年個(gè)體化哮喘管理方案，轉(zhuǎn)自“南山呼吸〃公眾號(hào)）4長效膽堿受體拮抗劑（LAMA）由于哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥，ICS在哮喘的治療中占據(jù)了核心地位，長效膽堿受體拮抗劑（LAMA，噻托漠銨、等）一直以來都是作為哮喘的附加治療。烏美漠鉉維蘭特羅吸入粉霧劑經(jīng)口吸入粉霉劑組盒含一個(gè)易納器每吸含島美漠鍛（以烏美笠計(jì)J62.5^jg與三苯乙酸維蘭特羅（以維蘭特羅計(jì)經(jīng)口吸入粉霉劑組盒含一個(gè)易納器烏美漠銨為長效膽堿能受體抑制劑，維蘭特羅是一種長效82腎上腺素受體激動(dòng)劑研究證據(jù)表明，在中等劑量或高劑量ICS-LABA中加入LAMA可以進(jìn)一步改善哮喘患者的肺功能（雖然不能改善癥狀），在一些研究中，急性加重也有所減輕。因此，GINA2021對于LAMA的使用給出了明確建議：Z18歲的哮喘患者在步驟5中可使用ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療（三聯(lián)療法），即在中等劑量或高劑量ICS-LABA的基礎(chǔ)上加用LAMA。除此之外，GINA在步驟4中也將ICS-LABA-LAMA聯(lián)合治療作為一個(gè)其他控制治療選擇。不過，GINA2021指出，對于急性加重的哮喘患者，在考慮加用LAMA之前，需要確?；颊咭呀?jīng)接受了至少中等劑量的ICS-LABA。5成人患者加用阿奇霉素阿奇霉素由于耐藥率的不斷增加，已經(jīng)不再作為成人社區(qū)獲得性肺炎的首選抗生素。不過，近些年來的研究發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素具有獨(dú)特的免疫調(diào)節(jié)作用。GINA2021也將所有關(guān)于“大環(huán)內(nèi)酯類”的建議改為了“阿奇霉素”，因?yàn)槟壳八嘘P(guān)于哮喘的研究證據(jù)都來自阿奇霉素。2019年的一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)重癥哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞哮喘或非嗜酸性粒細(xì)胞哮喘患者，使用阿奇霉素維持治療能夠減少哮喘急性加重。因此，GINA2021首次將阿奇霉素納入了哮喘的階梯治療，推薦18歲以上重度哮喘患者在步驟5中可以加用阿奇霉素。不過，GINA指南也指出，目前還沒有特定的證據(jù)表明，阿奇霉素聯(lián)合中等劑量的ICS-LABA對于哮喘患者有療效，后續(xù)還需要進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。6符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平生物制劑是目前重癥哮喘治療研究的熱點(diǎn)，GINA指南建議重癥哮喘患者在步驟5根據(jù)哮喘表型選擇相應(yīng)的生物治療，包括抗IgE、抗IL5/5R以及抗IL4R單克隆抗體。目前大多數(shù)哮喘專家根據(jù)T2炎癥水平分類哮喘患者，約50%的重癥哮喘與T2炎癥的標(biāo)志物（如IL-4、IL-5和IL-13）持續(xù)升高相關(guān)。關(guān)于抗IL-5和抗IL-4RA單克隆抗體的研究顯示，外周血嗜酸性粒細(xì)胞是預(yù)測T2炎癥靶向治療療效的不錯(cuò)指標(biāo)。由于不同生物制劑研究采用的嗜酸性粒細(xì)胞水平不同，GINA指南并沒有嚴(yán)格界定符合生物治療的血嗜酸性粒細(xì)胞水平，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保政策，選擇生物制劑所要求的血嗜酸性粒細(xì)胞水平（例如,>150或Z300/5）。此外，研究發(fā)現(xiàn)，使用中等劑量或高劑量ICS-LABA的重癥哮喘患者中，有65%的患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平在12個(gè)月內(nèi)發(fā)生了改變。因此，GINA指南建議，重癥哮喘患者初始評估外周血嗜酸性粒細(xì)胞水平較低時(shí)，應(yīng)重復(fù)檢測。75歲及5歲以下兒童的治療兒童哮喘急性加重需要緊急治療，在SABA治療的基礎(chǔ)上可以加用1-2支異丙托漠銨。此外，對于中重度急性加重且對初始SABA治療反應(yīng)不佳的兒童，可以每20分鐘霧化一次異丙托漠銨250ug，持續(xù)1小時(shí)。86-11歲兒童的治療GINA2021推薦6-11歲兒童步驟1的治療方案為每次使用SABA時(shí)聯(lián)合低劑量ICS，因?yàn)檠芯勘砻?，在兒童和青少年中使用SABA聯(lián)合ICS治療，哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)明顯低于僅使用SABA治療。此外，GINA指南自2007年以來一直推薦這個(gè)年齡段的哮喘兒童，使用小劑量ICS-福莫特羅作為維持和緩解治療（MART）藥物。因?yàn)檠芯匡@示，與相同劑量的ICS-LABA或更高劑量的ICS相比，MART的嚴(yán)重急性加重大大減少。9兒童哮喘的一級預(yù)防早期干預(yù)能夠減少兒童哮喘的發(fā)生，GINA2021對于K5歲兒童哮喘的預(yù)防增加了一項(xiàng)建議，即發(fā)現(xiàn)并糾正懷孕或計(jì)劃懷孕的哮喘婦女的維生素D不足。因?yàn)橐豁?xiàng)系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，母親飲食中攝入維生素D和維生素E與兒童患喘息性疾病的風(fēng)險(xiǎn)較