2022年醫(yī)學(xué)專題-教學(xué)藥歷的書寫

12/9/20221教學(xué)(jiāoxué)藥歷的書寫第一頁，共五十二頁。12/9/20222藥歷的定義(dìngyì)藥歷是藥師在臨床藥學(xué)實踐(shíjiàn)中形成的一種藥物治療過程記錄；是對患者治療或預(yù)防疾病進行藥物治療過程的全面、客觀記錄和評價；應(yīng)包括藥師對病人進行的與醫(yī)療有關(guān)的教育與指導(dǎo)，以及對藥物治療過程的干預(yù)等。第二頁，共五十二頁。12/9/20223藥歷的作用(zuòyòng)真實記錄、反映病人的用藥過程及相關(guān)內(nèi)容；便于臨床藥師深入思考，從中找出規(guī)律，不斷提高工作能力；記錄藥師的工作方向及工作量，以此反映對患者治療的貢獻；成為藥師學(xué)習(xí)醫(yī)生臨床思維的重要文件；積累臨床藥學(xué)資料和繼續(xù)教育(jiàoyù)素材。第三頁，共五十二頁。12/9/20224教學(xué)(jiāoxué)藥歷的目的培養(yǎng)臨床藥師個人能力（臨床思維與能力）是現(xiàn)階段試行(shìxíng)教學(xué)藥歷的主要目的。第四頁，共五十二頁。12/9/20225藥歷形式(xíngshì)和內(nèi)容第五頁，共五十二頁。12/9/20226形式與病例相似，是動態(tài)、綜合性、全面(quánmiàn)的過程記錄基本模式是SOAP藥歷第六頁，共五十二頁。12/9/20227國外藥歷發(fā)展史SOAP藥歷模式S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不良反應(yīng)、藥物過敏史、既往用藥史；O（objective)即客觀性資料：病人的生命體征、臨床各種生化檢驗指標、影像學(xué)檢查、血/尿/痰/糞培養(yǎng)結(jié)果(jiēguǒ)，血藥濃度監(jiān)測值等；第七頁，共五十二頁。12/9/20228國外藥歷發(fā)展史A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評價；P（plan)即治療方案：選擇具體的藥物名稱、給藥途徑、劑量、間隔時間、療程以及用藥指導(dǎo)相關(guān)建議。優(yōu)點：能夠扼要、系統(tǒng)地書寫整理，詳細記錄病人發(fā)病(fābìng)及治療用藥的全部過程。第八頁，共五十二頁。12/9/20229國外藥歷發(fā)展史以藥物治療為主的藥歷：即臨床藥師以藥物治療結(jié)果為線索，對病人接受藥物治療過程的相關(guān)資料進行綜合、分析、整理(zhěnglǐ)、歸納而形成的藥歷。第九頁，共五十二頁。12/9/202210以促進合理用藥為主的藥歷：即臨床藥師(yàoshī)關(guān)注藥物治療過程的安全性、有效性、經(jīng)濟性以及適當(dāng)性，提出用藥建議，并綜合分析臨床資料，經(jīng)整理歸納而書寫形成的藥歷。國外藥歷發(fā)展史第十頁，共五十二頁。12/9/202211國外藥歷發(fā)展史以問題為線索的藥歷：既臨床藥師根據(jù)病人主訴、臨床診斷以及相關(guān)結(jié)果，應(yīng)用臨床藥物(yàowù)治療學(xué)的相關(guān)知識，做出相應(yīng)判斷，提出用藥建議，解決臨床實際問題。第十一頁，共五十二頁。12/9/202212IC卡式藥歷：是將病人的全部信息、病史、藥物治療情況以及藥師(yàoshī)的用藥建議等輸入IC卡，具有方便攜帶和迅速調(diào)閱、掌握病人情況的優(yōu)點。國外藥歷發(fā)展史第十二頁，共五十二頁。12/9/202213國外藥歷發(fā)展史PH-MD-ROME藥歷：P(PatientIntroduetion):包含藥歷書寫時間，病人的姓名、年齡、身高、體重、入院日期以及病人主訴(zhǔsù)等基本情況。H(HealthProblems):包含①醫(yī)學(xué)診斷、精神病學(xué)診斷、病人陳述、異常實驗室結(jié)果和異常癥狀。②物理和心理學(xué)檢查及病人的既往治療史。第十三頁，共五十二頁。12/9/202214國外藥歷發(fā)展史PH-MD-ROME藥歷：H(HealthProblems):③病人(bìngrén)的藥物過敏史。④病人(bìngrén)藥物史。M（Medications):包括詳細的給藥方案。D(PharmaceuticalDiagnoses):即藥學(xué)診斷，Culbertson等將藥學(xué)診斷定義為“用于確定病人特異性的和藥物相關(guān)的問題”的診斷。第十四頁，共五十二頁。12/9/202215PH-MD-ROME藥歷：R(RecommendedOrders):即推薦治療方案，應(yīng)包括藥物(yàowù)和非藥物(yàowù)以及其他服務(wù)。O(DesiredOutcomes):精確觀察是否達到了恰當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，確信沒有任何明顯的藥物不良反應(yīng)。國外藥歷發(fā)展史第十五頁，共五十二頁。12/9/202216PH-MD-ROME藥歷：M(Monitoring):監(jiān)測指標包括實驗室結(jié)果、臨床檢查和隨訪中得到的能夠提供病人健康問題和藥學(xué)診斷的反饋結(jié)果。E(PatientCounselingandEducation):藥師要接受病人的咨詢，幫助病人更好地配合和認識、處理藥物(yàowù)相關(guān)的不良反應(yīng)。國外藥歷發(fā)展史第十六頁，共五十二頁。12/9/202217衛(wèi)生部臨床藥師(yàoshī)培訓(xùn)教學(xué)(jiāoxué)藥歷第十七頁，共五十二頁。12/9/202218教學(xué)藥歷首頁

（一般(yībān)項目）藥歷建立日期，建立人；姓名(xìngmíng)、性別、出生日期、住院號（ID）；住院時間、出院時間；籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式；身高（cm)、入院體重（kg）、體重指數(shù)（身高/體重），與藥物建議方案、劑量選擇緊密相關(guān)；第十八頁，共五十二頁。12/9/202219教學(xué)(jiāoxué)藥歷首頁（一般項目）血型入院血壓（mmHg）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史(bìnɡshǐ)既往用藥史第十九頁，共五十二頁。12/9/202220既往(jìwǎnɡ)用藥史應(yīng)在既往病史基礎(chǔ)上加以擴充和延伸，應(yīng)著重記載藥物過敏史、藥物不良(bùliáng)事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析第二十頁，共五十二頁。12/9/202221教學(xué)藥歷首頁（一般(yībān)項目）家族史；過敏史（含藥物、食物(shíwù)、保健品和家族過敏史）；藥物不良反應(yīng)及處置史；入院診斷；出院診斷；臨床診斷要點：包括主訴、現(xiàn)病史；相關(guān)醫(yī)學(xué)檢驗、檢查項目的報告分析。治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及要點分析在“藥物治療日志”中記錄。第二十一頁，共五十二頁。12/9/202222教學(xué)藥歷首頁（一般(yībān)項目）治療原則：指本次入院診斷所設(shè)計的治療原則。關(guān)于治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及治療原則分析，在“藥物(yàowù)治療日志”中記錄。主要治療藥物：按類別填寫，應(yīng)隨時填寫第二十二頁，共五十二頁。12/9/202223目前尚無特殊抗病毒藥物，以對癥處理、休息(xiūxi)、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染為主。對癥治療：可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等。抗菌藥物治療：如有細菌感染，可根據(jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。抗病毒藥物治療：早期應(yīng)用抗病毒藥有一定效果。利巴韋林、奧司他韋；金剛烷胺、嗎啉胍和抗病毒中成藥也可選用。上呼吸道(shànghūxīdào)病毒感染的治療原則第二十三頁，共五十二頁。12/9/202224肺結(jié)核病的化學(xué)治療原則(yuánzé)早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。早期：對所有檢出和確診患者均應(yīng)立即給予化學(xué)治療。早期化學(xué)治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律：嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產(chǎn)生。全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施。適量：嚴格遵照適當(dāng)(shìdàng)的藥物劑量用藥，藥物劑量過低不能達到有效的血藥濃度，影響療效和易產(chǎn)生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。第二十四頁，共五十二頁。12/9/202225此欄目與病歷的病程記錄相同步，且需與病程記錄中出現(xiàn)的癥狀與體征描述相結(jié)合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物的相關(guān)性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全(ānquán)、有效、經(jīng)濟。藥物治療(zhìliáo)日志1第二十五頁，共五十二頁。12/9/202226藥物(yàowù)治療日志2藥物治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者用藥品種、劑量、用法(yònɡfǎ)；對患者用藥依據(jù)的闡述；

對治療藥物的分析意見；

患者用藥變更及原因；患者用藥后臨床觀察及分析；第二十六頁，共五十二頁。12/9/202227藥物(yàowù)治療日志3藥物(yàowù)治療日志記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學(xué)檢驗、影像學(xué)指標；不同藥物治療方案的分析及遴選建議；治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則；

藥學(xué)監(jiān)護計劃。第二十七頁，共五十二頁。12/9/202228藥物(yàowù)治療日志4臨床治療評估：適應(yīng)癥評估：是否符合疾病治療指南，現(xiàn)在治療依據(jù)等。劑量(jìliàng)評估（老人、小兒、妊娠期）療程評估劑型評估藥物相互作用評估（體現(xiàn)在各種藥品的用法和使用時間等）

給藥途徑和方法評估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）第二十八頁，共五十二頁。12/9/202229藥物(yàowù)治療日志5臨床治療評估：

藥物與食物評估（進食與服藥時間；食物性質(zhì)與量等）藥物治療與臨床療效(liáoxiào)分析藥物治療糾正評估

ADR分析

醫(yī)療路徑評估

最新治療信息建議

帶教醫(yī)師和藥師點評（在治療日志中留出空格）第二十九頁，共五十二頁。12/9/202230藥物(yàowù)治療日志姓名：張××，男，74歲。1992年曾于外院行恥骨上前列腺術(shù)，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)血尿，多次外院檢查，懷疑為前列腺癌；入院前1天無明顯原因出現(xiàn)淡紅色全程肉眼血尿，血色為鮮紅，伴有多量細小血凝塊，尿次數(shù)增多，下腹部陣發(fā)性脹痛，嚴重時難以忍受，漸有小便點滴狀至完全(wánquán)不能排出，下腹脹痛持續(xù)性加重，遂到我院就診。第三十頁，共五十二頁。12/9/202231查體：痛苦面容，血壓130/75mmHg，心肺無明確異常，腹軟，左側(cè)肋脊角輕度扣擊痛；雙側(cè)輸尿管移行區(qū)無壓痛(yātòng)，恥骨上區(qū)飽滿，肛指診：前列腺體積增大、質(zhì)中、光滑、中央溝變淺。B超：前列腺增大。血清PSA（前列腺特意性抗原）增高。第三十一頁，共五十二頁。12/9/202232藥物治療(zhìliáo)日志入院診斷：血尿原因待查：急性尿潴留；前列腺增生；前列腺癌？2006年8月25日：入科后立即行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)：前列腺部尿道走行彎曲，黏膜表面血管曲張，膀胱頸部5~7點方向及其臨近(línjìn)前列腺表面不光滑，黏膜粗糙，可見活動性出血；膀胱內(nèi)較多血凝塊。第三十二頁，共五十二頁。12/9/202233采取以下治療(zhìliáo)方案：酒石酸托特羅定（舍尼亭）2mg，口服(kǒufú)，1/日；非那雄胺（保列治）5mg，口服，1/日；特拉唑嗪（高特靈）2mg，口服，1/日；0.9%氯化鈉液100ml＋頭孢匹胺（抗力欣）2.0，靜滴，2/日；糖鹽水500ml＋氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g＋酚磺乙胺（訊迪）0.5，靜滴，1/日；5%葡萄糖500ml＋維生素C2.5＋維生素B6200mg，靜滴，1/日。第三十三頁，共五十二頁。12/9/202234藥物治療(zhìliáo)日志分析(fēnxī)：止血：氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g＋酚磺乙胺（訊迪）；前列腺增生的治療：聯(lián)合治療符合BPH診斷治療指南舍尼亭（中藥制劑）非那雄胺（5-α還原酶抑制劑，縮小前列腺體積，6個月或最大療效）特拉唑嗪（選擇性α1受體阻滯劑）服藥后48h即可改善下尿路癥狀）抗感染：頭孢匹胺（抗力欣）對G＋菌作用超過其他三代。輕至中度感染：1~2g，靜滴，該患者74歲，日劑量4g第三十四頁，共五十二頁。12/9/2022352006年8月28日5:00：患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，無咳嗽咳痰。查體：神情緊張，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及少量濕羅音。血常規(guī)示：WBC11.3×109/L；N:82%；電解質(zhì)：鉀2.64mmol/L↓；鈉130.9mmol/L↓；心肌(xīnjī)標志物：肌鈣蛋白17.84μg/L；ck-MB23.2μg/L心電圖示：竇性心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。第三十五頁，共五十二頁。12/9/2022362006年8月28日9;00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，停用原藥物，改用：5%葡萄糖注射液250ml＋硝普鈉50mg，靜滴；10%葡萄糖注射液500ml＋10%氯化鉀15ml＋硫酸鎂2.5g＋胰島素8u，靜滴；速尿片20mg,口服(kǒufú)；氯化鉀緩釋片1.0，口服(kǒufú)，2/日；阿司匹林腸溶片0.1，口服(kǒufú)，1/日；倍他樂克12.5mg，口服(kǒufú)，2/日；卡托普利12.5mg，口服(kǒufú)，3/日。第三十六頁，共五十二頁。12/9/202237分析：氨甲環(huán)酸能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，最終達到止血效果。尚能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補體(bǔtǐ)的作用。但對于有血栓形成傾向者應(yīng)慎用。酚磺乙胺能使血管收縮，毛細血管通透性降低，也能增強血小板聚集和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質(zhì)，縮短凝血時間?；颊邽榧毙怨诿}綜合征的高危人群，在出現(xiàn)胸悶、胸痛時未及時停用止血藥。第三十七頁，共五十二頁。12/9/202238建議藥物治療(zhìliáo)計劃是藥歷最重要組成部分，在作出建議前必須充分了解患者(huànzhě)的病情及臨床上各項實驗室檢查結(jié)果，特別是與用藥相關(guān)的一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出建議使用藥物、劑量、給藥途徑等，并需提出可能存在的藥物相互作用，預(yù)見可能會發(fā)生的不良反應(yīng)，且盡可能有定量監(jiān)測指標。第三十八頁，共五十二頁。12/9/202239藥學(xué)(yàoxué)監(jiān)護內(nèi)容能應(yīng)用藥物的藥效學(xué)/藥動學(xué)識別藥物治療是否恰當(dāng)，首選藥物和其他治療措施。識別治療的終點，例如合適的治療期、理想療效和現(xiàn)有療效之間的關(guān)系。鑒別、收集和評價病人資料，例如藥動學(xué)參數(shù)、檢驗、檢查數(shù)據(jù)及結(jié)果，臨床觀察。

識別和解決治療中的問題，例如處方(chǔfāng)不恰當(dāng)，重復(fù)處方(chǔfāng)，醫(yī)源性或藥源性疾病，病人未遵遺囑以及誤用和濫用藥物等。第三十九頁，共五十二頁。12/9/202240

藥師應(yīng)能識別藥物的相互作用和配伍禁忌(jìnjì)并提出適當(dāng)?shù)慕鉀Q辦法。藥師應(yīng)通曉與病人所服藥物相關(guān)的主要注意事項、警告、不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)并能夠：

★鑒別引起不良反應(yīng)的機制

★決定是否藥物不良反應(yīng)

★識別藥物毒性反應(yīng)的主要癥狀

★能采取措施糾正或防止不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)。藥學(xué)(yàoxué)監(jiān)護內(nèi)容第四十頁，共五十二頁。12/9/202241患者：陳xx，性別女，76歲。診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心房(xīnfáng)纖顫2、高血壓Ⅲ級左心室肥厚病例第四十一頁，共五十二頁。12/9/202242醫(yī)囑(yīzhǔ)：1、阿斯匹林腸溶片100mg口服1/日2、氯吡格雷片75mg口服1/日3、尼群地平片10mg口服3/日4、卡托普利片25mg口服3/日5、美托洛爾片12.5mg口服2/日6、胺碘酮片200mg口服1/日第四十二頁，共五十二頁。12/9/202243藥學(xué)監(jiān)護(jiānhù)計劃密切監(jiān)測血壓、心律、心率、心電圖。了解患者血壓、心率達標情況，心肌缺血改善情況，為調(diào)整治療方案（包括更換藥物、劑型(jìxíng)，劑量調(diào)節(jié)等）提供依據(jù)。密切監(jiān)護患者癥狀、體征變化，包括精神、食欲、睡眠、生活質(zhì)量改善情況，為評估藥物療效提供依據(jù)。第四十三頁，共五十二頁。12/9/202244藥學(xué)監(jiān)護(jiānhù)計劃指導(dǎo)合理用藥及監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的發(fā)生：阿司匹林應(yīng)飯后整片吞服，常見不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐等。提醒病人若用藥期間出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈等，應(yīng)及時告訴醫(yī)師、藥師。注意皮膚、粘膜、牙齦有無出血。服用(fúyònɡ)尼群地平可能出現(xiàn)頭痛、心悸、足踝水腫等不良反應(yīng)，如不能耐受應(yīng)及時通知醫(yī)師、藥師。第四十四頁，共五十二頁。12/9/202245藥學(xué)監(jiān)護(jiānhù)計劃告知患者：美托洛爾對心臟預(yù)后有好處，該藥療效可能數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性。其不良反應(yīng)如頭昏、疲乏、情緒淡漠可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用?？ㄍ衅绽赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)有干咳、低血壓(xuèyā)、高鉀血癥、血管神經(jīng)性水腫、皮疹和味覺障礙等。用藥期間嚴密監(jiān)測血壓(xuèyā)、心率、心電圖、腎功、電解質(zhì)情況。第四十五頁，共五十二頁。12/9/202246

胺碘酮口服(kǒufú)作用的發(fā)生及消除均緩慢，不宜在短期內(nèi)加用大劑量以期獲得療效，以防過量。監(jiān)測血壓及心電圖，應(yīng)特別注意Q-T間期（＞0.56s）