護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題原因與對(duì)策

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)

題原因與對(duì)策集團(tuán)標(biāo)準(zhǔn)化工作小組[Q8QX9QT-X8QQB8Q8-NQ8QJ8-M8QMN]護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題、原因與對(duì)策【摘要】本文通過(guò)對(duì)2012?2013年本院護(hù)理記錄審閱，發(fā)現(xiàn)主要存在書(shū)寫(xiě)不規(guī)范、醫(yī)護(hù)不統(tǒng)一等5個(gè)方面的問(wèn)題及5個(gè)方面的原因，建議加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)和質(zhì)控管理，不斷提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的水平?！娟P(guān)鍵詞】護(hù)理記錄；問(wèn)題原因分析對(duì)策【文章編號(hào)】1004-7484(2014)05-3187-02實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印護(hù)理記錄，它在醫(yī)療事故和糾份中具有重要意義。護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記錄，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分之一，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病人在住院期間的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。我院從2010年開(kāi)始整理護(hù)理模式病房書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，現(xiàn)將護(hù)理記錄結(jié)果分析如下：1存在問(wèn)題書(shū)寫(xiě)不規(guī)范：護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)字跡不清楚，涂改，刀刮等現(xiàn)象比較多見(jiàn)。簽名簡(jiǎn)化、代簽或字跡潦草。使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，語(yǔ)句含混，文字亂縮減，如繼觀，神清，常處等等。醫(yī)護(hù)之間不統(tǒng)一：醫(yī)護(hù)記錄時(shí)間不統(tǒng)一，內(nèi)容不相符，前后矛盾。如醫(yī)生記錄病人“關(guān)節(jié)疼痛減輕”，而護(hù)理記錄描述病人“關(guān)疼痛加重”。護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為：護(hù)理記錄內(nèi)容偏重醫(yī)療，過(guò)多地記錄疾病病生理變化和治療過(guò)程或重復(fù)抄寫(xiě)已經(jīng)執(zhí)行過(guò)的醫(yī)囑，造成護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄過(guò)多地重復(fù)，而已經(jīng)實(shí)施的護(hù)理措施、護(hù)理效果以及病情觀察情況記錄又未體現(xiàn)，從而使護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理行為。護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性：書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄要真實(shí)反映患者的病情和護(hù)士的實(shí)際工作，記錄者必須親自觀察病情變化，測(cè)量生命體征，分析病情及核實(shí)護(hù)理過(guò)程，才能寫(xiě)出符合實(shí)際的記錄。臨床有個(gè)別護(hù)士見(jiàn)病人病情穩(wěn)定就不按時(shí)測(cè)血壓，不測(cè)量脈搏，而主觀參與以前的數(shù)據(jù)填寫(xiě)。有些護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定中的記錄次數(shù)記錄護(hù)理記錄，以至于有記錄為了應(yīng)付檢查，采取轉(zhuǎn)抄，缺什么補(bǔ)什么的方法，導(dǎo)致原始資料失真。護(hù)理記錄不及時(shí)、不完整、缺乏連續(xù)性：有些護(hù)理記錄不能及時(shí)記錄，事后做回顧性描述，導(dǎo)致事實(shí)于記錄不符，還有些應(yīng)入院時(shí)記錄的內(nèi)容，在出院前兩天才記錄，如入院宣教、安全教育等。由于護(hù)理工作繁忙，護(hù)士責(zé)任心差，忽略了記錄或忘記記錄某些項(xiàng)目，使護(hù)理記錄不完整，存在缺陷，如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，合并高血壓、糖尿病，護(hù)理記錄應(yīng)有其健康教育，而護(hù)理記錄上無(wú)任何記錄。護(hù)理記錄不同于交班報(bào)告，要體現(xiàn)護(hù)理的連續(xù)性和動(dòng)態(tài)過(guò)程，如腹瀉病人，腹瀉十余次，采取措施后效果如何，護(hù)理記錄單無(wú)記錄。2原因分析醫(yī)護(hù)之間缺乏溝通。醫(yī)護(hù)記錄不一致性問(wèn)題往往被忽視，然而一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)護(hù)記錄的不一致性便是醫(yī)療糾紛的致命環(huán)節(jié)。由于醫(yī)護(hù)文書(shū)分開(kāi)記錄，造成書(shū)寫(xiě)時(shí)間、內(nèi)容等不一致。尤其是一些重要時(shí)間：入院、搶救、手術(shù)、死亡、用藥、病情變化等，必須高度重視書(shū)寫(xiě)一致性。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄不夠重視，工作責(zé)任心不強(qiáng)。認(rèn)為護(hù)理記錄寫(xiě)的越少越好，省略了很多能反映病情變化的細(xì)節(jié)及處理效果，使護(hù)理記錄成了交差，不能表達(dá)病情的發(fā)展變化和轉(zhuǎn)歸。護(hù)士的綜合素質(zhì)影響護(hù)理記錄的質(zhì)量。職稱(chēng)、學(xué)歷、是護(hù)士綜合素質(zhì)的體現(xiàn)，職稱(chēng)、學(xué)歷越高其臨床經(jīng)驗(yàn)、理論知識(shí)越豐富，書(shū)寫(xiě)水平也越高，出現(xiàn)的缺陷越少。從事專(zhuān)科的時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)專(zhuān)科知識(shí)掌握就比較全面，書(shū)寫(xiě)就比較得心應(yīng)手。護(hù)士法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)。護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄有關(guān)法律知識(shí)不重視，未充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛中的舉證作用。護(hù)士短缺，影響護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。由于護(hù)士嚴(yán)重短缺，工作繁忙，每天疲于應(yīng)付各種治療、護(hù)理工作外，還要花大量的時(shí)間和精力去處理一些非護(hù)理工作，如劃價(jià)、取藥等。在這種情況下，其質(zhì)量根本無(wú)法保證。3對(duì)策分析增強(qiáng)法律意識(shí)。組織學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，對(duì)每一次記錄都上升到負(fù)法律責(zé)任的高度來(lái)認(rèn)識(shí)，避免書(shū)寫(xiě)時(shí)的錯(cuò)、漏、涂改，做到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地書(shū)寫(xiě)每一份護(hù)理記錄，使其能成為醫(yī)療訴訟的重要證據(jù)，達(dá)到保護(hù)自己及病人合法利益的目的。組織護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及規(guī)范培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，護(hù)理部要組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行崗位培訓(xùn)，作到應(yīng)知應(yīng)會(huì)，對(duì)護(hù)理記錄中的問(wèn)題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取防范及整改措施，使每位護(hù)理人員掌握護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)程序，每個(gè)病人先確定護(hù)理重點(diǎn)，重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，避免千篇一律地重復(fù)一個(gè)模式，體現(xiàn)因人施護(hù)，因需施護(hù)。醫(yī)護(hù)記錄要保持一致。醫(yī)護(hù)之間要及時(shí)交流、溝通，以求對(duì)問(wèn)題的描述達(dá)成一致，以免發(fā)生差異。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的不一致時(shí)，應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄不符。加強(qiáng)護(hù)理記錄的質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。建立上級(jí)護(hù)士查房制度，上級(jí)護(hù)士隨時(shí)對(duì)下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄進(jìn)行指導(dǎo)和修改?？剖液妥o(hù)理部加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)反饋檢查結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行討論、講解、糾正，不斷提高護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。參考文獻(xiàn)：[l]衛(wèi)生部醫(yī)政司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l理》及配套文件匯編.北京：中國(guó)法制出版社。[2]田麗華，龔玉泓.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)缺陷分析.護(hù)理管理雜志，2004,4（5）：50-5l[3]魏秀榮.危重病人護(hù)