新生兒與新生兒疾病患兒的護(hù)理-新生兒顱內(nèi)出血

第六節(jié)新生兒顱內(nèi)出血

第七章新生兒及新生兒疾病患兒的護(hù)理1.概念是缺氧或產(chǎn)傷引起的嚴(yán)重腦損傷以早產(chǎn)兒多見(jiàn)病死率及傷殘率高早產(chǎn)缺血缺氧損傷性（以產(chǎn)傷為主）其他2.病因（1）早產(chǎn)<32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺少膠原和彈力纖維支撐缺氧出血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動(dòng)脈壓↑呈“U”字形走向匯于Galen靜脈（2）缺血缺氧窒息缺氧血管內(nèi)壓↑低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管

缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管

破裂出血?jiǎng)用}壓↓壓力被動(dòng)性血流缺血損傷

腦靜脈血管

破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動(dòng)脈壓↑胎兒過(guò)大產(chǎn)程延長(zhǎng)胎位不正胎兒頭部過(guò)分受壓胎頭吸引臀牽引急產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血產(chǎn)鉗助產(chǎn)顱內(nèi)先天性血管畸形全身出血性疾病快速擴(kuò)容不恰當(dāng)?shù)剌斎敫邼B液體頻繁吸引致血壓波動(dòng)過(guò)大等其他（一）健康史評(píng)估窒息、缺氧史產(chǎn)傷史評(píng)估有無(wú)驚厥、意識(shí)障礙、發(fā)紺、腦性尖叫等癥狀（二）身心狀況

1.身體狀況意識(shí)改變激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變?cè)隹旎驕p慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征凝視、斜視、眼球震顫瞳孔不對(duì)稱、對(duì)光反應(yīng)遲鈍肌張力增高、減低或消失其他黃疸、貧血腦室周圍-腦室內(nèi)出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血硬腦膜下出血小腦出血分型腦室周圍-腦室內(nèi)出血PVH-IVHPeriventricular-IntraventricularHaemorrhageⅠ級(jí)室管膜下出血Ⅱ級(jí)腦室內(nèi)出血，無(wú)腦室擴(kuò)大Ⅲ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)大Ⅳ級(jí)腦室內(nèi)出血伴腦實(shí)質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢查分為四級(jí)

腦室內(nèi)出血分級(jí)示意圖（水平面）Ⅰ級(jí)Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)Ⅳ級(jí)原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血SAHPrimarySubarachoidHaemorrhage

出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包括硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所示）硬腦膜下出血SDHSubduralHemorrhage由產(chǎn)傷引起多見(jiàn)于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所示）小腦出血CHCerebellarHemorrhage包括原發(fā)性小腦出血腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血擴(kuò)散至小腦靜脈出血性梗死產(chǎn)傷引起小腦撕裂（二）身心狀況2.心理、社會(huì)狀況焦慮、恐懼、內(nèi)疚、悲傷、憤怒甚至嫌棄心理3.輔助檢查腦脊液檢查均勻血性腦脊液或鏡檢有皺縮紅細(xì)胞頭顱B超或CT檢查有助于確定出血部位和范圍頭顱B超無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對(duì)顱腦中心部位病變分辨率高，是PVH-IVH特異性診斷手段→首選出生后盡早進(jìn)行，1周后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頭顱B超腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面:雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室明顯擴(kuò)大，左側(cè)更明顯。頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則→小腦出血（箭頭）冠狀切面矢狀切面CT有助于了解顱內(nèi)出血類型最適檢查時(shí)間為生后2～5天頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭）、左側(cè)腦室旁腦實(shí)質(zhì)小血腫(黃箭頭）右室管膜下出血(粉紅箭頭）腦室內(nèi)出血(綠箭頭）腦室擴(kuò)大（黃箭頭）頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)大頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所示）MRI分辨率高，無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像→清晰顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變頭顱MRI：可見(jiàn)小腦出血頭顱CT：提示小腦出血頭顱MRI小腦出血（箭頭所示）支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水治療支持療法保持患兒安靜，盡可能避免搬動(dòng)及刺激性操作維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定血糖穩(wěn)定水、電解質(zhì)平衡止血維生素K15mg/d維生素C0.1～0.5/d止血敏0.125g/d控制驚厥首選苯巴比妥鈉負(fù)荷量20mg/kg，15～30分鐘內(nèi)靜脈滴入若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg/kg12~24小時(shí)后給維持量，為5mg/（kg·d）安定/咪達(dá)唑侖苯巴比妥鈉無(wú)效時(shí)加用

注意兩藥合用對(duì)呼吸抑制

降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀→速尿并發(fā)腦疝（中樞性呼吸衰竭）→小劑量甘露醇治療腦積水減少腦脊液乙酰唑胺梗阻性腦積水：腦室外引流，以緩解腦室內(nèi)壓力頂骨帽狀腱膜下埋置儲(chǔ)液器（Ommayareservoir）腦室-腹腔分流術(shù)（一）主要護(hù)理診斷/問(wèn)題潛在并發(fā)癥：腦疝低效性呼吸型態(tài)與呼吸中樞受損有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與驚厥、昏迷有關(guān)體溫調(diào)節(jié)無(wú)效與體溫調(diào)節(jié)中樞受損有關(guān)（二）護(hù)理措施

1．觀察病情，降低顱內(nèi)壓（1）觀察病情：觀察生命體征、神志、瞳孔、前囟、肌張力、呼吸型態(tài)等注意有無(wú)驚厥，腦性尖叫（2）體位：保持頭高臥位（頭肩部抬高15～30℃），利于頭部血液回流頭偏向一側(cè)時(shí)，整個(gè)身軀也應(yīng)取同向側(cè)位，使頭部始終處于正中位1．觀察病情，降低顱內(nèi)壓（3）保持安靜，減少刺激入院后3天內(nèi)除臀部護(hù)理外免除一切清潔護(hù)理治療、護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行血管通路選用留置針或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC），減少反復(fù)穿刺（4）遵醫(yī)囑使用降低顱內(nèi)壓的藥物2．防止窒息，糾正缺氧及時(shí)清除呼吸道內(nèi)分泌物擇不同的吸氧方式，維持PaO2在60～80mmHg3．維持體溫穩(wěn)定體溫過(guò)高時(shí)給予物理降溫過(guò)低時(shí)給予遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱等進(jìn)行保暖（三）健康教育1.預(yù)防宣教加強(qiáng)孕