應(yīng)用人工負(fù)壓技術(shù)修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面

應(yīng)用人工負(fù)壓技術(shù)修復(fù)慢性難愈性創(chuàng)面摘要：目的：尋找慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)的有效方法。方法：選擇35例住院患者45處連續(xù)8周以上的創(chuàng)面，其中燒傷疤痕潰瘍創(chuàng)面11例11處創(chuàng)面；臀部或雙下肢慢性壓瘡20例29處創(chuàng)面，乳腺癌術(shù)后胸部慢性潰瘍3例3處創(chuàng)面；下腹部會陰部癌性潰瘍1例2處創(chuàng)面。治療方法：Ⅰ期創(chuàng)面清創(chuàng)，然后創(chuàng)面用VSD做創(chuàng)面連續(xù)負(fù)壓吸引，2周后更換負(fù)壓引流裝配，等創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織后，Ⅱ期進(jìn)行創(chuàng)面植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：11例疤痕潰瘍創(chuàng)面植皮愈合良好，其余24例患者10處創(chuàng)面植皮，24處創(chuàng)面皮瓣修復(fù)，均愈合良好。結(jié)論：人工負(fù)壓技術(shù)對慢性難愈性創(chuàng)面具有促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)，為手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造良好條件，為慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)提供了一個新的方法。本文關(guān)鍵詞語：負(fù)壓治療；慢性難愈性創(chuàng)面慢性難愈性創(chuàng)面是由一系列創(chuàng)傷和疾病所致發(fā)生在體表的長期未愈合創(chuàng)面，具有病程長、臨床治療難度大、治療費用高的特點。為了尋求有效的治療方法，對2008年～2011年收治的慢性難愈性創(chuàng)面的患者應(yīng)用負(fù)壓技術(shù)結(jié)合手術(shù)方法獲得了一定得效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：選取2008年～2011年筆者單位住院治療的35例慢性難愈性創(chuàng)面的患者，其中男30例，女5例，年齡〔55±14.5〕歲，致病原因：燒傷后疤痕潰瘍11例，截癱3例，糖尿病12例，乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍3例，腦血管意外5例，皮膚癌1例。潰瘍發(fā)生情況：26例為單發(fā)創(chuàng)面，6例為2處創(chuàng)面，1例為3處創(chuàng)面，1例為4處創(chuàng)面。潰瘍發(fā)生的部位：腰骶部23例，坐骨結(jié)節(jié)部5例，股骨大轉(zhuǎn)子處3例，小腿部3例，胸部3例，足跟部3例，足背部4例，下腹會陰部1例。1.2治療方法：①患者入院后徹底去除創(chuàng)面的壞死組織，活力欠佳的組織，對深部創(chuàng)面不留死腔，開放所有的腔隙。清創(chuàng)后用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖刷創(chuàng)面；②采取VSD負(fù)壓引流裝配，根據(jù)創(chuàng)面的大小采取不同的規(guī)格并設(shè)計裁剪，將VSD海綿塊直接覆蓋在創(chuàng)面上，對深部創(chuàng)面可將海綿塊塞入腔隙內(nèi)，最后用透明塑料薄膜將負(fù)壓引流裝配封閉固定。引流管接負(fù)壓裝配，并開放負(fù)壓。將負(fù)壓值調(diào)至10～20kPa，并堅持連續(xù)負(fù)壓，天天用250ml的外用鹽水沖刷負(fù)壓引流管，確保引流管通暢；③負(fù)壓引流使用1周后，引流物減少，天天用貝復(fù)濟(jì)〔人工重組堿性成纖維細(xì)胞生長因子〕10ml，通過負(fù)壓裝配的沖刷管注入到海綿塊內(nèi)，同時停止負(fù)壓吸引2h，讓生長因子充足接觸創(chuàng)面，癌性潰瘍不消；④生長激素的使用：人工重組生長激素按0.2IU/kg，天天皮下打針一次，同時留意血糖變化。糖尿病患者可用胰島素控制血糖，癌性潰瘍不消；⑤2周后更換負(fù)壓裝配，如創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅，肉芽新鮮，可行手術(shù)治療，如創(chuàng)面肉芽不新鮮可繼續(xù)用負(fù)壓吸引；⑥手術(shù)：經(jīng)過一段時間的負(fù)壓引流創(chuàng)面轉(zhuǎn)紅、肉芽新鮮根據(jù)不同的部位深度，可選擇植皮或組織瓣修復(fù)創(chuàng)面。2結(jié)果35例患者中有15例2周行手術(shù)治療，10例3周行手術(shù)治療，8例4周行手術(shù)治療，1例6周行手術(shù)治療，1例8周行手術(shù)治療。創(chuàng)面均愈合良好。植皮21處創(chuàng)面，組織瓣修復(fù)15處創(chuàng)面，其中部分皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5處創(chuàng)面，背闊肌肌皮瓣修復(fù)2處創(chuàng)面，腹直肌肌皮瓣修復(fù)1處創(chuàng)面，闊筋膜張肌皮瓣修復(fù)3處創(chuàng)面，臀大肌肌皮瓣修復(fù)4處創(chuàng)面。3典型病例男患，57歲，10年前因車禍至脊柱損傷，導(dǎo)致脊柱胸12下面平面截癱，6年前開始出現(xiàn)臀部潰爛，曾先后在3家三甲醫(yī)院?？浦委?，做太多次手術(shù)，創(chuàng)面均未愈合，2011年1月28日來我科住院治療。檢查發(fā)現(xiàn)臀部有4處潰瘍，臀部右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處一個3cm×3cm大小的潰瘍創(chuàng)面，潰瘍基底到皮下構(gòu)成一個10cm×10cm大小的腔隙，左側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)處有一個3cm×4cm大小的潰瘍口，潰瘍深達(dá)臀大肌深處，用手指探查可觸摸到坐骨結(jié)節(jié)，臀大肌下構(gòu)成約20cm×20cm大小的腔隙，向下構(gòu)成竇道，從陰囊和臀部的接壤處穿出皮膚，竇道口約1cm×1cm大小，左側(cè)臀部外側(cè)可見一個3cm×4cm潰瘍深達(dá)肌層。以上潰瘍底及腔隙均有濃性分泌物，診斷為：臀部多發(fā)性潰瘍并感染?；颊呷朐汉笫紫葎?chuàng)面清創(chuàng)，用雙氧水、鹽水反復(fù)沖刷創(chuàng)面，然后用VSD負(fù)壓裝配覆蓋創(chuàng)面固定好，左、右臀部潰瘍創(chuàng)面腔隙用負(fù)壓裝配海綿填塞，天天肌內(nèi)打針生長激素10U，并用外用鹽水250ml沖刷創(chuàng)面，1周后引流量減少，天天用堿性成纖維細(xì)胞生長因子沖刷創(chuàng)面，2周后翻開負(fù)壓裝配，見潰瘍創(chuàng)面底及四周組織顏色轉(zhuǎn)紅，分泌物減少，腔隙也有所減小，從新?lián)Q上負(fù)壓裝配后，繼續(xù)吸引，在第4周翻開創(chuàng)面，左側(cè)臀部外側(cè)潰瘍及左側(cè)陰囊和臀部接壤處潰瘍已經(jīng)愈合，其他2處創(chuàng)面腔隙進(jìn)一步減小，創(chuàng)面底部長出少量肉芽組織，繼續(xù)負(fù)壓吸引治療，于第6周、第8周對潰瘍創(chuàng)面分別行右側(cè)闊筋膜張肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，及臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，創(chuàng)面均愈合良好。詳見圖1。注：A左側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)及外側(cè)可見壓瘡創(chuàng)面，右側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子處可見壓瘡創(chuàng)面；B清創(chuàng)后四處創(chuàng)面均用負(fù)壓吸引；C負(fù)壓吸引6周后右側(cè)大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面長出新鮮肉芽；D負(fù)壓吸引6周后形右側(cè)闊筋膜張肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)覆蓋右側(cè)大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面；E負(fù)壓吸引8周后行左側(cè)臀大肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，術(shù)后繼續(xù)負(fù)壓吸引；F手術(shù)后2周創(chuàng)面愈合，臀部壓瘡創(chuàng)面全部愈合圖1典型病例4討論燒傷、創(chuàng)傷以及其他各種原因引起的體表慢性潰瘍，其構(gòu)成大多與部分傷口及四周組織條件有關(guān)。部分軟組織感染，以及各種原因引起的四周組織血供差，是慢性創(chuàng)面難愈合的重要原因。負(fù)壓吸引通過對相關(guān)因素的干預(yù)，在創(chuàng)面修復(fù)的治療中發(fā)揮了很大作用。負(fù)壓吸引技術(shù)自1994年德國FleischmW等首創(chuàng)以來，治療各種感染創(chuàng)面及軟組織缺損獲得了一定的效果[1-3]。我們在35例慢性難愈性創(chuàng)面治療經(jīng)過中發(fā)現(xiàn)：負(fù)壓吸引能夠減輕創(chuàng)面部分組織水腫、創(chuàng)面分泌物減少，同時刺激創(chuàng)面肉芽組織生長，為Ⅱ期修復(fù)創(chuàng)面創(chuàng)造良好條件。4.1負(fù)壓吸引對促進(jìn)慢性難愈性創(chuàng)面愈合的可能機(jī)制：慢性難愈性創(chuàng)面是由于各種原因引起的部分組織感染、缺血、缺氧組織活性差，進(jìn)而影響創(chuàng)面愈合起動信號，使創(chuàng)面長期不愈。負(fù)壓作用下創(chuàng)面部分組織液吸出體外，減輕了組織水腫，創(chuàng)面血流量增長。AngelicaWakenfors等在對豬的創(chuàng)面研究中發(fā)現(xiàn)：負(fù)壓吸引能使傷口處毛細(xì)血管的血流量增長，部分氧分壓及乳酸水平也增長[4]。付小兵等研究發(fā)現(xiàn)：慢性難愈性創(chuàng)面細(xì)胞外基質(zhì)纖維連接蛋白基因表達(dá)下調(diào)，進(jìn)而延緩創(chuàng)面愈合[5]。同時成纖維細(xì)胞過度調(diào)亡以及部分生長因子活性的下降都影響創(chuàng)面的愈合。本組患者大部分在負(fù)壓吸引后2～3周后創(chuàng)面長出新鮮肉芽組織，同時創(chuàng)口四周收縮，我們以為：這可能是負(fù)壓吸引能夠連續(xù)不斷地去除部分壞死組織，使慢性創(chuàng)面逐步轉(zhuǎn)化為急性創(chuàng)面，進(jìn)而啟動了創(chuàng)面愈合信號。4.2負(fù)壓吸引合并生長激素的應(yīng)用：慢性難愈性創(chuàng)面的患者，一般病程長，營養(yǎng)狀態(tài)差，合并低蛋白血癥，晦氣于創(chuàng)面的愈合。生長激素具有促進(jìn)組織生長，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造條件。我們給患者0.2IU/〔kg·d〕連用2周，監(jiān)測血糖變化，糖尿病患者同時肌內(nèi)打針胰島素治療。負(fù)壓吸引合并生長激素的應(yīng)用能夠加快肉芽組織生長，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.3負(fù)壓吸引合并使用堿性成纖維細(xì)胞生長因子〔bFGF〕：堿性成纖維細(xì)胞生長因子對調(diào)控修復(fù)細(xì)胞的增值、分化以及創(chuàng)面愈合的信號傳導(dǎo)有主要的作用。我們在負(fù)壓吸引1周后開始使用BFGF，并停止負(fù)壓吸引2h，然后再負(fù)壓吸引，這樣能夠使BFGF充足接觸創(chuàng)面，我們之所以1周后使用BFGF是考慮負(fù)壓吸引1周后，創(chuàng)面分泌物減少，創(chuàng)面相對清潔。這樣能夠促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)生長，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。4.4負(fù)壓吸引后的手術(shù)機(jī)會：由于慢性難愈性創(chuàng)面是由各種原因引起的，這樣不同創(chuàng)面基底及創(chuàng)面四周情況不盡一樣，在一樣時間內(nèi)負(fù)壓吸引的效果也不盡一樣[6-7]。我們在臨床中觀察到：本組大多數(shù)患者在負(fù)壓吸引2～3周后，創(chuàng)面已長出新鮮肉芽組織，然后手術(shù)。負(fù)壓吸引最長的1例8周，此患者已在外院反復(fù)做過數(shù)次手術(shù)，均未成功，所以創(chuàng)面感染重，創(chuàng)面基底及創(chuàng)周組織活性均差，通過長時間的連續(xù)負(fù)壓吸引，創(chuàng)面逐步長出新鮮肉芽，然后手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。所以負(fù)壓吸引后的手術(shù)機(jī)會是看吸引后創(chuàng)面能否有生機(jī)，能否長出新鮮肉芽組織。4.5負(fù)壓吸引的留意事項：我們在使用負(fù)壓吸引時應(yīng)留意下面幾點：①根據(jù)創(chuàng)面的情況堅持一定的恒定負(fù)壓值，負(fù)壓值過大或過小都晦氣于創(chuàng)面的引流；②堅持負(fù)壓引流管通暢，天天用外用鹽水沖刷引流管是堅持負(fù)壓引流管通暢需要保證；③定時更換引流管，負(fù)壓引流管使用10～15d后引流裝配的海綿有部分壅塞，引流效果減退，所以要及時更換引流管；④觀察記錄引流量的變化，假如引流量增大且?guī)в醒?，可能為?chuàng)面四周組織血管破裂引起，應(yīng)立即停止負(fù)壓吸引，做創(chuàng)面止血后在做負(fù)壓吸引。通過對慢性難愈性創(chuàng)面的治療我們以為：慢性難愈性創(chuàng)面的治療是綜合性、整體性的治療，單靠手術(shù)治療往往不能獲得好的效果，負(fù)壓吸引結(jié)合全身綜合治療，以及選擇一個好的手術(shù)機(jī)會對慢性難愈性創(chuàng)面的治療，起到了一個很好的作用。5以下為參考文獻(xiàn)[1]AttarKH,ImranD,Iyer-assistedclosure(vac)therapyinthemanagementofdigitalpulpdefects[J].Actachirplast,2007,49(3):75.[2]SenchenkovA,PettyPM,KnoetgenJ,etesofskingraftreconstructionswiththeuseofVacuumAssistedClosure(VAC)dressingforimmadiatedextremitysarcomadefects[J].WorldJsurgoncol,2007,5(1):138.[3]FleischmW,BeckerU,BischoffM,etsealingindicationtechniqueandresults[J].EurJOrthopSurgTrauma,1995,5(1):563.[4]LindstedtS,MalmsM,Ingemanssonflowchangesinnormalandischemicmyocardiumduringtopicallyappliedneg