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消防安全檢查申報表申請人（蓋章）：填報日期：年月日場所名稱（統(tǒng)一社會信用代碼）法定代表人/主要負(fù)責(zé)人公民身份號碼聯(lián)系電話地址建筑結(jié)構(gòu)場所建筑面積使用層數(shù)（地上/地下）場所性質(zhì)□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場所□舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂場所□具有娛樂功能的夜總會、音樂茶座和餐飲場所□游藝、游樂場所□保齡球館、旱冰場□桑拿浴室□其他□賓館、飯店□商場□集貿(mào)市場□客運(yùn)車站候車室□客運(yùn)碼頭候船廳□民用機(jī)場航站樓□體育場館□會堂□其他場所所在建筑情況名稱建筑面積建筑層數(shù)（地上/地下）建筑高度□消防車道是否暢通：□是□否□消防車登高操作場地是否符合消防安全要求：□是□否□室外消火栓是否完好有效：□是□否□水泵接合器是否完好有效：□是□否□消防控制室是否符合消防安全要求：□是□否□消防水泵房是否符合消防安全要求：□是□否□消防電梯是否符合消防安全要求：□是□否□柴油發(fā)電機(jī)房是否符合消防安全要求：□是□否□燃油或燃?xì)忮仩t房是否符合消防安全要求：□是□否□變壓器室是否符合消防安全要求：□是□否□配電室是否符合消防安全要求：□是□否□其他專用房間：是否符合消防安全要求：□是□否場所情況用火用電電氣線路設(shè)計單位：電氣線路施工單位：電器產(chǎn)品是否符合消防安全要求：□是□否場所是否使用燃?xì)猓骸跏恰醴袢細(xì)忸愋停喝細(xì)馐┕ぃò惭b）單位：燃?xì)庥镁呤欠穹舷腊踩螅骸跏恰醴駡鏊欠袷褂萌加停骸跏恰醴袢加蛢Υ嫖恢眉皟α浚浩渌没鹩秒娗闆r：安全疏散安全出口數(shù)量：是否暢通：□是□否疏散樓梯設(shè)置形式：疏散樓梯數(shù)量：是否暢通：□是□否避難層（間）設(shè)置位置：避難層（間）數(shù)量：是否符合消防安全要求：□是□否□消防應(yīng)急廣播是否完好有效：□是□否□消防應(yīng)急照明是否完好有效：□是□否□疏散指示標(biāo)志是否完好有效：□是□否消防設(shè)施□室內(nèi)消火栓是否完好有效：□是□否□自動噴水滅火系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□火災(zāi)自動報警系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□氣體滅火系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□泡沫滅火系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□機(jī)械防煙系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□機(jī)械排煙系統(tǒng)是否完好有效：□是□否□其他消防設(shè)施：

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