腸內(nèi)營養(yǎng)支持

IUC邱竹容腸內(nèi)營養(yǎng)支持第一頁，共二十頁。概述

危重癥患者由于高分解代謝和營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，易發(fā)生營養(yǎng)不良。臨床研究顯示，重癥患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率超過50%。營養(yǎng)不良導(dǎo)致患者感染并發(fā)癥增加，傷口愈合延遲，胃腸道功能受損，呼吸動力受損，壓瘡發(fā)生率增加，使疾病惡化，病程延長，醫(yī)療費用增高，死亡率增加。營養(yǎng)支持雖不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)危重癥患者的病情轉(zhuǎn)歸，但在減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率與病死率，促進(jìn)其恢復(fù)健康方面卻發(fā)揮著至關(guān)重要的作用第二頁，共二十頁?？刂茟?yīng)激性高血糖2選擇適宜的營養(yǎng)支持時機1其它5合理的能量供給4選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑3在補充營養(yǎng)底物的同時，重視營養(yǎng)素的藥理作用

應(yīng)激早期應(yīng)限制能量和蛋白質(zhì)的供給量，能量控制在20-25kcal/(kg.d),蛋白質(zhì)控制在(kg.d)腸外（PN）、完全腸外（TPN）、腸內(nèi)（EN）通過使用胰島素嚴(yán)格控制血糖水平≤8.3mmol/L根據(jù)患者病情變化來確定營養(yǎng)支持的時機原則第三頁，共二十頁。參數(shù)范圍評分值年齡（歲）＜50050-741≥752APACHEⅡ評分（分）＜15015-19120-272≥283SOFA評分（分）＜606-91≥102引發(fā)器官功能不全（個）0-10≥21入ICU前的住院天數(shù)（天）00≥11白細(xì)胞介素-6（IF-6）（pg/ml)＜4000≥4001營養(yǎng)狀態(tài)評估危重癥營養(yǎng)風(fēng)險評分（NUTRIC評分）第四頁，共二十頁。APACHEⅡ急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）：是重癥患者病情危重程度分級的評估工具，由急性生理評分（APS）、慢性健康狀況評分（CHS）及年齡評分三部分組成，評分范圍為0-71分，得分越高，患者病情危重程度越重第五頁，共二十頁。序貫性器官衰竭評估量表（SOFA）第六頁，共二十頁。一般患者能量需要量為25-35kcal/(kg.d),也可以用BEE為參數(shù)指標(biāo)計算一般蛋白需要1.2-2.0g/(kg.d),氮平衡(g/d)=攝入氮量(g/d)-[尿氮(g/d)+（3-4）]能量與蛋白質(zhì)需要量的評估第七頁，共二十頁?；A(chǔ)能量消耗（BEE）計算公式：男性：BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A女性：BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A備注：

W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），BEE以kcal為計算單位，1kcal=4.184kJ第八頁，共二十頁。是否適宜胃腸道功能存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥患者，優(yōu)先考慮給予EN，只有EN不可實施時才考慮PN供給時機不能進(jìn)食的患者在24-48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持的評估評估第九頁，共二十頁。適用于某種疾病患者，如糖尿病、呼吸功能障礙、肝功能障礙患者等以氨基酸為蛋白質(zhì)來源，不需消化可直接吸收，用于短腸及消化功能障礙者以短肽為蛋白質(zhì)來源，簡單消化即可吸收，用于胃腸道有部分消化功能的患者以整蛋白為蛋白質(zhì)來源，用于胃腸道消化功能正?；颊咛厥饧膊∨浞街苿┱鞍仔椭苿┒屉男椭苿┌被嵝椭苿㎜OREMIPSUMDOLOR營養(yǎng)制劑第十頁，共二十頁。經(jīng)鼻胃管常用于胃腸功能正常、非昏迷及經(jīng)短時間管飼即可過渡到經(jīng)口進(jìn)食的患者，是最常用的EN途徑優(yōu)點：操作簡單、易行缺點：可發(fā)生反流、誤吸、鼻竇炎供給途徑第十一頁，共二十頁。經(jīng)鼻空腸置管開始階段營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高優(yōu)點：在于喂養(yǎng)管通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使反流與誤吸的發(fā)生率降低，耐受性增加第十二頁，共二十頁。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）在纖維胃鏡下引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造瘺，將營養(yǎng)管置入胃腔適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能進(jìn)食，而胃排空良好的危重癥患者優(yōu)點：減少了鼻咽與上呼吸道感染，可長期留置第十三頁，共二十頁。經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺（PEJ）在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮空腸造瘺，將喂養(yǎng)管置入空腸上段尤其適用于不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)、有反流和誤吸高風(fēng)險及需要胃腸減壓的危重癥患者優(yōu)點：除可減少鼻咽與上呼吸道感染外，還減少反流與誤吸的風(fēng)險，在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓，并可長期留置喂養(yǎng)管第十四頁，共二十頁。每天4-6次，每次250-500ml，輸注速度為20-30ml/min，此法在臨床上使用較廣泛，患者耐受性好是一種理想的EN輸注方式，一般開始速度不宜快，濃度不宜高，可由20-30ml/h開始，逐步增至100-150ml/h，濃度亦逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)泵輸注間歇重力輸注一次性投給每次不超過200ml，每天6-8次，一般僅用于經(jīng)鼻胃管或經(jīng)皮胃造瘺的患者供給方式第十五頁，共二十頁。1妥善固定喂養(yǎng)管，避免管道脫落2經(jīng)鼻胃管者每日清潔鼻腔3做好造瘺口護(hù)理，避免感染等并發(fā)癥4喂養(yǎng)結(jié)束時規(guī)范沖管，保持管道通常，避免堵塞5根據(jù)病情和耐受情況合理調(diào)整喂養(yǎng)次數(shù)和速度，滿足需要常規(guī)護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理第十六頁，共二十頁。6室溫下保存的營養(yǎng)液可以不加熱直接使用，在冷藏柜中保存的應(yīng)加熱到38-40℃后再使用7自配營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，配制好的營養(yǎng)液最多冷藏保留24h8氣管插管病人在使用腸內(nèi)營養(yǎng)時床頭抬高30-45?，4-6h口腔護(hù)理，做好分泌物吸引9高誤吸風(fēng)險和對胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受者使用持續(xù)輸注的方式第十七頁，共二十頁。1評估患者營養(yǎng)狀況改善情況5評估患者的胃，若24h＜500ml且沒有其它不耐受表現(xiàn)，不需要停用2評估患者每日出入量3觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等不耐受情況4觀察患者進(jìn)食后有無痙攣性咳嗽、氣急、呼吸困難6按醫(yī)囑正確監(jiān)測血糖營養(yǎng)支持評定與監(jiān)測第十八頁，共二十頁。以吸