肝膽疾病的肝功能實驗室檢查演示文稿

肝膽疾病的肝功能實驗室檢查演示文稿第一頁，共五十五頁。（優(yōu)選）肝膽疾病的肝功能實驗室檢查第二頁，共五十五頁。第三節(jié)膽紅素與膽汁酸代謝及其異常第三頁，共五十五頁。一、膽紅素代謝及其異常膽色素(bilepigment)：血紅素在體內(nèi)分解代謝的主要產(chǎn)物為膽色素。膽色素包括：

①膽綠素（藍色）

②膽紅素（橙黃色）

③膽素原（無色）

④膽素（黃褐色）除膽素原無色外都有顏色而得名，正常情況下隨膽汁排泄，賦予膽汁、糞便顏色。第四頁，共五十五頁。（一）膽紅素的正常代謝1．膽紅素的來源正常成人每天可生成250－300mg膽紅素。其來源有：

①衰老紅細胞破壞、降解：由血紅蛋白分子中的輔基--血紅素，在肝、脾和骨髓等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)降解而產(chǎn)生膽紅素，約占人體膽紅素總量的80％，稱主流膽紅素；第五頁，共五十五頁。②無效紅細胞生成：即在造血過程中，骨髓內(nèi)作為造血原料的血紅蛋白或血紅素，在未成為成熟紅細胞成分之前有少量分解而形成；

③其他含血紅素輔基的蛋白質分解：如肌紅蛋白、細胞色素和過氧化物酶等降解產(chǎn)生，后兩者來源約占20％，稱分流膽紅素。第六頁，共五十五頁。2．膽紅素生成血紅素在微粒體血紅素加單氧酶作用下，使血紅素鐵卟啉環(huán)上的α-甲炔基(－CH＝)氧化斷裂，釋放CO和鐵，而形成膽綠素；該反應需分子氧、NADPH和NADPH-細胞色素P450還原酶共同參與；膽綠素在胞液中經(jīng)膽綠素還原酶作用，接受NADPH提供的氫還原為膽紅素。第七頁，共五十五頁。3．膽紅素在血液中的轉運膽紅素是難溶于水的脂溶性物質，在血液中主要以膽紅素-清蛋白復合物的形式存在和運輸。正常成人每100ml血漿中的清蛋白能結合34－43μmol膽紅素，而血漿實際膽紅素濃度只有1.70－17.2μmol／L，所以正常情況下清蛋白結合膽紅素的潛力很大。第八頁，共五十五頁。清蛋白分子中存在兩個可以和膽紅素結合的位點，一般情況下，膽紅素與清蛋白分子中的第一位點結合，分子比為1：1；當膽紅素濃度增大時，則第二位點發(fā)生結合，但這種結合的緊密度不及前者，很容易被某些有機陰離子如磺胺類、脂肪酸、膽汁酸、水楊酸等從清蛋白分子中置換出來，增加其透入細胞的可能性，因此，臨床發(fā)生高膽紅素血癥時，這些藥物應慎用。第九頁，共五十五頁。此外，部分膽紅素與清蛋白呈共價結合，在血中滯留時間長，稱δ-膽紅素。研究證明，δ-膽紅素部分是由一種或多種膽紅素成分組成，與重氮試劑呈現(xiàn)直接反應，可作為判斷嚴重肝病預后的指標。除清蛋白外，α1-球蛋白也可與膽紅素結合。第十頁，共五十五頁。4．膽紅素在肝細胞內(nèi)的代謝膽紅素在體內(nèi)代謝過程如下。

(1)攝取：肝細胞攝取膽紅素的有效性取決于

①血竇面肝細胞膜上的受體蛋白。膽紅素等有機陰離子與膜上載體蛋白結合后，從膜外側轉移至內(nèi)側，進入胞質，此為載體介導的主動轉運過程。膽紅素-清蛋白復合物通過肝臟一次，即有40％膽紅素脫離清蛋白而被肝細胞攝取。第十一頁，共五十五頁。②肝細胞胞液中的兩種可溶性受體蛋白——Y蛋白和Z蛋白，又稱載體蛋白。Y蛋白是肝細胞內(nèi)的主要載體蛋白質，與谷胱甘肽-S-轉移酶同屬一個基因家族，為酸性蛋白質，與膽紅素的親和力高于z蛋白，既能結合膽紅素，又可以結合其他有機陰離子如類固醇、磺溴酞鈉等。在胞液中，膽紅素與載體蛋白結合成復合物，阻止其回流入血，而增加其攝入的有效性。第十二頁，共五十五頁。(2)轉化：肝細胞對膽紅素的轉化在滑面內(nèi)質網(wǎng)上進行。在膽紅素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉移酶的催化下，膽紅素迅速與尿苷二磷酸葡萄糖醛酸(uridinediphosphateglucuronicacid，UDPGA)反應，通過其丙酸基與葡萄糖醛酸結合生成極性較強的水溶性結合物——膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，此即結合膽紅素。葡萄糖醛酸雙酯是主要產(chǎn)物，約占95％。這種轉化既有利于膽紅素隨膽汁排泄，又限制其通過生物膜而起到解毒作用。第十三頁，共五十五頁。(3)排泄：結合膽紅素在內(nèi)質網(wǎng)形成后，在高爾基復合體、溶酶體等參與下，通過毛細膽管膜上的主動轉運載體，被排泄至毛細膽管中。這是一種逆濃度梯度的能量依賴的主動轉運過程。可見，血漿中的膽紅素通過肝細胞膜上的受體蛋白、細胞內(nèi)的膽紅素載體蛋白和內(nèi)質網(wǎng)葡萄糖醛酸基轉移酶的聯(lián)合作用，不斷地被攝取、結合、轉化及排泄，保證了血漿中的膽紅素經(jīng)肝細胞而被清除。第十四頁，共五十五頁。5．膽紅素在腸管中的變化及其腸肝循環(huán)結合膽紅素隨膽汁進入腸道，在小腸上段的堿性pH條件下，通過來自肝臟、小腸上皮細胞和腸道細菌的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脫下葡萄糖醛酸，轉變成未結合膽紅素，然后經(jīng)腸道厭氧菌的還原作用，逐步形成中膽素原、糞膽素原和尿膽素原，三者統(tǒng)稱為尿膽原簇化合物（膽素原）。第十五頁，共五十五頁。在腸道下段，三種膽素原接觸空氣分別被氧化成中膽素、糞膽素和尿膽素（統(tǒng)稱為膽素)，隨糞便排出，呈棕黃色，成為糞便的主要顏色。在小腸下段約有10％～20％的膽素原被腸粘膜細胞重吸收，經(jīng)門靜脈入肝，其中大部分以原形再排入膽道，構成“膽素原的腸肝循環(huán)”；約2％-5％重吸收的膽素原進入體循環(huán)，而出現(xiàn)于尿中，并可氧化為尿膽素，成為尿的主要色素。正常人每天排出約0.85～6.8μmol，見圖9-1。第十六頁，共五十五頁。第十七頁，共五十五頁。（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸1．黃疸的定義與分類正常人血清膽紅素總量不超過17.2μmol／L(1.0mg／100ml)，其中4／5是未結合膽紅素，其余是結合膽紅素。凡能引起膽紅素生成過多、或肝細胞對膽紅素的攝取、結合和排泄過程發(fā)生障礙等因素均可使血中膽紅素增高，而出現(xiàn)高膽紅素血癥。第十八頁，共五十五頁。當血清中膽紅素濃度超過34.2μmol／L(2.0mg／100ml)時，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸；若血清中膽紅素濃度超過正常值，但不超過34.2μmol／L時，肉眼未見黃染，則稱為隱性黃疸。第十九頁，共五十五頁。黃疸按病因可分為：①溶血性黃疸②肝細胞性黃疸③梗阻性黃疸按病變部位可分為：①肝前性黃疸②肝性黃疸③肝后性黃疸第二十頁，共五十五頁。按血中升高的膽紅素的類型分為:①高未結合膽紅素性黃疸

②高結合膽紅素性黃疽第二十一頁，共五十五頁。（三）黃疸的成因與發(fā)生機制1．膽紅素形成過多膽紅素在體內(nèi)形成過多，超過肝細胞的攝取、轉化和結合能力，大量未結合膽紅素在血中積聚而發(fā)生高未結合膽紅素血癥。第二十二頁，共五十五頁。2．肝細胞處理膽紅素的能力下降肝細胞對血中未結合膽紅素的攝取、轉化和排泄發(fā)生障礙。根據(jù)障礙的性質，可使血中未結合膽紅素、結合膽紅素均升高。第二十三頁，共五十五頁。3．膽紅素在肝外的排泄障礙各種原因引起的膽汁排泄受阻，使膽小管和毛細膽管內(nèi)的壓力增大，肝內(nèi)轉化生成的結合膽紅素逆流入血，造成結合膽紅素升高。第二十四頁，共五十五頁。表9-5高膽紅素血癥的類型及機制高未結合膽紅素血癥膽紅素形成過多溶血性因素先天性：紅細胞膜、酶或血紅蛋白的遺傳性缺陷等后天性：血型不合輸血、脾亢、瘧疾及各種理化因素等非溶血性因素：惡性貧血、珠蛋白生成障礙等引起的無效造血膽紅素轉運障礙右心充血性心力衰竭，門體分流等肝細胞攝取障礙藥物競爭性抑制，膿毒癥，Gilbert綜合征等肝細胞儲存障礙載體蛋白被競爭性抑制，發(fā)熱等肝細胞結合障礙新生兒生理性黃疸，藥物，Grigler-Najjar綜合征等第二十五頁，共五十五頁。表9-5高膽紅素血癥的類型及機制（續(xù)）高結合膽紅素血癥分泌受阻肝細胞病變：肝炎、膽汁淤積(肝內(nèi))等

Dubin-Johnson綜合征和Rotor綜合征等藥物(雌二醇)

排泄障礙肝外梗阻：結石、癌腫、寄生蟲、狹窄或閉鎖等壞死性膽管炎肝內(nèi)梗阻：藥物、原發(fā)性膽汁性肝硬化、腫瘤、肉芽腫等第二十六頁，共五十五頁。新生兒生理性黃疸血漿膽紅素濃度一般不超過86μmol／L，（正常成人17.2μmol／L）其原因：1.新生兒體內(nèi)紅細胞溶解致膽紅素產(chǎn)生過多；2.肝細胞內(nèi)膽紅素UDP-葡萄糖醛酸基轉移酶活性不高；3.新生兒肝細胞內(nèi)缺乏Y蛋白，膽紅素的攝取能力較成人差；4.母乳中含有孕二醇，對葡萄糖醛酸基轉移酶有抑制作用；5.無效紅細胞生成。第二十七頁，共五十五頁。（四）黃疸的實驗室檢查比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷。第二十八頁，共五十五頁。表9—6三種類型黃疸的實驗室鑒別診斷

血液尿液類型糞便顏色未結合膽紅素結合膽紅素膽紅素膽素原正常有無或極微陰性陽性棕黃色溶血性黃疸高度增加正?；蛭⒃鲫幮燥@著增加加深肝細胞性黃疸增加增加陽性不定變淺梗阻性黃疸不變或微增高度增加強陽性減少或消失變淺或陶土色第二十九頁，共五十五頁。對于引起高結合膽紅素血癥的肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應用反映膽道梗阻及肝細胞損傷的其他有關肝功能檢驗指標進一步加以鑒別。第三十頁，共五十五頁。表9-7肝細胞性黃疸和梗阻性黃疸的鑒別

項目肝細胞性黃疸梗阻性黃疽血清蛋白電泳圖譜Alb減少，γ-球蛋白↑

球蛋白明顯↑脂蛋白－X多為陰性明顯↑血清酶學

ALT肝炎急性期↑

正?；蛟龈?/p>

ALP正?；蜉p度增高明顯升高

LAP可增高明顯升高

γ-GT可增高明顯升高其他方面凝血酶原時間延長，VitK不能糾正延長，VitK可以糾正膽固醇降低，尤其CHE明顯降低增高

CA／CDCA<1>1

注：LAP＝亮氨酸氨基肽酶；CA／CDCA＝膽酸／鵝脫氧膽酸第三十一頁，共五十五頁。第五節(jié)肝膽疾病的肝功能實驗室檢查肝臟的生理、生物化學功能極為復雜。在不同種類的肝膽疾病及同一病變的不同時期，其病理變化大不相同，由此而獲得的肝功能實驗室檢查結果也不一樣。第三十二頁，共五十五頁。任何單項實驗室檢查僅能反映肝臟功能的某個側面，并不能概括肝臟功能的全貌。因此，了解每項檢查的臨床價值對綜合評價肝臟功能是非常重要的。第三十三頁，共五十五頁。一、肝臟分泌與排泄功能實驗肝臟通過肝細胞的攝取、轉化、輸送及排泄等一系列過程，對體內(nèi)一些異源性物質加以分泌和排泄。當肝功能降低時，體內(nèi)蓄積有毒物質，導致機體中毒。第三十四頁，共五十五頁。1．內(nèi)源性物質的分泌與排泄如膽紅素、膽汁酸檢測等。第三十五頁，共五十五頁。2．外源性物質的清除能力檢測通過血管內(nèi)注射染料并觀察其在血清中的滯留情況而檢測肝臟的分泌與排泄能力。有溴磺酚鈉(bromsulphalein，BSP)、吲哚綠(indolegreen，靛青綠，ICG)、氨基比林和利多卡因清除試驗等。其血中滯留率取決于肝血流量、肝細胞功能和膽道的通暢情況等。第三十六頁，共五十五頁。吲哚綠(ICG)滯留百分率在正常人<5％(45min)，而在肝細胞損傷、膽道阻塞和占位性病變時，則滯留率增高；溴磺酚鈉(BSP)滯留百分率正常注射后1小時，血中查不到這種染料，或只是很微量；若注射后30分鐘，滯留率在10％～40％，表示輕度肝功能損害；滯留50％～80％，表示中度肝功能受損；滯留率>90％表示嚴重肝功能不全。第三十七頁，共五十五頁。二、代謝性肝功能實驗肝細胞損傷時蛋白質、糖及脂類代謝變化的指標及臨床意義見表9-8。第三十八頁，共五十五頁。表9-8肝細胞損傷時的代謝性檢測指標

類別

檢測指標

臨床意義蛋白質代謝血清總蛋白嚴重肝炎及肝硬化時減少

A／G比值慢性肝病和肝硬化時降低前清蛋白靈敏地反映急性肝損傷免疫球蛋白慢活肝、肝硬化時增高纖維蛋白質原反映功能性肝細胞數(shù)量血中尿素測定嚴重肝功能不全時降低血氨測定急、慢性肝炎、重癥肝炎、肝硬化時增高視黃醇結合蛋白較前清蛋白更能早期能敏感地發(fā)現(xiàn)肝損害纖維連接蛋白肝纖維化時增高甲胎蛋白原發(fā)性肝癌時顯著升高癌胚抗原轉移性肝癌時陽性率高第三十九頁，共五十五頁。表9-8肝細胞損傷時的代謝性檢測指標（續(xù)）

類別

檢測指標

臨床意義糖代謝空腹血糖肝功能不全時降低葡萄糖耐量試驗肝病時糖耐量曲線異常半乳糖耐量試驗肝細胞損傷時耐量降低血丙酮酸肝昏迷時增加血乳酸反映肝清除乳酸的能力第四十頁，共五十五頁。表9-8肝細胞損傷時的代謝性檢測指標（續(xù)）

類別檢測指標臨床意義脂類代謝血清總膽固醇阻塞性黃疽和肝內(nèi)膽汁郁積時↑；重癥肝炎和肝硬化時明顯↓

血清膽固醇酯慢性肝炎時呈中度↓

血磷脂阻塞性黃疽和膽汁淤積性肝硬化↑

血清甘油三酯阻塞性黃疽及脂肪肝患者↑；在肝實質細胞損傷時游離脂肪酸↑

脂蛋白電泳急性病毒性、酒精性肝炎、α-區(qū)帶和前β-區(qū)帶淺染或缺失，

β-區(qū)帶深染增寬脂蛋白-X阻塞性黃疽時出現(xiàn)載脂蛋白

AI、AⅡ急性肝炎↓↓，阻塞性黃疽↓↓B阻塞性黃疸↑CⅡ原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑CⅢ肝癌時↓↓，阻塞性黃疸↑E肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑

血膽汁酸肝炎、肝硬化、肝癌時↑第四十一頁，共五十五頁。三、肝膽疾病的臨床酶學用于診斷肝膽疾病的酶有幾十種，其中較為常用的是：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、

γ-谷氨?；D移酶(γ-GT／GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LD／LDH)5'-核苷酸酶(5'-NT)第四十二頁，共五十五頁?？偟恼f來這些酶都能說明肝膽系統(tǒng)的炎癥或壞死性病變，但用于反映肝臟合成能力的如假性膽堿酯酶(CHE)，卵磷脂膽固醇酰基轉移酶(LCAT)等的測定，在臨床上重視不夠。第四十三頁，共五十五頁。目前血清酶檢測按其與肝膽病變的關系分為三類：①反映肝實質細胞損傷為主的酶類，主要有ALT、AST等；

②反映膽汁郁積為主的酶類，主要有γ-谷氨?；D移酶(γ-GT／GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、5'-核苷酸酶(5'-NT)等；

③