抗真菌藥物中醫(yī)科治療病歷書(shū)寫(xiě)范文模板

抗真菌藥物中醫(yī)科治療病歷書(shū)寫(xiě)范文模板【一般資料】患者唐某，女，71歲，農(nóng)民。【現(xiàn)病史】2028年12月就診。反復(fù)咳嗽氣急20余年，再發(fā)伴多汗1周收治?！静轶w】體溫37.8℃，心率105次/分，血壓120/90mmHg。神清，精神軟，慢性消耗病容，端坐呼吸，口唇紫紺，吸氣時(shí)有三凹癥，雙肺可聞及明顯痰鳴音及濕性羅音，心率不齊，腹部體癥無(wú)殊，雙下肢不腫。舌苔白膩，脈沉細(xì)。初步診斷“哮喘”“肺氣不足”“肺膿腫”“肺結(jié)核”“支氣管擴(kuò)張”【輔助檢查】血常規(guī)：白細(xì)胞9.2×10^9/L，C反應(yīng)蛋白llmg/ml；動(dòng)脈血?dú)馐荆憾趸挤謮?6mmHg，氧分壓58mmHg；血生化檢查示有低鎂血癥。B型腦利鈉肽在正常范圍，痰培養(yǎng)5日無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。肺部CT示：右肺感染伴右胸腔積液。心電圖示：竇性心律不齊。入院診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作伴肺炎，慢性阻塞性肺病。進(jìn)一步診斷“痰濕壅塞”“AECOPD”“心功能不全”“曲霉病”【治療經(jīng)過(guò)】予頭孢曲松合依替米星抗炎，沐舒坦、多茶堿、普米克等化痰平喘解痙等綜合處理。治療5日無(wú)明顯療效，肺部濕性羅音未見(jiàn)減少，改用倍能抗炎及口服中藥射干麻黃湯加減（射干、麻黃、五味子、半夏、蒲公英、炒黃芩各l0g，細(xì)辛、陳皮、生甘草各6g）治療1日后，氣急反加劇，反復(fù)惡心嘔吐，飲食不進(jìn)，多冷汗，胃脘部不適，進(jìn)熱飲后胃脘不適好轉(zhuǎn)，如此3~5日，停用中藥，腹部平片無(wú)腸道積氣積液及梗阻情況，行2次痰培養(yǎng)，均提示煙曲霉菌，考慮病情危重，病死率較高，家屬因經(jīng)濟(jì)條件所限，拒用伏立康唑及兩性霉素B脂質(zhì)體針對(duì)曲霉菌處理。乃予2.5％碳酸氫鈉溶液漱口，靜滴丙種球蛋白l0g（分2日）。同時(shí)觀察到患者四肢不溫，冷汗較多，舌苔白膩，脈沉細(xì)?？紤]陽(yáng)氣不足，統(tǒng)攝無(wú)力，陰津外泄，治當(dāng)回陽(yáng)救逆，方用四逆湯加減：炮附子（先煎30分鐘）、半夏各10g，干姜9g，炙甘草、陳皮各6g。3劑。2日后惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，胃納轉(zhuǎn)佳，冷汗已止，自動(dòng)出院，出院時(shí)仍有氣急伴肺部哮鳴音，帶中藥射干麻黃湯化裁：炙麻黃、射干、地龍、半夏各l0g，陳皮、炮附子（先煎）各6g，細(xì)辛3g，囑自行加用生姜15g。5日后復(fù)診時(shí)氣急明顯好轉(zhuǎn)，也無(wú)明顯惡心嘔吐。仍擬上方加用五味子、炒葶藶子、白術(shù)、石菖蒲各l0g，大棗20g，宣木瓜、瓜蔞皮各15g，另燉紅參1支（約30g），分1周慢飲，1月后行如常人。半年來(lái)以射干麻黃湯佐溫腎益血之品如杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、白芍之類(lèi)治療，病情一直平穩(wěn)。最后診斷煙曲霉菌肺炎【病例討論】射干麻黃湯主治寒哮風(fēng)寒表證較輕，證屬痰飲郁結(jié)、肺氣上逆者。可用于治療支氣管哮喘、中老年人急慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、過(guò)敏性鼻炎、皮膚瘙癢癥等屬上述病機(jī)者。實(shí)驗(yàn)研究顯示：本方表現(xiàn)出明顯的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、抗過(guò)敏等作用。慢性阻塞性肺病患者大多氣道痙攣及氣道變形，痰液不易排出。射干麻黃湯有明顯緩解氣道痙攣及促痰液排出作用。另肺為儲(chǔ)痰之器，脾為生痰之源，故以射干麻黃湯化裁宣肺平喘、健脾益氣，后期補(bǔ)腎助先天之本，使諸臟生化有源。而注射丙種球蛋白是一種被動(dòng)免疫法，把免疫球蛋白內(nèi)含有的抗體給患者，使之低或無(wú)免疫狀態(tài)達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)，由于抗體與抗原作用，直接中和毒素與殺滅細(xì)菌及病毒，因此預(yù)防細(xì)菌與病毒感染作用。而煙曲霉菌多發(fā)生于免疫功能低下患者，以侵襲性煙曲霉菌病為主，可呈急性或慢性侵襲性病變，病死率高達(dá)63％~2％。臨床多表現(xiàn)為慢性咳嗽、咯血、氣急，甚至呼吸衰竭。也可累及肺外器官，如心、肝、腦、腎、胃腸道等臟器。臨床常用兩性霉素B脂質(zhì)體、伊曲康唑、伏立康唑等二聯(lián)聯(lián)合用藥。療程均至少需2~3周，而且費(fèi)用較昂貴，對(duì)于普通基層醫(yī)院，患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用大多不能承受，故筆者采用射干麻黃湯與丙種球蛋白聯(lián)合使用，早期免疫保護(hù)，逐漸提高自身正氣，從而達(dá)到祛病延年的目的。本例患者值得探討之處在于開(kāi)始使用射干麻黃湯無(wú)效，而后用同樣方劑有效，其根本原因在于開(kāi)始治療時(shí)辨證施治有誤，未抓住病機(jī)之故?；颊邔?shí)為脾腎陽(yáng)虛，早期亡陽(yáng)，統(tǒng)攝無(wú)功，氣隨津脫，營(yíng)陰外泄之證，脾腎不足，四肢失溫而涼；胃失溫養(yǎng)，故喜熱惡寒，升降失司，頻繁嘔吐；脾虛化痰，上貯于肺，痰阻氣道，加之陽(yáng)虛，水飲內(nèi)生，痰濁水飲血瘀上凌心肺，發(fā)為胸悶，氣急不能平臥。陽(yáng)虛則化氣不足，失其統(tǒng)攝之功，陰津外泄，故出冷汗?！秲?nèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)化氣，陰