尿痛發(fā)熱膀胱疼痛醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)電子病歷范文模板

尿痛發(fā)熱膀胱疼痛醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)電子病歷范文模板【一般情況】患者，男，28歲【主訴】因“反復(fù)尿痛及發(fā)熱20d，加重伴肉眼血尿2d”入院?！粳F(xiàn)病史】患者于20d前無(wú)明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)尿痛及發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，伴有腹瀉、腰酸及下腹墜脹不適，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位，疑為腺性膀胱炎，予抗炎及對(duì)癥治療（具體不詳），效果欠佳。2d前患者上述癥狀加重，伴有肉眼血尿、尿頻、尿急，無(wú)血凝塊，為進(jìn)一步治療遂來(lái)院就診，先后行膀胱鏡及CT檢查提示膀胱腫瘤可能，故擬“膀胱占位”收治入院，病程中，患者無(wú)明顯腹痛、腰痛及腹脹，無(wú)胸悶、心悸，無(wú)乏力、盜汗等，近期飲食正常，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰考韧w健，無(wú)煙酒等特殊嗜好【家族史】父親因直腸癌去世，母親體健?！据o助檢查】尿常規(guī)：外觀黃褐渾濁，pH6.0，尿蛋白（+），白細(xì)胞計(jì)數(shù)3905.20/UI（參考范圍0～25/UI），潛血（+++），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1884.60/UI（參考范圍0～25/UI）。初步診斷“泌尿系結(jié)石”“尿路感染”“血尿”“膀胱占位”“結(jié)腸癌”【入院體檢】體溫38.0℃，呼吸頻率20次/分鐘，脈搏88次/分鐘，血壓130/80mmHg；神志清楚，營(yíng)養(yǎng)一般，自主體位，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，心肺無(wú)異常；腹平軟，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3～4次/分鐘；雙下肢不腫，病理反射未引出。2011年5月24日血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）11.3*10^9/L，中型粒細(xì)胞（NEUT）0.83.4，紅細(xì)胞（RBC）3.83*10^12/L，血紅蛋白（HGB）78g/L，血細(xì)胞比容（HCT）0.262，血小板（PLT）116*10^9/L；大生化：總蛋白59.9g/L，白蛋白36.2g/L，前白蛋白11.2mg/dL，谷丙轉(zhuǎn)氨酶13U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16U/L，尿素氮4.6mmol/L，肌酐77μmol/L，尿酸309μmol/L?！据o助檢查】2011年5月21日上午（入院當(dāng)天）門(mén)診膀胱鏡示：膀胱底部占位；活檢病理提示：黏膜（急、慢性）炎，間質(zhì)水腫伴肉芽組織形成；盆腔CT+增強(qiáng)報(bào)告提示：①膀胱壁不均勻增厚，考慮膀胱惡性腫瘤可能；②膀胱腔內(nèi)少許氣體影，考慮膀胱鏡術(shù)后改變；③盆腔內(nèi)數(shù)個(gè)小淋巴結(jié)；④盆腔少量積液。泌尿系彩超提示膀胱頂及側(cè)壁廣泛性增厚，雙腎及輸尿管未見(jiàn)異常。纖維結(jié)腸鏡檢查到達(dá)結(jié)腸脾曲后因患者不能忍受故停止進(jìn)境，所見(jiàn)降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸黏膜多發(fā)成串的息肉，考慮家族性結(jié)腸息肉病，活檢取病理提示黏膜慢性炎，未見(jiàn)黏膜肌，部分腺體呈管狀絨毛狀腺瘤樣改變。進(jìn)一步診斷“膀胱腫瘤”“泌尿系腫瘤”“泌尿系結(jié)石”“息肉”“腸道腫瘤浸潤(rùn)”“結(jié)腸癌”【治療過(guò)程】入院后給予積極抗感染治療，在患者體溫正常后，為明確膀胱病變性質(zhì)，于2011年5月25日在全麻下行經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)膀胱底部黏膜乳頭狀隆起，范圍3cm*2cm，其間可見(jiàn)疑似竇道形成，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)乳頭樣新生物及黃色絮狀物形成?！拘g(shù)后診斷】膀胱腫瘤、結(jié)腸膀胱瘺？【術(shù)后病理報(bào)告】（膀胱新生物）黏膜急、慢性炎伴肉芽組織形成。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：肉芽組織內(nèi)胞質(zhì)透明細(xì)胞AE1/AE3（-）、EMA（-）、CD10（-）、HMB（-）、Melan-A（-）、S-100蛋白（-）、SMA（-）、CD34（-）、Ki-67：小于1%（+）。2011年5月28日為明確是否存在膀胱結(jié)腸瘺行膀胱造影見(jiàn)膀胱頂部壁毛糙，局部見(jiàn)長(zhǎng)形憩室影突出于膀胱壁（見(jiàn)圖3）。根據(jù)患者當(dāng)時(shí)病情和輔助檢查的結(jié)果分析：患者極可能為家族性結(jié)腸息肉病惡變并且侵犯膀胱壁造成結(jié)腸膀胱瘺，遂于2011年6月1日由泌尿外科轉(zhuǎn)入胃腸外科治療，2011年6月3日行結(jié)腸氣鋇雙重造影提示：氣鋇流經(jīng)乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸交界處通過(guò)受限，局部可見(jiàn)狹窄，腸壁線不光整，腸袋消失，各段結(jié)腸黏膜可見(jiàn)廣泛息肉，考慮乙狀結(jié)腸癌、結(jié)腸多發(fā)息肉（見(jiàn)圖4）。為明確該患者胃、十二直腸及小腸是否存在息肉累及，同時(shí)為明確手術(shù)方法，于2011年6月9日行小腸造影提示：胃壁輪廓清楚，胃壁光整，未見(jiàn)龕影及充盈缺損，仰臥位十二直腸水平部可見(jiàn)“筆桿樣”壓跡，空腸、回腸未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變（見(jiàn)圖5）。根據(jù)上述患者情況，積極術(shù)前準(zhǔn)備后，于2011年6月15日在全麻下行手術(shù)治療。術(shù)中探查情況及手術(shù)方式左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)約20cm，探查見(jiàn)盆腔少許淡黃色滲液，肝、膽、胰、脾、雙腎、胃、小腸、大網(wǎng)膜、腹壁均未見(jiàn)明顯異常，乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處可捫及一約6cm*4cm大小腫塊，侵犯并與膀胱壁（頂部）粘連固定，考慮乙狀結(jié)腸癌變并侵犯膀胱造成乙狀結(jié)腸膀胱瘺。根據(jù)探查情況決定行：全結(jié)腸切除回直腸吻合+膀胱壁部分切除術(shù)，術(shù)程順利?！拘g(shù)后病理學(xué)檢查】全結(jié)腸、部分膀胱切除標(biāo)本（見(jiàn)圖7和圖8）。①（乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處）潰瘍型中分化腺癌；癌性潰瘍面積6cm*5.5cm累及腸管全周，侵及腸壁全層達(dá)其外軟組織，并與部分膀胱壁粘連，膀胱壁黏膜層、肌層及四周切緣均未見(jiàn)癌累及；標(biāo)本回腸、結(jié)腸切緣及闌尾、送檢吻合口未見(jiàn)癌累及；結(jié)腸周找見(jiàn)淋巴結(jié)69枚，1枚見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（1+/69）；回盲部找見(jiàn)淋巴結(jié)7枚，回腸周找見(jiàn)淋巴結(jié)5枚，共12枚，均未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移（0/12）。②結(jié)腸家族性多發(fā)性腺瘤息肉??；腺瘤彌漫分布于送檢結(jié)腸黏膜面，直徑從0.1*3cm，部分腺瘤呈高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?！咀詈笤\斷】①家族性腺瘤性息肉病惡變；②乙狀結(jié)腸癌；③乙狀結(jié)腸膀胱瘺。【術(shù)后治療】術(shù)后給予患者抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，但術(shù)后d2夜間患者出現(xiàn)右側(cè)自發(fā)性氣胸，給予胸腔閉式引流，術(shù)后d3骶前引流管引出較多混濁腸液樣液體，考慮吻合口漏，行急診剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)吻合口一約0.5cm大小瘺口，在距吻合口約40cm處，橫斷回腸，遠(yuǎn)端封閉，近端拖至左下腹做回腸造瘺，術(shù)程順利，術(shù)后給予抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持等積極治療，患者于2011年7月3日痊愈出院?！狙a(bǔ)充知識(shí)】FAP腸道癥狀臨床上息肉病可分為三期，即臨床前期、腺瘤期與癌腫期，最初出現(xiàn)的癥狀為腹痛、大便習(xí)慣改變，如便秘、腹瀉、黏液便、便血等，少數(shù)甚至發(fā)生腸梗阻、穿孔或嚴(yán)重貧血、惡病質(zhì)等，癥狀出現(xiàn)時(shí)就醫(yī)可能已有癌變。仔細(xì)詢問(wèn)該患者病史，患者訴間斷腹瀉10余年，患者自認(rèn)為正常，故入院時(shí)未提供該病史。2.2FAP腸道外表現(xiàn)①Gardner綜合征：皮膚囊性變、骨瘤、纖維組織瘤、胃十二指腸息肉、壺腹部周?chē)?、甲狀腺乳頭狀癌、先天性視網(wǎng)膜色素上皮肥大、牙齒畸形。②Turcot綜合征：FAP患者同時(shí)合并有中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤。該患者尚未發(fā)現(xiàn)有腸道外表現(xiàn)。結(jié)腸膀胱瘺的臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的為反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染（73%），其次為糞尿（43%）和肛門(mén)排尿（40%）。Liu等曾報(bào)道了41例膀胱結(jié)腸瘺，其中92.7%結(jié)腸膀胱瘺形成的原因是并發(fā)于惡性腫瘤，4.9%并發(fā)于結(jié)腸憩室炎，2.4%并發(fā)于醫(yī)源性損傷。該患者即以典型的泌尿系感染就診入院，結(jié)腸膀胱瘺的原因亦是乙狀結(jié)腸癌變侵犯膀胱所致。FAP診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷家族性腺瘤性息肉病是以直結(jié)腸內(nèi)多發(fā)性息肉，數(shù)目>100個(gè)，或具有家族史者數(shù)目>20個(gè)。直腸和乙狀結(jié)腸是最好發(fā)的部位，硬管乙狀結(jié)腸鏡檢可明確診斷。為進(jìn)一步了解病變范圍，決定手術(shù)方案，需結(jié)腸鏡檢查。對(duì)腸鏡發(fā)現(xiàn)的息肉，均行組織學(xué)檢查確定其性質(zhì)。20歲以上的患者還需進(jìn)一步作纖維胃鏡檢查，了解胃十二指腸有無(wú)息肉。普通鋇劑灌腸FAP顯示為多發(fā)、大小不等的圓形、卵圓形充盈缺損，結(jié)腸氣鋇雙重造影表現(xiàn)為多個(gè)散在鋇劑單環(huán)（見(jiàn)圖6）。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道CT檢查診斷準(zhǔn)確率為60%～100%。最常見(jiàn)的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)依次為膀胱內(nèi)積氣、局部膀胱壁增厚、膀胱外腫塊；還可判定病因，了解有無(wú)腸道憩室等病理改變、膀胱壁厚度、是否存在腸道與膀胱黏連等；還可用于判斷局部有無(wú)膿腫形成及惡性腫瘤分期，此對(duì)于確立手術(shù)方案非常重要。在該患者的診斷過(guò)程中，第一次膀胱鏡檢查未見(jiàn)疑似瘺道，同時(shí)CT未能發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變，膀胱內(nèi)氣體影因考慮為膀胱鏡檢查所致而未引起重視，從而忽略了結(jié)腸膀胱瘺的存在，但第二次膀胱鏡發(fā)現(xiàn)疑似瘺道以及膀胱造影、結(jié)腸氣鋇雙重造影對(duì)明確該患者病情起到了巨大作用。目前FAP患者首選預(yù)防性結(jié)直腸手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)FAP具有一定的家族遺傳因素，據(jù)報(bào)道家族性息肉病息肉的形成通常在20歲左右，10歲以前發(fā)病者較少。盡管FAP癌變所致大腸癌僅占全部大腸癌的1%，但若該病治療不及時(shí)，35歲以前約3/4癌變，50歲以后幾乎全部癌變，這與GaliatSatosP報(bào)道癌變的危險(xiǎn)性幾乎是百分之百相一致。同時(shí)由于5%的FAP病例至20歲時(shí)已發(fā)生