個人健康保險FCC

個人健康保險FPCC《個人風險管理與保險規(guī)劃》課程主講人：鄭偉北京大學經(jīng)濟學院風險管理與保險學系1本講提要一、健康保險概述二、醫(yī)療費用保險三、疾病給付保險四、失能收入保險五、個人健康保險的常見條款中國健康保險分類：疾病保險以疾病為給付保險金條件的保險。

醫(yī)療保險以約定的醫(yī)療費用為給付保險金條件的保險。

收入保障保險以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。2一、健康保險概述（一）健康保險的含義（二）健康保險的分類（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素3（一）健康保險的含義健康保險：對因健康原因（疾病、意外傷害等）引起的費用支出或收入損失提供補償或給付的保險。4（一）健康保險的含義健康保險比壽險更復(fù)雜，為什么？在保單有效期內(nèi)，保險事故可能發(fā)生多次損失程度可能多種多樣需要更多的技術(shù)性定義（醫(yī)學方面等）涉及三方：保險人、被保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者5（二）健康保險的分類1、從保障內(nèi)容看，健康保險可分為：（1）醫(yī)療費用保險（2）疾病給付保險（3）失能收入保險6（二）健康保險的分類2、從投保方式看，健康保險可分為：個人健康保險團體健康保險較大團體的成員投保時通常不需要提供可保證明。在其他條件相同的情況下，團體健康險費率要低于個人健康險，原因是營銷成本和管理成本降低了。7（二）健康保險的分類3、從政策屬性看：社會醫(yī)療保險（政府社保機構(gòu)開辦）補充醫(yī)療保險（保險公司開辦，政府給予稅收等政策支持）商業(yè)健康保險（保險公司開辦）本講只討論保險公司開辦的商業(yè)健康保險8（三）影響健康保險發(fā)展的主要因素1.收入水平2.人口年齡結(jié)構(gòu)3.醫(yī)療技術(shù)進步4.社會醫(yī)療保險5.醫(yī)療服務(wù)組織的運作方式6.保險公司的承保與風險控制能力9二、醫(yī)療費用保險（一）醫(yī)療費用保險的含義（二）醫(yī)療費用保險的主要內(nèi)容（三）醫(yī)療費用保險的主要類型10（一）醫(yī)療療費用保險險的含義醫(yī)療費用保保險為特定定的醫(yī)療費費用提供保保障，具體體包括醫(yī)療療費、手術(shù)術(shù)費、藥費費、門診費費、護理費費、檢查費費、住院費費用等?？梢允轻槍δ硯最愥t(yī)醫(yī)療費用的的基本給付付，也可以以是包括范范圍廣泛的的綜合性給給付。給付可能直直接給付給給醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)，也可能能實報實銷銷付給被保保險人。11（一）醫(yī)療療費用保險險的含義誰需要？未被團體健健康保險或或政府健康康保險計劃劃覆蓋的個個人。雖擁有團體體或政府健健康保險計計劃，但因因其僅提供供基本醫(yī)療療保障，所所以需要通通過個人商商業(yè)健康保保險尋求補補充保障的的個人。雖擁有個人人商業(yè)健康康保險，但但現(xiàn)有保障障不足的個個人。12（二）醫(yī)療療費用保險險的主要內(nèi)內(nèi)容1.保險險期限和責責任期限2.保障障項目3.醫(yī)療療費用分攤攤方式131.保險險期限和責責任期限（1）保險險期限保險人對保保險合同約約定的保險險事故所造造成的損失失給予補償償或給付保保險金的期期限；發(fā)生于該保保險期限以以外的任何何事故，保保險人不負負任何責任任。（2）責任任期限責任期限是是指被保險險人對醫(yī)療療費用負責責的期間，，它起始于于保險事故故，即患病病住院之日日，止于保保險單規(guī)定定的一定時時期之后，，常見的有有90日、、180日日、360日等，其其中以180日居多多。141.保險險期限和責責任期限例8.1：：尹先生購購買了一張張個人醫(yī)療療費用保險險單，保險險期限從2003年年7月1日日至2004年6月月30日，，責任期限限為180日。試分分析保險人人在以下情情形中應(yīng)承承擔的醫(yī)療療費用：Q1：尹先生2003年8月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年1月1日治治愈出院；；Q2：尹先生2003年8月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年8月1日治治愈出院；；Q3：尹先生2004年5月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年8月1日治治愈出院；；Q4：尹先生2004年5月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年12月1日日治愈出院院。151.保險險期限和責責任期限Q1：尹先先生2003年8月月1日患病病住院接受受治療，并并于2004年1月月1日治愈愈出院；A1：由于于尹先生在在保險期限限內(nèi)患病，，并在保險險期限內(nèi)治治愈，不必必考慮責任任期限，保保險人應(yīng)承承擔所有保保險范圍內(nèi)內(nèi)的醫(yī)療費費用。161.保險險期限和責責任期限Q2：尹先生2003年8月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年8月1日治治愈出院；；A2：尹先生在保保險期限內(nèi)內(nèi)患?。?003年年8月1日日），保保單規(guī)定的的責任期限限在保險期期限之內(nèi)（（即2004年1月月27日））滿期，保保險人只承承擔保險期期限內(nèi)（截截至2004年6月月30日））發(fā)生的屬屬于保險范范圍的醫(yī)療療費用，2004年年7月1日日至8月1日發(fā)生的的任何醫(yī)療療費用不予予補償。171.保險險期限和責責任期限Q3：尹先生2004年5月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年8月1日治治愈出院；；A3：尹先生在保保險期限內(nèi)內(nèi)患病（2004年年5月1日日），保單單規(guī)定的責責任期限在在保險期限限之外滿期期（即2004年10月27日），保保險人應(yīng)承承擔責任期期限內(nèi)發(fā)生生的屬于保保險范圍的的醫(yī)療費用用。由于尹尹先生在責責任期限內(nèi)內(nèi)治愈，即即使在2004年7月1日至至8月1日日之間發(fā)生生的醫(yī)療費費用已在保保險期滿后后，也應(yīng)由由保險人予予以補償。。181.保險險期限和責責任期限Q4：尹先生2004年5月1日患患病住院接接受治療，，并于2004年12月1日日治愈出院院。A4：尹先生在保保險期限內(nèi)內(nèi)患?。?004年年5月1日日），保單單規(guī)定的責責任期限在在保險期限限之外滿期期（2004年10月27日日），保險險人應(yīng)承擔擔責任期限限內(nèi)發(fā)生的的屬于保險險范圍的醫(yī)醫(yī)療費用。。由于尹先先生在責任任期限屆滿滿時繼續(xù)接接受治療，，保險人對對發(fā)生于2004年年10月28日至2004年年12月1日之間的的任何醫(yī)療療費用不予予補償。192.保障障項目醫(yī)療費用保保險既要為為被保險人人提供充分分的醫(yī)療費費用保障，，又要考慮慮保險經(jīng)營營成本，防防止因醫(yī)療療費用控制制不力、給給付過多等等發(fā)生虧損損。因此，保險險人通常在在合同中明明確規(guī)定醫(yī)醫(yī)療費用保保障項目。。不同保單醫(yī)醫(yī)療費用保保障項目差差異很大，，投保時應(yīng)應(yīng)認真閱讀讀相關(guān)保單單條款。通常，對直直接費用（（如醫(yī)療費費、手術(shù)費費、藥費等等）予以補補償，間接接費用（如如膳食費等等）視具體體情況而定定。203.醫(yī)療療費用分攤攤方式常見的醫(yī)療療費用分攤攤方式有：：（1）免賠賠額（2）比例例給付（3）保單單限額此外，許多多保單還引引入“止損損條款”21（1）免賠賠額含義又稱自負額額，是指在在保險事故故導(dǎo)致的損損失中由被被保險人自自己承擔的的金額，據(jù)據(jù)此被保險險人發(fā)生的的醫(yī)療費用用在免賠額額以下的部部分由自己己承擔，超超額部分由由保險人補補償。形式每次事故固固定金額免免賠每次事故固固定比例免免賠日歷年度固固定金額免免賠日歷年度固固定比例免免賠22（1）免賠賠額好處保險公司平平均賠付降降低，保費費相應(yīng)下降降免去大量小小額理賠，，節(jié)約了有有關(guān)理賠費費用為投保人提提供了防損損、減損的的經(jīng)濟激勵勵不同風險的的投保人可可根據(jù)各自自狀況選擇擇免賠額的的高低，獲獲得適合的的保險需求求。23（2）比例給給付保險人對超過過免賠額的部部分按照約定定的比例給予予補償通常為80％％，剩余的20％由被保保險人承擔。。24（3）保單限限額即保險公司承承擔的最高賠賠償限額不論被保險人人在保險期限限內(nèi)一次患病病還是多次患患病，保險人人只對該限額額內(nèi)的醫(yī)療費費用予以補償償，當實際醫(yī)醫(yī)療費用超過過規(guī)定限額后后，超額部分分不予補償。。25“止損條款””當被保險人支支付的免賠額額和比例分攤攤額達到規(guī)定定限額（如5000元））后，保險人人將補償被保保險人發(fā)生的的其余費用。。26例8.2醫(yī)醫(yī)療費用分攤攤舉例崔女士買了一一張醫(yī)療費用用保險單，該該保單日歷年年度免賠額為為500元，，并包含一個個20％的比比例分攤條款款和5000元的止損條條款。假設(shè)崔女士在在2003年年發(fā)生保險責責任范圍內(nèi)的的醫(yī)療費用為為（a）400元，（b）4000元，（c））40000元，問崔女女士和保險人人各自應(yīng)承擔擔的醫(yī)療費用用是多少？27例8.2醫(yī)醫(yī)療費用分攤攤舉例（a）400元崔女士：400元保險公司：0元（b）4000元崔女士：500＋20％×（4000－500）＝＝1200元元保險公司：4000－1200＝2800元（c）40000元崔女士：min{500＋20％×（40000－－500）,5000}＝min{8400,5000}=5000元保險公司：40000－－5000＝＝35000元28（三）醫(yī)療費費用保險的主主要類型1.基本醫(yī)醫(yī)療費用保險險2.高額醫(yī)療費用用保險291.基本醫(yī)醫(yī)療費用保險險（1）住院醫(yī)醫(yī)療費用保險險（2）手術(shù)費費用保險（3）門診醫(yī)醫(yī)療費用保險險30（1）住院醫(yī)醫(yī)療費用保險險該險種為特定定的住院費用用提供保障通?？梢詥为毆毻侗Ｗ≡嘿M用包括括住院期間的的床位費用、、醫(yī)生費用、、手術(shù)費、醫(yī)醫(yī)院雜費、各各項檢查費等等通常規(guī)定每日日的給付限額額、免賠天數(shù)數(shù)和最長給付付天數(shù)，保險險人只負責承承擔超過免賠賠天數(shù)而未超超過最長給付付天數(shù)的住院院費用。主要目的是為為了防止道德德風險31（2）手術(shù)費費用保險該險種為被保保險人進行外外科手術(shù)而發(fā)發(fā)生的醫(yī)療費費用提供保障障可以單獨投保保，也可作為為住院醫(yī)療費費用保險的附附加險32（3）門診醫(yī)醫(yī)療費用保險險該險種為被保保險人的門診診費用提供保保障，門診費費用主要包括括檢查費、化化驗費、醫(yī)藥藥費等332.高額醫(yī)醫(yī)療費用保險險高額醫(yī)療費用用保單可以規(guī)規(guī)定一個高額額的保額上限限（如100萬元），也也可以對每一一項醫(yī)療費用用規(guī)定最高限限額。高額醫(yī)療費用用保險通常包包括：補充大額醫(yī)療療費用保險基于某一基本本醫(yī)療費用保保單而補充簽簽發(fā)的為超過基本醫(yī)醫(yī)療費用保單單保障水平的的醫(yī)療費用提提供補償為超過基本醫(yī)醫(yī)療費用保單單保障范圍的的醫(yī)療費用提提供補償綜合大額醫(yī)療療費用保險將補充大額醫(yī)醫(yī)療費用保險險和基本醫(yī)療療費用保險結(jié)結(jié)合在一起在一張保單中中提供足夠的的醫(yī)療費用保保險34條款示例平安個人住院院費用保險（（99型）條款第二條保險險責任首首次投保本本保險或非連連續(xù)投保本保保險時，被保保險人因疾病病住院治療的的，等待期為為三個月；續(xù)續(xù)?；蛞蛞馔馔鈧ψ≡褐沃委煏r無等待待期。對對等待期內(nèi)內(nèi)或在保單生生效之前的住住院治療，本本公司不負給給付保險金責責任。對保險期間內(nèi)發(fā)發(fā)生且延續(xù)至合同同到期日后一一個月內(nèi)的住住院治療，本本公司負給付付保險金責任任。35條款示例在保險責任有有效期內(nèi)，本本公司承擔下下列保險責任任：一一、被保險人人因非器官移移植而住院，，在各項費用用限額內(nèi)，對對于每次住院院在規(guī)定范圍圍（同當?shù)毓M醫(yī)療或社社會醫(yī)療保險險規(guī)定）內(nèi)實實際支出的合合理且必要的的床位費、藥藥費、治療費費、護理費、、檢查費、特特殊檢查治療療費、救護車車費、手術(shù)費費以及住院期期間前后各30天內(nèi)因與該次次住院相同原原因而產(chǎn)生的的門診費，由由本公司支付付80%。

如果果被保險人在在保單年度內(nèi)內(nèi)施行表3所列擇期手術(shù)術(shù)，本公司就就其實際支出出的上述各項項費用按50%給付。但如果果被保險人連連續(xù)續(xù)保滿三三年，則從第第四年開始，，被保險人進進行表3所列手術(shù)發(fā)生生的合理且必必要的上述費費用，本公司司按照實際支支出的80%給付。二二、被保險險人因器官移移植而住院，，在各項費用用限額內(nèi)，對對于每次住院院的費用總額額以及住院期期間前后各30天內(nèi)因與該次次器官移植相相同原因而發(fā)發(fā)生的門診費費，由本公司司支付80%。36條款示例平安個人住院院安心保險（（99型）條款第二條保險險責任本本保險險的保險責任任分為基本部部分和可選部部分。基本部部分包括一般般住院日額保保險金和癌癥癥住院日額保保險金兩項責責任，可選部部分包括器官官移植保險金金和手術(shù)醫(yī)療療保險金兩項項責任。投投保人必必須投?；颈静糠郑嗫煽杉油犊蛇x部部分。投保人人在投?？蛇x選部分時，須須同時投保兩兩項責任，不不可只選擇其其中一項投保保。首首次投保本保保險或非連續(xù)續(xù)投保本保險險時，被保險險人因疾病住住院治療的，，等待期為三三個月，續(xù)保?；蛞蛞馔鈧麄ψ≡褐委煰煹臒o等待期期。對對等待期內(nèi)或或在保單生效效之前的住院院治療，本公公司不負給付付保險金責任任。對保險期期間內(nèi)發(fā)生且且延續(xù)至合同同到期日后一一個月內(nèi)的住住院治療，本本公司負給付付保險金責任任。37條款示例在保險責任有有效期內(nèi)，本本公司承擔下下列保險責任任：

一、、基本部分1.一般住院日額額保險金：被被保險人因疾疾病經(jīng)醫(yī)院診診斷必須住院院治療，本公公司從被保險險人每次住院院的第四天開開始按住院天天數(shù)給付住院院日額保險金金，即：每次次疾病住院日日額保險金給給付天數(shù)=實際住院天數(shù)數(shù)-3天；被保險人人因意外傷害害經(jīng)醫(yī)院診斷斷必須住院治治療，本公司司從被保險人人住院第一天天開始給付住住院日額保險險金，即：意意外傷害住院院日額保險金金給付天數(shù)=實際住院天數(shù)數(shù)。保險責任任有效期內(nèi)一一般住院日額額保險金給付付天數(shù)最多可可達365天。2.癌癥住院日額額保險金：被被保險人因初初次患癌癥，，經(jīng)醫(yī)院診斷斷必須住院治治療，本公司司按被保險人人實際住院天天數(shù)給付癌癥癥住院日額保保險金。保險險責任有效期期內(nèi)癌癥住院院日額保險金金給付天數(shù)最最多可達180天。38條款示例二、可選部分分1.器官移植保險險金：被保險險人經(jīng)醫(yī)院診診斷明確且施施行器官移植植手術(shù)者，本本公司按其實實際支出的合合理且必要的的器官移植費費給付器官移移植保險金。。保險責任有有效期內(nèi)器官官移植保險金金累計給付以以約定保險金金額為限。2.手術(shù)醫(yī)療保險險金：被保險險人經(jīng)醫(yī)院診診斷明確且施施行非器官移移植手術(shù)者，，本公司按其其實際支出的的手術(shù)費的80%給付手術(shù)醫(yī)療療保險金，保保險責任有效效期內(nèi)手術(shù)醫(yī)醫(yī)療保險金累累計給付以約約定保險金額額為限。同同一手術(shù)術(shù)器官移植和和手術(shù)醫(yī)療保保險金不可兼兼得。如如果被保險險人在保單年年度內(nèi)施行表表3所列擇期手術(shù)術(shù)，各項責任任本公司均按按上述規(guī)定的的50%給付（一般住住院日額保險險金、癌癥住住院日額保險險金為每日保保額減半）。。但如果被保保險人連續(xù)續(xù)續(xù)保滿三年，，則從第四年年開始，施行行表3所列手術(shù)，各各項責任本公公司均按上述述規(guī)定的80%給付。39三、疾病給付付保險（一）疾病給給付保險的含含義（二）疾病給付付保險的主要要內(nèi)容（三）疾病給給付保險的主主要類型40（一）疾病給給付保險的含含義是以疾病為給給付條件的人人身保險，當當被保險人罹罹患合同約定定的疾病時，，保險公司按按投保金額給給付保險金，，而不考慮被被保險人的實實際醫(yī)療費用用支出。常見的險種包包括：重大疾病保險險特種疾病保險險41（二）疾病給付付保險的主要要內(nèi)容1.可保疾疾病的必要條條件2.疾病保保險的除外責責任421.可保疾疾病的必要條條件（1）可保疾疾病必須是身身體內(nèi)部原因因引起的疾病病對于那些由外外來劇烈原因因造成的身體體健康損害應(yīng)應(yīng)視為傷害而而非疾病，屬屬于意外健康康保險的責任任范圍。（2）可保疾疾病不能是先先天性的疾病病疾病保險通常常要求疾病發(fā)發(fā)生在保險合合同的生效期期間先天性疾病不不屬于疾病保保險承保范圍圍（3）可保疾疾病必須是偶偶然性的疾病病這一限制將那那些必然發(fā)生生的人身健康康損失風險排排除在疾病保保險責任范圍圍之外，如年年老衰弱等432.疾病保保險的除外責責任典型的除外責責任包括：（1）被保險險人自殺或犯犯罪行為（2）被保險險人或受益人人故意欺騙行行為（3）戰(zhàn)爭或或軍事行動（4）意外傷傷害引起的疾疾病或手術(shù)（5）先天性性疾病及其手手術(shù)（6）凡保險險責任條款中中未載明的疾疾?。?）簽約時時的既存病癥癥有些保單將特特定區(qū)域以外外罹患的疾病病除外，或?qū)⒕裾系K、、結(jié)核病等除除外。44（三）疾病給給付保險的主主要類型1.重大疾疾病保險2.特種疾病保險險451.重大疾疾病保險通常，出現(xiàn)保保單列明的重重大疾病之一一，即可得到到保單約定的的保險金。常見的重大疾疾病包括：癌癥心臟病冠狀動脈搭橋橋手術(shù)腦中風慢性腎衰竭重大器官移植植手術(shù)，等等等462.特種疾疾病保險（1）眼科保保健保險（2）牙科費費用保險（3）生育保險（4）長期護理保險險此處重點介紹紹美國“長期期護理保險””47（4）長期護護理保險Long-termCareInsuranceA.含義B.保障內(nèi)容C.合同條款48A.含義長期護理險在被保險人不不能從事特定定的日常起居居活動而需要要幫助照顧時時，提供經(jīng)濟濟保障。保單給付通常常是固定給付付?，F(xiàn)代社會的許許多因素使得得家庭無法提提供長期護理理服務(wù)，社會會對長期護理理的需求呈上上升趨勢。長期護理險最最初是在20世紀70年年代引入市場場的。49B.保障內(nèi)內(nèi)容a.護理院護理Nursinghomecare保單通常提供供三個層次的的護理院護理理保障專業(yè)護理中級護理基本護理50B.保障內(nèi)內(nèi)容a.護理院護理通常，當被保保險人無法從從事保單規(guī)定定的若干項日日常生活活動動中的兩項時時，即被認為為生活無法自自理，保險公公司則開始給給付日常生活活動動主要包括：：吃飯洗澡穿衣上廁所自制能力移動服藥51B.保障內(nèi)內(nèi)容b.社區(qū)護理許多長期護理理保險對那些些需要護理但但希望在家中中或社區(qū)里接接受護理的被被保險人提供供保險給付社區(qū)護理的給給付金額一般般相當于護理理院護理保險險給付金額的的一定百分比比（如50％％）52C.合同條條款a.保單給付b.保費53a.保單給給付最高日給付額額每天40至250美元給付期限通常2至5年年有的提供終身身給付有些每月按照照一個固定金金額給付如不論實際費費用多少，每每月給付5000美元54a.保保單單給付付免責（（等待待）期期0至365天在其他他條件件相同同的情情況下下，等等待期期越長長，保保費越越低大多數(shù)數(shù)長期期護理理險保保單提提供某某種程程度的的通脹脹保護護55b.保保費費長期護護理險險保費費的決決定因因素有有：投投保人人的年年齡、、性別別、健健康狀狀況、、既往往病史史、保保單給給付金金額等等；有些公公司將將長期期護理理險保保單限限制為為40歲以以上主要是是出于于艾滋滋病的的考慮慮；保費通通常是是水平平的，，雖然然有些些公司司收取取遞增增保費費56b.保保費費精算師師對長長期護護理險險保單單定價價的許許多方方面仍仍不明明確，，因為為沒有有掌握握足夠夠的經(jīng)經(jīng)驗數(shù)數(shù)據(jù)；；幾乎所所有的的長期期護理理險保保單都都提供供保費費豁免免條款款通常在在住院院或保保險給給付一一定期期間后后，投投保人人就不不必再再繳納納保費費了。。57條款示示例國壽生生命綠綠蔭疾疾病保保險第四條條保保險責責任在在本本合同同有效效期間間內(nèi)，，本公公司負負以下下保險險責任任：一一、、自本本合同同生效效（或或復(fù)效效）之之日起起，被被保險險人在在免責責期后后發(fā)生生《病種目目錄表表》所列疾疾病或或手術(shù)術(shù)，本本公司司按照照《病種目目錄表表》列明明的的該該種種疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)所所對對應(yīng)應(yīng)的的給給付付限限額額在在有有效效保保額額內(nèi)內(nèi)給給付付疾疾病病保保險險金金。。當當有有效效保保額額低低于于《病種種目目錄錄表表》列明明的的疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)所所對對應(yīng)應(yīng)的的給給付付限限額額時時，，本本公公司司按按有有效效保保額額給給付付疾疾病病保保險險金金。。二二、、自自本本合合同同生生效效（（或或復(fù)復(fù)效效））之之日日起起，，被被保保險險人人因因遭遭受受意意外外傷傷害害身身故故，，本本公公司司按按保保險險金金額額（（扣扣除除已已給給付付的的疾疾病病保保險險金金））給給付付身身故故保保險險金金，，本本合合同同終終止止。。58條款款示示例例三、、自自本本合合同同生生效效（（或或復(fù)復(fù)效效））之之日日起起180日后后，，被被保保險險人人因因疾疾病病身身故故，，本本公公司司按按保保險險金金額額（（扣扣除除已已給給付付的的疾疾病病保保險險金金））給給付付身身故故保保險險金金，，本本合合同同終終止止。。自自本本合合同同生生效效（（或或復(fù)復(fù)效效））之之日日起起180日內(nèi)內(nèi)，，被被保保險險人人因因疾疾病病身身故故，，本本公公司司無無息息退退還還保保險險金金額額與與已已給給付付疾疾病病保保險險金金差差額額部部分分的的已已交交保保險險費費，，本本合合同同終終止止。。四四、、被被保保險險人人不不論論一一次次或或多多次次發(fā)發(fā)生生《病種種目目錄錄表表》所列列疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)，，本本公公司司均均按按本本條條第第一一款款規(guī)規(guī)定定給給付付疾疾病病保保險險金金，，當當累累計計給給付付的的保保險險金金達達到到保保險險金金額額時時，，本本合合同同終終止止。。被被保保險險人人發(fā)發(fā)生生《病種種目目錄錄表表》中列列明明的的疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)后后180日內(nèi)內(nèi)再再罹罹患患相相同同疾疾病病、、手手術(shù)術(shù)，，本本公公司司按按一一次次保保險險事事故故處處理理。。對對于于一一種種疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)診診斷斷可可適適用用于于《病種種目目錄錄表表》中兩兩種種或或兩兩種種以以上上疾疾病病或或手手術(shù)術(shù)的的，，本本公公司司僅僅按按其其中中給給付付限限額額較較高高的的一一種種疾疾病病給給付付疾疾病病保保險險金金。。59四、、失失能能收收入入保保險險（（傷傷殘殘收收入入保保險險））（一一））含含義義（二二））若若干干國國外外統(tǒng)統(tǒng)計計資資料料（三三））關(guān)關(guān)于于傷傷殘殘的的定定義義（四）給給付條款款的基本本內(nèi)容（五）給給付安排排60（一）含含義當被保險險人因傷傷害或疾疾病而導(dǎo)導(dǎo)致收入入損失時時，提供供定期給給付。保險保障障水平通通常與被被保險人人的職業(yè)業(yè)收入直直接相關(guān)關(guān)。保險給付付通常是是在被保保險人失失能期間間按月固固定給付付。61（二）若若干國外外統(tǒng)計資資料很多人非非常關(guān)注注醫(yī)療費費用，但但對于因因健康引引起的收收入損失失卻不太太關(guān)注。。參見圖1：65歲之前前傷殘（（90天天以上））和死亡亡概率圖圖參見圖2：90天以上上殘疾的的平均持持續(xù)時間間62（二）若若干國外外統(tǒng)計資資料圖1：65歲之之前傷殘殘（90天以上上）和死死亡概率率圖資料來源源：《人人壽與健健康保險險》（13版中中譯本）），肯尼尼思?布布萊克、、哈羅德德?斯基基博著，，孫祁祥祥、鄭偉偉等譯，，經(jīng)濟科科學出版版社，2003年8月月。63（二）若若干國外外統(tǒng)計資資料圖2：90天以以上殘疾疾的平均均持續(xù)時時間資料來源源：《人人壽與健健康保險險》（13版中中譯本）），肯尼尼思?布布萊克、、哈羅德德?斯基基博著，，孫祁祥祥、鄭偉偉等譯，，經(jīng)濟科科學出版版社，2003年8月月。64（三）關(guān)關(guān)于傷殘殘的定義義1、全殘殘2、推定定全殘651、全殘殘“全殘””有兩種種方式來來定義：：原本職業(yè)業(yè)全殘（（“ownocc”:ownoccupation））任意職業(yè)業(yè)全殘（（“anyocc”:anygainfuloccupation）原本職業(yè)業(yè)條款：：當被保保險人無無法從事事原本職職業(yè)的大大部分工工作時，，被視為為全殘。。任意職業(yè)業(yè)條款：：當被保保險人無無法從事事任何與與其教育育、技能能和經(jīng)驗驗相稱的的有酬工工作時，，被視為為全殘。。哪一條款款對全殘殘的定義義更嚴格格？任意職業(yè)業(yè)條款662、推定定全殘即使被保保險人依依然工作作，但若若其雙目目失明、、雙耳失失聰、失失語、雙雙肢失能能，則被被推定為為全殘。。67（四）給給付條款款的基本本內(nèi)容1.免免責期（（等待期期）2.給付期3.給付額681.免免責期（（等待期期）有時亦稱稱“等待待期”，，是指傷傷殘發(fā)生生后、給給付開始始前的天天數(shù)某種程度度上類似似于醫(yī)療療費用保保險和財財產(chǎn)保險險中的““免賠額額”免責期通通常從30天至至1年，，3個月月較常見見免責期不不同，保保費水平平將隨之之變化參見圖3691.免免責期（（等待期期）圖3：免免責期與與保費關(guān)關(guān)系圖資料來源源：《人人壽與健健康保險險》（13版中中譯本）），肯尼尼思?布布萊克、、哈羅德德?斯基基博著，，孫祁祥祥、鄭偉偉等譯，，經(jīng)濟科科學出版版社，2003年8月月。702.給給付期指傷殘收收入保單單下保險險金給付付的最長長期限通常是2至5年年、至65歲等等對于全殘殘開始于于55歲歲或60歲之前前的，給給付期甚甚至可以以為終身身。圖4顯示示保費與與所選擇擇的給付付期長短短之間的的關(guān)系。。712.給給付期圖4：保保費與給給付期關(guān)關(guān)系圖資料來源源：《人人壽與健健康保險險》（13版中中譯本）），肯尼尼思?布布萊克、、哈羅德德?斯基基博著，，孫祁祥祥、鄭偉偉等譯，，經(jīng)濟科科學出版版社，2003年8月月。723.給給付額基本本上上是是每每月月按按固固定定金金額額給給付付的的每月月給給付付額額相相當當于于被被保保險險人人原原先先收收入入的的65％％至至85％％左左右右原先先工工資資高高的的，，比比例例低低一一些些原先先工工資資低低的的，，比比例例高高一一些些這些些比比例例限限制制的的目目的的是是為為了了降降低低道道德德風風險險。。73（五）給付安安排1.基本給給付2.補充給給付741.基本給給付(1)全殘殘給付(2)保費費豁免給付(3)其他他給付器官移植保險險金給付康復(fù)保險金給給付，等等752.補充給給付(1)后遺遺癥傷殘給付付(2)部分分傷殘給付（（公式法）*(3)社會會保險補充給給付(4)通脹脹保障給付，，等等76部分傷殘給付付（公式法））*當被保險人僅僅符合部分殘殘疾的條件時時，保險金給給付公式通常常為：77部分傷殘給付付（公式法））*例8.3：張張三傷殘前的的工資收入為為每月2000元，遭受受部分殘疾后后不得不從事事更簡單的工工作，月收入入下降了一半半，保單規(guī)定定全殘給付比比例為70％％，并假設(shè)沒沒有其他傷殘殘收入來源。。分析：如果全全殘，則每月月傷殘收入保保險金為1400元。本本例中張三屬屬于部分傷殘殘，相應(yīng)的部部分傷殘收入入保險金為：：因此，傷殘后后的總收入為為1700元元，低于殘前前收入，但高高于全殘收入入保險金。有利于鼓勵被被保險人積極極康復(fù)和返回回工作崗位。。78五、個人健康康保險的常見見條款（一）續(xù)保條條款（二）寬限期期條款（三）復(fù)效條條款（四）體檢條條款（五）特定抗抗辯時效條款款（六）既存狀狀況條款（七）職業(yè)變變更條款（八）等待期期條款79（一）續(xù)保條條款1.可撤銷銷保單2.有條件續(xù)保保保單3.保證續(xù)保保單單4.不可撤銷保單單801.可撤銷銷保單允許保險人以以任何理由拒拒絕續(xù)保、變變更保費或責責任范圍。保險人只需向向投保人發(fā)出出拒絕續(xù)保通通知，保險合合同到期即終終止。812.有條件件續(xù)保保單被保險人按時時繳納保費，，通常便可續(xù)續(xù)保至保單約約定年齡；保險人可且僅僅可根據(jù)保單單載明的特定定理由拒絕續(xù)續(xù)保；若拒絕續(xù)保，，應(yīng)當在續(xù)保保日之前30天書面通知知被保險人；；保險人通常保保留對同類保單進行費率變更更和給付變更更的權(quán)利。同類保單是指指某一險種的的所有保單或或?qū)δ骋唤M被被保險人簽發(fā)發(fā)的所有保單單。823.保證續(xù)續(xù)保保單被保險人按時時繳納保費，，便可續(xù)保至至保單約定年年齡。保險人不得拒拒絕續(xù)保但保險人有權(quán)權(quán)對同類保單變更費率同類保單是指指某一險種的的所有保單或或?qū)δ骋唤M被被保險人簽發(fā)發(fā)的所有保單單。834.不可撤撤銷保單只要被保險人人按時繳納保保費，便可續(xù)續(xù)保至保單約約定年齡。保險人不得拒拒絕續(xù)保而且，合同中中約定了保證證費率，保險險人不得變更更。84條款示例平安個人住院院安心保險（（99型）條款第五條保證證續(xù)保投投保人連續(xù)續(xù)投保本保險險滿三年后，，經(jīng)本公司審審核同意并確確定續(xù)保條件件后，則從第第四年開始至至本保險約定定的最高續(xù)保保年齡,每一保險年度度投保人如期期交納當期保保險費，本公公司對被保險險人保證續(xù)保保。保證續(xù)保保是指在續(xù)保保時保險人不不得對被保險險人以風險加加費、責任免免除、拒保等等方式改變或或免除其承擔擔的保險責任任。第第六條保險險金額和保險險費本本保險的保障障分為六檔（（見表1），投保人可可選擇其中一一檔投保，一一經(jīng)確定，該