社區(qū)慢病案例糖尿病課件

病案分析李先生，62歲，因趾間糜爛、紅腫疼痛3天就診。3天前，患者自覺(jué)趾間瘙癢，可以看到小水泡，外用達(dá)克寧，瘙癢減輕，水泡增多破潰，足部出現(xiàn)腫脹疼痛。前來(lái)就診。既往有足癬感染反復(fù)發(fā)作病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。查體：神志清楚，精神可，形體肥胖，對(duì)答切題。體溫37℃，心率90次/分，血壓130/70mmHg，心肺聽(tīng)診無(wú)異常，雙下肢無(wú)可凹性腫。右足趾腫脹、色紅、皮溫高，雙足趾間糜爛滲出，浸淫成片，可見(jiàn)潮紅的糜爛面，舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。化驗(yàn)：血常規(guī)：WBC：10×109/L，GR：75%。

隨機(jī)血糖：13.5mmol/L。病案分析 診斷：中醫(yī)診斷：腳濕氣 濕熱下注 西醫(yī)診斷：足癬感染 處理：1、抗感染 2、中藥泡洗 苦參30、黃柏30、白鮮皮20、馬齒莧20、

蒲公英15、山楂20 3、環(huán)力軟膏外用

第二天空腹血糖：9.1mmol/L。病案分析一周后復(fù)診：

脘腹脹悶，心煩、乏力，口中黏膩，便溏。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥敏史。吸煙20支/日，少量飲酒。喜食肉食，活動(dòng)少。退休后未體檢。查體：腹型肥胖，身高1.80米，體重99公斤，BMI30.24kg/m2，血壓130/80mmHg，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白膩，脈滑。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸部聞及血管雜音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不腫，雙足未見(jiàn)紅腫破潰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。血常規(guī)：WBC：7.3×109/L，GR：69%?？崭寡牵?.0mmol/L、OGTT2小時(shí)血糖：12.5mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）C：7.5%診斷:中醫(yī)診斷：消渴?。ㄆ⑻撎禎瘢?；西醫(yī)診斷：糖尿病知識(shí)點(diǎn)

1、糖尿病發(fā)病率升高的原因2、糖尿病的早期識(shí)別3、糖尿病診斷4、消渴病的病因5、消渴病的病機(jī)、病位

糖尿病發(fā)病率升高的原因

人口老化飲食失調(diào)，過(guò)多攝入高熱量飲食長(zhǎng)期伏案工作，運(yùn)動(dòng)少肥胖人數(shù)增多早期識(shí)別出現(xiàn)以下因素時(shí)，應(yīng)想到糖尿病的可能：1.年齡≥45歲、超重及肥胖：BMI≥24kg/m22.皮膚瘙癢，尤其是女性外陰瘙癢3.反復(fù)生癤、癰或傷口久治難愈4.呼吸系統(tǒng)、皮膚、泌尿系統(tǒng)反復(fù)感染5.不明原因雙眼視力減退6.腦卒中患者7.尿中有蛋白、有糖尿病家族史2.糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p3.血脂異常者4.有高血壓者5.有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒（≥4kg）者

糖尿病的診斷及并發(fā)癥1、有糖尿病癥狀，且任意血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT試驗(yàn)2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L2、無(wú)糖尿病癥狀，在不同日復(fù)查仍符合三條標(biāo)準(zhǔn)之一者即可診斷為糖尿病。3、并發(fā)癥急性并發(fā)癥：酮癥；高滲綜合癥；乳酸酸中毒；感染慢性并發(fā)癥：腎臟病變；神經(jīng)病變；心腦血管病變、

視網(wǎng)膜病變、周?chē)懿∽?。消渴病的病?/p>

消渴病為食、郁、痰、濕、熱、瘀交織為患。其病機(jī)演變基本按郁、熱、虛、損四個(gè)階段發(fā)展。發(fā)病初期以六郁為主，病位多在肝，在脾(胃)；繼則郁久化熱，以肝熱、胃熱為主，亦可兼肺熱、腸熱；燥熱既久，壯火食氣，燥熱傷陰，陰損及陽(yáng)，終至氣血陰陽(yáng)俱虛；臟腑受損，病邪人絡(luò)，絡(luò)損脈損，變證百出。消渴病辯證分型氣滯痰阻證癥狀：形體肥胖，腹型肥胖，或見(jiàn)脘腹脹悶，心煩口苦，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡紅，苔白膩或厚膩，脈弦滑。治法：理氣化痰。方藥：越鞠丸(《丹溪心法》)加減。香附川芎蒼術(shù)梔子神曲半夏佩蘭陳皮加減：口苦、舌苔黃加黃連、全瓜蔞；脘腹脹悶甚加枳實(shí)。脾虛痰濕證癥狀：形體肥胖，腹部增大，或見(jiàn)倦怠乏力，納呆便溏，口淡無(wú)味或黏膩，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白或膩，脈濡緩。治法：健脾化痰。方藥：六君子湯（《校注婦人良方》）加減。黨參白術(shù)茯苓甘草陳皮半夏荷葉佩蘭加減：倦怠乏力加黃芪；食欲不振加焦三仙；口黏膩加薏苡仁、白蔻仁。消渴病辯證分型陰虛氣滯證癥狀：形體中等或偏瘦，或見(jiàn)口干口渴，夜間為甚，兩脅脹痛，盜汗失眠，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。治法：養(yǎng)陰理氣。方藥：二至丸（《醫(yī)方集解》）合四逆散（《傷寒論》）加減。女貞子旱蓮草柴胡白芍枳實(shí)甘草加減：兩脅脹痛加青皮、橘葉；口干口渴加生地黃、石斛。氣陰兩虛證癥狀：咽干口燥，口渴多飲，神疲乏力，氣短懶言，形體消瘦，腰膝酸軟，自汗盜汗，五心煩熱，心悸失眠，舌紅少津，苔薄白干或少苔，脈弦細(xì)數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：玉泉丸(《雜病源流犀燭》)或玉液湯(《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》)加減。天花粉葛根麥冬太子參茯苓烏梅黃芪甘草加減：倦怠乏力甚重用黃芪；口干咽燥甚重加麥冬、石斛。健康檔案S：1周前足癬感染就診時(shí)查血糖：13.5mmol/L、空腹血糖：9.1mmol/L。

自覺(jué)心煩、乏力，口黏膩，便溏、睡眠差。無(wú)明顯多食、多飲、多尿，無(wú)惡心、嘔吐。既往有足癬反復(fù)感染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)藥敏史。吸煙20支/日，少量飲酒。家族史：患者父親患有糖尿病，母親因乳腺癌病故。兩個(gè)妹妹體檢。生活方式：吸煙20支/日，少量飲酒。退休后，活動(dòng)少，不運(yùn)動(dòng)，每天以看電視為主。飲食喜肉類(lèi)，主食每天約1斤。

健康檔案O:

腹型肥胖，身高1.80米，體重99公斤,BMI30.24kg/m2，血壓130/80mmHg，舌質(zhì)淡有齒痕，苔薄白膩，脈滑。雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大，頸部聞及血管雜音，心率78次/分，律齊，各瓣膜各聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢不腫，雙足未見(jiàn)紅腫破潰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可及。血常規(guī)：WBC：7.3×109/L，GR：69%?？崭寡牵?.0mmol//L、OGTT2小時(shí)血糖：12.5.0mmol//L、HbA1C：7.5%，健康檔案A：根據(jù)患者主訴、查體及血糖結(jié)果可初步診斷為糖尿病。需行胰島素-C肽測(cè)定確定是1型還是2型糖尿病。根據(jù)患者年齡和生活習(xí)慣考慮2型糖尿病可能性大?；颊咧饕獑?wèn)題：肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食認(rèn)識(shí)有誤區(qū)、心理上容易有應(yīng)激反應(yīng)需進(jìn)一步進(jìn)行糖尿病相關(guān)并發(fā)癥檢查健康檔案P：1.診斷計(jì)劃（1）確定糖尿病分型：胰島素及C肽測(cè)定

，指導(dǎo)治療。（2）了解是否存在糖尿病慢性并發(fā)癥。尿常規(guī)及尿微量白蛋白，眼底，神經(jīng)病變檢查、下肢動(dòng)脈血管檢查。（3）肝功、腎功、血脂，心電圖檢查。健康檔案P：3.指導(dǎo)計(jì)劃（1）對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)（2）強(qiáng)調(diào)患者依從性（3）進(jìn)行健康教育、傳授糖尿病知識(shí)、發(fā)放糖尿病健康教育處方（4）與家屬溝通、患者出現(xiàn)哪些癥狀需及時(shí)就診。（5）1周后復(fù)診。病案分析一周后愛(ài)人陪同前來(lái)復(fù)診主訴：疲乏，倦怠、睡眠差，入睡困難。近一周，每天早餐、晚餐后各快走1小時(shí)，每天只吃菜不吃肉，主食2-3兩/日查體：體重97kg，血壓120/70mm/Hg，舌淡，邊有齒痕，苔薄黃膩，脈弦滑?？崭寡牵?.3mmol//L，餐后2小時(shí)血糖10mmol/L，尿常規(guī):尿糖（+）、尿蛋白（-），總膽固醇5.03mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白2.74mmol/L，高密度脂蛋白1.53mmol/L，肝功、腎功正常，心電圖正常。上級(jí)醫(yī)院確診2型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、高脂血癥建議阿司匹林100mgQd,辛伐他丁20mgQn。知識(shí)點(diǎn)社區(qū)糖尿病管理流程1、評(píng)估2、分類(lèi)3、處理4、轉(zhuǎn)診評(píng)估-分類(lèi)-處理-轉(zhuǎn)診（1）1、血糖、血壓血糖＞16.7mmol//L或血糖<3.9mmol//L收縮壓<180mmHg、舒張壓<110mmHg2、是否有危險(xiǎn)情況出現(xiàn)意識(shí)模糊、瞻妄、昏迷患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋(píng)果味）患者是否心慌、出汗是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱以上急重癥緊急處理后轉(zhuǎn)診。評(píng)估-分類(lèi)-處理-轉(zhuǎn)診（2）血糖控制滿意：空腹血糖<7mmol/L，無(wú)藥物不良反應(yīng)和并發(fā)癥出現(xiàn)原有并發(fā)癥無(wú)加重---按期隨訪血糖控制不滿意：空腹血糖≥7mmol/L或伴有藥物不良反應(yīng)---增加現(xiàn)有藥物劑量，更換增加不同種類(lèi)降糖藥—2周內(nèi)隨訪連續(xù)兩次空腹血糖不滿意、藥物不良反應(yīng)難以控制、新的并發(fā)癥、原有并發(fā)癥加重---轉(zhuǎn)診---2周內(nèi)隨訪糖尿病管理指標(biāo)

達(dá)標(biāo)空腹血糖(mmol/L)3.9-7.2非空腹（mmol/L)<10糖化血紅蛋白(%)<7尿A/C男<22女<31HDL-C(mmol/L)男>1.0女>1.3TG(mmol/L)<1.7LDL-C(