老年高血壓(2013張黎軍)課件

老年高血壓病elderlyHypertention張黎軍內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓的定義老年高血壓發(fā)病機(jī)制老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療老年高血壓的患病率逐年增加2002年全國高血壓抽樣調(diào)查64-74歲人群中高血壓的患病率(%)6.7%1991年2001年王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005;24:246-7.高血壓的控制率隨增齡而降低Framingham心臟研究<60歲60-79歲>80歲FranklinS,etal.Circulation1999;100:354-60.血壓控制率我國老年高血壓的治療現(xiàn)狀治療率：32.2%控制率：7.6%治療率控制率患者百分比(%)內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療老年高血壓的病理生理特點(diǎn)（一）大動脈順應(yīng)性降低（二）外周血管阻力升高（三）細(xì)胞外容量增加（四）壓力感受器敏感性減退（五）其他老年期易患因素（二）外周血管阻力升高

器質(zhì)性原因隨著增齡，小動脈粥樣硬化程度加重、管腔縮小甚至閉塞，導(dǎo)致血管阻力升高。功能性原因隨著衰老，血管平滑肌β受體的反應(yīng)性降低，而α受體的反應(yīng)性無明顯變化，導(dǎo)致血管收縮占優(yōu)勢，外周血管阻力升高。

（四）壓力感受器敏感性減退頸動脈竇、主動脈弓壓力感受器敏感性降低：血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過位于頸動脈竇和主動脈弓的壓力感受器實(shí)現(xiàn)，血壓升高時感受器傳入沖動增加，使交感神經(jīng)活動下降而迷走神經(jīng)張力上升，從而下調(diào)血壓。心房和肺靜脈的低壓感受器敏感性降低（五）其他老年期易患因素

老年人腹部脂肪堆積和向心性肥胖易發(fā)生高血壓老年人存在胰島素抵抗和繼發(fā)性高胰島素血癥老年人交感活性高老年人腎臟排鈉能力低內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理及病理生理特征老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療老年高血壓定義2013歐洲高血壓管理指南2010年中國老年高血壓治療專家共識在年齡≥65歲的老年人群中，持續(xù)或三次非同日坐位血壓測量收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；若收縮壓≥140mmHg及舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓ChalmersJ.MedJAust.1999;171(9):458-9.內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療（一）單純收縮期高血壓（ISH）多見單純收縮期高血壓（Isolatedsystolichypertension):收縮期≥140mmHg，而舒張期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血壓患者中，ISH占60%隨增齡，ISH逐漸增多老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%不同人群的ISH危害差異大非老年人ISH：左室收縮力增強(qiáng)β受體阻滯劑療效好，危險性較小老年人ISH：大動脈硬化使其順應(yīng)性降低擴(kuò)血管劑較有效，危害大，預(yù)后差老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（1）主要是因?yàn)榇髣用}僵硬度增加心臟收縮心臟舒張心臟收縮心臟舒張大動脈血管彈性好血管僵硬老年人ISH的發(fā)病機(jī)制（3）血容量的變化 血容量隨年齡的增長而下降，但由于動脈擴(kuò)張度和容積下降，容積—壓力的關(guān)系左移，很小的容量增加可引起較大幅度的動脈壓，尤其是收縮壓的增高。（二）易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓：患者改變體位為直立位3分鐘內(nèi)，收縮壓降低≥20mmHg，舒張壓降低≥10mmHg?；蚴湛s壓下降>10mmHg伴眩暈或虛弱。動脈硬化生理活動體位性低血壓壓力感受差環(huán)境因素（三）脈壓差較大脈壓反映了血液循環(huán)的波動性，是衡量大動脈僵硬程度的可靠指標(biāo)。大動脈順應(yīng)性降低，收縮期不能緩解主動脈壓力升高，收縮壓升高；舒張期彈性回縮差，舒張壓下降，導(dǎo)致脈壓增高。（四）血壓波動大餐后：餐后低血壓體位：直立位低血壓晝夜：非勺型高血壓季節(jié)：1/3老年患者血壓呈季節(jié)性變化夏低冬高餐后低血壓進(jìn)餐2小時內(nèi)收縮壓下降≥20%或餐前收縮壓≥100mmHg

而餐后收縮壓＜

90mmHg或餐后血壓下降幅度未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)頭暈、暈厥等相應(yīng)癥狀典型病例女性，80歲。近半個月來，每天早餐后頭暈，眼前發(fā)黑，手腳無力，需要躺下休息半小時后才能緩解。這天早餐沒有吃完，突然眼前發(fā)黑，頭暈得很厲害，休息后也未緩解。由急救車送往醫(yī)院，醫(yī)生測量血壓為70／35毫米汞柱。平時因血壓高而服用降壓藥，今天降壓藥還沒有吃，血壓怎么就低了呢？其實(shí)這就是“餐后低血壓”餐后低血壓：

機(jī)制：餐后內(nèi)臟血流灌注增加壓力感受器敏感性降低餐后交感神經(jīng)張力不足直立性低血壓

OrthostaticHypertensionOH

改變體位為直立位3分鐘內(nèi)收縮壓（SBP）下降＞20mmHg

或舒張壓（DBP）下降＞10mmHg

同時伴有低灌注的癥狀

2003年JNC7：立位時SBP下降＞10mmHg，伴有眩暈或虛弱直立性低血壓

由于重力作用，立位時胸腔臟器血液較臥位時減少300-800ml

血液重新分布到腹腔、盆腔器官及下肢，回心血量↓，右房壓↓，心輸出量↓直立性低血壓-壓力感受器

主動脈弓、頸動脈竇、心房和肺靜脈的壓力感受器敏感性降低，當(dāng)血壓降低時，壓力感受器不能快速反射性地抑制迷走神經(jīng)、興奮交感神經(jīng)以維持血壓

直立性低血壓-神經(jīng)體液調(diào)節(jié)

RAAS

活性降低、β-受體敏感性降低,神經(jīng)體液調(diào)節(jié)有效血容量的能力下降直立性低血壓-腎功能

腎血流量和腎小球?yàn)V過率降低，腎臟排鈉、排水調(diào)節(jié)血容量作用降低老年人腎小管對加壓素的反應(yīng)性降低，加壓素對血壓的調(diào)節(jié)作用被抵消直立性低血壓-藥物四大類：抗高血壓藥：利尿劑、

CCB鎮(zhèn)靜藥：氯丙嗪抗腎上腺素藥：妥拉蘇林、酚妥拉明血管擴(kuò)張藥：硝酸甘油直立性低血壓測定方法

平臥10分鐘后變站立位于1分鐘、5分鐘分別各測血壓1次

壓差可達(dá)SBP90mmHgDBP40mmHg非杓型高血壓杓型高血壓：夜間血壓均值下降＞白天10%非杓型高血壓：夜間血壓均值下降＜白天10%超杓型高血壓：夜間血壓均值下降＞白天20%老年人常見血壓晝夜節(jié)律異常10%~20%

<10%

>20%

杓型血壓非杓型血壓超杓型血壓使用長效的降壓藥物根據(jù)動態(tài)血壓情況調(diào)整用藥時間點(diǎn)非杓型高血壓

晝夜節(jié)律趨于減弱或消失

（五）并發(fā)癥多且嚴(yán)重與高血壓有關(guān)的并發(fā)癥：心衰、腦出血、高血壓腦病、腎小動脈硬化、腎功能衰竭、主動脈夾層等。與加速的動脈粥樣硬化有關(guān)的：冠心病、TIA、腦卒中、腎動脈狹窄、周圍血管病等。高血壓心房顫動主動脈夾層外周動脈粥樣硬化慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死冠心病高血壓腦病腦出血癡呆缺血性腦卒中老年高血壓的并發(fā)癥老年高血壓并發(fā)癥發(fā)生率42%32%27%26%（六）存在假性高血壓假性高血壓（Pseudohypertention）指老年人動脈粥樣硬化明顯，變硬的肱動脈難以被袖帶氣囊完全阻斷血流，使這種間接測法所獲得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實(shí)際壓力，一般可高30～80mmHg。假性高血壓

患者有較高血壓

靶器官損害輕微周圍動脈缺乏彈性超聲有血管鈣化

作Osler試驗(yàn)陽性假性高血壓診斷Osler試驗(yàn)（﹢）即可診斷Osler試驗(yàn)：汞柱式血壓表袖帶充氣，使其壓力超過患者收縮壓20mmHg以上，若此時能明顯觸及橈動脈搏動即Osler試驗(yàn)（﹢）有條件做動脈內(nèi)直接血壓測定確診內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療老年高血壓診斷要點(diǎn)定期測壓檢測方法：診所偶測血壓自我測量血壓

動態(tài)血壓監(jiān)測區(qū)分真假高血壓排除繼發(fā)性高血壓（如腎動脈硬化等）評估病情老年高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥65歲，符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)除外假性高血壓與繼發(fā)性高血壓

老年高血壓的診斷

左臂右臂血壓測定立位臥位血壓測定數(shù)天多次血壓測定緩慢放氣準(zhǔn)確測定

老年高血壓的鑒別診斷

腎動脈硬化致腎血管性高血壓腎動脈硬化占終末期腎病5%-15%

65歲以上出現(xiàn)的高血壓一般降壓藥物治療無效體檢腹部可聞血管雜音內(nèi)容老年高血壓的現(xiàn)狀老年高血壓發(fā)病機(jī)理老年高血壓的定義老年高血壓的臨床特點(diǎn)老年高血壓的診斷及鑒別診斷老年高血壓的治療老年高血壓的治療（一）老年高血壓的治療目的（二）老年高血壓的治療目標(biāo)（三）老年高血壓的治療原則（四）老年人高血壓的非藥物治療（五）老年人高血壓的藥物治療（一）老年高血壓的治療目的通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)標(biāo)，以期最大限度的降低心血管并發(fā)病和死亡的總危險。2008年HYVET研究：高齡老年人積極治療收縮期高血壓，可降低腦卒中危險30％，降低心衰危險64％，降低總心血管病死亡率23％。（二）老年高血壓的治療目標(biāo)

（2013ESC）SBP≥160mmHg的老年患者有確切證據(jù)推薦降低SBP到140～150mmHg如果身體和精神狀態(tài)良好，80歲以上老年人，SBP≥160mmHg時推薦降低SBP到140～150mmHg80歲以下健康老年患者當(dāng)SBP≥140mmHg時可以考慮降壓治療，如能耐受，目標(biāo)血壓＜140mmHg年老體弱者，由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者治療的臨床效果決定如何降壓治療（二）老年高血壓的治療目標(biāo)老年人降壓目標(biāo)收縮壓降至140～

150mmHg，如能耐受＜140mmHg

伴慢性腎臟疾病、糖尿病的老年人：血壓控制＜

140/85mmHg避免舒張壓過低（<70mmHg)（三）老年高血壓的治療原則個體化始劑量小緩慢降壓副作用小服法簡單（四）老年人高血壓的非藥物治療重視心理社會因素：保持樂觀心態(tài)注意飲食結(jié)構(gòu)：低鈉、低脂、合理膳食控制體重：戒煙、限酒：提高老年人的自我保護(hù)能力老年高血壓病人健康教育（五）老年人高血壓的藥物治療1、治療原則小劑量開始用藥聯(lián)合用藥原則治療個體化原則應(yīng)用長效制劑：24小時谷峰比>50%老年人藥代動力學(xué)腎臟功能藥物蓄積血漿白蛋白游離/結(jié)合狀態(tài)藥物的分布改變身體脂肪脂溶性藥物分布增加身體總水分水溶性藥物分布減少肝內(nèi)酶活力藥物肝內(nèi)代謝速度變慢2、老年高血壓常用藥物

種類適應(yīng)癥禁忌癥利尿劑ISH、心衰代謝紊亂β受體阻滯劑輕中度高血壓哮喘、傳導(dǎo)阻滯鈣拮抗劑ISH、周圍血管病收縮期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病雙側(cè)腎動脈狹窄（一線）復(fù)合制劑健忘的老年人種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心衰；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心衰抗醛固酮利尿劑心衰；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心衰；孕婦；心動過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾?。惶悄土慨惓?；運(yùn)動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾??；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心衰；左室障礙；心梗后；非糖尿病腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭藥物治療一、利尿劑

以低劑量利尿劑為基礎(chǔ)治療老年單純收縮期高血壓（ISH），能顯著減少各種心血管事件、卒中發(fā)病率和總死亡率，可使心力衰竭的危險降低，對非胰島素治療的糖尿病患者，能有效預(yù)防重要心腦血管事件的發(fā)生。藥物治療三、鈣拮抗劑

老年高血壓病人經(jīng)鈣拮抗劑長期治療能明顯降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率。適用于高血壓合并心絞痛、周圍血管疾病、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害。藥物治療二、-受體阻滯劑

經(jīng)大宗病例臨床研究證實(shí)，-受體阻滯劑能有效降低老年高血壓患者的血壓，顯著降低卒中等心腦血管病的發(fā)病率和死亡率。但-受體阻滯劑潛在的負(fù)性變時變力作用，可產(chǎn)生心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌收縮抑制等，對支氣管痙攣、胰島素敏感性下降等不利影響也不容忽視。藥物治療四、ACEI

ACEI作用平穩(wěn)，副作用少于利尿劑、-受體阻滯劑和中樞性降壓藥，易為老年人耐受，對脂質(zhì)、糖代謝有良好影響，更重要的是能保護(hù)甚至逆轉(zhuǎn)靶器官損害。藥物治療五、AngⅡAT1受體拮抗劑WHO/ISH推薦為第一線藥。晚近大量研究證明，AngⅡAT1受體拮抗劑顯示出它獨(dú)特的強(qiáng)效降壓作用和可靠的耐受性，具有高效、長效、平穩(wěn)降壓等特點(diǎn)，降壓的谷峰比值較高約為65%～80%且相當(dāng)穩(wěn)定，亦不影響心率、心律、心率變異性和血壓的晝夜節(jié)律。長期服用，不僅耐受良好，其副作用輕微與安慰劑相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。藥物治療六、-受體阻滯劑適用于血脂異常和糖耐量異常的患者，但會出現(xiàn)嚴(yán)重的體位性低血壓、眩暈、暈厥、心悸等（即“首劑效應(yīng)”），不適合用于治療老年高血壓病。藥物治療七、其它許多作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的降壓藥如利血平等因其副作用大，不宜作為一線降壓藥。直接血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪常引起反射性心動過速，頭痛和水鈉儲留，也不適于作為一線藥物。藥物治療八、聯(lián)合用藥對于許多高血壓患者來說，單一藥物治療并不能使血壓降至理想水平，而藥物劑量的增加常伴隨副作用的加大，往往使患者難以耐受，這時最佳的選擇便是聯(lián)合用藥。HOT研究的最終結(jié)果發(fā)現(xiàn)，70%的患者處于聯(lián)合用藥狀態(tài)。聯(lián)合用藥是絕大多數(shù)患者成功達(dá)到目標(biāo)血壓的關(guān)鍵。降壓達(dá)標(biāo)的聯(lián)合用藥策略降壓藥物的可能組合3、特殊類型高血壓治療（1）類型選用降壓藥物ISH長效二氫吡啶類CCB/噻嗪類利尿劑伴冠心病β受體阻滯劑、ACEI、長效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、β受體阻滯劑伴骨質(zhì)疏松除袢利尿劑外的利尿劑伴左室肥厚ACEI、利尿劑伴心衰ACEI、螺內(nèi)酯類利尿劑（忌CCB）伴高血脂減重、ACEI、CCB3、特殊類型高血壓治療（2）類型選用降壓藥物伴腎臟病變CCB、雙通道ACEI（？）伴高尿酸血癥CCB、ARB（忌利尿劑）伴哮喘、慢支炎CCB(忌β阻滯劑）伴精神抑郁癥CCB、ACEI（忌利血平、甲基多巴）伴消化性潰瘍忌利血平、益多脂手術(shù)期高血壓利尿劑、β阻滯劑、ACEI、靜脈藥老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理舒張壓過低的定義是舒張壓<60mmHg。對收縮壓升高而舒張壓過低的處理是困難的收縮壓的危險性更大舒張壓過低可能影響冠狀動脈灌注既要考慮降低收縮壓，使血壓達(dá)標(biāo)，又不能使舒張壓過低老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理參考意見如下（1）

舒張壓<70mmHg，收縮壓<150mg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。（2）

舒張壓<70mmHg，收縮壓150～179mmHg，謹(jǐn)慎試用小劑量利尿劑、CCB或ACEI/ARB。（3）

舒張壓<70mmHg，收縮壓≥180mmHg，以及舒張壓≥70mmHg，收縮壓≥150mmHg，可應(yīng)用老年人常規(guī)降壓治療老年人體位性低血壓的處理（1）體位性低血壓病因治療（2）合理飲食，補(bǔ)足營養(yǎng)，避免飲食過飽或饑餓，不飲酒（3）堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，保證充分的睡眠時間，避免勞累和長時間站立（4）癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶（5）為預(yù)防體位性低血壓發(fā)生，改變體位為站立時，動作宜緩慢，適當(dāng)活動四肢（6）慎用易引起體位性低血壓的藥物老年人體位性低血壓的處理（7）藥物治療

藥物增加血容量氟氫可的松0.1-0.3mg/日貧血癥患者使用促紅素

短效縮血管藥物

Midodrine（米多君）5–10mg/日老年人晨峰高血壓的處理（1）選擇長效的降壓藥物（如CCB、ACEI、ARB）（2）調(diào)整給藥時間：臨床研究結(jié)果顯示，清晨服藥（08:00）或睡前（22:00）服藥降壓效果略有不同，2種給藥方法晝間降壓效果相似，但睡前給藥則使夜間收縮壓降低幅度顯著增大，舒張壓降低幅度相對較小。（3）對于晨峰血壓顯著升高的患者，建議在原來服用長效制劑的基礎(chǔ)上，晨醒后加服一次中效制劑（如尼群地平），可能效果更佳。

舉例患者女性，75歲，干部。高血壓近20年，最高220/100mmHg，就診時正在服用復(fù)方羅布麻片2片，一天2次；同時合并冠心病心