運動系統(tǒng)外科

運動系統(tǒng)的解剖及生理2013/10/6王君湖北省襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院骨科 一．運動系統(tǒng)的解剖運動系統(tǒng)的解剖組成由骨、骨連接、骨骼肌構(gòu)成骨膜附于骨的表面紅骨髓具有產(chǎn)生血細胞的功能骨髓 黃骨髓骨質(zhì)骨松質(zhì)骨密質(zhì)骨連接（關(guān)節(jié)與肌腱）由關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊及其結(jié)締組織構(gòu)成，牽拉骨骼肌短肌扁肌長肌不規(guī)則肌 骨短骨扁骨長骨不規(guī)則骨二．運動系統(tǒng)的生理骨———被動神經(jīng)作用下關(guān)節(jié)——樞紐運動 骨骼肌——動力 第一節(jié) 骨折一．概念 骨的完整性或連續(xù)性在致傷因素下中斷。二．病因直接暴力受力點—伴軟組織損傷（一）創(chuàng)傷間接暴力傳導(dǎo)、旋轉(zhuǎn)—遠端骨折積累性勞損長期、反復(fù)直接間接暴力—特定部位骨折圖1：創(chuàng)傷性骨折（二）病理性骨折:如骨髓炎、骨腫瘤所致的骨質(zhì)破壞圖2：病理性骨折三．分類（一）根據(jù)皮膚粘膜完整性分為以下兩種1.閉合性骨折：皮膚粘膜完整，但X線可見骨折線。2.開放性骨折：骨折端與外界相通。（二）根據(jù)骨折的形態(tài)分類1.橫形骨折：骨折端與骨干縱軸垂直2.斜形骨折：骨折線與骨干縱軸呈一定角度3.螺形骨折：骨折線呈螺旋狀4.粉碎骨折：骨折破裂三塊以上，如T/Y形骨折5.壓縮骨折:多見松-質(zhì)交界處，如椎骨骨折6.凹陷骨折：骨折片局部下陷，如顱骨骨折7.骨骺分離：8.嵌插骨折：骨折片相嵌插，如干骺端骨折9.裂縫骨折：骨質(zhì)發(fā)生裂隙，如肩胛骨骨折10.青枝骨折：多見兒童，如青嫩的樹枝被折斷。（三）根據(jù)骨折端的穩(wěn)定程度分類1.穩(wěn)定性骨折：不移位，復(fù)位后不再移位2不穩(wěn)定性骨折:移位，復(fù)位后再移位骨折臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)一．全身表現(xiàn)1.發(fā)熱：出血、炎癥反應(yīng)所致；高熱見于嚴重感染2.休克：多見于股骨、盆骨骨折所致，血量達2000ml二．局部表現(xiàn) 1.一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹伴功能障礙，某些患者出現(xiàn)皮膚色澤改變?nèi)琊霭摺⑶嘧系取?.骨折專有體征：eq\o\ac(○,1)畸形：骨折端移位；eq\o\ac(○,2)異常活動：機體正常不活動的部位出現(xiàn)活動；eq\o\ac(○,3)骨擦感/骨擦音：骨折端在機體活動中相互摩擦所致。注：上述三者不一定同時存在，出現(xiàn)其一可初步診斷；特別重視:不反復(fù)多次檢查，以免加重傷情（尤其：血管、神經(jīng)）；某些骨折無專有體征，如裂縫、嵌插骨折等，需借X線進一步診斷。三．X線表現(xiàn)對骨折的診斷和治療有重要價值例子：1.掌骨、跖骨:正斜位片；2.跟骨：側(cè)位、軸心位片。3.腕舟狀骨：正位/蝶位片；4易確定者應(yīng)做對側(cè)對照。第三節(jié)骨折的并發(fā)癥早起并發(fā)癥5休克：大出血、重要器官損傷。脂肪栓賽綜合癥：骨折→骨髓溢出→進入破裂靜脈竇 →肺循環(huán)→肺栓塞:呼吸困難＋發(fā)紺 + →腦循環(huán)→腦栓塞:詳見神經(jīng)科重要臟器損傷： eq\o\ac(○,1)肝脾破裂：出血—失血性休克 eq\o\ac(○,2)肺挫傷：肋骨骨折→血氣胸：呼吸困難 eq\o\ac(○,3)膀胱、尿道損傷：多為骨盆骨折→會陰疼痛、血尿eq\o\ac(○,4)直腸損傷：骶骨骨折→直腸內(nèi)出血及下腹疼痛 重要周圍組織損傷： eq\o\ac(○,1)重要血管損傷：例子如下！ 股骨骨折—股動脈；脛骨骨折—脛前、后動脈。eq\o\ac(○,2)周圍神經(jīng)損傷：例子如下！ 肱骨中、下1/3交界處—橈神經(jīng)； 腓骨骨折—腓總神經(jīng)。 eq\o\ac(○,3)脊髓損傷：脊柱損傷和脫位嚴重并發(fā)癥，多見于頸、胸、腰部損傷—損傷平面以下截癱。早起切開骨筋膜室綜合征： A概念：骨、骨間隙、肌間隔、深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。B 病理：缺血—水腫—缺血（惡性循環(huán)） →早期—頻臨缺血性肌攣縮，及時處理可恢復(fù) →中期—缺血性肌攣縮，經(jīng)處理部分肌壞死 →晚期—壞疽—急性腎衰、心律失常、休克，需截肢。C特點：好發(fā)于前臂掌側(cè)和小腿；（前臂65mmHg小腿55mmHg）V后 A關(guān)閉；骨筋膜室內(nèi)壓增高早起切開晚期并發(fā)癥 10 1 .墜積性肺炎 ：骨折后長期臥床、年老體弱、既往有慢性病患者多見，需積極預(yù)防：鼓勵活動，多飲水。2.壓瘡：常見 骶骨部、髖部、足跟，特別是截癱患者。3.感染：多見開放性骨折伴軟組織損傷的患者，處理不妥易引起化膿性骨髓炎 （早期或和晚期）4.損傷性骨化（骨化性肌炎）：關(guān)節(jié)附近骨折或脫位多見5.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)內(nèi)損傷后關(guān)節(jié)面不平整，活動時摩擦而后出現(xiàn)疼痛 6.關(guān)節(jié)僵硬：最常見，長期固定是病因，積極折出固定及功能鍛煉是預(yù)防和治療的關(guān)鍵。7．急性骨萎縮（反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良）： 典型癥狀：疼痛＋血管舒縮紊亂；治療困難：以功能鍛煉物理療法為主，必要時交感神經(jīng)封閉。8.下肢深靜脈血栓形成 ：多見骨盆骨折及下肢骨折 9.缺血性骨壞死：例子如下！ 腕舟狀骨折后—近側(cè)骨折段壞死股骨勁骨折后—股骨頭壞死10.缺血性肌攣縮： 最嚴重并發(fā)癥之一，是骨筋膜室綜合征處理不當嚴重后果。第四節(jié)骨折愈合過程通常將骨折的愈合過程根據(jù)組織學(xué)和細胞學(xué)分為三期！三期傷后時限病理X線血腫炎癥機化期2～3W無菌炎癥期纖維愈合原始骨痂形成期4～8W/12-24骨增生期骨折線隱約骨板形成塑形期1/2～1年骨小梁形成骨折線模糊 骨折臨床愈合的標準 eq\o\ac(○,1)局部無疼痛及縱向叩擊痛；eq\o\ac(○,2)局部無異常活動；eq\o\ac(○,3)x線:骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線模糊；eq\o\ac(○,4)拆除外固定后：如上肢平舉1㎏物體持續(xù)1min；下肢不扶拐步行3min并不少于30步。影響骨折愈合的因素全身因素年齡：兒童或青壯年愈合快；老人愈合慢。健康狀況：體健者愈合快，相反，如慢性消耗性疾病，尤其是糖尿病、結(jié)核等愈合則慢。局部因素骨折的類型及數(shù)量骨折部位的血液供應(yīng)軟組織損傷的程度軟組織嵌入感染治療方法的影響反復(fù)多次的手法復(fù)位手術(shù)時破壞骨膜及軟組織過多開放性骨折，尤其是清楚過多的骨碎片牽引力過大固定不牢固過早或不恰當?shù)墓δ苠憻捁钦鄣募本葥尵刃菘耍河袟l件者立即輸液，輸血。包扎傷口：開放性骨折應(yīng)加壓包扎，不能止血者采用氣囊止血帶，并記錄時間。傷口以無菌敷料包扎。妥善固定：重要措施。急救的目的：eq\o\ac(○,1)減少骨折端的移位對周圍重要的血管及神經(jīng)的損傷；eq\o\ac(○,2)減少骨折端的活動，減輕病人的疼痛；eq\o\ac(○,3)便于運送。迅速轉(zhuǎn)運。第七節(jié)骨折的治療原則根據(jù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展和目前最新治療方案可將骨折治療原則分為：骨折復(fù)位首要條件，愈合過程順利進行的必要條件復(fù)位的標準:1.解剖標準:對位對線完全良好。2.功能標準：要求：eq\o\ac(○,1)旋轉(zhuǎn)、分離移位糾正；eq\o\ac(○,2)縮短移位：成人﹤1cm、兒童﹤2cm。eq\o\ac(○,3)成角移位：與關(guān)節(jié)活動方向一致自行矯正，側(cè)方與關(guān)節(jié)方面垂直者完全糾正。eq\o\ac(○,4)長骨干橫行骨折對位至少1/3，干骺端至少3/4.復(fù)位方法1.手法復(fù)位步驟局麻→松肌→對準→拔伸牽引→2.手術(shù)復(fù)位手法復(fù)位失敗或傷情較重者骨折固定骨折愈合的關(guān)鍵內(nèi)固定髓內(nèi)針、螺絲釘、鋼板等外固定常用的石膏、小夾板、持續(xù)牽引康復(fù)治療功能鍛煉臨床目前較采用中醫(yī)療法。開放性骨折的處理概念皮膚黏膜破裂，骨折端與外界相通。特點開放性骨折因皮膚黏膜的完整性破壞，感染率高，損傷血管、神經(jīng)及重要器官所致的失血性休克，處理不及時多造成功能受限、殘廢、致命等。開放性骨折的分類根據(jù)軟組織損傷程度不同分為以下幾類第一度骨折端刺破皮膚（輕）第二度皮下組織及肌層受損（中）第三度皮下組織及肌層嚴重受損、合并血管神經(jīng)損傷（重）開放性骨折的處理原則1.清創(chuàng)縫合力爭在6—8小時使開放性損傷變?yōu)殚]合性損傷。2.清創(chuàng)縫合的同時處理損傷的重要組織，如血管神經(jīng)肌腱等，在切開同時行解剖復(fù)位或行內(nèi)固定。3.使污染創(chuàng)面變?yōu)榍鍧崉?chuàng)面。4．按閉合性骨折處理采用固定，康復(fù)治療。第九節(jié)閉合性關(guān)節(jié)損傷的處理原則1.概念皮膚和關(guān)節(jié)腔破裂，關(guān)節(jié)腔與外界相通2.目的防止感染、恢復(fù)功能