規(guī)范化的病史采集及體格檢查課件

規(guī)范化的病史采集及體格檢查規(guī)范化的病史采集一、現(xiàn)病史二、既往史（相關(guān)病史）一、現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問1）病因、誘因2）主要癥狀的特點(diǎn)3）伴隨癥狀4）全身狀態(tài)：即發(fā)病后一般狀態(tài)（發(fā)病以

來，飲食睡眠，大小便及體重變化情況二、既往史（相關(guān)病史）1、相關(guān)病史：既往有無吸煙飲酒，類似發(fā)作

及家族史等2、藥物過敏史、手術(shù)史圍繞主述來詢問單靠一個(gè)主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲女發(fā)熱咳血結(jié)核的可能性較大，而45歲男發(fā)熱咳血?jiǎng)t考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識(shí)積累的。發(fā)熱1、病因誘因：有無受涼、創(chuàng)傷？2、主要癥狀特點(diǎn)：熱度？病程？性質(zhì)（持續(xù)性還是間斷性）？發(fā)熱規(guī)律（稽留熱還是馳張熱）？持續(xù)時(shí)間？加重或緩解因素？3、伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、淋巴腫大、肝脾腫大？出血？昏迷？4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化5、診療經(jīng)過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療？治療是否有效？6、相關(guān)病史：7、藥物過敏史、手術(shù)史規(guī)范化的體格檢查體格檢查是指對(duì)人體形態(tài)結(jié)構(gòu)和機(jī)能發(fā)展水平進(jìn)行檢測(cè)和計(jì)量。其內(nèi)容包括：（1）運(yùn)動(dòng)史和疾病史；（2）形態(tài)指標(biāo)測(cè)量；（3）生理機(jī)能測(cè)試；（4）身體成分測(cè)定；（5）特殊檢查（化驗(yàn)、x光、心電、腦電、肌電、超聲心動(dòng)、肌肉針刺活檢等）。全面體格檢查的順序

生命體征、一般情況頭頸部

前胸部（包括胸廓、肺臟、心臟）

后胸部（包括脊柱、腎區(qū)壓痛和叩擊痛）

腹部（包括腹壁反射）四肢、神經(jīng)系統(tǒng)（包括周圍血管征）臥位病人只須坐起一次，坐位病人亦只須躺下一次。一、生命體征的測(cè)量測(cè)量體溫。

檢查脈搏，至少計(jì)數(shù)30秒。

觀察病人呼吸頻率，計(jì)數(shù)30秒

4.測(cè)量血壓。三、皮膚粘膜毛發(fā)淋巴結(jié)1、皮膚粘膜1)

顏色2)皮疹3)

皮下出血4)

肝掌蜘蛛痣5)皮下結(jié)節(jié)（大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛）6)

水腫7)

皮下氣腫8)

溫度濕度9)

彈性2、毛發(fā)淋巴結(jié)觸診順序：耳前→耳后→乳突→枕后→頜下→頦下→頸后→頸前→鎖骨上→腋窩→滑車上→腹股溝→腘窩觀察內(nèi)容：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、壓痛、移動(dòng)度、有無粘連、表面是否光滑、有無紅腫波動(dòng)疤痕潰瘍瘺管。四、頭面部1、頭顱顏面1)

頭顱大小、形態(tài)2)

頭顱壓痛、包塊3)

顏面

五、頸部

觀察頸部外形、皮膚

檢查甲狀腺（大小、是否對(duì)稱、硬度、有無壓痛、是否光滑、有無結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。

檢查氣管

檢查頸部血管（頸靜脈有無充盈、頸靜脈頸動(dòng)脈搏動(dòng)、肝頸返流征）六、前胸部和肺部1、胸廓外形2、胸壁靜脈皮下氣腫胸壁壓痛肋間隙3、乳房視診：兩側(cè)乳房的大小、對(duì)稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等觸診：略5、心臟

1）視診：心前區(qū)隆起、心尖搏動(dòng)、

心前區(qū)其他搏動(dòng)2）觸診：心尖搏動(dòng)與心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、

心包摩擦感3）叩診：心臟相對(duì)濁音界4）聽診：心率、心律、心音、雜音、

心包摩擦音七、背部、脊柱1、甲狀腺2、肺1）視診2）觸診:呼吸運(yùn)動(dòng)（胸廓活動(dòng)度）觸覺語顫3)叩診:直接叩診間接叩診肺下界叩診肺下界移動(dòng)度4)聽診2）脊柱壓痛與叩擊痛檢查脊柱壓痛時(shí)，患者取端坐位，身體稍向前傾，醫(yī)師用右手拇指自上而下逐個(gè)按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，了解患者是否有壓痛。直接叩診法：醫(yī)師用手指或用叩診錘直接叩擊各個(gè)脊柱棘突了解患者是否有叩擊痛。多用于檢查胸、腰段。間接叩診法：患者取坐位，醫(yī)師將左手掌置于患者頭頂部，右手半握拳，以小魚際肌部位叩擊左手背，了解患者的脊柱是否有疼痛。4、腎醫(yī)師以左手掌平放于患者腎區(qū)（肋脊角處），右手握拳用輕到中等力量叩擊手背，檢查有無腎區(qū)扣擊痛八、腹部1、視診1）腹部外形2）呼吸運(yùn)動(dòng)3）腹壁腹壁靜脈皮膚改變：皮疹和腹紋臍疝胃腸型及蠕動(dòng)波等上腹部搏動(dòng)2、觸診

觸診時(shí)患者一般取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動(dòng)以便檢查。觸診時(shí)指甲剪短，手要溫暖，動(dòng)作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)。一般自左下腹部開始逆時(shí)針方向，順序?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進(jìn)行觸診，邊觸診邊觀察患者的反應(yīng)與表情，以進(jìn)行比較。觸診內(nèi)容1）腹壁緊張度2）壓痛及反跳痛（包括麥?zhǔn)宵c(diǎn)、膽囊點(diǎn)）3）*液波震顫4）腹內(nèi)器官觸診肝臟觸診膽囊觸診脾臟觸診上中輸尿管點(diǎn)壓痛5）腹部包塊

4、聽診

1）腸鳴音右下腹聽診腸鳴音1分鐘。2）振水音

患者仰臥，醫(yī)師用耳湊近患者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于此處，然后用稍彎曲（手指與腹壁呈70度）的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速?zèng)_擊患者上腹部，如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音，稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。3）血管雜音

在臍部和臍上兩側(cè)聽診有無血管雜音腹壁反射：患者仰臥，兩下肢稍屈曲使腹壁放松，然后用叩診錘柄部末端鈍尖部/棉簽迅速?gòu)耐庀騼?nèi)分別輕劃兩側(cè)上、中、下腹部（沿肋弓、臍水平、腹股溝）皮膚，先左后右，左右對(duì)比，檢查上、中、下腹壁反射是否引出。正常人在受刺激部位出現(xiàn)腹肌收縮上腹壁反射通過脊髓胸段7～8節(jié)，中腹壁反射通過胸9～10節(jié)，下腹壁反射通過胸11～12節(jié)。九、四肢及部分神經(jīng)反射1、上肢：1）視診上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲有無形態(tài)異常2）上肢血管檢查3）*請(qǐng)被檢者活動(dòng)上肢，觀察有無運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常4）上肢肌張力5）上肢肌力6）上肢生理反射7）上肢病理反射2、下肢1）暴露下肢，視診雙下肢皮膚、下肢靜脈、關(guān)節(jié)、踝部及趾甲。2）下肢血管檢查3）*請(qǐng)被檢查者活動(dòng)下肢,觀察有無運(yùn)動(dòng)功能障礙。4）下肢肌力5）下肢生理反射。6）下肢病理反射3、腦膜刺激征1)頸強(qiáng)直（cervicalrigidity）：

患者去枕仰臥，下肢伸直，在確定患者頸椎體或頸髓沒有外傷時(shí)，醫(yī)師左手托其枕部作被動(dòng)屈頸動(dòng)作，正常時(shí)下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且醫(yī)師感到有抵抗感，患者感頸后疼痛時(shí)為陽性。2)布魯津斯基征（Brudzinskisign）：

患者去枕仰臥，雙下肢自然伸直，醫(yī)師左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使頸部移動(dòng)前屈，如