西醫(yī)內(nèi)科治療腦梗死診療規(guī)范

西醫(yī)內(nèi)科治療腦梗死診療規(guī)范【病史采集】病因：（1）大動脈硬化性卒中：因年齡、高血壓、高脂血癥、吸煙、遺傳等多種因素影響，顱內(nèi)外的大動脈容易發(fā)生粥樣硬化病變，是缺血性卒中的首要原因，且我國多為顱內(nèi)動脈硬化。（2）心源性栓塞：心房顫動、心臟瓣膜病、近期心肌梗死、心房心耳血栓等病因所導致的心臟血栓可隨血流進入腦動脈，多累及前循環(huán)系統(tǒng)。其臨床及影像學表現(xiàn)與大動脈粥樣硬化性者相似，診斷要求有至少一個心源性卒中的高或中度危險因素，出現(xiàn)多個血管支配區(qū)的梗死支持診斷。（3）小動脈硬化性卒中：腦的小動脈可因增齡、高血壓和吸煙等因素發(fā)生動脈硬化，可引起穿支動脈病變和閉塞，因所引起的梗死較小，故傳統(tǒng)上又稱為腔隙性梗死。（4）其他少見病因：動脈夾層、煙霧病、各種類型的動脈炎、結(jié)締組織病、血高凝狀態(tài)、遺傳性疾病等少見病因也可導致缺血性卒中。（5）不明原因型。癥狀：好發(fā)于中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病較緩慢，多逐漸進展或呈階段性進行，常與腦動脈粥樣硬化有關(guān)，也可見于動脈炎、血液病等。患者有肢體麻木、無力，眩暈與TIA等前軀癥狀。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)病變的癥狀和體征在發(fā)病后10余小時或1-2天達到高峰。大多數(shù)患者意識清楚，不伴頭疼、嘔吐、顱壓高癥狀（腦干梗塞和大面積梗死除外）。頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管閉塞癥狀和體征包括：對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙和偏盲，優(yōu)勢半球受累時可有失語（大腦中動脈），尿潴留、尿急（旁中央小葉受損）；精神障礙，如淡漠、反應(yīng)遲鈍、欣快感、緘默，常有強握及吸允反射。椎-基底動脈系統(tǒng)閉塞癥狀和體征包括：主干閉塞常引起腦干廣泛梗死，岀現(xiàn)腦神經(jīng)、椎體束及小腦癥狀，如眩暈、嘔吐、共濟失調(diào)、瞳孔縮小、四肢癱瘓、昏迷、去腦強直、高熱、消化道出血等，常因病情危重而死亡；中腦支、腦橋支閉塞可出現(xiàn)眼動脈、外展神經(jīng)和面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體癱瘓。【體格檢査】一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。【輔助檢査】（一）腦CT檢查：發(fā)病6小時內(nèi)多正常，24小時后病灶呈邊界不清低密度改變。腦CT檢查對于排除出血有很大幫助。（二） 腦MRI檢查：起病數(shù)小時后病灶表現(xiàn)為T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號。彌散加權(quán)（DWI）可在起病2小時內(nèi)顯現(xiàn)病灶，為早期診斷重要方法。（三） 腦血管檢查：頸動脈檢查、經(jīng)顱多普勒超聲、CT血管造影、MRI血管造影及數(shù)字減影血管造影等方法評估血管通暢性（狹窄、蔽塞）及管壁情況（斑塊性質(zhì)、大小、潰瘍等）。.（四）化驗：三大常規(guī)（血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)），血生化（血脂、血糖、肝功能、腎功能、同型半胱氨酸、心肌酶）、D二聚體、血流變，糖化血紅蛋白（糖尿病患者）等相關(guān)檢査，綜合評估患者情況。（五）其他：心電圖、胸片等?！驹\斷要點】①突然起病；②有高血壓、高脂血癥、糖尿病、卒中、冠心病、吸煙、TIA等危險因素；③局燥性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征；④CT和MRI檢查有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。【鑒別診斷】周圍性眩暈：患者頭暈，視物旋轉(zhuǎn)及惡心，嘔吐，應(yīng)排除周圍性位置性眩暈的可能，此病常見于內(nèi)耳迷路耳石病，因耳石活動影響內(nèi)耳淋巴流動而導致眩暈，惡心，嘔吐等臨床表現(xiàn)，但發(fā)作多于體位有關(guān)。顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫等也可出現(xiàn)急性發(fā)作，引起局灶性神經(jīng)功能缺損，類似于腦梗死，但腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史，顱內(nèi)腫瘤患者腫瘤標志物多有明顯升高及身體其他部位找到原發(fā)腫瘤的證據(jù)等可鑒別，頭部CT可鑒別。腦出血：多見于中老年高血壓患者，動態(tài)發(fā)病，急性發(fā)病，出現(xiàn)頭痛，惡心，嘔吐等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有偏癱，失語，意識障礙的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和腦膜刺激征，頭部CT可鑒別。有時還需與暈厥、低血糖發(fā)作、癲癇發(fā)作等相鑒別。【治療原則】血管再通治療，改善腦血循環(huán)，對適合者，起病3-4.5小時內(nèi)應(yīng)予以靜脈溶栓。有條件者甚至可以開展動脈取栓治療。活血化瘀，改善腦血循環(huán)可選用“鹽酸川萼嗪針”、“銀杏達莫針”等。抗血小板聚集治療可選用“阿司匹林腸溶片”、“氯毗格雷片”。腦水腫和顱內(nèi)壓增高可選擇“甘露醇”、“甘油果糖”等。積極支持治療其他治療如抗凝治療“奧扎格雷鈉針”、擴容治療、血液血液稀釋治療?？祻椭委煻夘A(yù)防治療抗栓治療、降低膽固醇治療、