74例顯微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病療效觀察

74例顯微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治

療WH型頸椎病療效觀察許進(jìn);唐成林【摘要】目的觀察顯微鏡下前路間盤(pán)摘除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病療效.方法回顧性分析74例行顯微鏡下前路間盤(pán)摘除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)的脊髓型頸椎病患者的臨床資料，并對(duì)患者進(jìn)行為期12個(gè)月術(shù)后隨訪(fǎng)，觀察隨訪(fǎng)期間患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI評(píng)分，椎間隙高度、頸椎生理曲度、臨床療效及植骨融合情況和術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI評(píng)分顯著改善(P<0.05),內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內(nèi)固定前顯著改善(P<0.05),術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月療效優(yōu)12例良55例可7例,差0例,療效優(yōu)良率為90.54%,植骨融合72例未融合2例，融合率為97.30%.術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失.結(jié)論微鏡下前路間盤(pán)摘除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療頸椎病患者療效顯著,能夠解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能,改善患者臨床癥狀.%ObjectiveToobservethemedium-termeffectofmicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationinthetreatmentofcervicalspondylosis.MethodsTheclinicaldataof74patientswithcervicalspondylosistreatedbymicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationwereanalyzedretrospectively.Allpatientswerefollowedupfor12monthsaftersurgery.TheJOAscore,VASscore,NDIscore,intervertebralheight,cervicalphysiologicalcurvature,clinicaleffect,situationofbonegraftfusionandpostoperativecomplicationswereobserved.ResultsTheJOAscore,VASscoreandNDIscoreweresignificantlyimprovedat1month,3months,6monthsand12monthsaftersurgery(P<0.05).Theintervertebralheightandcervicalphysiologicalcurvatureweresignificantlyimprovedimmediatelyafterinternalfixationandattheendoffollow-up(P<0.05).Thecurativeeffectwasexcellentin12cases,goodin55cases,fairin7casesandpoorin0case,theexcellentandgoodrateofcurativeeffectwas90.54%.72casesunderwentbonegraftfusionand2casesdidnot,thefusionratewas97.30%.Therewere2casesofdysphagiaaftersurgery,andthesymptomsdisappearedaftersymptomatictreatment.ConclusionMicroendoscopicanteriordiscectomy,cagebonegraftfusionandinternaltitaniumplatefixationiseffectiveinthetreatmentofcervicalspondylosis.Thetreatmentcanrelievespinalcordandnerverootcompression,restorenervefunction,andalleviatetheclinicalsymptoms.【期刊名稱(chēng)】《頸腰痛雜志》【年(卷)，期】2018(039)001【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P27-30)【關(guān)鍵詞】顯微鏡;前路間盤(pán)摘除cage植骨融合術(shù);鈦板內(nèi)固定術(shù);頸椎病【作者】許進(jìn);唐成林【作者單位】吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長(zhǎng)春130033;吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科,吉林長(zhǎng)春130033【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R681.5目前，顯微鏡輔助下頸前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)在治療脊髓型頸椎病取得良好療效，不僅解決了自身取骨的限制，還具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、定位精確和減壓徹底等優(yōu)點(diǎn)，得到神經(jīng)外科和脊柱外科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可［1］。本研究總結(jié)了2014-04-2016-03期間在我院骨科接受顯微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的74例脊髓型頸椎病的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2014-04-2016-03期間在我院骨科接受顯微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的74例脊髓型頸椎病的臨床資料，患者均表現(xiàn)為頸肩疼痛不適，手腳疼痛麻木，肌力減弱，行走笨拙，腳踩棉花感等癥狀，其中男性46例，女性28例，年齡37~65歲，平均年齡（54.68±6.84）歲，其中病變部位：?jiǎn)喂?jié)段56例（C3-412例，C4-528例，C5-616例，C6-7），雙節(jié)段18例（C3-4、C4-53例，C4-5、C5-64例，C5-6、C6-711例），納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床表現(xiàn)出四肢運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及反射障礙等脊髓損害相關(guān)癥狀；患者術(shù)前經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查與臨床癥狀相符合；經(jīng)保守治療3個(gè)月以上臨床癥狀未得到緩解者；患者心肺功能良好能夠耐受手術(shù)，且無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥者；患者及家屬知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往頸椎有手術(shù)史者；合并嚴(yán)重心肺功能受損不能耐受手術(shù)者；患者先天性或退行性椎管狹窄，不適合前路手術(shù)者；合并脊柱骨折所致脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎或肌萎縮性側(cè)索硬化癥等。1.2方法術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前積極對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)生化、血沉常規(guī)、胸片、心電圖等，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，以明確患者有無(wú)不能耐受手術(shù)的糖尿病、高血壓、冠心病、哮喘等原發(fā)性疾病，對(duì)四肢運(yùn)動(dòng)功能減退和感覺(jué)障礙患者進(jìn)行肌電圖檢查以排除外周神經(jīng)病變，對(duì)年齡較大患者術(shù)前進(jìn)行骨密度檢查，根據(jù)CT或MRI影像資料，對(duì)壓迫神經(jīng)節(jié)段進(jìn)行定位，制定最佳手術(shù)方案。因頸前路手術(shù)操作時(shí)會(huì)對(duì)氣管和食管進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間牽拉，為減少術(shù)中牽拉器官時(shí)對(duì)氣管損傷和預(yù)防術(shù)后呼吸困難等并發(fā)癥，對(duì)患者進(jìn)行頸部肌肉氣管牽拉推移訓(xùn)練。同時(shí)術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行臥床排便及術(shù)前禁食禁飲。手術(shù)方法：患者取仰臥位，氣管插管全麻后于患者肩下置肩墊使頭部后仰以充分暴露手術(shù)部位和有助于恢復(fù)頸椎生理彎曲，用圓形頭枕固定頭部防止左右偏轉(zhuǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，取右側(cè)胸鎖乳突肌間隙前斜切口，根據(jù)術(shù)前頸椎MRI初步診斷病變椎間盤(pán)節(jié)段作為切口位置，以病變節(jié)段椎間盤(pán)為中心作長(zhǎng)約3~5cm切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜及頸闊肌，經(jīng)胸鎖乳突內(nèi)側(cè)間隙分離，觸摸到頸動(dòng)脈搏動(dòng)，食管氣管和胸鎖乳突肌及頸動(dòng)脈鞘分別向內(nèi)側(cè)和外卜側(cè)牽開(kāi)，將內(nèi)臟鞘與頸動(dòng)脈血管鞘之間進(jìn)行鈍性分離直到頸椎體前緣，牽開(kāi)椎前肌肉，切開(kāi)椎前筋膜暴露椎體。于椎間隙放置以固定針頭進(jìn)行標(biāo)記，C型臂透視準(zhǔn)確定位病變椎間盤(pán)，安裝頸椎自動(dòng)牽開(kāi)器并調(diào)整撐開(kāi)力度恢復(fù)頸椎生理曲度及椎體高度，切除部分前縱韌帶并向兩側(cè)剝離顯露椎間隙，切開(kāi)椎間盤(pán)纖維環(huán)，用髓核鉗和刮勺取出椎間盤(pán)組織直至后縱韌帶，咬骨鉗咬出椎體周?chē)錾球紊讓⒆刁w兩端殘余椎間盤(pán)和終板刮除，神經(jīng)剝離子探查椎體后緣與后縱韌帶是否有粘連，清除殘余致壓物，減壓和牽拉神經(jīng)過(guò)程中常規(guī)使用地塞米松10mg溶于100ml生理鹽水快速靜脈注入，預(yù)防脊髓、神經(jīng)水腫。徹底減壓后采用椎體融合器試模置于椎間隙中，C型臂透視試模尺寸是否合適，選用合適Cage，將咬除的松質(zhì)骨和骨螯填入Cage中，將骨質(zhì)壓緊填實(shí)，將融合器植入椎間隙，C型臂透視并調(diào)整融合器位置，位置調(diào)節(jié)滿(mǎn)意后松開(kāi)椎體牽開(kāi)器，椎體前路鎖定鋼板內(nèi)固定，止血，大量生理鹽水沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口進(jìn)行無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后處理：頸椎手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后應(yīng)在恢復(fù)室對(duì)患者進(jìn)行一段時(shí)間觀察，待患者清醒，生命體征穩(wěn)定后送至普通病房，繼續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、檢測(cè)體溫、血壓等情況，同時(shí)術(shù)后注意體位，盡量保持頭頸身體一致，頸托固定頸部4~6周，對(duì)患者呼吸道進(jìn)行護(hù)理，防治痰液淤積，保持引流管通暢和預(yù)防切口感染。患者出院后并于術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月進(jìn)行隨訪(fǎng)調(diào)查，了解患者癥狀緩解情況及內(nèi)固定器材位置情況及植骨愈合情況。1.3觀察指標(biāo)觀察隨訪(fǎng)期間患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI評(píng)分，椎間隙高度、頸椎生理曲度、臨床療效及植骨融合情況和術(shù)后并發(fā)癥。其中椎間隙高度采用Emery法測(cè)量椎體上下終板中點(diǎn)，中點(diǎn)見(jiàn)垂直連線(xiàn)即為椎體高度。頸椎生理曲度：C7椎體下緣切線(xiàn)和樞椎下緣連線(xiàn)的垂線(xiàn)上方交角即為頸椎曲度。由單獨(dú)兩人分別對(duì)同一頸椎X線(xiàn)側(cè)位片進(jìn)行測(cè)量，取三次測(cè)量平均值。記錄記錄患者內(nèi)固定前、內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)時(shí)椎間隙高度和頸椎生理曲度變化值。1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)功能指標(biāo)：采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）［2］評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)主要包括上肢運(yùn)動(dòng)功能（0~4分）、下肢運(yùn)動(dòng)功能（0~4分）、上下肢及軀干感覺(jué)（各0~2分）和膀胱功能（0~3分）等項(xiàng)目評(píng)價(jià)，總分17分，其中評(píng)分為13~16分表示輕度頸脊髓損害；評(píng)分為8~12分表示中度頸脊髓損害；評(píng)分＜7分表示重度頸脊髓損害；療效評(píng)定根據(jù)術(shù)后和術(shù)前評(píng)分差值與術(shù)前得分與總分差值相比即為改善率，改善率＞80%為優(yōu)；改善率在50%~79%之間為良；改善率在5%-49%之間為可，改善率＜5%為差，記錄患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)分。采用簡(jiǎn)易視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法（VAS）［3］對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者通過(guò)選取0-10之間的1個(gè)數(shù)字來(lái)表示自身感受疼痛，其中0表示無(wú)痛，10表示能夠想象的劇痛。采用頸椎功能障礙指數(shù)量表(NDI)[4]評(píng)價(jià)頸椎功能狀態(tài)，該量表主要包括：疼痛程度、個(gè)人護(hù)理、提起重物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂(lè)十個(gè)方面，每項(xiàng)總分5分，總分50分，0分表示無(wú)障礙，50分表示完全癱瘓，分值越高表示頸椎功能障礙越嚴(yán)重。植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)：棘突間無(wú)異常活動(dòng)；植骨塊與上下椎體界面之間無(wú)透亮帶；可見(jiàn)通過(guò)植骨塊，椎體界面骨小梁生長(zhǎng)。1.5數(shù)據(jù)分析本研究采用SPSS20.0軟件對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分析和統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料結(jié)果采用平均值士標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，治療前后療效比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行表示，以Pv0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1—般情況分析74例患者均成功完成手術(shù)，其中單節(jié)段手術(shù)時(shí)間為(121.35±10.23)min，術(shù)中出血量為(42.47±5.84)ml，術(shù)后引流量為(20.12±3.45)ml，雙節(jié)段手術(shù)時(shí)間為(164.87±14.57)min，術(shù)中出血量為(67.48±15.84)ml,術(shù)后引流量為(30.17±7.45)ml。2.2術(shù)前、術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI評(píng)分比較與術(shù)前比較，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI評(píng)分顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pv0.05)，而術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI評(píng)分比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。表1術(shù)前、術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間患者JOA評(píng)分、VAS評(píng)分及NDI評(píng)分比較(士s)注:與術(shù)前比較，*Pv0.05。?2.3內(nèi)固定前、內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)時(shí)患者椎間隙高度和頸椎生理曲度內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內(nèi)固定前顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)患者椎間隙高度和頸椎生理曲度比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。2.4術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月療效評(píng)價(jià)及植骨融合情況術(shù)后隨訪(fǎng)12個(gè)月療效優(yōu)12例，良55例，可7例，差0例，療效優(yōu)良率為90.54%，植骨融合72例，未融合2例，融合率為97.30%。表2內(nèi)固定前、內(nèi)固定后即刻和末次隨訪(fǎng)時(shí)患者椎體前后緣高度和Cobb角比較（±s）注：與術(shù)前比較，*P<0.05。?2.5術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀消失，所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、無(wú)皮下血腫形成，無(wú)食管及氣管損傷患者，無(wú)內(nèi)植物移位和鋼板斷裂或螺絲松動(dòng)情況。3討論顯微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)是將骨科微創(chuàng)技術(shù)與椎前路減壓植骨融合術(shù)有機(jī)結(jié)合，不僅能夠降低手術(shù)操作對(duì)患者傷害，同時(shí)能夠達(dá)到最佳治療效果［5］。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)術(shù)后患者隨訪(fǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各隨訪(fǎng)時(shí)間點(diǎn)JOA評(píng)分、VAS評(píng)分和NDI評(píng)分較術(shù)前顯著改善，同時(shí)經(jīng)內(nèi)固定術(shù)后和末次隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，患者椎間隙高度和頸椎生理曲度均較內(nèi)固定前得到顯著改善，說(shuō)明微鏡下前路間盤(pán)摘除Cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)能夠解除脊髓及神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)神經(jīng)功能，改善患者臨床癥狀和提高術(shù)后生活質(zhì)量。顯微鏡輔助下椎前路減壓植骨融合術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)，首先本研究中應(yīng)用顯微鏡為ZeissNC4顯微鏡，鏡下操作光線(xiàn)充足、視野清晰、分辨率高，尤其是對(duì)后縱韌帶上微小裂孔及髓核組織，與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)比較，極大減降低了對(duì)脊髓、硬脊膜和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高手術(shù)精度［6］。研究顯示，在行椎前路減壓植骨融合術(shù)過(guò)程中，對(duì)后縱韌帶處理時(shí)容易出血，而傳統(tǒng)手術(shù)無(wú)法辨認(rèn)和精確定位深部細(xì)小出血點(diǎn)，容易出現(xiàn)止血不徹底、引流不暢，術(shù)中出現(xiàn)椎管內(nèi)遲發(fā)型血腫壓迫脊髓及神經(jīng)根，導(dǎo)致治療失敗，而顯微鏡輔助操作能夠精確分辨和迅速定位出血點(diǎn)并經(jīng)電凝止血處理，有效避免止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后椎管內(nèi)血腫形成［7］。同時(shí)也有學(xué)者研究報(bào)道顯示，纖維鏡下對(duì)椎體后緣骨螯清除較為徹底，使得減壓充分，避免傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)頸部脊髓損傷風(fēng)險(xiǎn)［8］。臨床上頸前路手術(shù)植骨融合的金標(biāo)準(zhǔn)為自體髂骨移植，但自體髂骨骨存在供骨區(qū)慢性疼痛等相應(yīng)并發(fā)癥，增加患者痛苦。本研究中進(jìn)行椎前路減壓植骨融合術(shù)中使用Cage，其材質(zhì)為聚醚醚酮符合材料，其彈性模量類(lèi)似與骨組織，在去除椎間撐開(kāi)器后置入Cage后，繼續(xù)起到撐開(kāi)作用，有效實(shí)現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根充分減壓，且不干擾X線(xiàn)穿透，其表面含有棘狀突起，防止移位，其結(jié)構(gòu)中空，內(nèi)置自體骨屑，孔徑較大能夠使植骨與終板骨接觸充分，同時(shí)配合鈦板內(nèi)固定術(shù)，減少頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)相鄰椎體間移動(dòng)，增強(qiáng)頸椎穩(wěn)定性，為植骨融合提供穩(wěn)定環(huán)境［9］。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后植骨融合72例，未融合2例，融合率為97.30%，且隨訪(fǎng)1年內(nèi)患者臨床治療優(yōu)良率高達(dá)90.54%。且術(shù)后出現(xiàn)吞咽不適癥狀2例，這可能與術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間牽拉食管有關(guān)，而所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)切口感染、無(wú)皮下血腫形成，無(wú)食管及氣管損傷患者，無(wú)內(nèi)植物移位和鋼板斷裂或螺絲松動(dòng)情況，這與冉春梟等［10］研究報(bào)道相一致，說(shuō)明顯微鏡下前路間盤(pán)摘除cage植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究的手術(shù)體會(huì)：（1）:顯微鏡輔助操作時(shí)，術(shù)野需要充分顯露，盡量采用拉鉤進(jìn)行手工牽引以充分顯露椎體前緣。固定好椎體撐開(kāi)器后用椎板咬骨鉗去除骨螯，確保視野開(kāi)闊，使椎間隙及椎體后緣顯露充分，利于纖維鏡下操作。（2）:置入Cage時(shí)略低于椎體前緣，鈦板固定前預(yù)先彎曲適應(yīng)矯正后頸椎生理曲度，術(shù)中使用C型臂X射線(xiàn)機(jī)進(jìn)行頸椎正側(cè)位透視，確保鈦板與椎體前緣密切貼合。（3）：鈦板、螺釘?shù)倪x擇及置入：應(yīng)根據(jù)術(shù)前頸椎側(cè)位片或頸椎CT確定螺釘大小，同時(shí)在安置好Cage后選擇合適鈦板，且鈦板近端及遠(yuǎn)端孔位應(yīng)盡量鄰近手術(shù)間隙相鄰終板。同時(shí)術(shù)中預(yù)防鈦板移位，術(shù)前固定頭部，在擺放體位時(shí)確保頭部和身體長(zhǎng)軸在一條直線(xiàn)上，臨時(shí)固定鈦板后進(jìn)行頸椎正側(cè)位透視，以糾正鈦板位置。(4)：在減壓和牽拉神經(jīng)過(guò)程中常規(guī)使用地塞米松10mg溶于100ml生理鹽水快速靜脈注入，預(yù)防脊髓、神經(jīng)水腫，達(dá)到保護(hù)脊髓的作用。參考