二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評(píng)資料準(zhǔn)備

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解析與迎評(píng)資料準(zhǔn)備南充市中心醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)辦公室趙元恂2013年5月二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備主要內(nèi)容一、適用范圍適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行，醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹一、適用范圍說明：1、二級(jí)綜合醫(yī)院是向含有多個(gè)社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右）提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)嚴(yán)重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危重癥患者搶救能力，并能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病，迅速轉(zhuǎn)往有條件的三級(jí)醫(yī)院。同時(shí)，承擔(dān)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi)生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹一、適用范圍說明：2、本細(xì)則中引用的疾病名稱采用ICD—10編碼。3、本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱采用ICD—9—ＣＭ—３編碼。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)

適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有*標(biāo)志。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由于政府特別控制，需要審批而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹三、評(píng)審表述式

二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹A—優(yōu)秀

有持續(xù)改進(jìn)、成效良好

PDCAB—良好

有監(jiān)管、有結(jié)果

PDCC—合格

有機(jī)制且能有效執(zhí)行

PDD—不合格僅有制度或規(guī)章、未執(zhí)行

P（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式（二）評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。三、評(píng)審表述式

（三）判定原則是要求到“B—良好”檔者，必須先符合“C—合格”檔的要求；要達(dá)到“A—優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B—良好”檔的要求。二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則介紹四、評(píng)評(píng)審結(jié)結(jié)果第一章章至第第六章章評(píng)審審結(jié)果果必須同同時(shí)滿滿足基基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)三三項(xiàng)要要求和和核心心標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)三項(xiàng)要求求達(dá)標(biāo)標(biāo)，方方能通通過評(píng)評(píng)審，，否則則，為為不合格格。二級(jí)綜綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（（2012年版））實(shí)施施細(xì)則則介紹紹項(xiàng)目類別基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≧90%≧60%≧20%≧100%≧70%≧20%乙等≧80%≧50%≧10%≧100%≧60%≧10%二級(jí)綜綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（（2012年版））實(shí)施施細(xì)則則介紹紹評(píng)審檢檢查方方式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心心條款款與責(zé)責(zé)任科科室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)迎評(píng)資資料準(zhǔn)準(zhǔn)備主要內(nèi)內(nèi)容醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)審方方式一、由由原來來的單單一專專家組組團(tuán)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)審，，轉(zhuǎn)變變?yōu)槎喽嗤緩綇皆u(píng)價(jià)價(jià)，院院內(nèi)外外綜合合評(píng)價(jià)價(jià)，將將結(jié)構(gòu)構(gòu)、過過程、、結(jié)果果質(zhì)量量組合合評(píng)價(jià)價(jià)。二、由由原來來分科科室、、分專專業(yè)的的評(píng)審審方式式，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)闉閺尼t(yī)醫(yī)院整整體系系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行評(píng)評(píng)審，，以病病例追追蹤方方法，，通過過一個(gè)個(gè)病人人的服服務(wù)全全過程程，將將所有有涉及及的各各專業(yè)業(yè)和科科室貫貫穿一一起進(jìn)進(jìn)行整整體評(píng)評(píng)價(jià)。。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)評(píng)審方方式三、由由原來來重檢檢查文文字資資料，，注重重管理理制度度文件件、各各種記記錄、、儀器器設(shè)備備、人人員編編制，，轉(zhuǎn)變變?yōu)閷?shí)實(shí)地檢檢查制制度與與流程程的執(zhí)執(zhí)行力力評(píng)價(jià)價(jià)，注注重醫(yī)醫(yī)院管管理內(nèi)內(nèi)涵的的評(píng)價(jià)價(jià)。四、由原來來的結(jié)果采采用千分制制，轉(zhuǎn)變?yōu)闉檫\(yùn)用質(zhì)量量管理PDCA原理，分為為“A、B、C、D”四檔，保持持了標(biāo)準(zhǔn)條條款之間的的公平性。。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變個(gè)案追蹤方方法一、用“以以病人為中中心”的服服務(wù)理念，，從病人實(shí)實(shí)際感受診診療服務(wù)的的經(jīng)歷，了了解與評(píng)價(jià)價(jià)醫(yī)院整體體服務(wù)品質(zhì)質(zhì)。二、通過追追蹤個(gè)別病病人在醫(yī)院院醫(yī)療護(hù)理理系統(tǒng)中的的經(jīng)歷與感感受，評(píng)價(jià)價(jià)醫(yī)院服務(wù)務(wù)整體的連連貫性。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變個(gè)案追蹤方方法三、評(píng)價(jià)病病人在接受受診療的服服務(wù)過程品品質(zhì)、環(huán)節(jié)節(jié)、設(shè)施，，注重病人人的安全、、權(quán)益及隱隱私保護(hù)、、醫(yī)院感染染控制。四、評(píng)價(jià)醫(yī)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的遵從程程度即：評(píng)價(jià)醫(yī)醫(yī)院對(duì)規(guī)章章制度、流流程、診療療常規(guī)與操操作規(guī)程、、臨床路徑徑等文件的的執(zhí)行力。。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變具體做法：：訪談一：醫(yī)醫(yī)院參與者者包括該病病人的治療療服務(wù)提供供者（醫(yī)師師、護(hù)士、、治療師、、藥房及醫(yī)醫(yī)技科室工工作人員、、其他支持持病人治療療服務(wù)的員員工等）。。訪談二：病病人及其家家屬或陪伴伴人員。最后由評(píng)審審員填評(píng)價(jià)價(jià)表評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法以醫(yī)療質(zhì)量量和患者安安全管理持持續(xù)改進(jìn)為為例一、領(lǐng)導(dǎo)訪訪談：院長(zhǎng)長(zhǎng)向評(píng)審組組成員介紹紹醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量和患患者安全管管理的基本本情況，持持續(xù)改進(jìn)過過程相關(guān)情情況，就某某一醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量和患者者安全管理理項(xiàng)目（可可選擇近3年內(nèi)某個(gè)典典型案例））作20分鐘左右的的陳述。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法二、評(píng)審組組檢查人員員提問（10分鐘左右））。三、文檔檢檢查：由醫(yī)醫(yī)院事先準(zhǔn)準(zhǔn)備的質(zhì)量量與安全管管理組織機(jī)機(jī)構(gòu)、質(zhì)量量方案、年年度計(jì)劃、、質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)、相關(guān)工工作制度、、流程和規(guī)規(guī)范的文件件，供評(píng)審審員查閱并并攜帶。同同時(shí)醫(yī)院準(zhǔn)準(zhǔn)備好所有有醫(yī)師和其其他在職員員工的名單單，包括聘聘用日期、、所在科室室和職位、、醫(yī)師處方方與病歷簽簽名或印章章樣式（約約45分鐘）。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變系統(tǒng)追蹤方方法四、臨床追追蹤檢查：：包括醫(yī)師師訪談，護(hù)護(hù)士訪談，，其他衛(wèi)技技人員訪談?wù)?，管理人人員訪談。。五、醫(yī)院感感染訪談追追蹤、臨床床用藥臨床床追蹤、病病歷檢查等等。六、由評(píng)審審員對(duì)質(zhì)量量安全管理理系統(tǒng)進(jìn)行行綜合評(píng)價(jià)價(jià)。七、臨床追追蹤時(shí)間4.5天。評(píng)審檢查方式轉(zhuǎn)變二級(jí)綜合醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施施細(xì)則介紹紹評(píng)審檢查方方式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款款與責(zé)任科科室醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備主要內(nèi)容序號(hào)頁頁碼項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱責(zé)責(zé)任科室1.3.1.14對(duì)口支援工工作醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、院辦1.4.2.17應(yīng)急管理組組織醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、院辦1.4.3.18災(zāi)害脆弱性性分析醫(yī)醫(yī)務(wù)科1.4.3.28各類應(yīng)急預(yù)預(yù)案醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、各相關(guān)關(guān)科室2.3.2.117急診首診負(fù)負(fù)責(zé)制醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、急診科、、門診部2.3.2.217重點(diǎn)病種急急診流程與與規(guī)范醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、急診科2.6.1.120保障患者合合法權(quán)益醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨臨床各科2.7.1.122投訴管理與與處理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、醫(yī)患辦、、門診部2.7.1.223妥善處理理醫(yī)療糾糾紛醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、醫(yī)患患辦、臨臨床各科科33項(xiàng)核心條條款與責(zé)責(zé)任科室室序號(hào)頁頁碼碼項(xiàng)項(xiàng)目名名稱責(zé)責(zé)任科科室3.1.2.126嚴(yán)格執(zhí)行行查對(duì)制制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理理部、臨臨床各科科3.3.3.129手術(shù)安全全核查與與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)評(píng)估醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、麻醉醉科、各各手術(shù)科科室3.6.2.131執(zhí)行危急急值報(bào)告告制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、檢驗(yàn)科科、臨床床各科3.9.1.133主動(dòng)報(bào)告告醫(yī)療不不良事件件醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、、臨床各各科4.3.5.143高風(fēng)險(xiǎn)技技術(shù)授權(quán)權(quán)制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、臨床各各科4.3.5.243資格許可可授權(quán)動(dòng)動(dòng)態(tài)管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、臨臨床各科科4.5.7.452縮短平均均住院日日要求醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、臨床各各科4.5.7.452超過30天住院患患者管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、臨臨床各科科4.6.8.257手術(shù)科室室質(zhì)量安安全指標(biāo)標(biāo)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、各各手術(shù)科科室33項(xiàng)核心條條款與責(zé)責(zé)任科室室序號(hào)頁頁碼項(xiàng)項(xiàng)目名名稱責(zé)責(zé)任任科室4.6.8.358非計(jì)劃再再次手術(shù)術(shù)管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、各手術(shù)術(shù)科室4.7.5.161麻醉復(fù)蘇管理理醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、麻醉科4.7.5.261復(fù)蘇室入、出出標(biāo)準(zhǔn)與流程程醫(yī)務(wù)科科、麻醉科4.8.4.367急診搶救與會(huì)會(huì)診制度醫(yī)醫(yī)務(wù)科、急診診科、臨床各各科4.9.1.169重癥醫(yī)學(xué)科建建設(shè)符合要求求醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理部、、重癥醫(yī)學(xué)科科4.9.2.170重癥醫(yī)學(xué)科的的制度與規(guī)范范醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理部、、重癥醫(yī)學(xué)科科4.15.5.192抗菌藥物管管理與監(jiān)控控醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科、藥學(xué)學(xué)部、臨床床各科4.15.5.292抗菌藥物臨臨床應(yīng)用管管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科科、藥學(xué)部部、臨床各各科4.15.5.393手術(shù)預(yù)防用用抗菌藥物物管理醫(yī)醫(yī)務(wù)科、、藥學(xué)部、、臨床各科科33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室序號(hào)頁頁碼項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱責(zé)責(zé)任科科室4.15.5.493抗菌藥物購(gòu)用用管理藥藥學(xué)學(xué)部、采購(gòu)辦辦4.15.6.193藥品不良反應(yīng)應(yīng)報(bào)告與處理理藥藥學(xué)部、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.15.6.293突發(fā)事件藥事事管理應(yīng)急預(yù)預(yù)案藥藥學(xué)部、醫(yī)務(wù)務(wù)科4.19.4.3123輸血標(biāo)本采集集流程與核對(duì)對(duì)制度輸血血科、醫(yī)務(wù)科科、臨床各科科4.19.5.1123貯血質(zhì)量監(jiān)測(cè)測(cè)與信息反饋饋制度輸血血科、臨床各各科4.19.5.2123輸血質(zhì)量管理理制度與流程程輸輸血科、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.19.5.4124控制輸血嚴(yán)重重危害的方案案輸輸血科、醫(yī)醫(yī)務(wù)科、臨床床各科4.20.3.2127院感重點(diǎn)監(jiān)測(cè)測(cè)與防控措施施院院感科、臨臨床各科4.20.5.1129多重耐藥菌院院感控制院院感科科、臨床各科科、檢驗(yàn)科33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室序號(hào)頁頁碼項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱責(zé)責(zé)任科科室4.20.5.2129多重耐藥管理理合作機(jī)制院院感科、檢驗(yàn)驗(yàn)科、臨床各各科4.20.5.3129預(yù)防多重耐藥藥感染培訓(xùn)院院感科、臨床床各科4.27.5.1161疾病與手術(shù)病病案分類編碼碼病統(tǒng)統(tǒng)科、臨床各各科4.27.5.2161建立病案信息息查詢系統(tǒng)病病統(tǒng)科、信息息科5.3.2.1169優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)務(wù)護(hù)護(hù)理理部、各護(hù)理理單元5.3.3.1169開展整體護(hù)理理護(hù)護(hù)理理部、各護(hù)理理單元6.1.2.1180按照法規(guī)開展展診療活動(dòng)院院辦、醫(yī)務(wù)科科、護(hù)理部、、人事科6.1.3.1181衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)業(yè)管理人人事科、、醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部6.2.1.2182“三重一大””事項(xiàng)報(bào)批與與公示院辦辦、各職能部部門33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室序號(hào)頁頁碼項(xiàng)項(xiàng)目名稱稱責(zé)責(zé)任科室6.8.2.1198控制水、電、、氣等能源消消耗總總務(wù)科6.8.7.1202消防安全管理理保保衛(wèi)科6.9.6.2207保持急救生命命支持類設(shè)備備完好設(shè)備備科、臨床各各科33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室二級(jí)綜合醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（（2012年版）實(shí)施細(xì)細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備備主要內(nèi)容第四章醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安全管理理與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)，共23節(jié)141條322款，其中核心心條款13項(xiàng)，是專家組組實(shí)地評(píng)審和醫(yī)院自我我評(píng)價(jià)與改進(jìn)進(jìn)工作的重中中之重，也是是醫(yī)院能否達(dá)標(biāo)的的關(guān)鍵所在，，必須認(rèn)真予予以落實(shí)和執(zhí)執(zhí)行。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)第一節(jié)醫(yī)療療質(zhì)量管理組組織一、醫(yī)療質(zhì)量量管理責(zé)任體體系院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理第一一責(zé)任人，負(fù)負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療療安全管理和和持續(xù)改進(jìn)方方案，定期專專題研究醫(yī)療質(zhì)量量和醫(yī)療安全全工作。科主任全面負(fù)負(fù)責(zé)科室醫(yī)療療質(zhì)量管理工工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)醫(yī)療安全管理理和持續(xù)改進(jìn)進(jìn)相關(guān)任務(wù)。。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)第一節(jié)醫(yī)療療質(zhì)量管理組組織二、醫(yī)療質(zhì)量量管理組織架架構(gòu)（一）醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安全管管理委員會(huì)由院長(zhǎng)擔(dān)任主主任委員，統(tǒng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)協(xié)調(diào)各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)的的工作醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量量管理組織架架構(gòu)（二）各質(zhì)量量相關(guān)委員會(huì)會(huì)醫(yī)療質(zhì)量與安安全管理委員員會(huì)醫(yī)學(xué)倫理委員員會(huì)藥事管理與藥藥物治療學(xué)委委員會(huì)醫(yī)院感感染管管理委委員會(huì)會(huì)病案管管理委委員會(huì)會(huì)輸血管管理委委員會(huì)會(huì)護(hù)理質(zhì)質(zhì)量與與安全全管理理委員員會(huì)醫(yī)療技技術(shù)管管理委委員會(huì)會(huì)臨床路路徑管管理委委員會(huì)會(huì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管管理組組織架架構(gòu)（二））各質(zhì)質(zhì)量相相關(guān)委委員會(huì)會(huì)1、各質(zhì)質(zhì)量相相關(guān)委委員會(huì)會(huì)可由由院長(zhǎng)長(zhǎng)或分分管院院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)擔(dān)任主任任委員員，主主要職職能部部門負(fù)負(fù)責(zé)人人擔(dān)任任副主主任委委員2、各委員員會(huì)有明明確的職職責(zé)和人人員組成成（成員員兼任不超過過三項(xiàng)））3、定期召召開相關(guān)關(guān)質(zhì)量與與安全會(huì)會(huì)議（每每年不少少于2次，藥事事委員會(huì)會(huì)每年不不少于4次）4、定期向向醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)匯報(bào)工工作醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（二）各各質(zhì)量相相關(guān)委員員會(huì)5、各質(zhì)量量相關(guān)委委員會(huì)可可下設(shè)專專項(xiàng)工作作管理小小組（1）藥事委委員會(huì)可可下設(shè)：：抗菌藥物物臨床應(yīng)應(yīng)用管理理小組藥品質(zhì)量量監(jiān)督管管理小組組醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（二）各各質(zhì)量相相關(guān)委員員會(huì)5、各質(zhì)量量相關(guān)委委員會(huì)可可下設(shè)專專項(xiàng)工作作管理小小組（2）輸血管管理委員員會(huì)可下下設(shè)：臨床輸血血管理小小組（3）臨床路路徑管理理委員會(huì)會(huì)可下設(shè)設(shè)：臨床路徑徑指導(dǎo)評(píng)評(píng)價(jià)小組組（4）醫(yī)療技技術(shù)管理理委員會(huì)會(huì)可下設(shè)設(shè)：醫(yī)師資格格和技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入管管理小組組醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（三）科科室質(zhì)量量與安全全管理小小組1、由科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)與與具備資資質(zhì)的人人員組成成2、負(fù)責(zé)本本科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理和和持續(xù)改改進(jìn)3、有工作作職責(zé)、、工作計(jì)計(jì)劃和工工作記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、醫(yī)療療質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)（三）科科室質(zhì)量量與安全全管理小小組4、有適用用的各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)章制制度、崗崗位職責(zé)責(zé)和相關(guān)關(guān)技術(shù)規(guī)范范、操作作規(guī)程和和診療規(guī)規(guī)范。5、執(zhí)行醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)及及各質(zhì)量量相關(guān)委員員會(huì)的工工作任務(wù)務(wù)和要求求。6、還應(yīng)建建立科室室院感管管理小組組和臨床床路徑實(shí)實(shí)施小組。。醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)三、基礎(chǔ)礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量責(zé)任任科室第二節(jié)：：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第三節(jié)：：醫(yī)療技技術(shù)管理理——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第四節(jié)：：臨床路路徑與單單病種質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（（可選、、縣醫(yī)院院為必選選）——醫(yī)務(wù)科、、質(zhì)控科科、臨床床各科室室第二十三三節(jié)：病病歷（案案）管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（（含病歷歷書寫要要求和病病案首頁頁填寫要要求）——質(zhì)控科、、病統(tǒng)科科（室））、臨床床各科室室醫(yī)療質(zhì)量量安全管管理與持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)四、環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科室室第五節(jié)：：住院診診療管理理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、臨臨床各各科室室第六節(jié)節(jié)：手手術(shù)治治療管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、各各手術(shù)術(shù)科室室第七節(jié)節(jié)：麻麻醉管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、麻麻醉科科第八節(jié)節(jié)：重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)（可可選、、縣醫(yī)醫(yī)院為為必選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、護(hù)護(hù)理部部、重重癥醫(yī)醫(yī)學(xué)科科醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)四、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科科室第九節(jié)節(jié)：感感染性性疾病病管理理與持持續(xù)改改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、院院感科科、傳傳染病病科第十節(jié)節(jié)：中中醫(yī)管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、中中醫(yī)科科第十一一節(jié)：：康復(fù)復(fù)治療療管理理與持持續(xù)改改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、康康復(fù)科科第十二二節(jié)：：疼痛痛治療療管理理與持持續(xù)改改進(jìn)（（可選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、麻麻醉科科、疼疼痛治治療科科（室室）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量安安全管管理與與持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)四、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)責(zé)任科科室第十三三節(jié)：：精神神科疾疾病的的管理理與持持續(xù)改改進(jìn)（（可選選）——醫(yī)務(wù)科科、質(zhì)質(zhì)控科科、精精神病病科第十四節(jié)：：藥事和藥藥物使用管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、中中西藥劑科科第十五節(jié)：：臨床檢驗(yàn)驗(yàn)管理與持持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、檢檢驗(yàn)科第十六節(jié)：：病理管理理與持續(xù)改改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、病病理科醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)任科科室第十七節(jié)：：醫(yī)學(xué)影像像管理與持持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、影影像科、超超聲科（室室）第十八節(jié)：：輸血管理理與持續(xù)改改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、輸輸血科或檢檢驗(yàn)科第十九節(jié)：：醫(yī)院感染染管理與持持續(xù)改進(jìn)——院感科、臨臨床各科室室第二十節(jié)：：血液凈化化管理與持持續(xù)改進(jìn)——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、血血液凈化科科（室）醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)四、環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量責(zé)任科科室第二十一節(jié)節(jié)：醫(yī)用氧氧艙管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)（可選））——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、醫(yī)醫(yī)用氧艙室室第二十二節(jié)節(jié)：其他特特殊診療管管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)（可可選）——醫(yī)務(wù)科、質(zhì)質(zhì)控科、核核醫(yī)學(xué)科、、心、肺功功能檢查室室、電生理理檢查室以以及胃腸鏡鏡室、纖支支鏡室等。。醫(yī)療質(zhì)量安安全管理與與持續(xù)改進(jìn)進(jìn)五、終末質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指指標(biāo)在第七章日日常統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)評(píng)價(jià)中，，除第一節(jié)節(jié)醫(yī)院運(yùn)行行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（源源自于醫(yī)院院統(tǒng)計(jì)和財(cái)財(cái)務(wù)報(bào)表））外，其余余第二節(jié)至至第六節(jié)均為醫(yī)療療質(zhì)量與安全全監(jiān)測(cè)指標(biāo)，，由指標(biāo)名稱稱和指標(biāo)數(shù)值值組成。醫(yī)療質(zhì)量與安安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)是以過程（（核心）質(zhì)量量指標(biāo)與結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)并重的模式式展現(xiàn)，由醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期期如實(shí)上報(bào)逐逐步過渡到網(wǎng)絡(luò)絡(luò)直報(bào)衛(wèi)生行行政主管部門門；或由后者者從病案首頁頁入網(wǎng)后直接提提取數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)計(jì)。是依此對(duì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)價(jià)的重要途徑，，同樣是促進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持持續(xù)改進(jìn)的重重要手段。醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)二級(jí)綜合醫(yī)院院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（（2012年版）實(shí)施細(xì)細(xì)則介紹評(píng)審檢查方式式轉(zhuǎn)變33項(xiàng)核心條款與與責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量安全全管理與持續(xù)續(xù)改進(jìn)迎評(píng)資料準(zhǔn)備備主要內(nèi)容一、按照評(píng)審審標(biāo)準(zhǔn)，分解解目標(biāo)任務(wù)，，落實(shí)責(zé)任人人——包括分管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任科科室和第一責(zé)責(zé)任人二、準(zhǔn)備資料料時(shí)限要求評(píng)審前3年（2010—2012）并順延至評(píng)評(píng)審前1、按省廳2010版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要要求資料準(zhǔn)備備3年2、按省廳2011版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要要求準(zhǔn)備2年3、按衛(wèi)生部2012版評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)新新要求資料至至少準(zhǔn)備1年迎評(píng)資料準(zhǔn)備備三、必須由全全院統(tǒng)一準(zhǔn)備備的迎評(píng)資料料主要包括：1、醫(yī)院組織架架構(gòu)圖2、醫(yī)院中長(zhǎng)期期發(fā)展規(guī)劃和和年度工作計(jì)計(jì)劃3、醫(yī)院人力資資源配置一覽覽表——衛(wèi)生技術(shù)人員員專業(yè)崗位配配置應(yīng)包括學(xué)學(xué)歷、職稱、、年齡結(jié)構(gòu)及從事事該專業(yè)年限限及培訓(xùn)、考考核情況迎評(píng)資料準(zhǔn)備備三、必須由全全院統(tǒng)一準(zhǔn)備備的迎評(píng)資料料主要包括：4、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)執(zhí)業(yè)資格、注注冊(cè)登記花名名冊(cè)和專業(yè)技技術(shù)檔案——包括醫(yī)院對(duì)其其業(yè)務(wù)能力考考核、認(rèn)定、、準(zhǔn)入授權(quán)、、定期考核（每?jī)赡暌淮未危┘皠?dòng)態(tài)管管理和再授權(quán)權(quán)情況5、評(píng)審前5年科研（市級(jí)級(jí)及以上）立立項(xiàng)及獲獎(jiǎng)情情況6、評(píng)審前3年承擔(dān)市級(jí)及及以上繼續(xù)教教育項(xiàng)目情況況迎評(píng)資料準(zhǔn)備備三、必須由全全院統(tǒng)一準(zhǔn)備備的迎評(píng)資料料主要包括：7、評(píng)審前3年、衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員發(fā)表論論文統(tǒng)計(jì)表——學(xué)科帶頭人發(fā)發(fā)表論文另外外進(jìn)行統(tǒng)計(jì)8、承擔(dān)醫(yī)學(xué)教教育工作情況況——包括承擔(dān)教學(xué)學(xué)工作種類和和質(zhì)量，與醫(yī)醫(yī)學(xué)院校簽訂訂的協(xié)議書，近3年實(shí)習(xí)生花名名冊(cè)，實(shí)習(xí)生生成績(jī)?cè)u(píng)定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及管理制度，帶習(xí)教教師確認(rèn)情況況及激勵(lì)教學(xué)學(xué)的措施等。迎評(píng)評(píng)資資料料準(zhǔn)準(zhǔn)備備三、、必必須須由由全全院院統(tǒng)統(tǒng)一一準(zhǔn)準(zhǔn)備備的的迎迎評(píng)評(píng)資資料料主要要包包括括：：9、專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員參參加加繼繼續(xù)續(xù)教教育育的的覆覆蓋蓋率率與與學(xué)學(xué)分分達(dá)達(dá)標(biāo)率率———近3年專專業(yè)業(yè)技技術(shù)術(shù)人人員員參參加加繼繼教教項(xiàng)項(xiàng)目目及及學(xué)學(xué)分分統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)10、新新進(jìn)進(jìn)臨臨床床住住院院醫(yī)醫(yī)師師規(guī)規(guī)培培計(jì)計(jì)劃劃、、送送培培率率及及取取得得合合格證證書書統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)。。迎評(píng)評(píng)資資料料準(zhǔn)準(zhǔn)備備三、、必必須須由由全全院院統(tǒng)統(tǒng)一一準(zhǔn)準(zhǔn)備備的的迎迎評(píng)評(píng)資資料料主要要包包括括：11、近近3年完完成成政政府府指指令令性性任任務(wù)務(wù)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)，，完完成成率率100%（主主管管部部門門證證明明））———重點(diǎn)點(diǎn)是是近近3年對(duì)對(duì)口口幫幫扶扶基基層層醫(yī)醫(yī)院院情情況況和和接接受受三三級(jí)級(jí)醫(yī)醫(yī)院院對(duì)對(duì)口支援情況（（協(xié)議、總結(jié)結(jié)）12、評(píng)審前3年（含評(píng)審當(dāng)當(dāng)年）醫(yī)院無無不良執(zhí)業(yè)為為積分，未受到到主管部門通通報(bào)批評(píng)，無無不良事件被被新聞媒體曝光，未未發(fā)生因醫(yī)方方問題引發(fā)的的群體性事件件。（主管部門證證明）迎評(píng)資料準(zhǔn)備備四、醫(yī)院修訂訂整理成書（（冊(cè)）的最新新迎評(píng)資料（在梳理評(píng)審審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則中要求的的制度、職責(zé)責(zé)、規(guī)范、流流程、預(yù)案和和培訓(xùn)及演練練的項(xiàng)目基礎(chǔ)礎(chǔ)上匯編成冊(cè)冊(cè)，下同）主要包括：：1、醫(yī)院工作作制度和人人員崗位職職責(zé)——按照衛(wèi)生部部2011年3月版要求，，結(jié)合醫(yī)院院實(shí)際情況況修訂完善善迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備四、醫(yī)院修修訂整理成成書（冊(cè)））的最新迎迎評(píng)資料主要包括：：2、醫(yī)療質(zhì)量量管理手冊(cè)冊(cè)，包括：：①醫(yī)療質(zhì)量量管理與持持續(xù)改進(jìn)的的工作方案案——包括制度、、質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)、考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、考核核辦法、持持續(xù)改進(jìn)措施等，，考核結(jié)果果應(yīng)與績(jī)效效管理相結(jié)結(jié)合。②醫(yī)療質(zhì)量量與安全管管理的各項(xiàng)項(xiàng)核心制度度——至少包括且且不限于衛(wèi)衛(wèi)生部公布布的13項(xiàng)核心制度度如臨床“危危急值”報(bào)報(bào)告制度、、醫(yī)療安全全（不良））事件無責(zé)責(zé)報(bào)告制度等③對(duì)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)點(diǎn)部門和重重要崗位的的管理措施施（包括制度、、流程和突突發(fā)事件的的處置預(yù)案案）迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備四、醫(yī)院修修訂整理成成書（冊(cè)））的最新迎迎評(píng)資料主要包括：：3、護(hù)理質(zhì)量量管理手冊(cè)冊(cè)4、醫(yī)院感染染管理手冊(cè)冊(cè)5、制訂醫(yī)院院應(yīng)對(duì)各類類突發(fā)事件件的總體應(yīng)應(yīng)急預(yù)案、、部門預(yù)案和和各種專項(xiàng)項(xiàng)預(yù)案，匯匯編成《應(yīng)急預(yù)案集集》6、醫(yī)院迎接接評(píng)審《匯報(bào)材料》，應(yīng)包括：：醫(yī)院簡(jiǎn)介、、創(chuàng)建工作作匯報(bào)和自自查評(píng)價(jià)表表等材料。。五、各種培培訓(xùn)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備1、全院性培培訓(xùn)資料，，主要包括括：①醫(yī)療質(zhì)量量與醫(yī)療安安全的全員員培訓(xùn)（每每年至少一一次）②防范醫(yī)療療糾紛、事事故及侵權(quán)權(quán)責(zé)任的培培訓(xùn)（每年年至少一次）③新頒醫(yī)療療衛(wèi)生相關(guān)關(guān)法律、法法規(guī)的培訓(xùn)訓(xùn)（定期分分次進(jìn)行））④醫(yī)療服務(wù)務(wù)安全知識(shí)識(shí)的教育和和培訓(xùn)（每每年至少一一次）迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備五、各種培培訓(xùn)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備2、各主要職職能部門培培訓(xùn)資料，，如：①各種突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)生生事件應(yīng)急急培訓(xùn)②技術(shù)操作作規(guī)范的培培訓(xùn)③藥事管理理法律法規(guī)規(guī)、規(guī)章制制度和合理理用藥知識(shí)識(shí)培訓(xùn)④臨床合理理用血、科科學(xué)用血的的教育和培培訓(xùn)迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備五、各種培培訓(xùn)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備2、各主要職職能部門培培訓(xùn)資料，，如：⑤傳染病防防治知識(shí)的的培訓(xùn)⑥藥、檢、、放技術(shù)人人員專業(yè)崗崗位培訓(xùn)⑦全院醫(yī)務(wù)務(wù)人員醫(yī)院院感染教育育與培訓(xùn)⑧病歷書寫寫與管理培培訓(xùn)（包括括規(guī)范填寫寫病案首頁頁的培訓(xùn)））………………迎評(píng)資料準(zhǔn)準(zhǔn)備