上消化道大量出血病人的護(hù)理

關(guān)于上消化道大量出血病人的護(hù)理第一頁，共六十一頁，2022年，8月28日定義上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，是臨床常見急癥，病情嚴(yán)重者，可危及生命。第二頁，共六十一頁，2022年，8月28日病因第三頁，共六十一頁，2022年，8月28日

一、上消化道疾病食管疾病胃十二指腸疾病第四頁，共六十一頁，2022年，8月28日Dieulafoy'sLesion第五頁，共六十一頁，2022年，8月28日Mallory-Weisstear第六頁，共六十一頁，2022年，8月28日隆起型胃癌(BorrmannTypeI).第七頁，共六十一頁，2022年，8月28日胃體潰瘍型癌(BorrmannTypeII)第八頁，共六十一頁，2022年，8月28日二、門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。第九頁，共六十一頁，2022年，8月28日中度食管靜脈曲張（紅色征）第十頁，共六十一頁，2022年，8月28日三、上消化道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日四、全身性疾病血管性疾病血液病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷第十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日臨床常見四大病因消化性潰瘍肝硬化門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂急性胃粘膜糜爛消化道腫瘤第十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)第十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日一、嘔血與黑糞（特征性表現(xiàn)）

上消化道大量出血之后，均有黑糞。出血部位在幽門以上者常伴有嘔血。幽門以下出血如出血量大、速度快，可表現(xiàn)為嘔血。若出血量較少、速度慢亦可無嘔血。嘔吐物及黑糞隱血試驗呈強陽性。第十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日臨床分析：嘔血便血顏色速度快可+鮮紅慢無+暗或黑出血量大可+鮮紅小無+暗或黑部位高可+鮮紅低少+暗或黑第十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日二、失血性周圍循環(huán)衰竭

一般表現(xiàn)嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)第十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日三、貧血和血象變化慢性出血可表現(xiàn)為貧血 小細(xì)胞低色素性貧血急性大量出血后均有急性失血后貧血 一般須經(jīng)3-4小時以上才出現(xiàn)貧血。 正細(xì)胞正色素性貧血白細(xì)胞增高第十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日四、發(fā)熱多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過38.5C，持續(xù)3~5天降至正常。

第十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日五、氮質(zhì)血癥腸性氮質(zhì)血癥由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭第二十頁，共六十一頁，2022年，8月28日輔助檢查1、實驗室檢查2、內(nèi)鏡檢查3、X線鋇劑檢查4、其他第二十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日（一）胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法多主張檢查在出血后24~48小時內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查可同時進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療急診胃鏡檢查前所做的準(zhǔn)備第二十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日（二）X線鋇餐檢查主要適用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊診斷價值檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行第二十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日（三）其它檢查選擇性動脈造影、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描、吞棉線試驗及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因的小腸出血選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位，并同時進(jìn)行介入治療第二十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日診斷第二十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日（一）排除消化道以外的出血因素1.排除進(jìn)食引起的黑糞如動物血、豬肝、炭粉、含鐵劑或含鉍劑2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除來自呼吸道出血第二十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日嘔血與咯血的鑒別

病史：嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史；而咯血患者一般有結(jié)核，支氣管擴(kuò)張或心肺疾病等。出血方式：嘔血多隨嘔吐引起，咯血一般是咳嗽后吐出。血液顏色：嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無泡沫，咯血的則為鮮紅，有泡沫。內(nèi)容物：嘔血的食物殘渣及胃液，咯血的混有痰液。出血前癥狀：嘔血前常先發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適；咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。血液反應(yīng)：嘔血的血液呈酸性；咯血的血液呈弱堿性。大便檢查：嘔血患者常拉柏油（黑色）樣便，大便隱血試驗陽性；咯血患者大便隱血試驗常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常。第二十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日（二）上消化道出血診斷的確立嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性臨床表現(xiàn)血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實驗室證據(jù)第二十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日處理要點第二十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日

一、一般急救措施應(yīng)臥位休息，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。禁食。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征。觀察嘔血與黑糞情況。定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。必要時行中心靜脈壓測定。根據(jù)情況進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。第三十頁，共六十一頁，2022年，8月28日二、積極補充血容量立即查血型和配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，盡快補充血容量。改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵是要輸足全血。在配血過程中，可先輸平衡液或葡萄糖鹽水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血漿代用品暫時代替輸血。第三十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日緊急輸血指征：①病人改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快；②心率大于120次/min或（及）收縮壓低于12KPa即90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）；③血紅蛋白低于7g/L或紅細(xì)胞壓積低于25%。第三十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日三、止血措施

（一）食管、胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施

(1)藥物治療：垂體后葉素、生長抑素及其衍生物奧曲肽；改善凝血機(jī)制的藥物(2)氣囊壓迫術(shù)：三腔管.第三十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日(3)內(nèi)鏡治療：活動性出血者，內(nèi)鏡下注射硬化劑止血；已無活動性出血，套扎。(4)介入治療第三十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施1.抑制胃酸分泌的藥物：H2RA或PPI2.內(nèi)鏡治療：激光、熱探頭、高頻電灼、微波及注射療法3.手術(shù)治療4.介入治療：血管栓塞治療第三十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日預(yù)后估計僅有15%-20%患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識別再出血及死亡危險性高的患者，并予加強監(jiān)護(hù)和積極治療，成為急性上消化道大量出血處理的重點。第三十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日護(hù)理第三十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日護(hù)理評估詢問病史評估病人的心理反應(yīng)第三十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷體液不足活動無耐力有受傷的危險第三十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日護(hù)理措施第四十頁，共六十一頁，2022年，8月28日

（一）一般護(hù)理休息與體位：絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧。飲食護(hù)理：出血伴嘔吐者應(yīng)禁食，少量出血無嘔吐者可進(jìn)溫涼流質(zhì)，出血停止后可進(jìn)半流質(zhì)、軟食，逐步過度到正常飲食。避免粗糙、堅硬、刺激性食物。第四十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日（二）病情觀察第四十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日出血量的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷

成人出血>5-10ml/天糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性出血量50-70ml/天可出現(xiàn)黑糞胃內(nèi)儲積血量在250-300ml可引起嘔血出血量超過400-500ml，可出現(xiàn)全身癥狀短時間內(nèi)出血量超過1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第四十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞的頻度與量對出血量的估計有一定幫助，但不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。

第四十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日出血是否停止的判斷生命體征（心率，血壓）大便情況腸鳴音全血分析第四十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，色澤黑亮，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化；第四十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日③血紅蛋濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；④補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。有脾大門靜脈高壓的病人，不見脾恢復(fù)腫大。第四十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日出血性休克的觀察：1.生命體征

2.神志、尿量

3.癥狀、體征第四十八頁，共六十一頁，2022年，8月28日（三）用藥護(hù)理立即建立靜脈通道，輸液、輸血，并根據(jù)病情調(diào)整輸液量和速度，以防發(fā)生肺水腫。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥，應(yīng)輸新鮮血。觀察藥物作用與副作用：生長抑素、血管加壓素。第四十九頁，共六十一頁，2022年，8月28日（四）三腔二囊管的護(hù)理第五十頁，共六十一頁，2022年，8月28日第五十一頁，共六十一頁，2022年，8月28日插管前準(zhǔn)備向氣囊充氣，檢查氣囊是否充氣均勻，有無漏氣，并作好標(biāo)記。抽盡囊內(nèi)氣體，備用。其他用物：0.5kg沙袋、滑輪、石蠟油、手套、紗布、麻繩、血管鉗、輸液架、60ml注射器等。第五十二頁，共六十一頁，2022年，8月28日插管中配合扶助病人，指導(dǎo)配合方法。協(xié)助充氣，胃氣囊充氣200-300ml，食道氣囊充氣100-200ml。夾管，妥善牽引。第五十三頁，共六十一頁，2022年，8月28日插管后護(hù)理心理護(hù)理做好口腔、鼻腔的清潔防止氣囊上移引起窒息，一旦發(fā)生，立即放松牽引，并放氣。氣囊充氣加壓12~24小時，應(yīng)放氣15`30分鐘，以防黏膜糜爛、壞死。經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無再出血。氣囊壓迫48~72小時后，如無出血，可放氣觀察12~24小時，再無出血，可口服石蠟油20~30ml后拔管。第五十四頁，共六十一頁，2022年，8月28日（五）心理護(hù)理搶救工作忙而不亂，增加病人信任感。經(jīng)常巡視，關(guān)心病人，使其有安全感。及時清除血跡、污物，減少惡性刺激。聽取病人及家屬的提問，耐心解釋。第五十五頁，共六十一頁，2022年，8月28日（六）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)生活指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)指導(dǎo)識別出血征象及應(yīng)急第五十六頁，共六十一頁，2022年，8月28日

復(fù)習(xí)思考題第五十七頁，共六十一頁，2022年，8月28日1、上消化道大出血的臨床表現(xiàn)為大量嘔血和便血，一般來說，嘔血還是血取決于

。

A．出血部位

B．出血速度

C．年齡

D．出血速度和量

E．出血時間

2、男、40歲，患者因消化道大出血入院，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，出血停止，為明確出血原因，首選的檢查是

。

A．選擇性腹腔動脈造影

B．B超檢查

C．纖維胃鏡檢查

D．肝功能化驗

E．鋇餐檢查第五十八頁，共六十一