下肢深靜脈血栓形成診斷與治療

關(guān)于下肢深靜脈血栓形成診斷與治療第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日深靜脈血栓形成

（deepvenousthrombosis,DVT）

血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病多發(fā)生于下肢第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日病因和危險(xiǎn)因素靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素多見于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素

抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏蛋白S缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥活化蛋白C抵抗高同型半胱氨酸血癥 纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽(yáng)性 異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過(guò)多第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素髂靜脈壓迫綜合征損傷骨折手術(shù)與制動(dòng)腦卒中癱瘓或長(zhǎng)期臥床高齡中心靜脈留置導(dǎo)管下肢靜脈功能不全吸煙妊娠產(chǎn)后腎病綜合征血小板異常長(zhǎng)期使用雌激素惡性腫瘤放化療患者肥胖心肺功能衰竭長(zhǎng)時(shí)間乘坐交通工具口服避孕藥狼瘡抗凝物人工血管或血管腔內(nèi)移植物第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

下肢腫脹、疼痛、軟組織張力增高Homans征和Neuhof征呈陽(yáng)性股青腫：髂股靜脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈痙攣，肢體缺血PE

靜脈血栓栓塞癥（VTE）第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日血栓形成后綜合征（PTS）DVT在急性期未得到有效治療，血栓極化，常遺留靜脈瓣膜功能不全，稱為PTS（post-thrombosissyndrome）PTS20%～55%5%-10%嚴(yán)重PTS一般DVT發(fā)病后6月，下肢腫脹、疼痛體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日分期急性期：發(fā)病14d以內(nèi)亞急性期：15-30d慢性期：發(fā)病30天以后早期：急性期及亞急性期第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日分型按部位分：周圍型：股淺靜脈下段以下的DVT；中央型：髂股靜脈血栓形成；混合型：全下肢DVT按嚴(yán)重程度分：常見型DVT；重癥型；股青腫；股白腫第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷D-二聚體多普勒超聲檢查

靜脈造影MRI靜脈成像螺旋CT靜脈成像第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日

治療第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日國(guó)外最新指南ACCP-8(2008)-----推薦一部分急性期（14天）的近段DVT（如髂股）如無(wú)出血禁忌癥，可考慮CDT（2B），或結(jié)合取栓（2C），或外科取栓（2B）ACCP-9(2012)------對(duì)閉塞性髂股DVT，需挽救肢體患者可考慮，溶栓藥尿激酶與tPA

單純抗凝優(yōu)于CDTACCP-10（2016）-----最可能從CDT獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意CDT治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風(fēng)險(xiǎn)者，可選擇CDT而非單純抗凝治療第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日最新國(guó)內(nèi)指南下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范專家共識(shí)濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)介入學(xué)組）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2/3版)急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識(shí)慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組）第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日最新國(guó)內(nèi)指南治療觀念變化很大抗凝：基本重視血栓清除：首選CDT，必要時(shí)手術(shù)血栓清除后遺留髂靜脈狹窄：PTA+支架濾器指征：發(fā)生變化第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日傳統(tǒng)治療抗凝：基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率10-50%發(fā)生血栓溶解，完全溶解＜5%1年通常率24%50%患者2年內(nèi)發(fā)展為PTS第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日規(guī)范化抗凝治療是VTE的基石抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率藥物：普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Ⅹa因子抑制劑等。第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日普通肝素：起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以10～20U·kg-1·h-1靜脈泵入，以后每4～6小時(shí)根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)再作調(diào)整，使APTT保持在1.5～2.5倍低分子肝素：每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日直接Ⅱa因子抑制劑(如阿加曲班)：相對(duì)分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用間接Ⅹa因子抑制劑(如磺達(dá)肝癸鈉)：治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素維生素K拮抗劑(如華法林)：是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)INR第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日直接Ⅹa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療急性DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療(低分子肝素與華法林合用)療效相當(dāng)抗凝效果及安全檢測(cè)手段？？？第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日推薦急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素;在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接(或間接)Ⅹa因子抑制劑高度懷疑DVT者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日推薦推薦一：早期DVT非腫瘤患者，建議直接使用新型口服抗凝藥物如利伐沙班，或使用低分子肝素聯(lián)合維生素K拮抗劑在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時(shí)后停低分子肝素推薦二：早期DVT腫瘤患者，建議首選低分子肝素抗凝，也可以使用維生素K拮抗劑或新型口服抗凝藥物第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日下腔靜脈濾器（IVCF）適應(yīng)癥抗凝禁忌或有并發(fā)癥或充分抗凝治療情況下仍發(fā)生PE髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CDT的適應(yīng)證急性骼股靜脈血栓形成急性股腘靜脈血栓形成病程≤14天的DVT非臥床的年輕健康患者可能受益最大長(zhǎng)期臥床、高出血風(fēng)險(xiǎn)、高齡、伴有其他嚴(yán)重疾病、預(yù)期壽命＜1年的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證

第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CDT的禁忌證使用抗凝劑、造影劑和溶栓藥物有禁忌或過(guò)敏者近3個(gè)月內(nèi)有顱腦、胃腸等活動(dòng)性內(nèi)出血史或腦梗塞史4周內(nèi)有嚴(yán)重外傷史或接受過(guò)大手術(shù)者妊娠以控制的高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎有凝血功能障礙者

第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)管溶栓入路

經(jīng)小隱靜脈置管經(jīng)大隱靜脈置管經(jīng)腘靜脈置管經(jīng)頸靜脈置管經(jīng)股靜脈置管第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日溶栓藥物---尿激酶劑量和方法目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管溶栓時(shí)首先將25萬(wàn)單位尿激酶+NS50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入①用高壓泵經(jīng)溶栓導(dǎo)管脈沖式注射尿激酶，60-80萬(wàn)單位/24h，分2次給藥，每次1小時(shí)內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h②經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量60~80萬(wàn)單位），同時(shí)給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次，一般連續(xù)應(yīng)用7天

第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日抗凝、溶栓過(guò)程中需每日復(fù)查凝血指標(biāo)

抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)①凝血時(shí)間②活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），正常值可因?qū)嶒?yàn)室不同而異，用肝素后以延長(zhǎng)1.5-2.5倍為宜③華法林鈉：PT--INR溶栓治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括①凝血酶原時(shí)間：正常值為11-13s，超過(guò)25s為異常②血漿纖維蛋白原測(cè)定：正常值為2-4g/L，如血纖維蛋白原水平<1.5g/L則需減少尿激酶用量，繼續(xù)監(jiān)測(cè)如血纖維蛋白原水平<1.0g/L則立即停用③凝血酶時(shí)間：正常值為16-18s，溶栓期間不宜超過(guò)正常的3-4倍，60s較為理想

第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日造影復(fù)查2天后造影復(fù)查病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4-5d拔出病史在7-14天者拔管時(shí)間延長(zhǎng)至6-8天

第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日CDT中止指標(biāo)包括溶栓過(guò)程中發(fā)生出血或嚴(yán)重感染并發(fā)癥時(shí)纖維蛋白原水平<1.0g/L腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無(wú)進(jìn)展

第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日髂靜脈狹窄的處理65~73％左髂總靜脈匯入IVC處3年通暢率89-94.6％球囊直徑10-12mm，支架直徑12-16mm入下腔靜脈2-3cm，跨腹股溝韌帶不影響通常率，力求全程覆蓋第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日并發(fā)癥

出血：穿刺點(diǎn)周圍出血：CDT術(shù)后出血發(fā)生率為5-11％，其中顱內(nèi)出血<1％，腹膜后出血為1％，肌肉骨骼系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及胃腸道約3％。導(dǎo)管周圍血栓形成：導(dǎo)管置入后致靜脈回流受阻和/或抗凝治療不充分導(dǎo)管繼發(fā)的感染：血培養(yǎng)+藥敏，選用敏感抗生素治療第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日置管溶栓優(yōu)勢(shì)尿激酶與血栓充分接觸，保持一定的濃度病變部位與范圍--合適的溶栓導(dǎo)管順血流置管操作輕柔，避免損傷血管內(nèi)膜持續(xù)泵藥抗凝第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日系統(tǒng)溶栓如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓第三十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)取栓常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。第三十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械性血栓清除術(shù)（PMT）經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)：主要采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動(dòng)力的原理打碎或抽吸血栓，從而達(dá)到迅速清除或減少血栓負(fù)荷，解除靜脈阻塞的作用，臨床資料證實(shí)PMT安全有效與CDT聯(lián)合使用能夠減少溶栓藥物劑量，縮短住院時(shí)間第三十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日指南推薦對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小，首選導(dǎo)管接觸性溶栓（CDT）如果條件允許，可行PMT聯(lián)合CDT出現(xiàn)股青腫，應(yīng)立即行手術(shù)取栓或PMT、CDT等治療第三十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日長(zhǎng)期抗凝治療

伴有惡性腫瘤的首次發(fā)作DVT無(wú)明顯誘因的首次發(fā)作DVT首次發(fā)作的DVT，具有與血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高有關(guān)的基因和預(yù)后標(biāo)志（如蛋白C、蛋白S缺乏，因子VLeiden突變等）反復(fù)多次發(fā)作的DVT

第四十頁(yè)，共四十三頁(yè)，2022年，8月28日后續(xù)隨訪與治療華法林凝血酶原時(shí)間（正常值為12-14s）

INR2.0~2.5，＜3.0利伐沙班靜脈血管活性藥物地奧司明