高血壓治療我們應(yīng)該知道什么

關(guān)于高血壓治療我們應(yīng)該知道什么第1頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會(huì)議2006年衛(wèi)生部中國(guó)心血管病報(bào)告全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù)第2頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六高血壓及其合并癥已成為

醫(yī)療衛(wèi)生的沉重負(fù)擔(dān)高血壓是醫(yī)療衛(wèi)生支出的一大負(fù)擔(dān)：2004年，在美國(guó)因高血壓產(chǎn)生的直接和間接費(fèi)用為555億美元，藥品的花費(fèi)為210億美元1我國(guó)高血壓醫(yī)療費(fèi)每年達(dá)366億（一天一個(gè)億）2003年我國(guó)僅缺血性腦卒中一項(xiàng)的直接住院負(fù)擔(dān)即達(dá)107.53億元，腦卒中的總費(fèi)用負(fù)擔(dān)為198.87億元，占國(guó)家醫(yī)療總費(fèi)用的3.79%

1.AHA,2004第3頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六KerneyPK,etal.Lancet2005;365:217-223高血壓患病人數(shù)高血壓患病人數(shù)(百萬(wàn))市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家前社會(huì)主義經(jīng)濟(jì)國(guó)家印度拉美及加勒比海地區(qū)中東/伊斯蘭國(guó)家中國(guó)亞洲其他地區(qū)及島嶼國(guó)家非洲撒哈拉地區(qū)男性女性98.583.120002025151.7147.5第4頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六

19721973 19761980 1984 1988199319972003高血壓指南的發(fā)展:JNC和藥物治療NHBPEP開(kāi)始出現(xiàn)最早的指南28種藥物

DBP105

利尿劑JNCI43種藥物

利尿劑,增加了b-受體阻滯劑

JNCIIIJNCIV

50種藥物增加了ACEIJNCVI84種藥物7種選擇低劑量68種藥物利尿劑/b-受體阻滯劑JNCVJNC7>125種藥物利尿劑HRBlack,2003.JNC8(VIII)????2010NHBPEP:NationalHighBloodPressureEducationProgram,美國(guó)國(guó)家高血壓教育大綱第5頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六TOMHS

VAMONORxCONVINCE

ALLHATANBP2

LIFEHAPPHY

MAPHYINSIGHTNORDILCAPPP

STOP-2VALUE

ASCOT

ACCOMPLISH高血壓相關(guān)臨床研究HRBlack,2003.

1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2000-032004-08舒張期高血壓是否需要治療?治療高血壓的最佳方法?治療老年高血壓是否獲益?治療的目標(biāo)?高危高血壓患者的治療?能否預(yù)防高血壓?VA

CooperativeStudiesMRC-1

ANHBP-1EWPHEMRC-2STOP-1SCOPEHDFP

HOT

UKPDS

Syst-Eur

Syst-ChinaHYVET

SHEPTROPHY治療高血壓的最佳方法?第6頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六針對(duì)高血壓相關(guān)疾病患者的臨床試驗(yàn)?zāi)I病血脂代謝紊亂糖尿病左室肥大CVA/癡呆心衰/

LIFE心梗后IDNTRENAALIRMA2ACCORDDREAMCAPTOPRILUKPDSIDNTRENAALIRMA2AASKHRBlack,2003.

1990-1995 1996-1999 2000 2001 2002 2003 2004-2008HOPE

ON-TARGET/TRANSCENDALLHATASCOTPROGRESSSCOPESOLVDRALESI-PRESERVE

EUROPAEPHESUS

VAL-HeFTSAVE

INVEST動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病PROGRESS冠心病腦卒中第7頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六高血壓控制情況并不理想：

我國(guó)接受治療的患者75%未達(dá)標(biāo)2006年中國(guó)心血管病報(bào)告據(jù)2006年中國(guó)心血管病報(bào)告，推算中國(guó)目前有2億高血壓患者第8頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六血壓不達(dá)標(biāo)的原因發(fā)病機(jī)制的多元性腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)活性等多個(gè)方面一種藥物往往只能針對(duì)其中一種機(jī)制進(jìn)行調(diào)整，因而單藥治療效果不佳（治療反應(yīng)率僅為40%~60%）治療依從性差治療方案不合理利尿劑治療不充分及高鹽攝入引起的容量負(fù)荷過(guò)重經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療衛(wèi)生體系問(wèn)題MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2005中國(guó)高血壓防治指南第9頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六考慮：

治療前血壓水平

有或無(wú)TOD和危險(xiǎn)因素低劑量、2藥聯(lián)合2者之間選擇單藥、低劑量未達(dá)到目標(biāo)血壓原藥足量換成其他藥物低劑量原聯(lián)合藥物足量增加第3種藥物、低劑量2~3種藥物足量聯(lián)合2~3種藥物足量聯(lián)合ESH–ESC：高血壓治療流程足量單藥TOD=靶器官血壓明顯升高高/極高心血管風(fēng)險(xiǎn)降低血壓目標(biāo)輕度血壓升高低/中度心血管風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)血壓目標(biāo)TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87Copyright?2007,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins未達(dá)到目標(biāo)血壓第10頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六JNC7指南Hypertension,2003;42:1221b“當(dāng)收縮壓高出目標(biāo)值20mmHg，或者舒張壓高出目標(biāo)值10mmHg時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮起始用2種藥物治療，可以是分別處方的兩種藥物，也可以是固定復(fù)方制劑?！钡?1頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六起始聯(lián)合－得到眾多權(quán)威指南推薦第12頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六聯(lián)合治療的優(yōu)點(diǎn)對(duì)于血壓極高或存在器官損害的患者，可避免反復(fù)徒勞地摸索有效的單藥治療起始采用兩種藥物聯(lián)合治療可較單藥治療更早降壓達(dá)標(biāo)小劑量聯(lián)合用藥更有可能避免足量單藥的副反應(yīng)固定低劑量復(fù)方制劑在一片藥片上復(fù)合了兩種藥物，服用方便，提高患者的依從性ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.第13頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六起始聯(lián)合治療

大幅度提高患者血壓控制率DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.2007#RASI/CCB目前血壓控制率最高的大型臨床研究第14頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六內(nèi)容提要1高血壓治療的發(fā)展2聯(lián)合治療方案的選擇3最新臨床試驗(yàn)證據(jù)第15頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六β-阻滯劑不同種類降壓藥物間的聯(lián)合ACEICCBARB利尿劑a-阻滯劑利尿劑ARBCCBACEIβ-阻滯劑a-阻滯劑ESC/ESH2003ESC/ESH2007ManciaGetal.JournalofHypertension2007;25:1105-1187實(shí)線代表在普通高血壓人群中，首選的聯(lián)合用藥。第16頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六？如何選擇聯(lián)合治療方案

證據(jù)！第17頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六SOLACE－研究結(jié)果AmJHypertens2002;15:550–556*與基線相比P<0.001對(duì)于單用氨氯地平未充分控制血壓的患者，給予氨氯地平/貝那普利聯(lián)合治療BP（mmHg）MSSBP（n=6408）△=15.6*MSDBP（n=6407）△=11.5*基線基線4周4周第18頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六SOLACE－研究結(jié)果15.1*18.1*11.3*13.1*-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20≥65歲（n=976）＜65歲（n=5431）

MSSBPMSDBP*與基線相比P<0.001AmJHypertens2002;15:550–556對(duì)老年患者M(jìn)SDBP和MSSBP顯著降低與基線相比時(shí)的平均血壓△(mmHg)第19頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六

聯(lián)合治療組患者水腫改善的比例高達(dá)85%43%改善13%無(wú)改善42%完全改善2%惡化0102030405060708090改善沒(méi)有改善

8515AmJHypertens2002;15:550–556SOLACE－研究結(jié)果水腫改善的患者(%)第20頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六Messerli.AmJHypertens2001;14:978–9Weir.JClinHypertens2003;5:330–5動(dòng)脈擴(kuò)張靜脈不擴(kuò)張液體滲漏液體滲漏毛細(xì)血管床與CCB相關(guān)的外周水腫發(fā)生機(jī)制第21頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACEI/CCB聯(lián)合降低CCB導(dǎo)致的水腫的機(jī)制Messerlietal.AmJHypertens2001;14:978–9動(dòng)脈擴(kuò)張(CCB和ACEI)靜脈擴(kuò)張(ACEI)毛細(xì)血管床第22頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六SELECT－結(jié)果意向治療人群24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)收縮壓/舒張壓距基線的變化P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646第23頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六WHO/ISH高血壓指南的修訂

2004年第20屆國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)

（巴西，圣保羅）

關(guān)于聯(lián)合用藥目前還沒(méi)有以死亡率/罹患率為終點(diǎn)的比較性隨機(jī)化臨床試驗(yàn)資料能夠指引最佳合并治療利尿劑強(qiáng)化其他類藥物的療效，故合并藥物治療之一常為利尿劑。

第24頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六治療方案的血壓目標(biāo)值<140/90mmHg

或糖尿病病人<130/80mmHg氨氯地平5-10mg阿替洛爾50-100mg培哚普利4-8mg芐氟噻嗪1.25-2.5mg多沙唑嗪GITS4-8mgaddaddadd其他可添加藥物,如,moxonidine/spironolactoneaddLancet2005;366:895-906第25頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ASCOT所有病人有高血壓伴≥3個(gè)CHD危險(xiǎn)因素病人伴危險(xiǎn)因素(%)0102030405060708090100高血壓年齡≥55歲男性微量白蛋白尿/蛋白尿吸煙家族CHD史血清TC:HDL-C≥62型糖尿病確認(rèn)ECG異常LVH先前發(fā)生腦血管事件外周血管病847761302724241413116ASCOT研究病人危險(xiǎn)因素類型100第26頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACEI/CCB聯(lián)合治療：

減少終點(diǎn)事件優(yōu)于β-受體阻滯劑/利尿劑氨氯地平+/-培哚普利vs.阿替洛爾+/-芐氟噻嗪終點(diǎn)事件發(fā)生危險(xiǎn)降低比例(%)11%-35-30-25-20-15-10-50非致死MI和致死性CHD總冠脈事件總死亡總心血管事件和介入致死/非致死性卒中心血管死亡新發(fā)糖尿病腎損害13%10%16%23%24%30%15%********P<0.05DahlofBetal.Lancet.2005;366(9489):895-906第27頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六CCB聯(lián)合ACEI的降壓方案可以更好的

控制中心動(dòng)脈壓CAFE研究首次在大型臨床研究中證實(shí)：盡管降低外周血壓程度相似，但不同的降壓藥物在降低中心動(dòng)脈壓方面有非常顯著的差別這個(gè)發(fā)現(xiàn)連同在ASCOT研究中觀察到的主要終點(diǎn)結(jié)果的顯著差別,證實(shí)了:中心動(dòng)脈血壓是CV事件及腎臟事件獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素如果沒(méi)有測(cè)定全身的收縮壓水平，就不能推測(cè)降壓藥物的“降壓外收益”第28頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACCOMPLISH研究

——聯(lián)合治療預(yù)防高血壓患者心血管事件的研究

KennethJamerson1,GeorgeL.Bakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJ.Velazquez4,andMichaelA.Weber5

fortheACCOMPLISHInvestigatorsUniversityofMichiganHealthSystem,AnnArbor,MI1;UniversityofChicago-PritzkerSchoolofMedicine,Chicago,IL2;SahlgrenskaUniversityHospital,Gothenburg,Sweden3;DukeUniversitySchoolofMedicine,Durham,NC4;SUNYDownstateMedicalCollege,Brooklyn,NY5

JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第29頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACCOMPLISH－全新的高血壓研究傳統(tǒng)的高血壓治療措施:初始單藥治療，逐漸加藥至血壓達(dá)標(biāo)ACCOMPLISH:對(duì)高血壓高?；颊咂鹗歼M(jìn)行聯(lián)合治療

特定的聯(lián)合治療可以起到除降壓作用外的靶器官保護(hù)作用JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第30頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACCOMPLISH－目標(biāo)入組人群年齡≥55歲，不分性別和種族SBP≥160mmHg或目前正接受降壓治療有心血管、腎臟或靶器官損害的證據(jù)JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第31頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六貝那普利40mg+HCTZ12.5mg貝那普利40mg+氨氯地平5mg貝那普利40mg+氨氯地平10mg貝那普利20mg+氨氯地平5mg

ACCOMPLISH－試驗(yàn)設(shè)計(jì)*β阻滯劑;a阻滯劑;可樂(lè)定;(袢利尿劑)14天第1天

1月

2月

5年篩選隨機(jī)分組貝那普利40mg+HCTZ25mg自由加藥*3月自由加藥*貝那普利20mg+氫氯噻嗪（HCTZ）12.5mg滴定至血壓BP<140/90mmHg;<130/80mmHg（糖尿病或腎病患者）強(qiáng)制性滴定JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第32頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六血壓隨時(shí)間變化曲線收縮壓0.9mmHgP<0.001舒張壓1.1mmHgP<0.001血壓（mmHg）時(shí)間（月份）JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428貝那普利+氨氯地平組貝那普利+氫氯噻嗪組第33頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六ACCOMPLISH:血壓控制率高達(dá)75.4%JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428P<0.001（平均血壓控制率，滴定后結(jié)果）控制定義為血壓<140/90mmHg基線控制率37.237.9ACEI/HCTZACEI/CCB控制率(%)10203040506070809072.475.4第34頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六所有研究中血壓控制率最高DahlofB,etal.Lancet.2002;ALLHATCollaborativeResearchGroup.JAMA.2002;JuliusS,etal.AmJHypertens.2003;DahlofB,etal.Lancet.2005;JamersonK,etal.BloodPress.20075360.546.565.875.40102030405060708090100ACCOMPLISHASCOT-BPLAVALUELIFEALLHAT臨床試驗(yàn)%患者BP達(dá)標(biāo)的比率*第35頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六主要終點(diǎn)的KaplanMeier分析累積事件率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)20%第一個(gè)CV事件/死亡出現(xiàn)的時(shí)間(天)p<0.001ACEI/HCTZACEI/CCB679552JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第36頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六主要終點(diǎn)事件0.51.02.0貝那普利+氨氯地平組更好貝那普利+氫氯噻嗪組更好JamersonKetal.NEnglJMed2008;359:2417-2428第37頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六INSIGHT結(jié)果–硝苯地平與利尿劑之間

在主要次要終點(diǎn)上無(wú)任何區(qū)別！主要終點(diǎn)所有主要和次要終點(diǎn)累計(jì)事件率硝苯地平時(shí)間（月）時(shí)間（月）Co-amilozide硝苯地平Co-amilozide第38頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六終點(diǎn)收益vs.平均動(dòng)態(tài)SBP的啟示：

ACEI/CCB是更有效的聯(lián)合治療方案JamersonK.ASHScientificSessions,SanFrancisco,CALate-breakingClinicalTrials.May8,2009兩組的病殘率和死亡率差異是源自貝那普利/氨氯地平這一更有效的聯(lián)合治療方案，而不是源自血壓的差異24小時(shí)動(dòng)態(tài)SBP兩個(gè)治療方案的24小時(shí)血壓控制率均>80%ACEI/HCTZ的24小時(shí)ABPM較ACEI/CCB低1mmHg(P=0.65)終點(diǎn)事件收益ACEI/CCB復(fù)方制劑較ACEI/HCTZ復(fù)方制劑更顯著降低心血管發(fā)病率和死亡率危險(xiǎn)達(dá)20%第39頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六以ACEI(洛汀新?)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療降壓達(dá)標(biāo)靶器官保護(hù)減少CCB/利尿劑的副作用加強(qiáng)了洛汀新?在聯(lián)合治療中的核心地位第40頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六研究中使用的藥物組合的差異

ACEI聯(lián)合CCB：最適合的高?；颊?/p>

ACCOMPLISH入選的患者從ACEI聯(lián)合CCB中獲益曾發(fā)生過(guò)下述三種冠心病事件之一：心梗、不穩(wěn)定心絞痛住院、冠脈重建中風(fēng)史、周圍動(dòng)脈閉塞性疾病60%的患者伴有糖尿病其它：合并慢性腎臟病第41頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六？為什么洛汀新?為基礎(chǔ)，聯(lián)合CCB改善高危心血管人群預(yù)后最好？第42頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六RAS阻斷劑全面干預(yù)心血管事件鏈腎小球血管收縮炎癥纖維化鈉重吸收腎臟肥大纖維化心臟增生肥大炎癥氧化纖維化血管收縮血管反饋回路AT1

受體腎素AngI血管緊張素AngII生物學(xué)效應(yīng)ACEAdaptedfrom:MüllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:221–8CV=心血管;RAAS=腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；

ACE=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶;Ang=血管緊張素ACEIs第43頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六大量研究證實(shí)ACEI對(duì)心血管預(yù)后的益處ACEI對(duì)各種患者心血管疾病預(yù)后的益處LVD=左室功能不全;CHF=慢性心力衰竭；MI=心肌梗死；CAD=冠狀動(dòng)脈疾病第44頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六RAS抑制劑具有心血管終點(diǎn)的保護(hù)作用WeirMR,Providingend-organprotectionwithrenin-angiotensinsysteminhibition。JClinHypertens2006;8:99-105NR:未報(bào)道;ND：無(wú)差異第45頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六RAS阻斷劑與DHP-CCB比較

作用特點(diǎn)改善冠狀動(dòng)脈的血流儲(chǔ)備抗心絞痛作用改善血管內(nèi)皮功能改善血管內(nèi)皮功能抑制反射性交感激活抗動(dòng)脈粥樣硬化作用改善胰島素敏感性與他汀類有協(xié)同作用優(yōu)勢(shì)人群左心室功能減退穩(wěn)定性冠心病糖尿病RAS阻斷劑

DHP-CCB第46頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六？ACCOMPLISH研究是不是說(shuō)明ACEI與利尿劑的聯(lián)合降壓方案過(guò)時(shí)了？第47頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六高血壓的病理機(jī)制交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)總的人體水鈉系統(tǒng)

病人A病人B病人CWaeberB.2004?A.CocaHospitalClínico.IDIBAPSUniversidadBarcelona第48頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六利尿劑作用機(jī)制利尿劑血管SMC內(nèi)Na+濃度細(xì)胞外液↓血容量↓排鈉利尿血管SMC內(nèi)Ca+濃度Na+-Ca+交換機(jī)制血管舒張血管壁鈉水含量↓血管SMC腫脹血壓↓楊世杰主編.藥理學(xué)（7年制）.人民衛(wèi)生出版社第49頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六mmHgRAS噻嗪類利尿劑ACEI+噻嗪類利尿劑ACEI+利尿劑－高血壓壓力機(jī)制與容量機(jī)制的雙重阻斷利尿劑，如氫氯噻嗪與ACEI有良好的協(xié)同降壓作用：

利尿劑可以減少血容量、促進(jìn)鈉排泄從而降低血壓，但因此引起的RAAS激活可能部分抵消利尿劑的降壓作用。合用ACEI通過(guò)抑制RAAS從而與利尿劑產(chǎn)生協(xié)同的降血壓作用。RAS示意圖第50頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六鹽敏感與高血壓

鹽敏感定義為相對(duì)于高鹽攝入引起的血壓升高，鹽敏感者長(zhǎng)期高鹽飲食可導(dǎo)致高血壓我國(guó)一般人群中鹽敏感者占15％～42％，而高血壓人群中28%-74％為鹽敏感者有高血壓家族史的成人中鹽敏感者為65％，青少年中為45％。黑人、老年人、停經(jīng)女性、糖尿病、肥胖和代謝綜合征患者中鹽敏感者比例較高李玉明.中華心血管病雜志2003;31(12):955-7.第51頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六血壓鹽敏感的主要機(jī)理腎臟排鈉機(jī)制缺陷（最主要）：腎臟壓力-尿鈉曲線右移，近曲腎小管鈉的重吸收增加交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAS激活：

NE升高，鈉水重吸收增加，動(dòng)脈血管張力增加血管擴(kuò)張和利尿物質(zhì)分泌減少胰島素抵抗WederAB.Hypertension1991;17(1Supp1)：174—180．李玉明.中華心血管病雜志2003;31(12):955-7.劉治全.高血壓雜志2005;13(3):131-2.第52頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六鹽敏感性高血壓的臨床特點(diǎn)鹽負(fù)荷后血壓明顯升高，限鹽或縮容后血壓降低血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺；鹽負(fù)荷后更加明顯血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)靶器官損害出現(xiàn)早有胰島素抵抗表現(xiàn)左心室重量增加李玉明.中華心血管病雜志2003;31(12):955-7.DanielsSD,etal.Circulation1990;82(12):1243-8.第53頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓首選利尿劑和鈣拮抗劑非調(diào)節(jié)型鹽敏感高血壓

RAS阻斷劑（ACEI或ARB）鹽敏感性高血壓的藥物治療

－根據(jù)不同分型選擇降壓藥物劉治全.高血壓雜志2005;13(3):131-2.第54頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六加用氫氯噻嗪可以恢復(fù)ACEI因高鹽攝入被減弱的抗蛋白尿作用NephrolDialTransplant(1998)13:1682-1685圖中顯示的是患者的蛋白尿水平在低鈉、高鈉和高鈉同時(shí)加用氫氯噻嗪時(shí)的變化高高+HCTg/24hr第55頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六HYVET－研究結(jié)果血壓（mmHg）安慰劑利尿劑吲達(dá)帕胺緩釋片+/-ACEI培哚普利高?；颊甙参縿?19121468701330191116吲達(dá)帕胺緩釋片/培哚普利

19331540754373207118BeckettN.NEnglJMed.2008;358:epub.March31,2008.隨訪時(shí)間（年）平均隨訪1.8年第56頁(yè)，共64頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)32分，星期六HYVET－研究結(jié)果BeckettN.NEnglJ