高血壓藥物治療

關(guān)于高血壓藥物治療第1頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六提高高血壓藥物治療的

合理性、技巧性是當(dāng)務(wù)之急我國高血壓的知曉率為44.7%，治療率為28.2%控制率僅8.1%

原因不在于無法獲得藥物，而應(yīng)歸咎于治療不力！第2頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六一、高血壓藥物治療的原則1997年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第六次報告（JNC-VI）1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟（WHO-ISH）高血壓治療指南1999年英國高血壓學(xué)會高血壓防治指南中國高血壓防治指南2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指2003年美國預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告（JNC-VII）第3頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六高血壓藥物治療的原則聯(lián)合用藥與個體化治療高血壓藥物治療方案固定小劑量復(fù)方制劑

按需聯(lián)合用藥治療方案

第4頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六1．開始使用高血壓藥物的時間收縮壓持續(xù)≥160mmHg或舒張壓持續(xù)≥100mmHg者，應(yīng)開始降壓藥物的治療。收縮壓持續(xù)在140150mmHg或舒張壓持續(xù)在9099mmHg之間，如果有靶器官損害、已診斷有心血管病、糖尿病或10年內(nèi)冠心病的危險≥15％者，也應(yīng)開始降壓藥物的治療。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六2.抗高血壓初始藥物的選擇

2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension

JHypertens2003;21:1011-1053抗高血壓治療的主要益處來自于血壓的下降證據(jù)表明不同類型的抗高血壓藥在某些作用或?qū)μ厥獾娜巳嚎捎胁煌?，特別是個體差異可不同作為初始和維持治療的抗高血壓藥物為：利尿劑、-阻滯劑、CCB、ACE-I和ARB強(qiáng)調(diào)一線用藥也許是不適時宜的，因?yàn)橐_(dá)到目標(biāo)血壓多需要2種或2種以上降壓藥的聯(lián)合用藥第6頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六3.從小劑量開始

先從小劑量開始，以減少不良反應(yīng)降壓藥的不良反應(yīng)為劑量依賴性的

當(dāng)劑量從小逐漸增加到中等量時，藥效也逐漸增加，到中等量后藥效增加就很小，而不良反應(yīng)和毒性可呈對數(shù)級增加。

應(yīng)為病人確定一個最小的有效量，既達(dá)到控制血壓的目的，又將不良反應(yīng)降得最低。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六4.合理的聯(lián)合用藥Dickerson的研究顯示，應(yīng)用單一的抗高血壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、長效鈣拮抗劑）血壓降至<140/90mmHg水平的比例約39%，降至<135/85mmHg的比例僅20%。HOT、UKPDS也證明要嚴(yán)格控制血壓，約70%的患者需聯(lián)合使用二種及二種以上降壓藥。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)合用藥的比例及藥物種類越多。第8頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六

HOTstudy:目標(biāo)血壓大多數(shù)能夠逐步達(dá)到，

但多數(shù)需要聯(lián)合用藥。

單劑治療(30%)兩種藥物聯(lián)用(40%)3種或3種以上藥物聯(lián)用(30%)第9頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個藥物(29%)2個藥物(44%)3個以上(27%)0或1個藥物(69%)控制不嚴(yán)格嚴(yán)格控制血壓3個以上(8%)UKPDS:

需要多少藥物控制血壓

2個藥物(23%)第10頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六使用小劑量不同作用機(jī)制降壓藥的聯(lián)合，其協(xié)同作用不僅可增加降壓效果，而且同時可使不良反應(yīng)率降低及不良反應(yīng)程度減小。如果第一個藥物的療效不理想，通常宜加用小劑量的第二種降壓藥（不同類型），而不是加大第一種藥物的劑量。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六5.使用長效降壓藥長效降壓藥（谷峰比值>50%）每天服用一次，能持續(xù)24小時的降壓效果，包括防止清晨血壓急劇升高，起到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的危險?？商岣呋颊咧委煹囊缽男?。Greenberg匯總了26項(xiàng)臨床研究的結(jié)果：每日3次用藥與每日1次相比，堅持用藥的比例分別為52%和73%。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六6.全面降低心血管危險高血壓患者的心血管危險不僅取決于血壓水平，還取決于同時存在的危險因素的數(shù)量和程度。在藥物治療高血壓的同時要改變患者不良的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣。對于危險因素、靶器官損害及并存的臨床情況應(yīng)進(jìn)行評估和危險分層，并干預(yù)所有可逆性的心血管危險因素（如吸煙、肥胖、異常脂蛋白血癥或糖尿?。?，適當(dāng)處理并存的臨床情況。減少高血壓的心腦血管危險，降壓是第一位的。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六7．目標(biāo)血壓JNCVII：大多數(shù)高血壓患者的目標(biāo)血壓為<140/85mmHg伴糖尿病或慢性腎臟疾病的患者降壓宜<140/80mmHg2003年歐洲高血壓和心臟學(xué)會高血壓治療指南：積極降壓，應(yīng)<140/90mmHg，如能耐受可降得更低；糖尿病患者應(yīng)<130/80mmHg。WHO-ISH和中國高血壓防治指南：青年、中年人或糖尿病患者降壓至理想或正常血壓（<130/85mmHg）老年人至少降至正常高值（<140/90mmHg）最妥。第14頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六二、聯(lián)合用藥與個體化治療

利尿劑

β受體阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACE-I）鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

關(guān)注降壓藥，卻忽略對降壓治療方案的研究或沒有引起足夠的重視。第15頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六2.聯(lián)合用藥與個體化治療五、六十年代就開始聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，如利血平+氫氯噻嗪（HCTZ）。七十年代越來越多固定配方的復(fù)方制劑用于臨床。國內(nèi)以利血平、氫氯噻嗪、肼屈嗪等組成的復(fù)方降壓片、復(fù)方降壓膠囊使用非常廣泛。七十年代末提出并強(qiáng)調(diào)以足量、單一藥物開始的階梯治療（steppedcare）和個體化治療（individualtherapy），逐漸淡化了聯(lián)合用藥。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六階梯治療從小劑量的單一藥物開始，逐漸增加劑量到中等、大劑量；如果第一種藥物未取得滿意的降壓效果，則更換另一種藥物，并調(diào)整劑量。第一階梯：利尿劑或β受體阻滯劑第二階梯：β受體阻滯劑、利血平、甲基多巴和肼屈嗪、哌唑嗪；第三階梯：肼屈嗪和利尿劑；第四階梯：胍乙啶、芐甲胍、異喹胍?；驹瓌t是在前三個階梯中，必須用一個利尿劑。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六早期階梯療法的主要缺點(diǎn)長期使用利尿藥普遍出現(xiàn)低血鉀、高尿酸血癥；MRC試驗(yàn)5年觀察結(jié)果：12%發(fā)生陽萎，14%糖耐量異常。早期的階梯療法均以利尿劑為首選藥，忽視了高血壓的異源性，妨礙了選擇性藥物治療。七、八十年代以利尿劑和β受體阻滯劑為主的抗高血壓的臨床試驗(yàn)尚未能令人信服地證明能減少冠心病的發(fā)生率和死亡率。第18頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六新的階梯療法新藥CCB與ACE-I對血脂有良好作用，而且無水鈉潴留的副作用，推薦為新的第一階梯藥?？蛇x用利尿劑、β受體阻滯劑、CCB或ACE-I中任何一種為第一線藥，自小劑量開始，劑量加到出現(xiàn)不良反應(yīng)為止。此時可轉(zhuǎn)移到另一類第一線藥或減少第一個藥的劑量而加上另一類藥。

第19頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六針對藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的個體化治療心率快提示交感神經(jīng)興奮性高，可選用β阻滯劑；高血壓按血漿腎素水平分型，高腎素型者選用ACE-I；低腎素型、鹽敏感者，有水鈉潴留傾向，優(yōu)先考慮利尿劑；CCB或利尿劑可能對老年高血壓更有效；ACE-I或β阻滯劑可能對年青人降壓效果較好。

事實(shí)上上述的推測與實(shí)際降壓效果并不完全一致。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六多項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果顯示，患者隨機(jī)服用一種降壓藥（利尿劑、β受體阻滯劑、ACE-I、CCB、ARB），各種藥物將舒張壓控制在<90mmHg的成功率沒有明顯差異；各類降壓藥按一般推薦劑量，降低血壓的作用大體相似。經(jīng)安慰劑校正后，SBP下降7~13mmHg及DBP下降4~8mmHg，降壓幅度相同，所產(chǎn)生的減少心腦血管事件危險的作用在不同類降壓藥之間的差別并不顯著。第21頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六治療前血壓>160/100mmHg或具有多項(xiàng)危險因素，往往需要使用3種以上的降壓藥，才能使血壓控制在<130~135/80~85mmHg。

PRATIK研究將14066名高血壓患者按危險因素分成三組：第一組無危險因素，血壓控制率(<140/90mmHg)

為42.9%；第三組危險因素3個或3個以上，血壓控制率27%；血壓控制者中需聯(lián)合用藥的比例第一組為34.2%，第二組為43.5%，而第三組達(dá)55.8%。因此，有充分的理由應(yīng)該把更多的注意力集中在治療方案的研究和選擇上。第22頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六事實(shí)上，在高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、靶器官損害及其危險因素等方面并沒有完全搞清尚無一批作用機(jī)制不同、安全有效降壓和保護(hù)靶器官的降壓藥物供選擇目前降壓治療不可能真正針對“個體”，實(shí)際上處于針對“群體”的狀態(tài)。治療方案的研究和選擇是符合目前的實(shí)際情況，具有重要的臨床指導(dǎo)意義。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六三、高血壓藥物治療方案（一）固定小劑量復(fù)方制劑

不同作用機(jī)制的小劑量藥物聯(lián)合，比大劑量單藥的降壓效果好，血壓控制率可由50%左右提高到70%左右，而不良反卻明顯減少，與安慰劑相近。固定劑量的組合，目前認(rèn)為有效的有：①ACE-I+利尿劑、②ARB+利尿劑、③CCB+利尿劑、④β阻滯劑+利尿劑、⑤CCB+ACE-I等。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六

固定劑量的復(fù)方制劑體現(xiàn)了合理聯(lián)合用藥，可明顯提高療效和安全性，而且使用方便、依從性好，并能降低支出，提高成本/效益比。固定了聯(lián)合用藥的種類和劑量，不能根據(jù)臨床情況靈活地進(jìn)行調(diào)整。譬如并發(fā)心力衰竭，需要增加利尿劑的劑量，要對ACE-I或/和β受體阻滯劑的劑量進(jìn)行滴定和遞增，固定劑量的復(fù)方制劑就難以適應(yīng)這種臨床需要。第25頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六（二）按需聯(lián)合用藥治療方案

1988年美國高血壓普查治療委員會推薦可隨不同病情靈活選藥的新階梯式用藥程序（individualizedstep-caretherapyforhypertension）在許多研究高血壓治療的臨床試驗(yàn)中提出了按需聯(lián)合用藥的治療方案第26頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六

HOT（HypertensionOptimalTreatment）

研究的五步治療方案

第一步5mg波依定第二步5mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第三步10mg波依定+小劑量?-阻滯劑或ACEI第四步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI第五步10mg波依定+大劑量?-阻滯劑或ACEI+小劑量利尿劑或其他藥物第27頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六LIFE（LosartanInterventionForEndpointreductioninhypertensionstudy）

的四步方案

第一步氯沙坦50mg或阿替洛爾50mg第二步氯沙坦或阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg第三步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg第四步氯沙坦或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg+其他降壓藥第28頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六INSIGHT（InternationalNifedipineonce-dailyStudyInterventionasaGoalinHypertensionTreatment）

試驗(yàn)的五步方案

第一步硝苯地平控釋片（拜新同）30mg第二步拜新同60mg第三步拜新同60mg+阿替洛爾25mg或依那普利5mg第四步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利10mg第五步拜新同60mg+阿替洛爾50mg或依那普利

10mg+其他降壓藥第29頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六SILVHIA(SwedishIrbesartanLeftVentricularHypertrophyInvestigationversusAtenololtrial)

第一步伊貝沙坦150mg或阿替洛爾50mg第二步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg第三步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+HCTZ12.5~25mg第四步伊貝沙坦300mg或阿替洛爾100mg+非洛地平5~10mg第30頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六SHEP(Serumuricacid,diuretictreatmentandriskofcardiovasculareventsintheSystolicHypertensionintheElderlyProgram)

第一步氯噻酮12.5mg第二步氯噻酮25mg第三步氯噻酮25mg+阿替洛爾25mg或利血平0.05mg第四步氯噻酮25mg+阿替洛爾50mg或利血平0.1mg第31頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六1.首選藥物和從小劑量開始上述臨床實(shí)驗(yàn)選用的首選藥各不相同，但無論選哪一類藥，第一步均為小劑量。JNCVII強(qiáng)調(diào)噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于大多數(shù)無并發(fā)癥的高血壓患者（單用或合用），某些具有高危因素的患者可選用其他類降壓藥。歐洲高血壓治療指南強(qiáng)調(diào)抗高血壓治療的獲益主要源于血壓降低本身，因此各種抗高血壓藥物（利尿劑、β-阻滯劑、ACE-I、CCB和ARB）均可作為首選藥，可根據(jù)患者的具體情況由醫(yī)師選用。第32頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六2.分步達(dá)到目標(biāo)血壓不管分四步還是五步，都體現(xiàn)分階段的聯(lián)合用藥和逐步遞增劑量的指導(dǎo)思想。雖然每步間隔的時間不等，但間隔期均較長，以達(dá)到平穩(wěn)降壓的目的，減少不良反應(yīng)，提高耐受性。

第33頁，共38頁，2022年，5月20日，18點(diǎn)40分，星期六3.不同類別降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用不同類別