高血壓防治小講課

關(guān)于高血壓防治小講課第1頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六一、人群高血壓流行情況近半個世紀來我國人群高血壓患病率上升很快，從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54%，1991年總的患病粗率為11.88%。2002年我國人群高血壓患者知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%。第2頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六二、血壓與心血管病危險高血壓發(fā)病的危險因素國際公認的高血壓發(fā)病危險因素為超重、高鹽膳食及重度以上飲酒。第3頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六二、血壓與心血管病危險血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素。血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的最重要危險因素。血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險。第4頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估

評估包括三方面：（1）確定血壓水平及其它心血管病危險因素（2）判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）（3）尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況第5頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估家族史及臨床病史采集

1.既往血壓水平及高血壓病程

2.繼發(fā)性高血壓的指征

3.危險因素

4.器官損害癥狀

5.既往降壓治療

6.個人、家庭和環(huán)境因素第6頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估實驗室檢查

1.常規(guī)檢查血糖、血清總膽固醇、空腹血清甘油三酯、血清高密度脂蛋白膽固醇、血清肌酐、血清尿酸、血清鉀、血紅蛋白及紅細胞壓積、尿常規(guī)、心電圖第7頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估2.推薦的檢查超聲心動圖、頸動脈（和股動脈）超聲、C-反應蛋白、尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項目）、尿蛋白定量、眼底檢查（嚴重高血壓者）、胸片3.進一步檢查（專業(yè)范疇）有合并癥的高血壓：腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動脈造影；腎和腎上腺超聲；CT；MRI第8頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估血壓測量

1.診所血壓

2.自測血壓

3.動態(tài)血壓第9頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估診所血壓病人坐在安靜的房間里，5分鐘后再開始測量。至少測量兩次，間隔1-2分鐘，若兩次測量結(jié)果相差較大，應再次測量。無論病人采取何種體位，上臂均應置于心臟水平。分別采用Korotkoff第Ⅰ音和第Ⅴ音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。如懷疑外周血管病，首診時應當測量雙臂血壓，應以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。對老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應測量直立位1分鐘和5分鐘后的血壓。第10頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估自測血壓家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。動態(tài)血壓動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標準：24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。第11頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估尋找靶器官損害及某些臨床情況心臟血管腎臟：所有高血壓患者均應測定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白。眼底檢查腦第12頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六三、診斷性評估繼發(fā)性高血壓的篩查腎實質(zhì)性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，其中又以慢性腎小球腎炎最為常見。腎血管性高血壓：是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥Cushing’s綜合征藥物誘發(fā)的高血壓第13頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六JNC7與歐洲指南血壓分類比較

分類收縮壓舒張壓JNC7

正常<120及<80

高血壓前期120-139或80-89

1期高血壓140-159或90-99

2期高血壓

>160或

>100歐洲

最佳<120及<80

正常120-129或80-84

正常偏高130-139或85-89

1級高血壓(輕度)140-159或90-99

2級高血壓(中度)160-179或100-1093級高血壓(重度)>180或

>110

單純收縮期高血壓>140及<90

第14頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六四、血壓的定義與分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99

亞組：臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

亞組：臨界高血壓140-149<90注:當收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應該取較高的級別分類第15頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六四、血壓的定義與分類JNC-7將血壓120-139/80-89mmHg定為高血壓前期，有可能引起這部分人群的精神恐慌，且證據(jù)不足。120-139/80-89mmHg定為正常高值，是因為我國流行病學研究表明，在此水平人群10年中心血管發(fā)病危險較110/75mmHg水平者增加1倍以上。血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg中年人群10年成為高血壓患者的比例分別達45%和64%。第16頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六影響高血壓患者預后的因素心血管危險因素靶器官損害糖尿病并存的臨床情況收縮壓和舒張壓水平(1-3級)

男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC5.7mmol/L,LDL-C>3.6mmol/L,HDL-C<1.0mmol/L，）早發(fā)心血管疾病家族史(一級親屬，發(fā)病年齡<50歲）腹型肥胖或肥胖肥胖BMI28

腹型肥胖腹圍男

85,女

80cm)

高敏CRP3mg/l

或CRP10mg/l

左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT0.9）或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高（男115-133mol/L

，女107-124mol/L）微量白蛋白尿（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22mg/g，女

31mg/g）

空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾病缺血性腦卒中；腦出血；短暫性腦缺血發(fā)作心血管疾病心肌梗死；心絞痛；冠脈血運重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病腎?。荒I功能受損（血清肌酐）男>133mol/L

女>124mol/L

蛋白尿（>300mg/24H）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，乳頭水腫ESC/ESH第17頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六四、血壓的定義與分類對1999年指南相應內(nèi)容的更新主要體現(xiàn)在以下幾個方面：危險因素增加了“腹部肥胖”，突出強調(diào)了它是“代謝綜合征”的重要體征之一。糖尿病被列在單獨一欄，主要是為了強調(diào)它作為危險因素的重要性（與非糖尿病病人相比，至少使危險增加了1倍）微量白蛋白尿也被視為靶器官損害的征象之一，而蛋白尿是腎臟疾?。ú⒋媾R床情況)的表現(xiàn)之一。第18頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六四、血壓的定義與分類血清肌酐輕度升高（107-133μmol/L,1.2-1.5mg/dl）是靶器官損害的特征之一；而血清肌酐男>133μmol/L(1.5mg/dl）、女>124μmol/L(1.4mg/dl）則為腎功能不全，被歸為并存臨床情況；C-反應蛋白已被列為危險因素（或標志物），因為越來越多的證據(jù)表明，C-反應蛋白預測心血管事件的能力至少與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）一樣強，而且還與“代謝綜合征”密切相關(guān)；靶器官損害中刪除視網(wǎng)膜動脈普遍性或局灶性狹窄，因為這種征象在50歲以上的人群中十分普遍，但眼底的出血和滲出以及視乳頭水腫仍被歸為并存的臨床情況。第19頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六心血管危險水平分層

血壓（mmHg）

其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素

低危

中危

高危II1-2個危險因素

中危

中危

很高危III≥3個危險因素

或靶器官損害

高危高危

很高危

或糖尿病IV并存臨床情況

很高危很高危很高危第20頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六五、高血壓的治療治療目標高血壓病人的首要治療目標是最大程度的降低長期心血管發(fā)病和死亡的總危險。這需要治療所有已明確的可逆的危險因素，包括吸煙、血脂異常和糖尿病，在治療高血壓的同時，還要合理控制并存臨床情況。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，建議普通高血壓病人的血壓均應嚴格控制在140/90mmHg以下；糖尿病和腎病患者的血壓則應降至130/80mmHg以下；老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低。第21頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六降壓治療的實施過程對高血壓患者臨床評價后，首先進行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標值很高危、高?；颊撸洪_始藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：隨訪監(jiān)測3-12個月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案第22頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六五、高血壓的治療改善生活方式（非藥物治療）改善生活方式在任何時候?qū)θ魏尾∪耍òㄑ獕簽檎８咧岛托枰幬镏委煹牟∪耍┒际且环N合理的治療，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和并存臨床情況。改善生活方式對降低血壓和心血管危險的作用已得到廣泛認可，所有病人都應采用，這些措施包括：戒煙、減輕體重、減少過多的酒精攝入、適當運動、減少鹽的攝入量、多吃水果和蔬菜，減少食物中飽和脂肪酸的含量和脂肪總量以及減輕精神壓力，保持心理平衡。第23頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六五、高血壓的治療降壓藥物的治療原則采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。為了有效防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥。其標志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增加治療的依從性。為使降壓效果增大而不增加不良反應，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。第24頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六常用抗高血壓藥物的聯(lián)合治療實線相連為合理的組合。第25頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六JNC7強制性適應證多數(shù)病人二藥合用?(常為噻嗪類利尿藥同ACEI或ARB或BB或CCB).

是

或

>100

>160

2期高血壓

針對強制性適應證的藥物

?

按需用其他降壓藥(利尿藥,ACEI,ARB,BB,CCB).多數(shù)病人用噻嗪類利尿藥.可考慮用ACEI,ARB,BB,CCB,或合用.

是

或90–99

140–159

1期高血壓

針對強制性適應證的藥物

?

無適應的降壓藥是

或80–89

120–139高血壓前期

鼓勵

及

<80

<120

正常

有強制性適應證無強制性適應證起始藥物治療

生活方式改變DBP*mmHg

SBP*mmHg

BP分類

*治療決定于血壓高的類別.?對有體位性低血壓危險的病人起始合并藥物治療應加小心.?治療慢性腎病或糖尿病病人的目標血壓為<130/80

mmHg.

第26頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六高血壓伴下列疾病時的用藥選擇（JNC-VII）---------------------------------------------------

推薦藥物利尿劑-阻滯劑ACEIARBCCBAA----------------------------------------------------心衰+++++心梗后+++冠心病++++糖尿病+++++慢性腎病++預防卒中復發(fā)++----------------------------------------------------

第27頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六種類適應癥強制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動過速哮喘；COPD；II－III度房室傳導阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運動員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾??；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；孕婦心動過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動脈粥樣硬化；室上性心動過速II－III度房室傳導阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭ESC/ESH第28頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六慢性腎臟病的高血壓治療第29頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六腎實質(zhì)高血壓降壓目標值

1.尿蛋白≥1克/日時，平均動脈壓(MAP)應控制達92mmHg（125/75mmHg）以下；

2.尿蛋白<1克/日時，MAP應控制達97mmHg（130/80mmHg）以下。

3.其中收縮壓（及脈壓）降低更重要

第30頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要能有效降低血壓常首選長效降壓藥常需多種降壓藥配伍應用

——如果不能將血壓降達目標值，即不能有效保護靶器官第31頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要盡量少影響糖、脂及嘌呤代謝

腎實質(zhì)性高血壓病人伴有高脂血癥、高尿酸血癥或糖代謝紊亂時，應十分注意降壓藥對這些代謝的影響。第32頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六腎實質(zhì)高血壓降壓藥物選擇

要能有效地保護腎臟血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB)

鈣通道阻滯劑（CCB）其它降血壓藥物第33頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療適應證：降低系統(tǒng)高血壓減少尿蛋白排除延緩腎功能損害進展第34頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

降低腎小球內(nèi)“三高”

血壓依賴間接效應腎小球血液動力學直接效應效應非血壓依賴改善通透性

非腎小球血液動力減少外基質(zhì)蓄積學效應血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第35頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

1.減低腎小球內(nèi)“三高”

2.改善腎小球濾過膜選擇通透性

3.減少細胞外基質(zhì)蓄積減少尿蛋白排泄延緩腎損害進展第36頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六使用原則

一般原則：一切ACEI均需從小量開始應用，逐漸加量至起效應限制食鹽攝入量，否則減低ACEI療效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第37頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

減少蛋白尿及延緩腎損害進展：ACEI常需較大劑量（比降血壓藥量大）ACEI用藥時間要長（常需數(shù)年）應用同時限制飲食中鹽攝入量血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第38頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

注意事項腎功能不全者SCr<265μmol/L(3mg/dl)時仍可用ACEI，首選雙通道排泄藥物并根據(jù)腎功能適當減量SCr>265μmol/L(3mg/dl)時ACEI應用存在爭議，若用需高度警惕高鉀血癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第39頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

注意事項所有患者服用ACEI期間應監(jiān)測SCr及血鉀變化用藥的最初2月宜每1－2周檢測1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第40頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

用ACEI監(jiān)測SCr（1-2W)SCr無變化調(diào)節(jié)ACEI劑量使血壓達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCrSCr上升<30%SCr上升>50%血壓已達標繼續(xù)用ACEI監(jiān)測SCr血壓未達標加其它降壓藥使血壓達標檢查有無腎缺血停用ACEIArchInternMed,2000,160:685-693血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第41頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

注意事項雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI單側(cè)腎動脈狹窄對側(cè)正?；颊呖捎茫鑿淖钚×坑闷?，并應密切監(jiān)測血壓及SCr變化脫水患者禁用ACEI。合用利尿劑時應避免過度利尿脫水所導致的SCr異常升高孕婦禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第42頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

注意事項血透患者應用ACEI治療高血壓時，需注意所用ACEI藥物的蛋白結(jié)合率，結(jié)合率低者易被透析清除，需透析后服藥ACEI與EPO并用，有可能影響EPO療效ACEI與非甾體抗炎藥并用，可能影響ACEI降壓療效，并導致SCr異常增高血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第43頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

ARB在治療高血壓上可能與

ACEI有相似

療效，還可能比

ACEI有如下優(yōu)點：

1.不抑制ACE，無刺激咳嗽副作用

2.療效不受AⅡ非ACE催化生成的影響

3.療效不受ACE基因多態(tài)性影響

4.促進AⅡ與AT2受體結(jié)合發(fā)揮效應第44頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六血管緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗劑

腎臟局部作用上，ARB與ACEI可能有如下不同：

1.擴張出、入球小動脈強度的差異，ARB不如ACEI明顯2.腎臟貯鉀作用ARB比ACEI輕第45頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六鈣通道阻滯劑有關(guān)雙氫吡啶類CCB保護腎臟作用的爭論：降低系統(tǒng)高血壓→降低腎小球內(nèi)高壓擴張入球小動脈＞擴張出球小動脈→增加腎小球內(nèi)高壓第46頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六鈣通道阻滯劑

---有無保護作用關(guān)鍵是能否將血壓降達目標值如能將血壓控制達目標值即能有效保護腎臟

第47頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六其它降血壓藥物

都具有血壓依賴性腎臟保護效應，只要把系統(tǒng)高血壓降達目標值，均能延緩腎功能損害進展當用ACEI（或ARB）、利尿劑及雙氫吡啶CCB降壓效果不佳時，可配合應用這些降壓藥治療第48頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六配伍原則

首選

ACEI+小劑量利尿劑（排鈉、減少容積負荷）

Crcl>25ml/min(Cr<1.8mg/dl)+噻嗪類（雙氫）

Crcl<25ml/min(Cr>1.8mg/dl)+襻利尿劑（速尿、丁脲胺)第49頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六降壓效果不滿意

ACEI+小劑量利尿劑＋CCB降壓效果仍不滿意

ACEI+小劑量利尿劑＋CCB基礎(chǔ)上心率快＋β阻滯劑或α及β阻滯劑心率慢將非雙氫吡啶類CCB改為雙氫吡啶類CCB降壓效果還不滿意最后＋α阻滯劑AIIb也可與ACEI聯(lián)合應用第50頁，共59頁，2022年，5月20日，18點42分，星期六

血壓超過降壓目標15/10mmHg