一氧化碳中毒疑難病例討論

關(guān)于一氧化碳中毒疑難病例討論第一頁，共三十五頁，2022年，8月28日全世界每年死于一氧化碳中毒的人數(shù)超過250萬人一氧化碳中毒秋冬殺手第二頁，共三十五頁，2022年，8月28日第三頁，共三十五頁，2022年，8月28日目標(biāo)1.一氧化碳中毒的概述及發(fā)病機(jī)制2.一氧化碳中毒的類型3.遲發(fā)性腦病的定義及臨床表現(xiàn)4.病歷回顧5.皮膚水泡的原因及護(hù)理第四頁，共三十五頁，2022年，8月28日一、概述(1)一氧化碳（CO）俗稱煤氣：為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體，凡含碳物質(zhì)燃燒不完全均可產(chǎn)生。人體經(jīng)呼吸道吸入空氣中CO含量超過0.01﹪時，即一氧化碳與人體血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，致使機(jī)體各組織尤其是腦組織缺氧，嚴(yán)重者可因為心、肺、腦缺氧衰竭而死亡，臨床上稱為急性一氧化碳中毒。

第五頁，共三十五頁，2022年，8月28日一氧化碳中毒的機(jī)制

—引起組織缺氧COO2HbCOHbO2HbCO與Hb的親和力比氧與Hb的親和力大240倍COHb不能帶氧，且不易分解，是O2Hb解離速度的1/3600倍第六頁，共三十五頁，2022年，8月28日二、分型CO中毒依其吸入空氣中所含一氧化碳的濃度、中毒時間的長短，常分三型：1.輕度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度10%—30%神經(jīng)系統(tǒng)一般癥狀，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、無力，眼花、耳鳴、無昏迷。脫離環(huán)境，及時開窗通風(fēng)，吸入新鮮空氣，或氧療，癥狀消失第七頁，共三十五頁，2022年，8月28日2、中度中毒:血液中碳氧血紅蛋白濃度30%—50%,除上述癥狀外,尚可出現(xiàn)呼吸及脈搏增快，多汗、煩躁、走路不穩(wěn)、顏面潮紅、皮膚粘膜“櫻桃紅色”，瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍、腱反射減弱等淺昏迷的表現(xiàn)

第八頁，共三十五頁，2022年，8月28日

3、重度中毒：血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%

病人深度昏迷，各種反射消失,常并發(fā)腦水腫、肺水腫、休克和嚴(yán)重心肌損害、心律失常、心肌梗塞、驚厥、皮膚黏膜蒼白或者青紫，嚴(yán)重者呼吸循環(huán)衰竭而死亡，在24小時內(nèi)死亡者，血呈櫻桃紅色。各臟器充血水腫和點狀出血，幸存者留有后遺癥，如：遲發(fā)性腦病及神經(jīng)精神并發(fā)癥。第九頁，共三十五頁，2022年，8月28日三、一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病定義

是指一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救在急性中毒癥狀恢復(fù)后經(jīng)過2-60天的“假愈期”后又出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)精神和意識障礙癥狀。第十頁，共三十五頁，2022年，8月28日急性Co中毒后遲發(fā)性腦病的主要病理變化為大腦白質(zhì)的廣泛髓鞘脫失，與變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎相似，但后者較重。國內(nèi)病理報告較常見的是兩側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性軟化灶，其次是大腦皮質(zhì)第2、3層及表層白質(zhì)發(fā)生灶性或板層狀變性壞死，大腦白質(zhì)可見廣泛脫髓鞘變性，以額葉或頂葉最顯著，病程長時可見腦萎縮。第十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日遲發(fā)性腦病的臨床表現(xiàn)：1）精神意識障礙：癡呆木僵，瞻望狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)。2）椎體外系神經(jīng)狀態(tài)：表情淡漠，四肢肌張力增高，靜止性震顫，前沖步態(tài)。3）錐體系神經(jīng)損害：如偏癱，病理反射陽性或小便失禁。4）大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語、失明不能站立或繼發(fā)性癲癇5）腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害：視神經(jīng)萎縮，聽神經(jīng)損害神經(jīng)病變，吞咽困難。第十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日四、病歷回顧張懷富，男，72歲，因意識不清12小時與于2016年1月11日11:23收入院。PE:T37.5℃,P70次/分，R18次/分，B,140/90mmhg，神志清楚，表情淡漠，入院后給予一級護(hù)理，流質(zhì)飲食，高壓氧治療、間斷高流量吸氧，輸液營養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防腦水腫、改善循環(huán)治療?；颊哂诎朐潞鬂u漸出現(xiàn)癡呆癥狀，失憶，失認(rèn)，計算能力差，注意力差，失語，四肢肌力、肌張力明顯增高，大小便失禁等。顱腦MRI:腦白質(zhì)缺血灶第十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日患者于2月14日左右股外側(cè)分別出4×4cm，右肩部出現(xiàn)2×2cm水泡，腘窩、腳踝外側(cè)亦出現(xiàn)大小不等的水泡及右腿出現(xiàn)條索狀紅斑。水泡壁薄，泡液透明，呈淡黃色。遵醫(yī)囑給予消毒抽液處理并停用高壓氧治療，皮膚破損處逐漸干燥結(jié)痂。第十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日五、水泡出現(xiàn)的原因其機(jī)理不十分清楚，可能由于一氧化碳中毒時全身呈高度缺氧狀態(tài)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受到嚴(yán)重?fù)p害，植物神經(jīng)功能紊亂，皮膚毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致血漿滲出，形成水泡及局部腫脹改變，或者機(jī)體對缺氧的耐受性差有關(guān)。（急性一氧化碳中毒并發(fā)皮膚水泡樣改變10例報告—實用醫(yī)技雜志）第十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日水泡特點1多發(fā)生在一氧化炭中毒較深致昏迷的患者。2病變部位與著力負(fù)重及接觸熱源無關(guān)，伴有病變局部一致性腫脹。3水泡似按神經(jīng)血管走行方向發(fā)展，多散在分布，呈多角、長方、三角形等形狀并成束排列，有白色漿液狀或黃色透明液體。第十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日圖片（患者圖）第十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日鑒別—壓瘡（主管護(hù)師：鞠芳）壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。多發(fā)生在著力負(fù)重及骨突出處，如骶尾骨、肩甲骨等處，有長期臥床、活動受限史，水泡多呈灰白色，受壓皮膚呈紅、緊、硬，但不腫，水泡破潰后潰爛可深達(dá)肌層，面積較大。第十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日處理原則：防止水泡破裂、保護(hù)創(chuàng)面、預(yù)防感染。未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。第十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日鑒別—壓瘡第二十頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日鑒別—帶狀皰疹第二十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的一種以伴劇烈疼痛的皮疹為特征的皮膚性疾病。其主要特點為簇集水泡，沿一側(cè)周圍神經(jīng)作群集帶狀分布，伴有明顯神經(jīng)痛。主要是抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)治療。第二十三頁，共三十五頁，2022年，8月28日鑒別—燙傷（主管護(hù)師—邢念鳳）燙傷有明顯的熱源接觸史，皮膚可出現(xiàn)紅腫，局限。Ⅱ度燙傷引起的水泡，多呈淡黃類似血漿色，短期內(nèi)紅腫，水泡即可消失。處理：先用冷水沖洗創(chuàng)面或浸泡半小時，然后使用專業(yè)燒燙傷藥物處理，宜采用暴露療法，即涂藥后不用包扎，直接暴露在空氣，利用創(chuàng)面愈合。

第二十四頁，共三十五頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十五頁，2022年，8月28日

鑒別—糖尿病大泡

(主管護(hù)師：曾慶錦）第二十六頁，共三十五頁，2022年，8月28日鑒別—糖尿病大泡糖尿病大泡多數(shù)位于肢端，下肢足部多見，偶見于軀干，上肢和面部，為單發(fā)或者多發(fā)的緊張性清晰大皰，有時可見血皰，形態(tài)為圓形，橢圓和不規(guī)則形，多數(shù)皮損周圍無炎癥改變。治療:要嚴(yán)格控制血糖，避免血糖波動，要注意保持泡壁完整，避免搔抓及繼發(fā)感染。保持皮膚清潔衛(wèi)生。

第二十七頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理措施（主管護(hù)師：王鑫）飲食護(hù)理：加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)抵抗力，鼓勵病人多進(jìn)富有營養(yǎng)的高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。如新鮮牛奶、魚湯、雞湯，以及各種新鮮水果。多飲水，加速毒素的排泄和維持機(jī)體水分。不能進(jìn)食的患者給予鼻飼或靜脈輸液。第二十八頁，共三十五頁，2022年，8月28日抗感染：將病人安置在有利于病情觀察和護(hù)理的單人房間，限制陪床及探視人數(shù)，注意房間的消毒和空氣流通。當(dāng)患者體溫升高，白細(xì)胞增多時，適當(dāng)給予抗生素治療。第二十九頁，共三十五頁，2022年，8月28日局部護(hù)理：盡量避免病變水泡局部受壓，經(jīng)常主動或被動活動患病肢體以促進(jìn)改善局部血液循環(huán)。小的水泡不需特殊護(hù)理，可用安爾碘消毒，一周內(nèi)可以吸收。大的水泡用安爾碘消毒后用無菌注射器抽出液體但勿損傷皮膚，待自然結(jié)癡。已破潰水泡局部安爾碘消毒后涂紅霉素軟膏，不包扎使之暴露。保持床單位清潔、干燥，勤翻身。建立床頭翻身卡。第三十頁，共三十五頁，2022年，8月28日護(hù)理措施（主管護(hù)師—鞠芳）要注意為患者保暖，以免冷刺激加重皮膚損害，但是不宜用紅外線或烤燈等熱照射治療，因為這類皮膚損害是由于組織缺氧受壓所致，當(dāng)局部加熱時，組織代謝亢進(jìn)、耗氧增加從而使局部缺氧更為嚴(yán)重，以致?lián)p傷更難愈合。（第三十一頁，共三十五頁，2022年，8月28日加強(qiáng)巡視，注意觀察，重視健康教育:一氧化碳中毒后有些重度患者不一定有皮膚損害，一些輕癥患者則有并發(fā)皮膚損害的現(xiàn)象；經(jīng)過治療有些紅斑雖然顏色變淺，水泡消退，如果立即調(diào)整皮膚護(hù)理計劃，減少翻身次數(shù)，紅斑和水泡就又會重新出現(xiàn)，所以當(dāng)皮膚損害減輕時，應(yīng)該加強(qiáng)巡視和觀察，繼續(xù)執(zhí)行原護(hù)理計劃1～2d，然后再視皮膚情況修訂護(hù)理計劃。而且應(yīng)告知患者及其家屬，一氧化碳中毒在急性期需臥床休息1～2d，減輕組織的氧消耗，減輕水腫，提高患者及家屬對該病情的認(rèn)識程度，使其配合治療。第三十二頁，共三十五頁，2022年，8月28日小結(jié)（主管護(hù)師：鞠芳）咱們科的病人以前沒有出現(xiàn)過皮膚水泡的，通過護(hù)理這個病人我覺得在今后的治療護(hù)理中，我們要耐心細(xì)致，勤于觀察，認(rèn)真做好交接班，并做好基礎(chǔ)護(hù)理，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)皮膚損害立刻列入護(hù)理計劃，認(rèn)真實施護(hù)理措施，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理可使皮膚損害得到控制并很快恢復(fù)，而不當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法不但延緩皮膚愈合加重皮膚損害程度，而且嚴(yán)重者會導(dǎo)致全身感染，加重病情，甚至危及生命，因而治療成功與否，關(guān)鍵在于正確的護(hù)理措施；做好住院期間的健康宣教，患者和家屬積極配合治療護(hù)理工作，對清醒患者做