甲亢危象患者的緊急處置措施、護(hù)理措施及甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)、危象的病因及機(jī)制知識點總結(jié)

甲亢危象患者的緊急處置措施、護(hù)理措施及甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)、危象的病因及機(jī)制知識點總結(jié)概述甲狀腺是人體非常重要的腺體，也是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)中最大的內(nèi)分泌腺，它是脖子上一個蝴蝶狀的腺體，包裹在氣管的前面。甲狀腺分泌的激素理應(yīng)在正常范圍內(nèi)，維持著激素水平，保證機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)1、甲狀腺的位置：甲狀腺位于甲狀軟骨下方、氣管的兩側(cè)，中間由峽部相連。形如“H”，棕紅色，分左右兩個側(cè)葉。兩側(cè)葉貼附在喉下部和氣管上部的外側(cè)面，上達(dá)甲狀軟骨中部，下抵第六氣管軟骨處，峽部多位于第二至第四氣管軟骨的前方，有的人不發(fā)達(dá)。有時自峽部向上伸出一個錐狀葉，長短不一，長者可達(dá)舌骨，為胚胎發(fā)育的遺跡，常隨年齡而逐漸退化，故兒童較成年人為多。2、甲狀腺由內(nèi)、外兩層被膜包裹：即內(nèi)層的固有被膜和外層的外科被膜。甲狀腺靠外科被膜固定在氣管和環(huán)狀軟骨上，左右兩葉上極內(nèi)側(cè)有懸韌帶將甲狀腺懸吊在環(huán)狀軟骨上，因此在吞咽動作時，腺體隨之上下移動。甲狀腺的基本構(gòu)成單位是腺泡，對碘有很強(qiáng)的聚集作用，雖然通常腺體中的碘含量比血液中的含量高25～50倍，但每日飲食攝入的碘仍有1／3進(jìn)入甲狀腺，全身含碘量的90％都集中在甲狀腺。3、血管和神經(jīng)甲狀腺由甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈各一對供給血液。甲狀腺上動脈發(fā)自頸外動脈或頸總動脈，伴喉上神經(jīng)外支下行至甲狀腺上極以上1～2cm處分為2～3條腺支分布于腺體。甲狀腺下動脈發(fā)自甲狀頸干，經(jīng)頸總動脈后方至甲狀腺左、右兩葉的后面，分支進(jìn)入腺體。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，左側(cè)的動脈多位于左喉返神經(jīng)的前方，右側(cè)的動脈行經(jīng)右喉返神經(jīng)的后方。注意：喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)手術(shù)時避免損傷。1、下丘腦合成TRH，刺激垂體分泌TSH。2、TSH與甲狀腺泡細(xì)胞上的TSH受體結(jié)合后，促進(jìn)T3、T4的合成與釋放。3、T3、T4擴(kuò)散到毛細(xì)血管中，分布到全身。甲狀腺的生理功能1、維持生長發(fā)育，甲狀腺激素為人體正常生長發(fā)育所必需，嬰幼兒甲狀腺激素缺乏，將導(dǎo)致身高和智力發(fā)育障礙的呆小癥。成年人甲狀腺激素分泌過量都可引起甲亢。成人甲狀腺功能不全時，則可引起粘液性水腫。2、促進(jìn)代謝，甲狀腺激素能促進(jìn)物質(zhì)代謝，提高基礎(chǔ)代謝率，使產(chǎn)熱增多，甲狀腺功能亢進(jìn)時有怕熱、多汗等癥狀。甲狀腺功能低下時，畏寒、怕冷。3、神經(jīng)系統(tǒng)及心血管作用，甲狀腺功能亢進(jìn)時出現(xiàn)神經(jīng)過敏、急躁、震顫、心率加快、心輸出量增加等現(xiàn)象。功能低下時出現(xiàn)情感淡漠等表現(xiàn)。甲亢的概念1、甲狀腺功能亢進(jìn)癥：（簡稱甲亢）是常見的內(nèi)分泌疾病之一，指甲狀腺分泌過多的甲狀腺激素所致疾病，其病因很多。一般說的“甲亢”是指自身免疫異常導(dǎo)致的毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves?。?，該病的發(fā)病機(jī)制是因為體內(nèi)產(chǎn)生了刺激性促甲狀腺激素受體抗體，后者刺激了甲狀腺激素的過度合成和釋放。2、甲狀腺危象也稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。其臨床表現(xiàn)有高熱或大汗、心動過速（140次/分以上）、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴(yán)重患者可有心衰、休克及昏迷等。甲亢危象的病死率在20%以上，最常見的死因是多臟器功能衰竭、其次是心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常、DIC、消化道穿孔、缺氧性腦病、膿毒癥。甲狀腺危象的病因及機(jī)制1、血循環(huán)中總甲狀腺激素或游離田狀腺激素的濃度突然增加手術(shù)擠壓甲狀腺或者各種應(yīng)激因素，可以刺激諸存的甲狀腺激素(TH)突然大量地釋放入血。也有部分患者的血清甲狀腺激素濃度并無明顯增加，機(jī)體對甲狀腺激素的耐受能力降低，使得原有的甲狀腺毒癥狀，目錄時間內(nèi)急劇加重，從而引起甲亢危象的一系列臨床表現(xiàn)。2、內(nèi)分泌功能紊亂(1)甲亢愚者本身已經(jīng)存在糖皮質(zhì)激素高代謝，腎上腺上腺皮質(zhì)始終保持高負(fù)荷狀態(tài)，在還沒發(fā)生田亢危象前可能已經(jīng)存在儲備不足，一旦出現(xiàn)感染、手術(shù)等應(yīng)激情況時，激發(fā)腎上腺皮質(zhì)代償性分泌更多腎上腺皮質(zhì)激素以抵抗其消耗，于是導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能的衰竭。(2)在血液循環(huán)中的甲狀腺素與兒茶酚胺協(xié)目錄兒茶酚胺在應(yīng)激狀態(tài)下活性增強(qiáng)，從而使機(jī)體代謝率迅速增高，加重田亢病情。甲狀腺危象的誘發(fā)因素1.術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲狀腺功能亢進(jìn)沒有得到有效的、滿意的控制即行手術(shù)治療。在術(shù)前，手術(shù)和麻醉的應(yīng)激下可導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象發(fā)生。2.感染為甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象發(fā)生的最常見誘因，占全部誘因的40%~80%，其中急性上呼吸道感染最常見，感染越重，越容易誘發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)癥危象。3.創(chuàng)傷、過度勞累、極度精神刺激、高溫、饑餓。4.不適當(dāng)停用抗甲狀腺藥物。5.同位素碘131治療后出現(xiàn)感冒、腹瀉、勞累。6.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥未控制好，又處于中止妊娠、分娩或產(chǎn)科意外期間。7.嚴(yán)重的應(yīng)激時，如糖尿病失去控制、創(chuàng)傷、急性感染、嚴(yán)重藥物反應(yīng)、心肌梗死或肺梗死、碘油造影檢查或粗暴的甲狀腺檢查操作等。臨床表現(xiàn)甲亢危象的臨床表現(xiàn)是在原有的甲亢癥狀上突然加重，其特征性表現(xiàn)是代謝率高度增高及過度腎上腺素能反應(yīng)癥狀，即高熱伴大汗。此特征有別于感染性疾病患者的退熱時出汗。此外還有甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，具體臨床表現(xiàn)如下。1高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)癥狀(1)高熱,體溫升高一般都在40℃左右,常規(guī)退熱措施難以收效。(2)心悸,氣短,心率顯著加快,一般在160次/min以上,脈壓差顯著增寬,常有心律紊亂(房顫、心動過速)發(fā)生,抗心律失常的藥物往往不奏效。有時可出現(xiàn)心力衰竭。(3)全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。2消化系統(tǒng)癥狀食欲減退,惡心,嘔吐,腹瀉,嚴(yán)重時可出現(xiàn)黃疸,多以直接膽紅素增高為主。3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極度乏力,煩躁不安,最后可因腦細(xì)胞代謝障礙而譫妄，甚至昏迷。4不典型表現(xiàn)不典型的甲亢患者發(fā)生甲亢危象時,以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。漠型甲亢發(fā)生甲亢危象的表現(xiàn)如為表情甲狀腺危象的分期1、危象前期危象前期患者多見原有的甲亢癥狀加劇，伴有中等發(fā)熱，體溫一般在38~39℃之間，可有體重銳減、惡心、嘔吐等癥狀。2、危象期(1)高熱大汗:高熱大汗是甲亢危象的特征表現(xiàn)，患者體溫高達(dá)40℃或以上。(2)上吐下瀉:患者出現(xiàn)嚴(yán)重納差，頻繁嘔吐，腹痛腹瀉明顯。有部分老年甲亢危象患者以消化道癥狀為突出表現(xiàn)。(3)譫妄昏迷:早期可出現(xiàn)精神神經(jīng)障礙、焦慮躁動等，隨著病情加重出現(xiàn)嗜睡，最后陷昏迷，嚴(yán)重威脅生命。(4)其他:脈壓差明顯增大，竇性心動，心率可超過140次/分?；颊咭壮霈F(xiàn)各種快速心律失常，以心房顫動最為多見。3、不典型甲亢危象部分特殊類型甲亢或原有多器官功能障礙、惡病質(zhì)的甲亢。危象發(fā)生時癥狀可不典型，可只有上述某一系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)體溫過低，皮膚干燥無汗等。輔助檢查1、甲狀腺功能檢查通常甲亢危象患者的實驗室檢查與一般甲亢無明顯差異。其中血清游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)的升高速度，對于甲亢危象的發(fā)生有重要提示作用。2、血常規(guī)血常規(guī)一般無特異改變，在合并感染時可以出現(xiàn)血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。3、電解質(zhì)及時檢查電解質(zhì)對于甲亢危象的治療具要意義，由于患者長期處于高熱、腹瀉、嘔吐等高代謝狀態(tài)中，非常容易出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)家嚴(yán)重時可危及生命。其中低鈉血癥最常見，也可合并有代謝性酸中毒及低血等。4、生化檢查多數(shù)患者會出現(xiàn)顯著肝功能損害，表現(xiàn)目錄谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)水平急劇升高。5、影像學(xué)檢查田狀腺B超檢查可了解基礎(chǔ)病因是Graves病(毒性彌漫性甲狀腺腫)還是結(jié)節(jié)性甲田狀腺結(jié)節(jié)鑒別。6、心電圖檢查心電圖可表現(xiàn)為竇性心動過速，各種心律失常，如房顫、房撲、期前收縮等，對甲的輔助作用。治療措施1、治療原則甲亢危象一旦確診，需要及時祛除誘發(fā)病因素，糾正嚴(yán)重的甲狀腺毒癥。保護(hù)重要能衰竭。醫(yī)生可能使用多種藥物，以減少甲狀腺激素釋放和合成，并減輕機(jī)體對甲時可行血漿置換、血液透析及腹膜透析等去除血液內(nèi)的甲狀腺激素。2、對因治療2.1危象患者合并感染時，醫(yī)生會使用足量、有效的抗生素，對抗患者感染。2.2有外傷者積極治療外傷，糾正基礎(chǔ)病變。3、對癥支持治療3.1降溫高熱患者積極物理降溫或使用對乙酰氨基酚退熱劑，不使用水楊酸類藥物，也可采取冰毯或冰袋等體表降溫措施，若無效，可采取血管內(nèi)導(dǎo)管降溫措施。以免加重危象癥狀。甲狀腺危象患者若出現(xiàn)高熱，同時還應(yīng)該需警惕感染，并及時抗感染治療。3.2鎮(zhèn)靜對于煩躁不安患者，醫(yī)生會給與地西泮、巴比妥及異丙嗪等鎮(zhèn)靜治療。3.3其他給氧、補(bǔ)充能量及大量維生素尤其是B族、糾正水和電解質(zhì)的紊亂及心力衰竭等;血糖低的患者給予50%葡糖糖靜推，胃腸功能紊亂患者為避免應(yīng)激性潰瘍，醫(yī)生會預(yù)防性的使用胃粘膜保護(hù)劑抗酸藥。4、甲狀腺危象藥物治療-降低血中甲狀腺激素濃度：甲狀腺危象患者首選丙硫氧嘧啶（PTU）治療，PTU的推薦劑量為600mg/d。4.1抑制甲狀腺激素合成，首選丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或經(jīng)胃管注入，以后給予250mg、每6小時一次口服，待癥狀緩解后減至一般治療劑量。4.2抑制甲狀腺激素釋放，服PTU1小時后再加用復(fù)方碘口服溶液5滴，每8小時一次，或碘化鈉1.0g加入10%葡萄糖鹽水溶液中靜滴24小時，以后視病情逐漸減量，一般使用3-7天。如果對碘劑過敏，可改用碳酸鋰0.5-1.5g/d,分3次口服，連服數(shù)日。4.3碘制劑常用復(fù)方碘溶液(SSPI)、碘化鉀飽和溶液、碘泊酸鹽和碘番酸，作用機(jī)制是抑制甲狀腺激素釋放。一般在PTU服用后一小時后開始口服，或可在24小時內(nèi)以碘化鈉溶液靜脈滴注。碘過敏者，可口服碳酸鋰。4.4清除血漿內(nèi)激素用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施迅速降低血漿甲狀腺激素濃度，用于上述治療無效4.4.1甲狀腺危象患者若出現(xiàn)多器官功能衰竭，建議聯(lián)合使用血漿置換治療（TPE）和連續(xù)性血液透析濾過（CHDF）治療。4.4.2甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置（ECMO）等。5.降低周圍組織對甲狀腺激素－兒茶酚胺的反應(yīng)5.1β腎上腺素能受體阻滯劑甲狀腺危象患者出現(xiàn)心動過速時，建議應(yīng)用β受體阻滯劑控制心室率。常用普萘洛爾，其作用機(jī)制是阻斷甲狀腺激素對心臟的刺激作用和抑制外周組織T4向T3轉(zhuǎn)換，對老年人合并心臟病特別是心功能不全或心臟傳導(dǎo)阻滯者慎用，支氣管哮喘禁用。5.2兒茶酚胺耗竭劑，利舍平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利舍平易透過血腦屏障而引起意識改變，對病情觀察不利。5.3去甲腎上腺素釋放阻滯劑：胍乙啶1mg/kg，用藥12h后心率減慢，震顫減輕，體溫下降，應(yīng)用3-6d后可獲全部藥理作用。副作用有直立性低血壓及腹瀉但不影響患者意識。6、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠抑制周圍組織對甲狀腺激素的反應(yīng)，從而抑制周圍組織將T4轉(zhuǎn)化為T3，對于甲狀腺危象患者，尤其在高熱或休克時，宜加用皮質(zhì)激素并具有非特異性退熱、抗毒、抗休克作用，劑量為氫化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d，在甲狀腺危象緩解后，應(yīng)逐漸減少并停止使用糖皮質(zhì)激素。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)密切監(jiān)測和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。7.積極控制誘因有感染者應(yīng)采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者應(yīng)同時治療。6、去除誘因迅速尋找和去除誘因，特別是感染，應(yīng)及時進(jìn)行血培養(yǎng)，如考慮感染存在，可根據(jù)經(jīng)驗給予抗生素治療，以后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感報告選用抗生素。伴有其他疾病人應(yīng)同時積極處理。護(hù)理措施1、絕對臥床休息，保持