麻醉前準備和麻醉前用藥

關于麻醉前準備和麻醉前用藥第1頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前訪視的重要性提高安全性第2頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前訪視的內容獲得有關病史體格檢查實驗室檢查精神狀態(tài)(焦慮、恐懼）麻醉前談話、簽字麻醉會診記錄第3頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉會診記錄書寫規(guī)范陽性病史的復述重要臟器體格檢查描述與麻醉方法相關的體格檢查描述實驗室檢查的陽性發(fā)現有合并癥病人的麻醉前特殊準備、特殊處理的建議麻醉前用藥第4頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六美國麻醉醫(yī)師協會（ASA）標準1級：病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常，正常情況下無風險。2級：輕度病變，但代償功能健全，風險較小。3級：病情嚴重，但仍在代償范圍內，有一定的顧慮和風險。4級：病情嚴重，功能代償不全。麻醉、手術風險很大。5級：病情危重，麻醉和手術異常危險。第5頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六病史復習內科疾病史手術史麻醉史藥物治療史過敏史吸煙、飲酒史第6頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六全身狀況發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、脫水、浮腫、發(fā)紺等體重變化營養(yǎng)狀況基礎代謝率第7頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六重要臟器功能呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肝腎功能其它第8頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六呼吸系統(tǒng)功能粗略評估：0用日常步速行走數公里，無氣短。1用自己的步行速度行走較長距離無呼吸困難。2僅能短距離步行（50-100米），過長既出現呼吸困難。3屋內一端至另一端即出現呼吸困難。4休息時仍有呼吸困難。第9頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

心血管系統(tǒng)：心功能分級及意義級別

屏氣試驗

臨床表現

臨床意義

麻醉耐受力Ⅰ級＞30s能耐受日常體力活動。心功能正常良好Ⅱ級20-30s對日常體力活動有一定的不適感，自限活動。心功能較差處理正確，耐受仍好。Ⅲ級10-20s輕度或一般體力活動后有明顯不適，只能勝任極輕微活動。心功能不全麻醉前應充分準備，避免增加心臟負擔。Ⅳ級＜10s不能耐受任何體力活動，有端坐呼吸等表現。心功能衰竭極差一般需推遲手術。第10頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六肝腎功能肝臟功能通常不能成為麻醉和手術的禁忌腎臟功能慢性腎功能衰竭急性腎病第11頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六其它胃腸道水電解質酸堿平衡血液病第12頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前治療用藥的評估抗高血壓藥物β受體阻滯藥阿司匹林單胺氧化酶抑制藥三環(huán)類抗抑郁藥第13頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前準備任務做好體格和精神方面的準備給予恰當的麻醉前用藥麻醉用具、設備、監(jiān)護儀器和藥品（包括急救藥品）。第14頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六術前禁食時間（h)年齡固體食物（奶）

清流質≤36個月６２＞36個月８２成人１２４第15頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉選擇的原則總的原則是要在能滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。根據現有的條件選擇合適的麻醉方法。責任心。第16頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥

麻醉前用藥是指麻醉醫(yī)生在正式給病人實施麻醉誘導以前，為了最大程度地緩解手術病人的緊張和焦慮情緒，保持病人內環(huán)境的相對穩(wěn)定而采取的藥物治療。第17頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥的目的

總的目的：麻醉醫(yī)生通過合理的術前用藥，穩(wěn)定病人的內環(huán)境，使手術病人的麻醉過程保持相對的平穩(wěn)，具體包括以下幾個方面：第18頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六使病人情緒安定而合作，解除病人的焦慮和恐懼；減少麻醉藥的需求量和某些麻醉藥物的不良反應；調整自主神經功能，消除或減弱一些不利的神經反射，特別是迷走神經反射；提高痛閾，緩解術前疼痛。第19頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥的種類

神經安定類藥催眠藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥H2組胺受體拮抗藥第20頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六神經安定類藥物用藥目的鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮、抗驚厥及中樞性的肌肉松弛作用、順行性遺忘作用。代表藥物

安定：成人5-10mg或誘導前1小時口服.咪唑安定：誘導前30分鐘肌注或

0.1mg/kg誘導前1小時口服.第21頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六2.催眠藥用藥目的鎮(zhèn)靜、催眠抗驚厥，預防局麻藥的不良反應.代表藥物

苯巴比妥鈉1-2mg/kg術前1小時肌注.第22頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六3.麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥目的：加強鎮(zhèn)痛；穩(wěn)定病人的情緒；穩(wěn)定血流動力學。代表藥物：嗎啡：0.1mg/kg術前1小時肌注.

哌替啶：1mg/kg術前1小時肌注.第23頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六4.抗膽堿藥用藥目的：減少呼吸道分泌物和唾液分泌代表藥物：阿托品:成人0.5mg

兒童東莨菪堿：成人0.3mg

兒童

長托寧：成人

兒童

第24頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六抗膽堿藥物的比較

藥物達峰時間（h）半衰期（h）

分布

排泄

長托寧

0.5610.34

廣泛

代謝產物（尿、膽）

阿托品

0.683.75

廣泛50%原形50%代謝（尿）東莨菪堿

0.62.9腦、肝、肺

代謝產物（肝）第25頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六5.H2-受體拮抗藥用藥目的：減少胃液的分泌，提高胃液PH值，降低誤吸謂內容物的危險程度。代表藥物：西米替?。?00mg（口服）或200mg（靜注）雷尼替?。?50-300mg（口服）或50-100mg（靜注）法莫替?。?0-40mg（口服）或20mg（靜注）第26頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

目前還沒有哪一種術前用藥能夠同時滿足以上術前用藥的全部目的，因此麻醉醫(yī)生常常從病人的實際情況出發(fā)，聯合應用兩種或幾種藥物，最大程度地滿足病人麻醉和手術的需要。第27頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥的某些新觀點

過去認為是減少病人入手術室前痛苦的術前用藥，現在已經證實，由于使用不當反而會給病人增加痛苦，如術前常規(guī)給抗膽堿藥物而不考慮麻醉方法，麻醉醫(yī)生往往忽視了的術前用藥這個重要的環(huán)節(jié)。以下幾個有關術前用藥方面的幾個問題，是值得廣大的麻醉醫(yī)生加以認真思考的。

第28頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

給藥途徑

國內醫(yī)院術前用藥的給藥途徑基本上都是采用肌肉注射這一方式進行的（占98%），而國外肌肉注射只占到44%，大部分術前用藥途徑被其它方法代替了。實踐證明，口服或其它無創(chuàng)性的給藥途徑同樣能夠發(fā)揮預期的作用。第29頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六術前用藥以后缺乏有效的監(jiān)測，安全嗎？

和其它麻醉過程用藥不同的是，術前用藥是唯一用藥以后得不到麻醉醫(yī)生密切觀察和監(jiān)測的過程，因此它的安全性得到了很多麻醉醫(yī)生的關注。但是至今仍未見到有關術前用藥引起病人心肺功能障礙的相關報道，因此可以認為合適劑量的術前用藥是比較安全的。

第30頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

但是麻醉性鎮(zhèn)痛藥物引起老年人和小兒的呼吸抑制應該引起麻醉醫(yī)生的足夠重視，在老年、小兒和危重病人中應用此類藥物還是應該適當控制劑量，密切觀察，必要時應該給予病人有效的生命體征監(jiān)測，如SpO2。第31頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六抗膽堿藥物的使用

除了患有青光眼和心動過速的病人，目前絕大多數麻醉醫(yī)生將抗膽堿藥物作為術前用藥的常規(guī)。但是近30年來，是否將抗膽堿藥物作為常規(guī)術前用藥一直存在爭議，有觀點認為無需將此類藥物作為常規(guī)用藥。

第32頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

抗膽堿藥物的不良反應術后長時間的口干；胃腸蠕動減弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于術后病人排痰；削弱氣管支氣管壁的纖毛運動，增加肺內的解剖死腔量，增加功能殘量；第33頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六增加交感神經的張力和能量消耗，升高體溫；老年人應用時容易產生“中樞性抗膽堿綜合征”，表現為譫妄、躁動、意識模糊和反應遲鈍等。第34頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六

抗膽堿藥物雖然有很多的不良反應，但是在某些情況下還是應該給予病人一定量的抗膽堿藥物。第35頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六小兒的氯胺酮麻醉；2.長期吸煙病人的氣管插管全身麻醉；3.特殊體位的氣管插管麻醉，例如坐位或俯臥位的手術；4.某些口腔科和喉部的手術；5.術前合并有竇性心動過緩。第36頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥的原則

麻醉醫(yī)生在選擇術前用藥時可以遵循以下原則，而非采取某一固定的模式。針對病人的病情和麻醉需要采取個體化給藥原則，提倡無痛苦。呼吸功能不全，顱內壓增高，禁用或慎用中樞性鎮(zhèn)痛藥。１歲以內的嬰兒不用中樞抑制藥。第37頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六４.抗膽堿藥物在需要時用，小兒腺體分泌旺盛，用量較大。５.重視手術病人術前1-2日晚上的睡眠質量，可以常規(guī)給予催眠藥物。６.合理選用鎮(zhèn)吐、預防過敏和吸入性肺炎的藥物。

第38頁，共41頁，2022年，5月20日，18點53分，星期六麻醉前用藥的體會1.術前1日開始給藥效果優(yōu)于術前30min；2.口服給藥途徑是病人（包括患兒家長）和護士都樂于接受的方式；3.不提倡肌肉注射安定；4.骨折尤