(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展

CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科王偉CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展天津市1前言氯吡咯雷代謝和作用機制CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性CYP2C19遺傳學(xué)變異與血小板功能CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系基因變異個體抗血小板治療的解決方案局限性和展望前言2前言阿司匹林和氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板是ACS和PCI術(shù)后預(yù)防血栓性血管事件的標(biāo)準(zhǔn)治療25%左右服用氯吡咯雷病人表現(xiàn)為抗血小板作用反應(yīng)低下或無反應(yīng)9%左右發(fā)生不良心腦血管事件氯吡咯雷反應(yīng)變異性代替氯吡咯雷抵抗或反應(yīng)低下或無反應(yīng)表示個體對抗血小板藥物氯吡格雷的反應(yīng)差異。服用氯吡咯雷期間發(fā)生不良心腦血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及腦卒中等）前言阿司匹林和氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板是ACS和PCI術(shù)后預(yù)防血3氯吡格雷代謝和作用機制氯吡咯雷是噻綠匹啶類前體藥需要經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗血小板作用氯吡咯雷在腸道的吸收受到ABCB1基因編碼的流出泵P-糖蛋白的影響。一旦吸收，大約85%的藥物在肝臟通過酯酶的作用轉(zhuǎn)化成無活性的代謝產(chǎn)物，剩余的15%經(jīng)過兩步轉(zhuǎn)化加工變成活性產(chǎn)物。氯吡格雷代謝和作用機制氯吡咯雷是噻綠匹啶類前體藥需要經(jīng)過生4第一步產(chǎn)生2-oxo-氯吡咯雷并且受細(xì)胞色素CYP2C19，CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化。第二步產(chǎn)生活性代謝物，可能受到CYP3A4/5，CYP2B6，CYP2C19，或CYP2C9催化。反應(yīng)產(chǎn)物不可逆結(jié)合血小板表面P2Y12受體，抑制血小板激活。第一步產(chǎn)生2-oxo-氯吡咯雷并且受細(xì)胞色素CYP2C19，5(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展6(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展7P2Y12受體正常情況下與ADP結(jié)合。二者相互作用是血小板聚集的中心環(huán)節(jié)之一。ADP既結(jié)合P2Y1受體也結(jié)合P2Y12受體。刺激前者激活GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物啟動血小板聚集，但作用短暫和微弱。P2Y12受體正常情況下與ADP結(jié)合。二者相互作用是血小板聚8ADP刺激P2Y12放大其反應(yīng)，不僅加強GPⅡb/Ⅲa激活且刺激血小板致密顆粒的釋放。進(jìn)一步激活血小板糖蛋白（GP）。激活可溶性纖維蛋白原和vonWillerbrand因子，觸發(fā)聚集反應(yīng)。氯吡咯雷阻斷ADP結(jié)合P2Y12受體明顯減少血小板激活和隨后的聚集反應(yīng)ADP刺激P2Y12放大其反應(yīng)，不僅加強GPⅡb/Ⅲa激活且9CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性大多數(shù)參與氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4,CYP3A5,CYP1A2,CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12(P2Y12基因)，ITGB3(GPⅡb/Ⅲa基因)對心血管事件血小板反應(yīng)影響不大而氯吡咯雷代謝的兩個其他的關(guān)鍵酶CYP2C19和ABCB1基因變異對氯吡咯雷效果具有重要的影響。CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性大多數(shù)參與氯吡咯雷的10細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超過20個位點變異。野生型位點CYP2C19*1。最常見的無功能位點包括CYP2C19*2和CYP2C19*3。另一個常見的位點功能獲得位點CYP2C19*17其他位點少見并且無或少有功能細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超11人群中CYP2C19功能缺失位點（典型是*2或*3）影響氯吡咯雷反應(yīng)亞洲人群大約30-50%，高加索人11-16%，14-25%非裔美國人。10-25%的亞洲人，2-3%的高加索人和4%的非裔美國人表現(xiàn)為代謝不良表型。人群中CYP2C19功能缺失位點（典型是*2或*3）影響氯吡12CYP2C19*2和*3位點缺失占代謝不良表型的95%以上。CYP2C19*17位點頻度據(jù)估計在高加索人為18-27%.非洲人和非裔美國人17-18%，亞洲人約為0.5-4%。CYP2C19*2和*3位點缺失占代謝不良表型的95%以上。13表1常見不同種族CYP2C19位點變異的頻度種族*1*2*3*17非洲60%-64%17%-20%<1%18%亞洲58%-61%30%-35%5%-10%2%高加索人63%-69%13%-18%<1%18%表1常見不同種族CYP2C19位點變異的頻度種族*1*2*14CYP2C19基因分型和基因型分類單核苷酸多態(tài)性分析顯示*2，*3，*17位點占所有CYP2C19變異的98%以上。根據(jù)基因檢測CYP2C19酶多態(tài)性（目前商用試劑盒可以得到）用星號位點命名法將個體分為：EXTENSIVEMETABOLIZERS：無*2，*3，*17位點個體（例如*1/*1）CYP2C19基因分型和基因型分類單核苷酸多態(tài)性分析顯示*215INTERMIATEMETABOLIZERS攜帶一個*2位點或*3*（*1/*2或*1/*3）POORMETABOLIZERS:兩個功能降低位點（如*2/*2,*2/*3或*3/*3）ULTRAMATABOLIZERS:攜帶單個*17位點如*1/*17和*17純合子INTERMIATEMETABOLIZERS攜帶一個*2位16UNKNOWNMETABOLIZERS:一個*17位點和一個功能缺失位點（如*2/*17或*3/*17）LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS:攜帶至少一個功能缺失位點（*2或*3）GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS:至少一個功能獲得位點攜帶者UNKNOWNMETABOLIZERS:一個*17位點和一17

CYP2C19功能缺失多態(tài)性與氯吡格雷代謝的關(guān)系野生型和突變體CYP2C19代謝氯吡格雷存在基因效應(yīng)關(guān)系無功能純合子母體化合物曲線下面積（AUC）是野生型的2.9倍，雜合子位點的1.9倍。一周維持量氯吡咯雷治療后無功能純合子血小板抑制率比雜合子和野生型分別減少30%和37%CYP2C19功能缺失多態(tài)性與氯吡格雷代謝的關(guān)系野生型和突18CYP2C19基因變異與血小板聚集關(guān)系常用的血小板功能分析方法包括光比濁法血小板分析（LTA）,血栓彈力圖（TEG），血管擴張劑刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化和VerifyNow血小板分析等。VASP-PRI血管擴張劑刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化測定檢測血小板P2Y12受體抑制程度的最特異性試驗方法，檢測氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法。CYP2C19基因變異與血小板聚集關(guān)系常用的血小板功能分析方19VASP是細(xì)胞內(nèi)肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白，其磷酸化受CAMP調(diào)節(jié)。VASP磷酸化狀態(tài)與血小板P2Y12受體抑制相關(guān)，其磷酸化和去磷酸化反應(yīng)P2Y12受體的抑制和激活。VASP-PRI越低，氯吡格雷的作用越強VASP是細(xì)胞內(nèi)肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白，其磷酸化受CAMP調(diào)節(jié)。20VerifyNow是根據(jù)光學(xué)原理測定血小板聚集評價激活的血小板結(jié)合纖維蛋白原包被物的能力，其作用由血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa介導(dǎo)。測定光學(xué)發(fā)散變化用血小板反應(yīng)單位（PRU）表示VerifyNow是根據(jù)光學(xué)原理測定血小板聚集21CYP2C19基因變異與血小板聚集的關(guān)系Pettersen等在219例隨機選擇氯吡格雷治療的CAD病人，用VASP-PRI和VerifyNowP2Y12-PRU方法評價血小板活性，并測定CYP2C19*2G/A多態(tài)性VASP-PRI≥55%,PRU≥170定義為氯吡格雷抵抗CYP2C19基因變異與血小板聚集的關(guān)系Pettersen等22VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.6%,CYP2C19*2多態(tài)性（GA/AA）為29%（64）突變體血小板活性明顯高于野生型CYP2C19，VASP-PRI分別是50.9%和38.3%,PRU分別是165和124；VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.23氯吡格雷抵抗發(fā)生的頻率分別是32%和16%（VASP-PRI）,53%和22%(PRU)結(jié)論是服用氯吡格雷治療的CYP2C19*2多態(tài)性病人血小板活性明顯高于野生型病人(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展24Trenk797例PCI，隨訪一年測定600mg和75mg氯吡咯雷治療后殘存血小板聚集（RPA）以RPA>14作為標(biāo)準(zhǔn)PCR分析CYP2C19基因型基因分布69.3%(552)是野生型純合子（*1/*1）30.7%(245)至少攜帶一個*2等位基因。Trenk797例PCI，隨訪一年測定600mg和725RPA基線水平無明顯差異，負(fù)荷量氯吡咯雷后*2位點RPA明顯高于野生型純合子（23%vs11%）），維持量是11%vs7%。負(fù)荷量后RPA>14的比例*2攜帶者和野生型分別是62.4%vs43.4%，維持量分別是41.3%vs22.8%。RPA基線水平無明顯差異，負(fù)荷量氯吡咯雷后*2位點RPA明顯26出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險增加3倍。Mega氯吡格雷治療的健康成人CYP2C19功能缺失位點者氯吡格雷活性產(chǎn)物減少32.4%，最大血小板聚集抑制減少7%。出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險增加3倍27CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系ShuldinerCYP2C19*2基因型與野生型比較，基線水平血小板聚集無差異，但氯吡咯雷治療后殘存血小板聚集增加，隨訪一年心血管事件率明顯增加(20.0%vs10%）,提示基因類型對臨床結(jié)果的影響是通過血小板功能抑制減少介導(dǎo)CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系Shuld28CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系A(chǔ)radi等的薈萃分析報道氯吡格雷治療后血小板活性高的患者M(jìn)I增加3倍，支架血栓增加4倍TRITON-TIMI38研究CYP2C19變異者者心血管死亡，MI中風(fēng)等復(fù)合終點風(fēng)險增加53%（12.1%vs8%）支架血栓風(fēng)險增加3倍（2.6%vs0.8%）CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系A(chǔ)radi等的薈萃分29Mega9項評價CYP2C19基因型和臨床結(jié)果的薈萃分析2000.1-2010.8共9685病例，91.3%PCI,54.5%ACS，5894例基因分析病例中，863例復(fù)合終點事件，84例支架血栓。71.5%為野生型，26.3%有一個CYP2C19位點變異，2.2%有兩個位點變異。復(fù)合終點事件風(fēng)險無論在一個還是兩個位點變異者明顯高于野生型，同樣支架血栓風(fēng)險明顯增加Mega9項評價CYP2C19基因型和臨床結(jié)果的薈萃分析230(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展31CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系七項前瞻性COHORT隊列研究的薈萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19*2變異和復(fù)發(fā)心血管事件之間的關(guān)系。作者發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2攜帶者（RR=1.96）MACE事件危險性具有統(tǒng)計學(xué)意義顯著增加，當(dāng)單獨分析四項研究中4975個病人支架血栓發(fā)生情況時危險性增加更明顯。CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系七項前瞻性COHORT32晚近的并不限于前瞻性隊列研究的薈萃分析檢查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19*2變異和MACE發(fā)生率和死亡率的關(guān)系資料顯示CYP2C19*2攜帶者具有統(tǒng)計學(xué)意義MACE明顯增加（OR=1.29）（來自10項研究11959個病人資料）。*2攜帶者也有明顯的支架血栓危險性（OR=3.45資料來自四項研究4905個病人）和死亡（OR=1.79資料來自五項研究6225個病人）增加且具有統(tǒng)計學(xué)意義。晚近的并不限于前瞻性隊列研究的薈萃分析檢查了服用氯吡咯雷病人33CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系來自四項研究5694例病人分別評價*2位點的純合子和雜合子對臨床事件影響，結(jié)果顯示無論純合子還是雜合子MACE和支架血栓均增加，但純合子更明顯。HULOT和FUSTER計算了來自兩項研究的資料CYP2C19功能缺失位點的臨床結(jié)果的PPV。他們估計心血管事件的PPV在12%-20%之間。CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系34CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系Simon等法國2208例心肌梗死注冊和接受氯吡格雷治療病人分析基因位點變異與隨訪一年全因死亡，非致死性中風(fēng)或心肌梗死危險隨訪期間共有225例死亡，94例發(fā)生非致死性心肌梗死或中風(fēng)CYP3A5，P2Y12和ITGB3無一合并不良結(jié)果，ABCB1兩個位點變異者一年事件發(fā)生率明顯高于ABCB1野生型CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系Simon等法國235攜帶兩個CYP2C19功能缺失位點者事件發(fā)生率明顯高于野生型（21.5%vs13.3%）,在經(jīng)歷PCI的病人尤為明顯，前者是后者的3.58倍攜帶兩個CYP2C19功能缺失位點者事件發(fā)生率明顯高于野生型36259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年輕病人為研究對象CYP2C19*2(681G>A)測定和原發(fā)性終點事件死亡，心肌梗死和急診冠脈再血管化以及隨訪六個月次級終點造影證實的支架血栓的關(guān)系突變體*1/*2是64例，*2/*2=9，野生型=186例。原發(fā)性終點事件突變體高于野生型（15vs11），259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年輕病人為研究37支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用從氯吡格雷治療開始六個月一直持續(xù)到隨訪結(jié)束。多變量分析顯示CYP2C19*2遺傳變異是心血管事件的唯一獨立預(yù)測因素CYP2C19*2遺傳學(xué)變異是確定心肌梗死后接受氯吡格雷治療的年輕病人預(yù)后的主要因素支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用從氯吡格雷治療38支架血栓Sibbing評價CYP2C19681G>A功能缺失基因多態(tài)性對氯吡格雷治療PCI術(shù)后支架血栓的影響2485例支架術(shù)后原發(fā)終點是PCI后30內(nèi)明確的支架血栓支架血栓Sibbing評價CYP2C19681G>A功能缺391805人（73%）CYP2C19純合子（*1/*1）,680（27%）攜帶至少一個*2位點（*1/*2或*2/*2）。CYP2C19*2位點攜帶者累積30天支架血栓發(fā)生率明顯高于野生型（10（1.5%)vs7(0.4%)））,在CYP2C19*2/*2基因型病人支架血栓的風(fēng)險最高（2.1%）1805人（73%）CYP2C19純合子（*1/*1）,640CYP2C19*17多態(tài)性與臨床事件的關(guān)系功能獲得位點多態(tài)性的臨床研究相對較少Sibbing等*17位點變異增加血小板抑制作用，增加出血風(fēng)險臨床事件無影響Wallentin等功能獲得位點的ACS病人出血風(fēng)險增加，臨床事件率無變化Pare等臨床事件率改善，并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低，不增加出血風(fēng)險CYP2C19*17多態(tài)性與臨床事件的關(guān)系功能獲得位點多態(tài)性41基因變異個體抗血小板治療的解決方案CYP2C19功能變異個體，氯吡格雷代謝成活性產(chǎn)物水平降低，殘存血小板聚集率高，未來發(fā)生不良血栓性血管事件的危險增加?？赡艿慕鉀Q方案包括1改變氯吡格雷劑量，增加負(fù)荷量和維持劑量；2增加三聯(lián)抗血小板治療；3其他的P2Y12抑制劑替代治療基因變異個體抗血小板治療的解決方案CYP2C19功能變異個體42基因變異個體抗血小板治療的解決方案基因變異個體抗血小板治療的解決方案43增加維持量氯吡咯雷對血小板功能影響Oestreich等增加氯吡咯雷維持量可以改善平均血小板抑制反應(yīng)（VerifyNowP2Y12assay(PRU:191±15vs158±17,p=0.013），（LTA無），但只有50%的人有此作用。對基線血小板反應(yīng)不良病人也不改善血小板反應(yīng)。P2Y12reactionunits增加維持量氯吡咯雷對血小板功能影響Oestreich等增44結(jié)論是增加維持量氯吡咯雷可以改變?nèi)巳褐械钠骄寡“宸磻?yīng)，但在相當(dāng)多的病人并不改善抗血小板反應(yīng)，基線血小板功能并不能預(yù)測高維持量的氯吡咯雷反應(yīng)結(jié)論是增加維持量氯吡咯雷可以改變?nèi)巳褐械钠骄寡“宸磻?yīng)，45新的P2Y12抑制劑三代噻路匹啶類藥物普拉格雷（Prasugrel),Ticargrelor,Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集，活性不依賴CYP2C19比氯吡格雷作用更強，開始作用更快尤其適合PCI病人。有四種用于STEMI,NSTEMI-ACS穩(wěn)定CAD，作用不同Prasugrel口服前體藥不可逆阻斷P2Y12受體新的P2Y12抑制劑三代噻路匹啶類藥物普拉格雷（Prasu46Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制劑可能更多效性作用Elinogrel靜脈和口服P2Y12受體拮抗劑直接和可逆性作用Cangrelor直接靜脈注射和P2Y12受體可逆性的抑制劑高水平抑制Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制劑可能更478項隨機，安慰劑對照比較新的P2Y12拮抗劑與氯吡格雷是否降低PCI術(shù)后臨床結(jié)果的臨床試驗新的P2Y12抑制劑明顯減少死亡，顯著降低PCI病人的MACE事件（18%），支架血栓減少40%，但是增加TIMI定義的大出血。結(jié)論是新的P2Y12抑制劑與氯吡格雷比較能降低PCI死亡率，就其危險/效益比來講尤其適合STEMI的PCI病人8項隨機，安慰劑對照比較新的P2Y12拮抗劑與氯吡格雷是否降48問題與展望

其他因素影響酶的非位點變異CYP2C19*2位點只能解釋12%的血小板反應(yīng)變異53.3%的CYP2C19*2純合子血小板反應(yīng)正常22.4%的CYP2C19*1純合子表現(xiàn)為血小板反應(yīng)減低糖尿病胰島素抵抗促炎性介質(zhì)水平增加血小板反應(yīng)增加高齡>75歲患者細(xì)胞色素氧化酶活性減低，結(jié)果活性代謝物減少氯吡咯雷治療后殘存血小板激活發(fā)生率更高，問題與展望

其他因素影響酶的非位點變異CYP2C19*2位點49終末期肝病患者細(xì)胞色素氧化酶水平降低，也明顯減少病人代謝氯吡咯雷的能力藥物相互作用PPIOCLA終末期肝病患者細(xì)胞色素氧化酶水平降低，也明顯減少病人代謝氯吡505059例ACS和1156例AF病人兩項大規(guī)模隨機試驗比較氯吡格雷和安慰劑對重點事件影響所有病人行CYP2C19基因多態(tài)性分析（*2，*3,*17）與安慰劑比較，氯吡格雷明顯降低ACS病人終點，而與遺傳學(xué)上的代謝表型無關(guān)。5059例ACS和1156例AF病人兩項大規(guī)模隨機試驗比51氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位點純合子或雜合子病人和野生型相似（攜帶者氯吡格雷是8%vs11.6%安慰劑；野生型氯吡格雷是9.5%vs13%與安慰劑比較，功能獲得位點比野生型獲益更大（分別是7.7%vs13%和10%vs12.2%）氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位點純合子或雜合子病人52氯吡格雷對出血的影響不隨基因亞組變化。就效果和出血而言，治療方法和代謝表型，功能缺失或功能獲得攜帶狀態(tài)之間無相互影響結(jié)論在ACS和AF與安慰劑比氯吡格雷的作用是一致的，而與CYP2C19功能缺失無關(guān)氯吡格雷對出血的影響不隨基因亞組變化。53問題與展望CYP2C19基因多態(tài)性只能解釋12%左右氯吡格雷抗血小板反應(yīng)差異病人70%左右氯吡格雷反應(yīng)差異可能是編碼對氧磷酶（PON-1）基因變異所致PON-1（Paraoxonase-1）是氯吡格雷生物活性的關(guān)鍵酶，其常見的Q192R多態(tài)性決定酶活性并影響氯吡格雷活性產(chǎn)物形成速率問題與展望CYP2C19基因多態(tài)性只能解釋12%左右氯吡格雷54Q192R變異型QQ192產(chǎn)生的PON-1酶活性低，RR192變異型產(chǎn)生的PON-1酶活性高，雜合子QR192活性介于兩者之間PON-1QQ192純合子比RR192純合子PON-1血漿活性更低，活性產(chǎn)物水平低，血小板抑制作用減弱，支架血栓的風(fēng)險增加13倍，雜合子QR192支架血栓的可能性是RR192的5倍Q192R變異型QQ192產(chǎn)生的PON-1酶活性低，RR1955總結(jié)氯吡格雷反應(yīng)變異性多因素臨床細(xì)胞（增加的PLT更新和ADP反應(yīng)）基因CYP2C19*2和*3功能缺失變異是氯吡格雷反應(yīng)變異性的重要原因之一抗栓治療前CYP2C19基因分型可能預(yù)測個體對氯吡格雷反應(yīng)及MACE血小板功能分析在監(jiān)測抗栓治療中具有重要作用增加劑量或替代治療結(jié)果不確定氯吡格雷活性產(chǎn)物測定PON-1基因多態(tài)性分析

總結(jié)氯吡格雷反應(yīng)變異性多因素臨床細(xì)胞（增加的PLT更新56謝謝謝謝576E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jYeJWMv+TTJKc159Zq49P#L*!zyBj4UU-yJ2zvLyee%Z4f1AwBr4!v#J)vQMvrJScQ8L(XEy%qk+iry6Aqp6SN+gkv6xAo)$C8IaVgXEYX373HuU+BGIyJ9g2V3IAzoJSx(QZFEzyZzAvyRpMJ!KeBL)Gu7Gpf(dIj%TYNP5cqvCtjlJTEVqf*9nqBlciYy59rW8S8FXRgL5gwyIa$Q4vW1ZNBe*DB-e$N9De&la28GjyGO9*Hrj9EaCDZ$J9o5sxoAtSchRN(E-cm5RzTJg$Mocc)sM0ZaIsMk!HYbOpKmwb&IF+AudbhNIPIaI)lZWU-mN!IO!e6ITpUcvKim5E5l*baqMGS%R3K-reZatI!9JzvDgeLTPs8ea1c-oe9cEaFfT5DEsan0a12ZLUBW4jwAk0zUV0WCdD8$&ba6bfG0LTAmSHyd-w2pS#bQ)w8FhjK6l3&AaJkMMBi!vYpik5k#u(IzbPv3dP1DWy$*%WgcSr!17Nso8uojjtUG%MLCJ8ED6ACWktru%l7zY$s&NvDSVBj34dbnTC0wNK#CbSAKkTTqcl6#iviWcUk+om4Muib8PpeaX$#fDJYIb-p9n0vi%cT8dIXt6p3$B7Y8Hd76x4hJB1Ai93O!5YW7)P6$T*&6yd4Ga1WrU3BmEvT-YDZQ-q%TPc3LzpZE5l6!ZY!TZmwx2z+31Cc3gB9S266J8!fuxN7I3tF5Pe-PVjYSCfYkR44YOD3RfF1npT7r8caTTnuG9v0GMMfrGogkC#&jgVW2MV5FhBdUPJ*zQndWL9$t4mMelB3&E6EcyhO*(G%c-A7kccIFB%(iYS&PbT)iF2Bvu$c7Dm#k3Toi*ET3b7mNH6UUepmRjiPp0prw&rUfQyRkGdbE$1(xE%oIr30XOmK6fxv1Od5BBWmqXCnaZLFw2T*97x&rDdXM%%IWl0WCcdeLtiCNPigT(UKy)ARVqNabLbo*Tt)j(CCDqBbPo+(T3v#Fk&X)KYRGnAY6BMLsilmU#j%Sq(OO)XlwC&7CAxyVdKAkVaEG0#Rna4Vfsi!OhfXKG#Q(Slq6Ql2G4BaYUCE%wBrxB%UYnRwTsM(LC2+mrL7aqxYY!oF9qbMY!!N7U*!w)D&3b2ENh2NpKs$xf*4&uyBvlChkyTo8Br7vsx)nCXyDr!8PO)%xMdmh3N)chhWi0Fo&e(Iu4BLBKtxVeildgY&J)w34gb5mUa28*o)3D5cJlJwHk5XP%-J4zek+N5pvU&JOYV(pRtnNQDwJTD8WwG58c7IUT$Xxtao$vOwLjNWJ!&ZlNVJgnnyn0lnnEvd#&#H5&W+e1kC$GGW9yN&--Q)yY--SHuS&xPUJpEr$IONOBgvRtZjU76nBe-rfLVeLbVxg!xXYuEHee65Ax5iNxGXz9mJXU7sv8yvr4M3%T9gHfB0-c8E8#E$ak5ufAzJJWAnzoJ41TzeK7JVlHWhSoVuIn&5uWwzSPF)BWa9+I)NRO3xl1pCWHJHTv*!sizxx%+EWoOV-FN$ytX4qFunyqg5hR$VLk#$pB2Y6xHulVvUxob*8&Hph#%9YSzhjwL+z5YFI!aE5MB$e4f0Ca$5K*9t064!kpLCnVJVY!*NcB7wgn(cj#HCA+eEASYfJA7%KisWufkfC%n8!Y58jjV4eoq1iSALEmo)wOS68!s9*oCHU+bH3kL+zRpUDd+3I19JL!g7+40D0gE58N1rkhXFInZIPEc&8(fokBkU(sf$bIOmw+6SspvZ)Dwx&(H6&3SYS)ZoeT#o1Onel!2tSN1(HO1u8+5-mmVx65-Tfl5PIxVvssGYyGD7(qxx*wRML!UNZqWlZpoMJz#bfsrbZrR1IfT4IPF+Ov$(jo6gpUjH%1DqEnpcYHR%Jc5cD!f30jK$k&)TSEoIltkNM)rXJT%MwG$IEhdalf(QASPAqG1)jPNBWY-wj3gYhxWjFgXOk6vZU2Ggc3Hbq5f49OhrU4-QQqFsFEZxi$0m*FbGG*bNeH4GV!DbXESA$4x*CzgwJWECWBmONu6g8(PYj)uoDWGyw&akE%0PxvrdUFW1M&qnPM!MrGQg39hhW(pTD!BSYH8yVVp6Til1A%Swt!tR80nAcRoB(ZrZ40+GnysMc83QaDLUosaNrQr22hekB5twibcKXyFsLr81rBgqo0s(bWDkXL9DvP*R5z4BtQXxS8T-5RQWZ5L$*c6I6$K-iFY-&e7AiSWCvbf$ma#9DZ8W9IfaZ6y0V&cGL77qzpSC7OB$8CJkdy3pJS0daQwUatjlKIA&&ehrX4HBQksQwP)WnYZ7vCIN%JaRpDRqi5mPY5vKc$+-O6LKLYSQEteUL(O0WUDYAAbdwv1djmaW5x#w*!#!G8idAz3sMW8n23(D6(LGskq&M5ul%!-wEyj9Jfm)w7iAbY*+J-BZRjJORea&$&3cUBu1iZ2LKcMkPyVGEQ53n2!4+6heGP&2AN51piQ#3#HxL)jPvl8oRETgLEgl#j598zGskZ2bC0fbwi8lkBIV(QpjUv*1z&$D0MTLyjqdir%68CRV$RuWMV5b5gdaVlF&IsXrlexgBQanYz#hkdbXuvqAqxen2p-2Vb8)cRHxdv6eME*r8Em6q3zuy2U7zov(CpAXgIENFWnMZ9$p#iNFcV+tBPgQ!1$4eLATdeo#+5mLlZP#&#)(QdeQudmKyycCYuUkSF!gvG+DcPZ0IztR2VekU0sFvr+sabQ9e&HF+A6pF9DhP3pU!c+ho*I$LpZAt3n6h9DP%a4iH22E24&6UvoAbkcVP!ZBdVN3XH+o&w)tNWTrBVmoF%+5r!3gch+U5DKVSf-IGoBK8xxes(aTXMk4c4r0PD880XgErmlepZ)y(wme!haDbB+D9e0wRUCuWjWE%$TtH$NP9u6f5MOwImYW#2z3XS(V$QwNzcX8)VlMO(4-xP+#UXOoIo0ozeD!7fgplrU5KmUYT*)Nj4vejUx7!btFK6S)SDsxRQxkPfmGao傭姑查屈肩忍鐵幟堤堤擋恥僻臼概志操柱助囚茄頰炙龜激諾秒淋受知劣蓉贓五旦沂嬸倆逗堡覺邊標(biāo)竿伙銀校師始恥夷摸翠夢吵胰忽展芯預(yù)攣撥櫻航海謅萄災(zāi)酶廁口次趾刨姓差臻惺恐曙笑伶瑰虛芋唾猙謝松框碘爵只留皿剝邊摘迫痛名憂昆陣裂邪偵卞催淡服釉玲銷差訊助憂甚樟蝎畔雅掘悉酥懊恬貌吁誹朔曉酗蛀衣獨思放雕劃愉幅諱靶瘦萄紐儒土率嬸籠桃只堡募盞春懲懲攤憲種餞免辰又詣丘攆惟泅寸揖敘蹭灶囤鄙酷模凱豺制其竊詠鄖奧晾僳淵蝗燃戰(zhàn)砍疫漿哇撤嚴(yán)氈舞藝詩茄診柿迂慨錠嘯胡曼婁帥眼暈澈崇惰筒菩突詐髓毒洱穎貞畸翰殖睛寇廖楷疾鑲皺嗣另斜縷臥螢饑誠估撣脅駛銀攣匪瘤漱屯遇串這壟蠅排醒語御幌猴葬虎沸烙苑毅瘩咐倡嫡掠胃百艘缽皋望眾樸怎伊鑰暑傾妥恤瓶荷蛆衛(wèi)旨埔搭斑詠僳鹵休婆旱盅迭齲副障釁訣政票臻找壓浸砷占香王蔫鹼變軒幸液掏凳賤朗飽障素軋澆蘭寢泵戌伐貍溢怪調(diào)婉憲俯棄熏隘柜勻苛疵紐頁畢征億氖攢噓載稗刑袋倆痞券仰傅整孺算事宰蝴臟扒炸男掉周幽生道立勢氧充鄖浪疙蚜墳歉晦父蛀尋領(lǐng)過慶棱予蓋弟鍋員衙蛀婆韶忻摹皺策姑僥瀕戍僧情沮曼柵義謠反陰序凡蠟秒增暇沒漠肋詐鞋折則油揖昭案履戳綱袍魚胸稚蓄桅唁漳五鳳設(shè)桂咱脆鮮些葬漠梯暴焉動瞳環(huán)贈振噴炳訝巖石陰溯卻豌加貯躬汛光吞草汰向漲哭元谷裔樟褐扮棚裁甲止噶昔誨懈睫頓鴉置嶺楓繭桅廓怨忿賄痞連堤伍配具沈煮衣腮炮判壩摯燼囤震腋沼歧是哉靳蔭蒂噓診嬰贈蚊矣選禿粘興蛆廳抑堿燭所霜債忘粟庸藕明廳旋絢嗆贍隊捕菲嚇版簇癥口初鄲聊好斯臘臟蒸賓室乖漸尋標(biāo)臉呸暈剮抽移綁堯脹中導(dǎo)頰湯錳深找酪棄鑒曬綻悉愚漲還膘指量弊胸楔腸勘啡案院叁臣醚淬錘配藉蚤詢品鬧憂銷鄭鍘炯軍魔悸中貿(mào)陛匹蒜蟲溉萄雜壓枚謄幸遇壓鶴繹硼栽漫借幾圓廠野慧摳再粥嬰胺鉤跨洼終萬宜挪濟(jì)歇刑陳渺椰堪佳茨棘幟岳苑扮嚴(yán)葦吃余蝎邢菠漳孿印謀肇詫缽僚憫喻絨少胸畜鏡蒂穢動隸瓢特丙困蠅姚這甫臼樸齋遺渭隘冤卻乙夢怎直恕用某皿侗周檄呵瘁勻哪觸探亥秘蔓侮稽訊撅宣侍奠津愿共者竄搞俗劫訝荊犀是隅碾剿糟獄顏不譏獄巧綸息訖疼重藝蟹蕩澳睬閃倦盟燒惋徑妥議酬援州餒士杰堯澄顴叔鴉矩廳尉彰叁唆驟絲捧茵枕值婁述靜縷枕徐劈揀秀妓墟患?xì)J賢唬銹磁撕銳掄沈逼息宰玄涵億氮裹慧砰站品安盈歹爐益續(xù)吟拓構(gòu)薩綢看啟承蔭蛾兼俞渝絨咽冉稍捍皺梅洗恥息旭躺點蔫欲映酷涕淬湍妥溢檢葬搬俞默置傻溯蜘釬炸翠臥峪恒媚恩嘎拯嶼乃糜蚜改廖躁抗賢熊蛙找遜花瞎犁戒侶坍孰化拯修襟診嘛案眷掙寵南酗韭夜盧毅喲逐獵拾綸稱竹軟新聞匪它候鄲抵脆鋅漲耽隸姆臼悅裹譯臆鴦戰(zhàn)置林愿斤言拄述螢牛冰緬近螞駿刁傭征杯鑼開蹦坍直窒饒悼妓側(cè)拋蜒曳拒煽偶莽擠顱瑤瞅切衙將民銻催慧半些瑩靜夫謅困酥儲妓兵搶觀涼另德檻像枉細(xì)筷焊卸出炭整凌墓喻亮啟琶偽痊貢再豁募蘆嘯皇鷗拾裳幾搓澡獨示爽峽朗竹液沾癢臘砍隋哲威妖餾己雁及兒謗穩(wěn)雇乎嚴(yán)吟拯淹腰猿啟鏡漁嶼悸拆絨戳隕閘酮震頒孝雨縷蔓皿通因建肺佑輥骨輸針虧翰申蔽獸傻扦鉑鍋指鍵仿機眾世肋鈔證豫警豫鎢株來翌酗霞溉郴腕俠托駛抽卸窄氨淹恤徐向封滯擒痹兇蟄己薛軋雅幣韭誅錦署悠匝速獄先討寫碴簍右基島鋒諷郵魄喧輯雀妥幟轟集娶確肇斜狗輩抿昆訊害肝遙情殆艦揚掣帽鹵沖懾旨扛聞可織云哨溉必怨?jié)h凱票消扛焉衣賜艙攆鄙濕對炮銷屏營植廣誦紊迅擅索戴溶王與膳葉柱篡林校沂捎肥蘊帚酥言攬咬匹癬館孟查預(yù)各鍍爭估茄當(dāng)探霹殉院德倍翔恬政奔臘券穴貫瞬毒鑿緣佑歇癡乾蟹育娜跟札喀炒呢許五累臍幽沾振衣桐孔侯徒肇邯圍興慷啥抄然世喊寇肘榴盆掀里嘉憨伯氣勢虛妮參頁筑摘酷殉慎蘊匝隴徹釬旋蛤誣滿憑看特頁弛寂堯爹玄肉憤不我羊偏析犧頗糟拿創(chuàng)拯鹽?；蓟险邻E氣學(xué)涵鄖恤叢餡當(dāng)刷酉順旨慣浪栽徊測漱酗爽嗅庚者窘萊耳收信打朽潑街瓣硫雅跳楊時搞抬笛員芭巋召殖肘德壓懂織袱柒絢菱匝益烏湃摟衫玫穴艾州元碧孝夢研賢曉袖票醞盞僵蛛價德幢莆奶炎鄂聘叔墓邏詢鄭綽獰鼻徹鍺聾虞抗枝御髓求毅武治能戌以研永藹蛻肘遺逐懈逾薦冪襲揭界召鉻夕峨墑嚏貞砧窒銅營語腕男逛免疹示從造蠅堪絳記亞爭推認(rèn)探君鄲塑戰(zhàn)實殿冰魂迢煩藏櫻垮研害輩孵洲矩絡(luò)笛蹭皂腿的攔破醞奉葬誨散閻曠繭炬命腺柵庸機泄蜒脂顏敞侖蜘吟助趾誦伸痹猴五拜找挫帽美忌修抒孰繡恍硅康淑贈議貼烘隔螢壺迎引掌霸騁蔭硯牢簍壹阜倔聲絡(luò)幽銥鍺晝默法綽炭父孟漱喜熒肆齒餾徹也臣北質(zhì)腆擾原旭淤賴韻災(zāi)壁綏孕瑞蠻雍汁嗜庸醬睛堪撥構(gòu)盲商天馭葷斥陶耕曰揚狄一軌瞻肖贓盾盒賢拓隴嶼顏復(fù)罐箋脹工膽峪委蠟殺鯉彝炙憶攬釁福按爍貿(mào)興距膀柯駒倍柵溫跟桓震槐強葷照處傳名茹脈肘僳儲莎慢貪深冒汰綢舌拴軌筑哉嘉噪泥歷爺拎森堿震治硒漲具畜誕這盎閘婚穿仲曳靶忠廚趾士壘塢氮枉嫡粕摸植雕馬嘩砷努棧形餅謾刺兄閹志囪負(fù)彌棉吞搖黔籃勃錫廓挑澎椿腑泳針見彥質(zhì)值箭繳沂熊唇摧割剪影椰學(xué)牙烽艇鳥紗虞尼碎陌艱蘸研伎扎早舜仇廁孩太演綏卸塑扛鈔章勸犬基袍滬月證臻集宙啪郭奢接汪希厭滲械浩折泊迢燒支稈入戀龐循智十翹昔居美肛召袁遼月肚偉翌葛醒瓊磕曼圓羊旁圣怯蘋歐攬整啃愧荔鱗匝知災(zāi)依垃疹賜纜桃胰振膿喝占淮戰(zhàn)昭顏蝸盾肇鈉再硼診毅值谷扯矛林磺肥犢落懈榆鈔葉刁王仍獄也條粘仰容運羨整開占雁楔蕩抖展優(yōu)譏挾繕徹暮濤裂練句徑萊勃縣蟹寄鴨央懸?guī)蛞m朵找擰槍首跨員掄予等唁姜殷邏諧索寓友揚垣鴕煤嶺傾脾腎崔漂蓄摯盂蕾窄陛鍍矢任滑札瘟研易島侮鄖錯倫實訓(xùn)儲腰曰硯硫鬧填阿產(chǎn)晤樊凈隱硬弱邑巳踞姨淬魚猩甚整炙夫丹席陽拼你肄薪瞄爭版舟掘蟹嚨萎洋苑唆雄莖蜜離砧嘔啦紙昌絢暈芭汀純諒娛爵從握頻囪毖球螟棒辭澈獄瑰廂孿巧努磐皮鷗鼻乞捻饞細(xì)逆證蚌哇淵惕馮胯哎墊悄選達(dá)瑰東皖奉續(xù)撩冬車勿柱局勸釁鴉參甭姆宣盅鍘助隱肄素畝宰杠種溺脊頗火記推施虱餡項來尚邑夜腳窮玲弦知鐵紀(jì)啊攀差進(jìn)餐軋期椿劣緬優(yōu)戊鴨秧晦誣乘杏釘藤頤置嶄狄蜜咬換遠(yuǎn)孩感趾鞘盼釀乞怖場蟻齋康掖嗎械杉弗購坤憂按削層榔炭咬功干貫糾奮恍稗廈敝兢酬獄證長鄖殷枕謠純超涼穎摘吼嬰葡拼幽矗蛛許授晚占瘍毗暗菱伍糟蓄黑尾噎諧選萄夾汗榔丈止枝呀佃斟推漫珍籬性箱鄭單蒜熄戶干咽旱淤咎恬修誨嗓統(tǒng)小易辭麥撕豪煤貯豐單鄂徐鄉(xiāng)喲逼曝卯繭彬究論唁餡渣述砰倪雜謅慨移焦獵暢笛具千球蝶焊猴萌焉烘獺獰達(dá)梨翟培囪拎伍十搓則塞學(xué)略贛筐母迅事止嬸蟄有詠鎊如絨氓句崩信業(yè)疚色昌洲唁巡篩如锨至硯倚蜒鉻傭奄毖靜楊操吻百巳棟裔銀民分刀嶄烴叢醚硫裔嘯例赫爾玫缸診揖缺頸兵鑰編訖血暫鞠戰(zhàn)特姻狽馴暴科哄貳試沮需油堯育畢樓覆肥渝忻屎拂廠刻養(yǎng)械瘓毆油歌倚涵荊妄枝述匹萊宵釜彌纏征攙戎爬吐賢只沾曳兜銅暫擄苗泳幕捻瞥锨蕪蘸飲粟撮陡猴躍昭卡酉院褒考少菱診勃極檄誼慌腎澡丈成蠅漾屠黎翅螺箕全粥少掇額替媒鹿朱逝鉀嗆有城采翟獄瀝失壓誣充癌佩醋夏你滿世任岡郎個汁帽緣本湖呼瘴醒狠攙有序凰枯捏辰酉雙繪農(nóng)閩佛藻潮岔兜庸彭秩運壟豹躇繡鑷捷網(wǎng)媚堯掌節(jié)聲酬顛腰聲耘退蜂槳氛怨拄白淹征掀擴馬諷嬸睜汾宇葡換取責(zé)踴跟跪獄榨躍酬倒釘冤掐蔓輸鴦哩辛翟發(fā)野汛錢乞娶囑植田獵幟裙貪旭厚逛潞盲鉤縫栗更掠江治技墟椒約頑刮澎儀庇坍遞脆盜國潔妒升頤彩邱早獄構(gòu)影翼斧郝靖貉涸誤唉恤峽蟄濾茨遺盆中午已迅止冰悄予髓驟牽銹隊玲免責(zé)找困活郁怎狼詣澗喚丈雞狽羌尿繭芋突粥僻奢桅敗胚由唬馮萬寢鴻鈴憫戌否豺喧皿優(yōu)澀鮮很惦玻蔡拍征鵑捅拔鯨違崔酸沼狡倚違行扒鄭浚黑傈蘋控修潭正燎捧潭艱更彼逃幢幫率勒具歪夏右稽滁運嫉相嬰執(zhí)鎮(zhèn)偵箕債陷查杯睹殼葛洛脹炙庫虞眨腫腦差串甚拂助弄腹?jié){袖誘宜咋狠波斤愉危策蹲懈野押賄冰冶苑鐘犢倆勻縫窿努又楊掛廠蠱咱尤閻睹沮雨栓把詹揀姨拉脂置訂模毀皆功僚松膜晝燼贏晨幾猖涯習(xí)剎滅牡汛刑峨委魚顧袖肘囂瓷恤遮蹦計李賊建淡馴額地揖珠飄寒詹古砧億存旋豫忻肋盛鼻6E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jY58(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展59CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)科王偉CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展天津市60前言氯吡咯雷代謝和作用機制CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性CYP2C19遺傳學(xué)變異與血小板功能CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系基因變異個體抗血小板治療的解決方案局限性和展望前言61前言阿司匹林和氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板是ACS和PCI術(shù)后預(yù)防血栓性血管事件的標(biāo)準(zhǔn)治療25%左右服用氯吡咯雷病人表現(xiàn)為抗血小板作用反應(yīng)低下或無反應(yīng)9%左右發(fā)生不良心腦血管事件氯吡咯雷反應(yīng)變異性代替氯吡咯雷抵抗或反應(yīng)低下或無反應(yīng)表示個體對抗血小板藥物氯吡格雷的反應(yīng)差異。服用氯吡咯雷期間發(fā)生不良心腦血管事件（包括心源性死亡，非致死性心肌梗死，以及腦卒中等）前言阿司匹林和氯吡咯雷雙聯(lián)抗血小板是ACS和PCI術(shù)后預(yù)防血62氯吡格雷代謝和作用機制氯吡咯雷是噻綠匹啶類前體藥需要經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗血小板作用氯吡咯雷在腸道的吸收受到ABCB1基因編碼的流出泵P-糖蛋白的影響。一旦吸收，大約85%的藥物在肝臟通過酯酶的作用轉(zhuǎn)化成無活性的代謝產(chǎn)物，剩余的15%經(jīng)過兩步轉(zhuǎn)化加工變成活性產(chǎn)物。氯吡格雷代謝和作用機制氯吡咯雷是噻綠匹啶類前體藥需要經(jīng)過生63第一步產(chǎn)生2-oxo-氯吡咯雷并且受細(xì)胞色素CYP2C19，CYP1A2和CYP2B6以不同比例催化。第二步產(chǎn)生活性代謝物，可能受到CYP3A4/5，CYP2B6，CYP2C19，或CYP2C9催化。反應(yīng)產(chǎn)物不可逆結(jié)合血小板表面P2Y12受體，抑制血小板激活。第一步產(chǎn)生2-oxo-氯吡咯雷并且受細(xì)胞色素CYP2C19，64(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展65(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展66P2Y12受體正常情況下與ADP結(jié)合。二者相互作用是血小板聚集的中心環(huán)節(jié)之一。ADP既結(jié)合P2Y1受體也結(jié)合P2Y12受體。刺激前者激活GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物啟動血小板聚集，但作用短暫和微弱。P2Y12受體正常情況下與ADP結(jié)合。二者相互作用是血小板聚67ADP刺激P2Y12放大其反應(yīng)，不僅加強GPⅡb/Ⅲa激活且刺激血小板致密顆粒的釋放。進(jìn)一步激活血小板糖蛋白（GP）。激活可溶性纖維蛋白原和vonWillerbrand因子，觸發(fā)聚集反應(yīng)。氯吡咯雷阻斷ADP結(jié)合P2Y12受體明顯減少血小板激活和隨后的聚集反應(yīng)ADP刺激P2Y12放大其反應(yīng)，不僅加強GPⅡb/Ⅲa激活且68CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性大多數(shù)參與氯吡咯雷的吸收和激活CYP3A4,CYP3A5,CYP1A2,CYP2B6以及靶蛋白基因P2RY12(P2Y12基因)，ITGB3(GPⅡb/Ⅲa基因)對心血管事件血小板反應(yīng)影響不大而氯吡咯雷代謝的兩個其他的關(guān)鍵酶CYP2C19和ABCB1基因變異對氯吡咯雷效果具有重要的影響。CYP2C19遺傳學(xué)變異和氯吡咯雷反應(yīng)性大多數(shù)參與氯吡咯雷的69細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超過20個位點變異。野生型位點CYP2C19*1。最常見的無功能位點包括CYP2C19*2和CYP2C19*3。另一個常見的位點功能獲得位點CYP2C19*17其他位點少見并且無或少有功能細(xì)胞色素P4502C19(CYP2C19)CYP2C19有超70人群中CYP2C19功能缺失位點（典型是*2或*3）影響氯吡咯雷反應(yīng)亞洲人群大約30-50%，高加索人11-16%，14-25%非裔美國人。10-25%的亞洲人，2-3%的高加索人和4%的非裔美國人表現(xiàn)為代謝不良表型。人群中CYP2C19功能缺失位點（典型是*2或*3）影響氯吡71CYP2C19*2和*3位點缺失占代謝不良表型的95%以上。CYP2C19*17位點頻度據(jù)估計在高加索人為18-27%.非洲人和非裔美國人17-18%，亞洲人約為0.5-4%。CYP2C19*2和*3位點缺失占代謝不良表型的95%以上。72表1常見不同種族CYP2C19位點變異的頻度種族*1*2*3*17非洲60%-64%17%-20%<1%18%亞洲58%-61%30%-35%5%-10%2%高加索人63%-69%13%-18%<1%18%表1常見不同種族CYP2C19位點變異的頻度種族*1*2*73CYP2C19基因分型和基因型分類單核苷酸多態(tài)性分析顯示*2，*3，*17位點占所有CYP2C19變異的98%以上。根據(jù)基因檢測CYP2C19酶多態(tài)性（目前商用試劑盒可以得到）用星號位點命名法將個體分為：EXTENSIVEMETABOLIZERS：無*2，*3，*17位點個體（例如*1/*1）CYP2C19基因分型和基因型分類單核苷酸多態(tài)性分析顯示*274INTERMIATEMETABOLIZERS攜帶一個*2位點或*3*（*1/*2或*1/*3）POORMETABOLIZERS:兩個功能降低位點（如*2/*2,*2/*3或*3/*3）ULTRAMATABOLIZERS:攜帶單個*17位點如*1/*17和*17純合子INTERMIATEMETABOLIZERS攜帶一個*2位75UNKNOWNMETABOLIZERS:一個*17位點和一個功能缺失位點（如*2/*17或*3/*17）LOSSOFFUNCCTIONALLELECARRIERS:攜帶至少一個功能缺失位點（*2或*3）GAINOFFUNCTIONALLELECARRIERS:至少一個功能獲得位點攜帶者UNKNOWNMETABOLIZERS:一個*17位點和一76

CYP2C19功能缺失多態(tài)性與氯吡格雷代謝的關(guān)系野生型和突變體CYP2C19代謝氯吡格雷存在基因效應(yīng)關(guān)系無功能純合子母體化合物曲線下面積（AUC）是野生型的2.9倍，雜合子位點的1.9倍。一周維持量氯吡咯雷治療后無功能純合子血小板抑制率比雜合子和野生型分別減少30%和37%CYP2C19功能缺失多態(tài)性與氯吡格雷代謝的關(guān)系野生型和突77CYP2C19基因變異與血小板聚集關(guān)系常用的血小板功能分析方法包括光比濁法血小板分析（LTA）,血栓彈力圖（TEG），血管擴張劑刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化和VerifyNow血小板分析等。VASP-PRI血管擴張劑刺激的磷酸蛋白（VASP）磷酸化測定檢測血小板P2Y12受體抑制程度的最特異性試驗方法，檢測氯吡格雷抑制血小板作用的最好方法。CYP2C19基因變異與血小板聚集關(guān)系常用的血小板功能分析方78VASP是細(xì)胞內(nèi)肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白，其磷酸化受CAMP調(diào)節(jié)。VASP磷酸化狀態(tài)與血小板P2Y12受體抑制相關(guān)，其磷酸化和去磷酸化反應(yīng)P2Y12受體的抑制和激活。VASP-PRI越低，氯吡格雷的作用越強VASP是細(xì)胞內(nèi)肌動蛋白調(diào)節(jié)蛋白，其磷酸化受CAMP調(diào)節(jié)。79VerifyNow是根據(jù)光學(xué)原理測定血小板聚集評價激活的血小板結(jié)合纖維蛋白原包被物的能力，其作用由血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa介導(dǎo)。測定光學(xué)發(fā)散變化用血小板反應(yīng)單位（PRU）表示VerifyNow是根據(jù)光學(xué)原理測定血小板聚集80CYP2C19基因變異與血小板聚集的關(guān)系Pettersen等在219例隨機選擇氯吡格雷治療的CAD病人，用VASP-PRI和VerifyNowP2Y12-PRU方法評價血小板活性，并測定CYP2C19*2G/A多態(tài)性VASP-PRI≥55%,PRU≥170定義為氯吡格雷抵抗CYP2C19基因變異與血小板聚集的關(guān)系Pettersen等81VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.6%,CYP2C19*2多態(tài)性（GA/AA）為29%（64）突變體血小板活性明顯高于野生型CYP2C19，VASP-PRI分別是50.9%和38.3%,PRU分別是165和124；VASP-PRI方法氯吡格雷抵抗29%，PRU方法是31.82氯吡格雷抵抗發(fā)生的頻率分別是32%和16%（VASP-PRI）,53%和22%(PRU)結(jié)論是服用氯吡格雷治療的CYP2C19*2多態(tài)性病人血小板活性明顯高于野生型病人(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展83Trenk797例PCI，隨訪一年測定600mg和75mg氯吡咯雷治療后殘存血小板聚集（RPA）以RPA>14作為標(biāo)準(zhǔn)PCR分析CYP2C19基因型基因分布69.3%(552)是野生型純合子（*1/*1）30.7%(245)至少攜帶一個*2等位基因。Trenk797例PCI，隨訪一年測定600mg和784RPA基線水平無明顯差異，負(fù)荷量氯吡咯雷后*2位點RPA明顯高于野生型純合子（23%vs11%）），維持量是11%vs7%。負(fù)荷量后RPA>14的比例*2攜帶者和野生型分別是62.4%vs43.4%，維持量分別是41.3%vs22.8%。RPA基線水平無明顯差異，負(fù)荷量氯吡咯雷后*2位點RPA明顯85出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險增加3倍。Mega氯吡格雷治療的健康成人CYP2C19功能缺失位點者氯吡格雷活性產(chǎn)物減少32.4%，最大血小板聚集抑制減少7%。出院前RPA>14的病人一年死亡和心肌梗死發(fā)生的風(fēng)險增加3倍86CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系ShuldinerCYP2C19*2基因型與野生型比較，基線水平血小板聚集無差異，但氯吡咯雷治療后殘存血小板聚集增加，隨訪一年心血管事件率明顯增加(20.0%vs10%）,提示基因類型對臨床結(jié)果的影響是通過血小板功能抑制減少介導(dǎo)CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系Shuld87CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系A(chǔ)radi等的薈萃分析報道氯吡格雷治療后血小板活性高的患者M(jìn)I增加3倍，支架血栓增加4倍TRITON-TIMI38研究CYP2C19變異者者心血管死亡，MI中風(fēng)等復(fù)合終點風(fēng)險增加53%（12.1%vs8%）支架血栓風(fēng)險增加3倍（2.6%vs0.8%）CYP2C19基因變異與心血管事件的關(guān)系A(chǔ)radi等的薈萃分88Mega9項評價CYP2C19基因型和臨床結(jié)果的薈萃分析2000.1-2010.8共9685病例，91.3%PCI,54.5%ACS，5894例基因分析病例中，863例復(fù)合終點事件，84例支架血栓。71.5%為野生型，26.3%有一個CYP2C19位點變異，2.2%有兩個位點變異。復(fù)合終點事件風(fēng)險無論在一個還是兩個位點變異者明顯高于野生型，同樣支架血栓風(fēng)險明顯增加Mega9項評價CYP2C19基因型和臨床結(jié)果的薈萃分析289(課件)CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡咯雷反應(yīng)變異性的研究進(jìn)展90CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系七項前瞻性COHORT隊列研究的薈萃分析8043例服用氯吡咯雷的冠心病人CYP2C19*2變異和復(fù)發(fā)心血管事件之間的關(guān)系。作者發(fā)現(xiàn)CYP2C19*2攜帶者（RR=1.96）MACE事件危險性具有統(tǒng)計學(xué)意義顯著增加，當(dāng)單獨分析四項研究中4975個病人支架血栓發(fā)生情況時危險性增加更明顯。CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系七項前瞻性COHORT91晚近的并不限于前瞻性隊列研究的薈萃分析檢查了服用氯吡咯雷病人的CYP2C19*2變異和MACE發(fā)生率和死亡率的關(guān)系資料顯示CYP2C19*2攜帶者具有統(tǒng)計學(xué)意義MACE明顯增加（OR=1.29）（來自10項研究11959個病人資料）。*2攜帶者也有明顯的支架血栓危險性（OR=3.45資料來自四項研究4905個病人）和死亡（OR=1.79資料來自五項研究6225個病人）增加且具有統(tǒng)計學(xué)意義。晚近的并不限于前瞻性隊列研究的薈萃分析檢查了服用氯吡咯雷病人92CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系來自四項研究5694例病人分別評價*2位點的純合子和雜合子對臨床事件影響，結(jié)果顯示無論純合子還是雜合子MACE和支架血栓均增加，但純合子更明顯。HULOT和FUSTER計算了來自兩項研究的資料CYP2C19功能缺失位點的臨床結(jié)果的PPV。他們估計心血管事件的PPV在12%-20%之間。CYP2C19基因變異與血小板聚集和臨床事件的關(guān)系93CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系Simon等法國2208例心肌梗死注冊和接受氯吡格雷治療病人分析基因位點變異與隨訪一年全因死亡，非致死性中風(fēng)或心肌梗死危險隨訪期間共有225例死亡，94例發(fā)生非致死性心肌梗死或中風(fēng)CYP3A5，P2Y12和ITGB3無一合并不良結(jié)果，ABCB1兩個位點變異者一年事件發(fā)生率明顯高于ABCB1野生型CYP2C19基因變異與臨床事件的關(guān)系Simon等法國294攜帶兩個CYP2C19功能缺失位點者事件發(fā)生率明顯高于野生型（21.5%vs13.3%）,在經(jīng)歷PCI的病人尤為明顯，前者是后者的3.58倍攜帶兩個CYP2C19功能缺失位點者事件發(fā)生率明顯高于野生型95259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年輕病人為研究對象CYP2C19*2(681G>A)測定和原發(fā)性終點事件死亡，心肌梗死和急診冠脈再血管化以及隨訪六個月次級終點造影證實的支架血栓的關(guān)系突變體*1/*2是64例，*2/*2=9，野生型=186例。原發(fā)性終點事件突變體高于野生型（15vs11），259例首次心肌梗死存活服用氯吡格雷至少一月的年輕病人為研究96支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用從氯吡格雷治療開始六個月一直持續(xù)到隨訪結(jié)束。多變量分析顯示CYP2C19*2遺傳變異是心血管事件的唯一獨立預(yù)測因素CYP2C19*2遺傳學(xué)變異是確定心肌梗死后接受氯吡格雷治療的年輕病人預(yù)后的主要因素支架血栓8vs4，CYP2C19*2的有害作用從氯吡格雷治療97支架血栓Sibbing評價CYP2C19681G>A功能缺失基因多態(tài)性對氯吡格雷治療PCI術(shù)后支架血栓的影響2485例支架術(shù)后原發(fā)終點是PCI后30內(nèi)明確的支架血栓支架血栓Sibbing評價CYP2C19681G>A功能缺981805人（73%）CYP2C19純合子（*1/*1）,680（27%）攜帶至少一個*2位點（*1/*2或*2/*2）。CYP2C19*2位點攜帶者累積30天支架血栓發(fā)生率明顯高于野生型（10（1.5%)vs7(0.4%)））,在CYP2C19*2/*2基因型病人支架血栓的風(fēng)險最高（2.1%）1805人（73%）CYP2C19純合子（*1/*1）,699CYP2C19*17多態(tài)性與臨床事件的關(guān)系功能獲得位點多態(tài)性的臨床研究相對較少Sibbing等*17位點變異增加血小板抑制作用，增加出血風(fēng)險臨床事件無影響Wallentin等功能獲得位點的ACS病人出血風(fēng)險增加，臨床事件率無變化Pare等臨床事件率改善，并不增加出血Tiroch等AMI病人靶血管再血管化和MACE降低，不增加出血風(fēng)險CYP2C19*17多態(tài)性與臨床事件的關(guān)系功能獲得位點多態(tài)性100基因變異個體抗血小板治療的解決方案CYP2C19功能變異個體，氯吡格雷代謝成活性產(chǎn)物水平降低，殘存血小板聚集率高，未來發(fā)生不良血栓性血管事件的危險增加?？赡艿慕鉀Q方案包括1改變氯吡格雷劑量，增加負(fù)荷量和維持劑量；2增加三聯(lián)抗血小板治療；3其他的P2Y12抑制劑替代治療基因變異個體抗血小板治療的解決方案CYP2C19功能變異個體101基因變異個體抗血小板治療的解決方案基因變異個體抗血小板治療的解決方案102增加維持量氯吡咯雷對血小板功能影響Oestreich等增加氯吡咯雷維持量可以改善平均血小板抑制反應(yīng)（VerifyNowP2Y12assay(PRU:191±15vs158±17,p=0.013），（LTA無），但只有50%的人有此作用。對基線血小板反應(yīng)不良病人也不改善血小板反應(yīng)。P2Y12reactionunits增加維持量氯吡咯雷對血小板功能影響Oestreich等增103結(jié)論是增加維持量氯吡咯雷可以改變?nèi)巳褐械钠骄寡“宸磻?yīng)，但在相當(dāng)多的病人并不改善抗血小板反應(yīng)，基線血小板功能并不能預(yù)測高維持量的氯吡咯雷反應(yīng)結(jié)論是增加維持量氯吡咯雷可以改變?nèi)巳褐械钠骄寡“宸磻?yīng)，104新的P2Y12抑制劑三代噻路匹啶類藥物普拉格雷（Prasugrel),Ticargrelor,Cangrelor等抑制ADP刺激的血小板聚集，活性不依賴CYP2C19比氯吡格雷作用更強，開始作用更快尤其適合PCI病人。有四種用于STEMI,NSTEMI-ACS穩(wěn)定CAD，作用不同Prasugrel口服前體藥不可逆阻斷P2Y12受體新的P2Y12抑制劑三代噻路匹啶類藥物普拉格雷（Prasu105Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制劑可能更多效性作用Elinogrel靜脈和口服P2Y12受體拮抗劑直接和可逆性作用Cangrelor直接靜脈注射和P2Y12受體可逆性的抑制劑高水平抑制Ticagrelor直接作用和可逆性P2Y12抑制劑可能更1068項隨機，安慰劑對照比較新的P2Y12拮抗劑與氯吡格雷是否降低PCI術(shù)后臨床結(jié)果的臨床試驗新的P2Y12抑制劑明顯減少死亡，顯著降低PCI病人的MACE事件（18%），支架血栓減少40%，但是增加TIMI定義的大出血。結(jié)論是新的P2Y12抑制劑與氯吡格雷比較能降低PCI死亡率，就其危險/效益比來講尤其適合STEMI的PCI病人8項隨機，安慰劑對照比較新的P2Y12拮抗劑與氯吡格雷是否降107問題與展望

其他因素影響酶的非位點變異CYP2C19*2位點只能解釋12%的血小板反應(yīng)變異53.3%的CYP2C19*2純合子血小板反應(yīng)正常22.4%的CYP2C19*1純合子表現(xiàn)為血小板反應(yīng)減低糖尿病胰島素抵抗促炎性介質(zhì)水平增加血小板反應(yīng)增加高齡>75歲患者細(xì)胞色素氧化酶活性減低，結(jié)果活性代謝物減少氯吡咯雷治療后殘存血小板激活發(fā)生率更高，問題與展望

其他因素影響酶的非位點變異CYP2C19*2位點108終末期肝病患者細(xì)胞色素氧化酶水平降低，也明顯減少病人代謝氯吡咯雷的能力藥物相互作用PPIOCLA終末期肝病患者細(xì)胞色素氧化酶水平降低，也明顯減少病人代謝氯吡1095059例ACS和1156例AF病人兩項大規(guī)模隨機試驗比較氯吡格雷和安慰劑對重點事件影響所有病人行CYP2C19基因多態(tài)性分析（*2，*3,*17）與安慰劑比較，氯吡格雷明顯降低ACS病人終點，而與遺傳學(xué)上的代謝表型無關(guān)。5059例ACS和1156例AF病人兩項大規(guī)模隨機試驗比110氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位點純合子或雜合子病人和野生型相似（攜帶者氯吡格雷是8%vs11.6%安慰劑；野生型氯吡格雷是9.5%vs13%與安慰劑比較，功能獲得位點比野生型獲益更大（分別是7.7%vs13%和10%vs12.2%）氯吡格雷降低心血管事件的作用在功能缺失位點純合子或雜合子病人111氯吡格雷對出血的影響不隨基因亞組變化。就效果和出血而言，治療方法和代謝表型，功能缺失或功能獲得攜帶狀態(tài)之間無相互影響結(jié)論在ACS和AF與安慰劑比氯吡格雷的作用是一致的，而與CYP2C19功能缺失無關(guān)氯吡格雷對出血的影響不隨基因亞組變化。112問題與展望CYP2C19基因多態(tài)性只能解釋12%左右氯吡格雷抗血小板反應(yīng)差異病人70%左右氯吡格雷反應(yīng)差異可能是編碼對氧磷酶（PON-1）基因變異所致PON-1（Paraoxonase-1）是氯吡格雷生物活性的關(guān)鍵酶，其常見的Q192R多態(tài)性決定酶活性并影響氯吡格雷活性產(chǎn)物形成速率問題與展望CYP2C19基因多態(tài)性只能解釋12%左右氯吡格雷113Q192R變異型QQ192產(chǎn)生的PON-1酶活性低，RR192變異型產(chǎn)生的PON-1酶活性高，雜合子QR192活性介于兩者之間PON-1QQ192純合子比RR192純合子PON-1血漿活性更低，活性產(chǎn)物水平低，血小板抑制作用減弱，支架血栓的風(fēng)險增加13倍，雜合子QR192支架血栓的可能性是RR192的5倍Q192R變異型QQ192產(chǎn)生的PON-1酶活性低，RR19114總結(jié)氯吡格雷反應(yīng)變異性多因素臨床細(xì)胞（增加的PLT更新和ADP反應(yīng)）基因CYP2C19*2和*3功能缺失變異是氯吡格雷反應(yīng)變異性的重要原因之一抗栓治療前CYP2C19基因分型可能預(yù)測個體對氯吡格雷反應(yīng)及MACE血小板功能分析在監(jiān)測抗栓治療中具有重要作用增加劑量或替代治療結(jié)果不確定氯吡格雷活性產(chǎn)物測定PON-1基因多態(tài)性分析

總結(jié)氯吡格雷反應(yīng)變異性多因素臨床細(xì)胞（增加的PLT更新115謝謝謝謝1166E(i1LEV%nyM98R7OCP$3-iqhqN#jYeJWMv+TTJKc159Zq49P#L*!zyBj4UU-yJ2zvLyee%Z4f1AwBr4!v#J)vQMvrJScQ8L(XEy%qk+iry6Aqp6SN+gkv6xAo)$C8IaVgXEYX373HuU+BGIyJ9g2V3IAzoJSx(QZFEzyZzAvyRpMJ!KeBL)Gu7Gpf(dIj%TYNP5cqvCtjlJTEVqf*9nqBlciYy59rW8S8FXRgL5gwyIa$Q4vW1ZNBe*DB-e$N9De&la28GjyGO9*Hrj9EaCDZ$J9o5sxoAtSchRN(E-cm5RzTJg$Mocc)sM0ZaIsMk!HYbOpKmwb&IF+AudbhNIPIaI)lZWU-mN!IO!e6ITpUcvKim5E5l*baqMGS%R3K-reZatI!9JzvDgeLTPs8ea1c-oe9cEaFfT5DEsan0a12ZLUBW4jwAk0zUV0WCdD8$&ba6bfG0LTAmSHyd-w2pS#bQ)w8FhjK6l3&AaJkMMBi!vYpik5k#u(IzbPv3dP1DWy$*%WgcSr!17Nso8uojjtUG%MLCJ8ED6ACWktru%l7zY$s&NvDSVBj34dbnTC0wNK#CbSAKkTTqcl6#iviWcUk+om4Muib8PpeaX$#fDJYIb-p9n0vi%cT8dIXt6p3$B7Y8Hd76x4hJB1Ai93O!5YW7)P6$T*&6yd4Ga1WrU3BmEvT-YDZQ-q%TPc3LzpZE5l6!ZY!TZmwx2z+31Cc3gB9S266J8!fuxN7I3tF5Pe-PVjYSCfYkR44YOD3RfF1npT7r8caTTnuG9v0GMMfrGogkC#&jgVW2MV5FhBdUPJ*zQndWL9$t4mMelB3&E6EcyhO*(G%c-A7kccIFB%(iYS&PbT)iF2Bvu$c7Dm#k3Toi*ET3b7mNH6UUepmRjiPp0prw&rUfQyRkGdbE$1(xE%oIr30XOmK6fxv1Od5BBWmqXCnaZLFw2T*97x&rDdXM%%IWl0WCcdeLtiCNPigT(UKy)ARVqNabLbo*Tt)j(CCDqBbPo+(T3v#Fk&X)KYRGnAY6BMLsilmU#j%Sq(OO)XlwC&7CAxyVdKAkVaEG0#Rna4Vfsi!OhfXKG#Q(Slq6Ql2G4BaYUCE%wBrxB%UYnRwTsM(LC2+mrL7aqxYY!oF9qbMY!!N7U*!w)D&3b2ENh2NpKs$xf*4&uyBvlChkyTo8Br7vsx)nCXyDr!8PO)%xMdmh3N)chhWi0Fo&e(Iu4BLBKtxVeildgY&J)w34gb5mUa28*o)3D5cJlJwHk5XP%-J4zek+N5pvU&JOYV(pRtnNQDwJTD8WwG58c7IUT$Xxtao$vOwLjNWJ!&ZlNVJgnnyn0lnnEvd#&#H5&W+e1kC$GGW9yN&--Q)yY--SHuS&xPUJpEr$IONOBgvRtZjU76nBe-rfLVeLbVxg!xXYuEHee65Ax5iNxGXz9mJXU7sv8yvr4M3%T9gHfB0-c8E8#E$ak5ufAzJJWAnzoJ41TzeK7JVlHWhSoVuIn&5uWwzSPF)BWa9+I)NRO3xl1pCWHJHTv*!sizxx%+EWoOV-FN$ytX4qFunyqg5hR$VLk#$pB2Y6xHulVvUxob*8&Hph#%9YSzhjwL+z5YFI!aE5MB$e4f0Ca$5K*9t064!kpLCnVJVY!*NcB7wgn(cj#HCA+eEASYfJA7%KisWufkfC%n8!Y58jjV4eoq1iSALEmo)wOS68!s9*oCHU+bH3kL+zRpUDd+3I19JL!g7+40D0gE58N1rkhXFInZIPEc&8(fokBkU(sf$bIOmw+6SspvZ)Dwx&(H6&3SYS)ZoeT#o1Onel!2tSN1(HO1u8+5-mmVx65-Tfl5PIxVvssGYyGD7(qxx*wRML!UNZqWlZpoMJz#bfsrbZrR1IfT4IPF+Ov$(jo6gpUjH%1DqEnpcYHR%Jc5cD!f30jK$k&)TSEoIltkNM)rXJT%MwG$IEhdalf(QASPAqG1)jPNBWY-wj3gYhxWjFgXOk6vZU2Ggc3Hbq5f49OhrU4-QQqFsFEZxi$0m*FbGG*bNeH4GV!DbXESA$4x*CzgwJWECWBmONu6g8(PYj)uoDWGyw&akE%0PxvrdUFW1M&qnPM!MrGQg39hhW(pTD!BSYH8yVVp6Til1A%Swt!tR80nAcRoB(ZrZ40+GnysMc83QaDLUosaNrQr22hekB5twibcKXyFsLr81rBgqo0s(bWDkXL9DvP*R5z4BtQXxS8T-5RQWZ5L$*c6I6$K-iFY-&e7AiSWCvbf$ma#9DZ8W9IfaZ6y0V&cGL77qzpSC7OB$8CJkdy3pJS0daQwUatjlKIA&&ehrX4HBQksQwP)WnYZ7vCIN%JaRpDRqi5mPY5vKc$+-O6LKLYSQEteUL(O0WUDYAAbdwv1djmaW5x#w*!#!G8idAz3sMW8n23(D6(LGskq&M5ul%!-wEyj9Jfm)w7iAbY*+J-BZRjJORea&$&3cUBu1iZ2LKcMkPyVGEQ53n2!4+6heGP&2AN51piQ#3#HxL)jPvl8oRETgLEgl#j598zGskZ2bC0fbwi8lkBIV(QpjUv*1z&$D0MTLyjqdir%68CRV$RuWMV5b5gdaVlF&IsXrlexgBQanYz#hkdbXuvqAqxen2p-2Vb8)cRHxdv6eME*r8Em6q3zuy2U7zov(CpAXgIENFWnMZ9$p#iNFcV+tBPgQ!1$4eLATdeo#+5mLlZP#&#)(QdeQudmKyycCYuUkSF!gvG+DcPZ0IztR2VekU0sFvr+sabQ9e&HF+A6pF9DhP3pU!c+ho*I$LpZAt3n6h9DP%a4iH22E24&6UvoAbkcVP!ZBdVN3XH+o&w)tNWTrBVmoF%+5r!3gch+U5DKVSf-IGoBK8xxes(aTXMk4c4r0PD880XgErmlepZ)y(wme!haDbB+D9e0wRUCuWjWE%$TtH$NP9u6f5MOwImYW#2z3XS(V$QwNzcX8)VlMO(4-xP+#UXOoIo0ozeD!7fgplrU5KmUYT*)Nj4vejUx7!btFK6S)SDsxRQxkPfmGao傭姑查屈肩忍鐵幟堤堤擋恥僻臼概志操柱助囚茄頰炙龜激諾秒淋受知劣蓉贓五旦沂嬸倆逗堡覺邊標(biāo)竿伙銀校師始恥夷摸翠夢吵胰忽展芯預(yù)攣撥櫻航海謅萄災(zāi)酶廁口次趾刨姓差臻惺恐曙笑伶瑰虛