外科病人的代謝與營養(yǎng)治療2016課件

1234567890外科病人的代謝及營養(yǎng)治療主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第3節(jié)腸外營養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)2抗菌藥物輸血技術(shù)體外循環(huán)營養(yǎng)支持重癥監(jiān)護(hù)與治療麻醉技術(shù)二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體

維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)能促進(jìn)病人康復(fù)

危重病人營養(yǎng)支持目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂與炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸主要內(nèi)容

第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第3節(jié)腸外營養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)7

糖原

提供能量，也是細(xì)胞結(jié)構(gòu)的重要成分之一。人體所需能量的55%-65%由其供應(yīng)。大腦、神經(jīng)組織完全依賴。

蛋白質(zhì)

構(gòu)成生物體重要成分，作用極其重要。參與構(gòu)成各種細(xì)胞、組織、維持其生長、更新和修復(fù)，參與多種重要的生理功能及氧化功能。脂肪提供能量、構(gòu)成身體組成、供給必須脂肪酸并攜帶脂溶性維生素一、正常情況下的物質(zhì)代謝代謝蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪二、能量代謝間接測熱法：通過測定氧耗及二氧化碳產(chǎn)量來間接計(jì)算代謝率?，F(xiàn)代臨床的金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)驗(yàn)性估計(jì)：輕度應(yīng)激：20～30kcal/天；中度應(yīng)激：30～40kcal/天；重度應(yīng)激：40～50kcal/天；2、機(jī)體能量需要量的確定BMI＜30，能量攝入20-25kcal/kg*dBMI＞30，能量攝入為正常的70%-80%推薦能量維持生存減少能量消耗減少機(jī)體組成的分解減少活動，降低基礎(chǔ)代謝率調(diào)節(jié)機(jī)體的能量需要三、饑餓、創(chuàng)傷狀況下機(jī)體代謝變化內(nèi)分泌及代謝變化饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解機(jī)體最主要能源充分利用脂肪能源，減少糖異生，即減少蛋白質(zhì)分解，是饑餓后期機(jī)體為生存的自身保護(hù)措施糖原分解氨基酸自肌肉動員肝糖異生糖生成

1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化機(jī)體組成的變化水分丟失脂肪分解蛋白質(zhì)分解重量減輕功能下降腎臟肝臟胃腸肺臟心臟組織器官1.饑餓時(shí)機(jī)體代謝變化神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)創(chuàng)傷下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)腎上腺素去甲腎上腺素促腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素抗利尿激素交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮胰島素

2.創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體代謝變化主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變

第2節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第3節(jié)腸外營養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)201.病史采集膳食調(diào)查、病史、精神史、生理病史等。

2.體格檢查肌肉萎縮、毛發(fā)脫落、皮膚損害、水腫或腹水、必須脂肪酸及維生素缺乏等體征。

一、臨床檢查

2.體重指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

>40：

重度肥胖30-40：

中度肥胖27.5-30：

輕度肥胖

19-25：正常

17-18.5：輕度營養(yǎng)不良16-17：中度營養(yǎng)不良

<16：重度營養(yǎng)不良

3.皮皺厚度與臂圍三頭肌皮皺厚度(TSF:mm)

上臂肌圍(MAC:cm)

代表全身肌肉的狀況。

MAC(cm)=上臂周長(cm)-0.314×TSF

1.血漿蛋白測定

①白蛋白(ALB)：半衰期長，約為18天。

②轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)：肝臟合成的β球蛋白，具有運(yùn)輸鐵的作用，半衰期8天。

③視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TTR)：半衰期短，約2-3天。三、生化及實(shí)驗(yàn)室檢查

2.氮平衡與凈氮利用率

氮平衡=24小時(shí)攝入氮量–24小時(shí)總氮喪失量

24小時(shí)總氮喪失量＝24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮＋3g非尿素氮

3.免疫功能測定

營養(yǎng)不良能影響機(jī)體的細(xì)胞免疫功能。

淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）=白細(xì)胞總數(shù)×淋巴細(xì)胞百分率

消瘦型營養(yǎng)不良低蛋白型營養(yǎng)不良混合型營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良(malnutrition)凡一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者；通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)適應(yīng)證營養(yǎng)不良者的術(shù)前應(yīng)用消化道瘺急性重癥胰腺炎短腸綜合征腫瘤大面積燒傷肝腎衰竭復(fù)雜手術(shù)后腸道炎性疾病嚴(yán)重感染與膿毒癥腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）

優(yōu)點(diǎn)主要能源物質(zhì)供給量3-3.5g/kg*d

100g/24h節(jié)省蛋白質(zhì)來源豐富價(jià)格低廉監(jiān)測方便（血糖尿糖）缺點(diǎn)滲透壓高刺激血管壁輸入過快致高血糖多余糖轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在器官（肝脂肪浸潤）

★目前已不單一使用葡萄糖能源一、腸外營養(yǎng)制劑——葡萄糖

腸外營養(yǎng)的唯一氮源，機(jī)體合成蛋白質(zhì)底物。攝入量1.2-1.5g/kg*d

平衡型8種EAA8-12種NEAA

適用大多數(shù)病人特殊型專用于不同疾病，成分調(diào)整六合氨基酸腎必安力肽腸外營養(yǎng)制劑—復(fù)方氨基酸優(yōu)點(diǎn)另一種重要能源劑量為0.7-1.3g/kg*d大豆油或紅花油為原料磷脂為乳化劑理化穩(wěn)定能量密度大可經(jīng)周圍靜脈輸入應(yīng)激時(shí)氧化率不變安全無毒速度1.2-1.7mg/kg*min

長鏈甘油三酯（LCT）含人體必需脂肪酸(三種)

中鏈甘油三酯（MCT）代謝快，大量致毒性

★臨床上常選用兼含LCT及MCT的脂肪乳劑腸外營養(yǎng)制劑——脂肪乳劑

電解質(zhì)補(bǔ)充鉀鈉氯鈣鎂磷臨床常用制劑10%氯化鈉10%氯化鉀

10%葡萄糖酸鈣25%硫酸鎂磷制劑有機(jī)磷和無機(jī)磷維生素補(bǔ)充每日基本需要量

水溶性脂溶性腸外營養(yǎng)制劑

礦物質(zhì),微量元素包括:鈉、氯、鉀(電解質(zhì))

鈣、鐵、鎂、磷、硫碘、鉻、鉬、銅、錳、氟、鈷、鋅、硒功能:1.參與酸堿平衡,及滲透壓作用.2.參與化合物經(jīng)細(xì)胞壁的轉(zhuǎn)運(yùn).3.參與神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)和肌纖維的興奮.4.構(gòu)成機(jī)體的組分,如骨骼和牙齒.需要量:根據(jù)臨床變化調(diào)整腸外營養(yǎng)制劑

將各種營養(yǎng)素在體外先混合在3L塑料袋內(nèi)優(yōu)點(diǎn)同時(shí)進(jìn)入各司其職有利合成代謝高濃度Glu被稀釋可經(jīng)周圍靜脈輸注單位時(shí)間脂肪乳入量減少避免副反應(yīng)無菌配制減少污染機(jī)會全封閉輸注系統(tǒng)二、腸外營養(yǎng)液的配置TNA配制的步驟為：1將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素等加入氨基酸中。2將磷酸鹽溶液加入另一瓶氨基酸溶液中。3脂溶性維生素加入脂肪乳劑中。4將含有各種添加物的氨基酸液先后加入含有高滲葡萄糖液的3L袋中。5最后加入脂肪乳劑并輕晃混勻。危重病人營養(yǎng)液的配制及用法危重病人營養(yǎng)液的配制及用法

1熱量：25-30Kcal/kg.d

葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50

2氮量：0.2-0.24g/kg.d

N/C=1:100-150(術(shù)后早期1:120)

3電解質(zhì)

4維生素

5微量元素

1

將安達(dá)美?及無磷酸鹽的電解質(zhì)加入樂凡命內(nèi)。

2

將磷酸鹽格利福斯?

加入葡萄糖溶液。3.

將上述溶液灌注入袋內(nèi)(如有另外的樂凡命或葡萄糖溶液也應(yīng) 在此時(shí)加入袋中）

4

用維他利匹特?溶解水樂維他，然后一起加入英脫利匹特?內(nèi)。

5

將含有復(fù)合維生素的

英脫利匹特?加入袋中。

6用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。

1液中葡萄糖的濃度應(yīng)＜25%；2鈉、鉀離子的總量應(yīng)＜150mmol/L，鈣與鎂離子應(yīng)＜4mmol/L；3TNA液的pH值應(yīng)＞5.0；4應(yīng)含有足量的氨基酸；5不加入其他藥物；6保存在4℃～25℃，并要求在24～48h內(nèi)輸注。7嚴(yán)格無菌操作（無菌臺、層流治療室）注意：

糖尿病限制葡萄糖用量增加脂肪乳劑充分補(bǔ)充胰島素肝硬化用量1/2六合氨基酸中長鏈脂肪乳尿毒癥腎病氨基酸嚴(yán)格限制入水量低蛋白血癥補(bǔ)蛋白特殊病人的營養(yǎng)混合液三、腸外營養(yǎng)途徑選擇

1.外周靜脈①貴要靜脈②簡便,安全,靜脈炎,反復(fù)穿刺,流量小2.經(jīng)外周中心靜脈插管（PICC）①淺靜脈，管徑細(xì)，長，阻力大，易堵塞，靜脈炎發(fā)病率高②

PICC并不能減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。適合用量小PN支持不超過2周者

－鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈－輸注高濃度和大劑量液體－減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦－需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無菌條件－氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥

適用于長期PN支持者腸外營養(yǎng)途徑選擇3.中心靜脈圖A圖B技術(shù)性并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥（與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)）空氣栓塞（最嚴(yán)重）氣胸血管損傷神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷等補(bǔ)充不足糖代謝異常腸外營養(yǎng)本身主要是導(dǎo)管性膿毒癥臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、感染性休克措施

細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng)、更換輸液觀察8h熱仍不退拔除導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)

24h不退應(yīng)用抗生素預(yù)防嚴(yán)格無菌護(hù)理五、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治

血清電解質(zhì)紊亂

低鉀、低磷常見微量元素缺乏

鋅缺乏多見（口周及肢體皮疹，皮膚皺痕及神經(jīng)炎）等必需脂肪酸缺乏（EFAD）

皮膚干燥、鱗狀脫屑、脫發(fā)及傷口愈合緩慢等代謝性并發(fā)癥——補(bǔ)充不足

低血糖及高血糖低血糖（很少見）外源性胰島素用量過大突然停止輸注高濃度的葡萄糖所致

高血糖（常見）輸注速度太快機(jī)體糖利用率下降（糖尿病嚴(yán)重創(chuàng)傷感染）高滲性非酮性昏迷增加胰島素1U:1-4g監(jiān)測血糖補(bǔ)鉀代謝性并發(fā)癥——糖代謝紊亂

肝功能損害葡萄糖的超負(fù)荷引起的肝脂肪變性

表現(xiàn)

血膽紅素升高轉(zhuǎn)氨酶升高預(yù)防應(yīng)用雙能源脂肪乳劑+葡萄糖器官功能損害膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成膽汁淤積及肝酶譜升高腸屏障功能減退營養(yǎng)障礙器官功能損害骨鈣丟失和骨質(zhì)疏松堿性磷酸酶升高高鈣血癥尿鈣排出增加四肢關(guān)節(jié)疼痛甚至骨折代謝性骨病主要內(nèi)容第1節(jié)外科病人的基本代謝改變第2節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定

第3節(jié)腸外營養(yǎng)

第4節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)53定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。國內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營養(yǎng)－外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑。中國實(shí)用外科雜志。2003：第四節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)（EnteralNutrition,EN）1901年1918/1942年1957年1979年1973年近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)Einborn發(fā)明十二指腸管;Anderson/Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營養(yǎng)液;Delany介紹空腸造瘺;Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)

EN的歷史

消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能

化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障IgA,Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動，粘液生物屏障腸道原籍菌胃腸道的生理功能內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT腸粘膜的養(yǎng)份70%來自食糜30%來自動脈組織特異性營養(yǎng)因子Gln&Dietfiber胃腸粘膜持續(xù)缺乏營養(yǎng)物質(zhì)的刺激,可逐漸導(dǎo)致腸微絨毛的萎縮腸內(nèi)營養(yǎng)維護(hù)腸粘膜屏障保護(hù)腸粘膜屏障增加腸粘膜血流直接為腸粘膜提供營養(yǎng)物質(zhì)刺激腸道激素和消化液的分泌刺激腸粘膜增殖，促進(jìn)腸上皮修復(fù)刺激腸蠕動，維護(hù)腸道原籍菌EN營養(yǎng)全面符合生理安全抗原性弱價(jià)格低易于消化吸收

EN的優(yōu)點(diǎn)成分碳水化合物蛋白質(zhì)脂肪或其分解產(chǎn)物電解質(zhì)維生素微量元素粉劑和溶液分類1.以整蛋白為主的制劑

(適用于胃腸道功能正常者)2.以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑

(適用于胃腸道消化吸收功能不良者)一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑非要素型制劑以整蛋白或蛋白質(zhì)游離物為氮源，等滲，口感好，適用于胃腸道功能較好的。要素型制劑氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質(zhì)和維生素的混合物，不需消化，直接吸收殘?jiān)伲m用于部分胃腸道功能受損的。組件型制劑以某種營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進(jìn)行強(qiáng)化補(bǔ)充疾病專用型制劑根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的針對特殊病人的專用制劑

一、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？

腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預(yù)消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方

高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方

需要限制水的攝入？高熱卡配方標(biāo)準(zhǔn)配方否是經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)二、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇無誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間長于6周無誤吸風(fēng)險(xiǎn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)三、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注１.口服

口服每次1份(200~300ml),一日6~10次２.管飼(1)一次投給,每次200ml左右,一日6~8次(2)間歇重力滴注,每次250~400ml,一日4~6次(3)連續(xù)經(jīng)泵滴注,連續(xù)滴注可持續(xù)12~24小時(shí)機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。