毒蘑菇中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 黃艾平課件

毒蘑菇中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒湖南省人民醫(yī)院藥學(xué)部黃艾平主任藥師2014.9大綱食源性疾病概念：通過(guò)攝食進(jìn)入人體內(nèi)的各種致病因子引起的、通常具有感染性質(zhì)或者中毒性質(zhì)的一類疾病。

毒蕈中毒蕈類又稱蘑菇,屬于真菌植物,蘑菇在我國(guó)資源豐富,具有獨(dú)特的風(fēng)味,且有營(yíng)養(yǎng)價(jià)值.可食用蕈近300種.毒蕈是指食后引起中毒的蕈類,毒蕈類約100種,其中含劇毒可致死的不到10種.毒蕈中毒的發(fā)生往往由于采集野生蘑菇,誤食毒蕈而引起中毒多發(fā)生于高溫、多雨的夏秋季節(jié).目前對(duì)毒蕈毒素尚未完全研究清楚,一種毒蕈可能有幾種毒素.毒蘑菇毒蘑菇中毒分型

毒蘑菇毒素

毒肽：消化道出血，凝血功能障礙，起效時(shí)間約為10分鐘-2小時(shí)。毒傘肽：肝損傷，起效時(shí)間約為10分鐘-6小時(shí)。毒蕈堿：神經(jīng)毒素，起效時(shí)間約為2-6小時(shí)毒蠅堿：神經(jīng)毒素，類似于組胺，5-羥色胺，輕度中毒似醉酒，古代作為麻醉劑，致幻劑，致幻持續(xù)2-3周，麻醉起效時(shí)間約為30分鐘，存在假愈期，爆發(fā)肝、腎損傷，橫紋肌溶解，高發(fā)于7-10天。

二.神經(jīng)精神型

1:毒蠅堿---一種生物堿,興奮副交感神經(jīng)，存在于絲蓋傘屬,杯傘屬等蕈類中,主要作用于副交感神經(jīng),食后15-30分鐘出現(xiàn)癥狀,最突出的是大量出汗,惡心嘔吐,腹痛,流淚,脈搏緩慢,瞳孔縮小,呼吸急促,幻覺(jué).2:蠟子樹酸及其衍生物(毒蠅堿、毒蠅酮):毒蠅傘和豹斑毒傘能引起嚴(yán)重的中樞神經(jīng)癥狀,(20-90分鐘出現(xiàn)癥狀)表現(xiàn)為副交感神經(jīng)興奮,輕微胃腸道炎、頭昏眼花、嗜睡、視覺(jué)模糊、幻覺(jué)、狂躁和譫妄。3：光蓋傘素及脫磷酸光蓋傘素：可引起幻覺(jué)，聽覺(jué)和味覺(jué)的改變，發(fā)聲異常，煩躁不安。三.溶血毒型

含這類毒素的毒蘑菇中毒潛伏期比較長(zhǎng)，一般在食后10分鐘-2小時(shí)急性發(fā)作，也有在6-12小時(shí)發(fā)病。除了有惡心嘔吐、腹痛或頭痛、煩躁不安等病癥外、可在一、兩天內(nèi)由于毒素大量破壞紅血球而迅速出現(xiàn)溶血癥狀。主要表現(xiàn)為：急性貧血、黃疸、血紅蛋白尿、肝及脾臟腫大等。有時(shí)在溶血后可引起腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，甚至繼發(fā)尿毒癥等危重癥狀。嚴(yán)重者脈弱、抽搐、幻覺(jué)及嗜睡，可能因肝臟、腎臟嚴(yán)重受損及心力衰竭而導(dǎo)致死亡。毒傘肽直接作用于肝臟細(xì)胞核，使細(xì)胞迅速壞死，這是導(dǎo)致中毒者死亡的重要原因之一。毒肽作用于肝細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)使其受損害。毒肽作用速度快，毒傘肽作用速度慢，按毒性來(lái)說(shuō)后者比前者更強(qiáng)。毒傘肽的致死量低于0.1毫克/公斤體重，而毒肽則為2毫克/公斤體重。所以一個(gè)約為50克的白傘菌體足以毒死一個(gè)成年人。毒傘肽易溶于水，因此往往喝湯者比不喝湯者中毒嚴(yán)重。

四：肝臟損害型

在新鮮的毒蘑菇中其毒素含量甚高。這些毒素對(duì)人體內(nèi)肝、腎、血管內(nèi)壁細(xì)胞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及其他組織細(xì)胞的損害極為嚴(yán)重，最終因造成人體多器官功能衰竭、而導(dǎo)致死亡，死亡率高達(dá)90-100%

四：肝臟損害型四：肝臟損害型肝臟損害型中毒發(fā)病過(guò)程：

潛伏期(5-24小時(shí),多見12小時(shí))→胃腸炎期(胃腸癥狀消失,但毒素侵入肝臟、腎臟)→假愈期(第3-4天胃腸癥狀消失,但毒素侵入肝臟、腎臟)→內(nèi)臟損傷期(輕者可進(jìn)入恢復(fù)期,嚴(yán)重可致肝功能異常,肝壞死、血清轉(zhuǎn)氨酶上升、黃疸、肝昏迷,腎損傷,腎水腫,蛋白尿,尿紅細(xì)胞.死亡率60%-90%.第7-10天)→精神癥狀期→恢復(fù)期等6個(gè)時(shí)期。

毒蕈中毒的患者：臨床診斷分型目前困難，特別注意在患者假愈期后病情回訪觀察。

四：肝臟損害型潛伏期：一般為6個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)者可達(dá)15-16小時(shí)，甚至一、兩天，所以誤食有關(guān)毒蘑菇后、往往因發(fā)病晚而不能及早發(fā)現(xiàn)。胃腸炎期：發(fā)病后出現(xiàn)急性惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉，類似霍亂病狀。一般1-2天后癥狀基本消失。有的嚴(yán)重的胃腸炎會(huì)引起極度虛脫而突然死亡，稱“暴發(fā)型”中毒。假愈期：胃腸炎癥狀消失后，病人精神狀態(tài)較好，無(wú)明顯癥狀，給人以病愈的感覺(jué)，其實(shí)此時(shí)毒素正在通過(guò)血液進(jìn)入肝臟等內(nèi)臟器官并造成損害，大約經(jīng)過(guò)3-4天左右，病情突然惡化，進(jìn)入內(nèi)臟損害期，死亡率高達(dá)80%。四：肝臟損害型內(nèi)臟損害期：可累及肝、腦、心、腎等臟器均有一定程度的損害，而以肝臟損害最為嚴(yán)重。出現(xiàn)中毒性肝炎的表現(xiàn)。病人可有肝腫大、肝痛，黃疸、肝轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，尿檢查有紅細(xì)胞與白細(xì)胞，伴有惡心、腹脹、厭食、頭暈、頭痛、嗜睡、低熱。嚴(yán)重者肝腫大后又迅速縮小、黃疸加深、全身廣泛出血、尿閉、心率加快等，嚴(yán)重發(fā)生急性肝壞死，出現(xiàn)肝昏迷，有的表現(xiàn)煩躁不安等。如果能及時(shí)和積極治療可在1-2周內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期，而后痊愈。精神癥狀期：中毒嚴(yán)重者往往胃腸炎期間很快出現(xiàn)狂躁、驚厥等精神癥狀，而進(jìn)入昏迷，甚至很快因呼吸衰竭而休克死亡。部分病人及時(shí)搶救可于數(shù)天后逐漸解除精神癥狀而進(jìn)入恢復(fù)期。毒蘑菇中毒臨床處理中毒初期進(jìn)行排毒對(duì)各種中毒類型都是必要和有效的。催吐：可使用物理催吐或藥物催吐。如先讓病人服用大量溫鹽水，可用生理鹽水200-300ml或10%硫酸鎂200ml,然后刺激咽部催吐?；蛘咴卺t(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，用硫酸銅，吐根糖漿，注射鹽酸阿樸嗎啡等藥物催吐。注意孕婦慎用催吐。

毒蘑菇中毒臨床處理洗胃：嚴(yán)重嘔吐者不必洗胃，如嘔吐次數(shù)不多時(shí)則不應(yīng)放棄洗胃。洗胃越早越好，一般在攝入毒物4-6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最好。即使超過(guò)6小時(shí)，甚至12-18小時(shí)仍可根據(jù)毒物的吸收狀況進(jìn)行洗胃。洗胃一般采用微溫開水和生理鹽水。也可以用高錳酸鉀液（1：2000-5000),洗胃后可灌入活性炭為吸附劑，用法是取30-50g放入500ml溫開水中調(diào)伴成混懸，分多次口服或胃管注入胃中，或用蛋清等吸附毒物。毒蘑菇中毒臨床處理灌腸：對(duì)未發(fā)生腹瀉的患者可用鹽水或者肥皂水高位灌腸。每次200-300ml，連續(xù)2-3次。毒蘑菇中毒臨床處理輸液和利尿：早期可采用大量輸液，以使毒素稀釋并從尿中大量排出。輸液可用10%葡萄糖、生理鹽水等，同時(shí)應(yīng)用靜脈注射利尿劑，一般用速尿20-40mg或20%甘露醇250ml靜注，必要時(shí)可多次重復(fù)注射。但要注意進(jìn)入體液平衡，還要注意水、電解質(zhì)平衡和對(duì)低鉀病人補(bǔ)充鉀。毒蘑菇中毒-臨床治療根據(jù)不同中毒類型采取一些不同的處理：胃腸類型：可按上述一般的處理方法處理，特別是在初期進(jìn)行催吐、洗胃和導(dǎo)瀉等加速毒物排出。毒蘑菇中毒-臨床治療神經(jīng)、精神型：含毒蠅堿的毒蘑菇中毒，出現(xiàn)毒蕈樣癥狀，可使用阿托品（一般0.5-1.0mg皮下注射，每半小時(shí)到6小時(shí)一次，必要時(shí)可加大劑量但要積極預(yù)防阿托品中毒），阿托品尚可用于緩解腹痛吐瀉等胃腸道癥狀，對(duì)因中毒性心肌炎而致房室傳導(dǎo)阻滯亦有作用。阿托品

阿托品皮下、肌內(nèi)或靜脈注射成人常用量：一次0.3—0.5mg，一日0.5—3mg；極量：一次2mg。1、解除胃腸道平滑肌痙攣：0.5mg,肌注2、抑制腺體分泌：0.5-1mg,肌注3、麻醉用抑制腺體分泌：麻醉前0.5—1小時(shí)，0.5mg，肌注4、抗心律失常：成人靜脈注射0.5—1mg，按需可1—2小時(shí)一次，最大用量為2mg。小兒按體重靜注0.01—0.03mg/kg。5、抗休克：改善微循環(huán)，成人一般按體重0.02—0.05mg/kg，每10—20分鐘一次，收縮壓在10kPa(75mmHg)以上時(shí)，逐漸減量至停6、感染中毒性休克：成人靜注一次1-2mg,15-30分鐘一次，2-3次后未好轉(zhuǎn)可增量，至病情好轉(zhuǎn)即減量或停藥。7、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：阿托品化。成人靜注一次5-10mg,15-30分鐘一次靜注，直至阿托品化，總量可達(dá)50-200mg。毒蘑菇中毒-臨床治療

溶血型：治療這類中毒藥物：止血?jiǎng)褐寡?、PABA、纖維蛋白原等，糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松、可的松，氫化可的松，地塞米松，堿化尿液：碳酸氫鈉等

嚴(yán)重貧血者可采用腎上腺皮質(zhì)激素或輸血治療。毒蘑菇中毒-臨床治療肝臟損害型：可采取綜合治療措施，及時(shí)進(jìn)行以護(hù)肝為主的治療。除采取上述毒蘑菇中毒的一般處理方法外，還可使用如下金屬解毒藥物：（1）琉基解毒藥：如二琉基丙磺鈉（5%溶液5ml肌注，每6小時(shí)一次，癥狀緩解后改為每日注射2次，5-7天為一療程）二琉基丁二酸鈉（0.5-1.0g稀釋后靜脈注射，每6小時(shí)一次，首次加倍，癥狀緩解后改為每日注射2次，5-7天為一療程）毒蘑菇中毒-臨床治療（2）使用腎上腺皮質(zhì)激素（適用于溶血性中毒，中毒性心肌炎，中毒性腦病，嚴(yán)重的肝損害及出血傾向病例）。（3)N-乙酰半胱氨酸：（4）硫鋅酸（5）靈芝煎液；（6）水飛薊素；（7)大量維生素C、B族維生素類；（8）同時(shí)還應(yīng)進(jìn)行護(hù)肝措施：給予營(yíng)養(yǎng)豐富易于消化的物質(zhì)，高滲葡萄糖液，適當(dāng)加入普通胰島素和鉀元素；其它護(hù)肝藥物，如：肝泰樂(lè)，肝寧，肌苷和肌苷酸鈉，能量合劑等。小結(jié)

毒蘑菇中毒阿托品化：主要包括瞳孔擴(kuò)大、顏面潮紅、皮膚無(wú)汗、口干、肺部啰音消失、心率增快長(zhǎng)托寧化：肺部啰音消失、皮膚干燥、口干、區(qū)別：瞳孔擴(kuò)大和心率增快不作為長(zhǎng)托寧化指標(biāo)重金屬解毒對(duì)癥治療毒蕈中毒的患者：臨床診斷分型目前困難，特別注意在患者假愈期后病情回訪觀察。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中毒機(jī)制：有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，迅速與膽堿酯酶結(jié)合成穩(wěn)定的磷?；憠A酶，使膽堿酯酶喪失分解乙酰膽堿的活性，造成體內(nèi)乙酰膽堿蓄積，產(chǎn)生毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒--急性診斷依據(jù)（1）有確切的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；（2）患者的衣物、嘔吐物或皮膚有類似大蒜樣臭味。(3)出現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒的癥狀和體征。（4）全血膽堿酯酶活性明顯下降。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒-臨床治療對(duì)于生產(chǎn)性中毒者，應(yīng)當(dāng)立即脫離作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，有皮膚污染者應(yīng)去除被污染的衣物，對(duì)被污染的部位的皮膚用肥皂水徹底清洗?？诜卸净颊撸航o予高錳酸鉀溶液（1：2000-5000）或2%-5%碳酸氫鈉溶液洗胃，洗胃力求早、力求徹底。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒-臨床治療特效解毒劑：阿托品化（M受體阻斷劑）

膽堿酯酶復(fù)能劑

長(zhǎng)托寧化（M、N受體阻斷劑）阿托品為膽堿能節(jié)后纖維的乙酰膽堿拮抗劑（M受體阻斷劑），也就是說(shuō)能夠?qū)苟巨A（M受體）樣癥狀。阿托品可以緩解中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不能對(duì)抗煙堿（N受體）樣癥狀，不影響膽堿酯酶活性。正常成年人阿托品的中毒劑量約為2毫克；在有機(jī)磷農(nóng)藥急性中毒時(shí)人體對(duì)阿托品耐受量增加，根據(jù)阿托品化，阿托品總用量可達(dá)到50-200毫克。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒-臨床治療阿托品化：中毒者首劑阿托品5-10毫克靜脈注射，10-20分鐘后如果不出現(xiàn)阿托品化可以重復(fù)用藥，直到阿托品化以后減量。膽堿酯酶復(fù)活劑：盡早使用膽堿酯酶復(fù)合劑：氯磷定0.25-0.5肌注，美2-3小時(shí)一次，重復(fù)2-3次。長(zhǎng)托寧化：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者，尤其是伴有昏迷、休克、呼吸衰竭者，使用阿托品強(qiáng)調(diào)早期給藥，足量給藥，靜脈給藥，反復(fù)給藥，盡早達(dá)到阿托品化。但是，需要防止盲目大劑量使用阿托品，防止阿托品中毒。有膽堿酯酶老化或中樞癥狀的盡早長(zhǎng)托寧化

長(zhǎng)托寧

【適應(yīng)癥】本品為選擇性抗膽堿藥。

1.用于麻醉前給藥以抑制唾液腺和氣道腺體分泌。

2.用于有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥)中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶(ChE)老化后維持阿托品化。【規(guī)格】1ml：1mg【用法用量】用法：肌肉注射。

用量1.麻醉前用藥，術(shù)前半小時(shí)，成人用量：0.5mg-1mg。

2.救治有機(jī)磷毒物(農(nóng)藥)中毒：

根據(jù)中毒程度選用首次用量。

輕度中毒1-2mg(支)，必要時(shí)伍用氯解磷定500-750mg。

中度中毒2-4mg(支)，同時(shí)伍用氯解磷定750-1500mg。

重度中毒4-6mg(支)，同時(shí)伍用氯解磷定1500-2500mg。

首次用藥45分鐘后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時(shí)只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1-2mg(