應(yīng)用優(yōu)化血糖新課件

RECH優(yōu)化血糖管理策略筒河輥寞亞逛抓盲枝井永拘欣娛抨潔稿會(huì)盡夷粕滑枷鋸獻(xiàn)等昭鈣需迢版圈優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新RECH優(yōu)化血糖管理策略筒河輥寞亞逛抓盲枝井永拘欣娛抨潔1目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略烹氯衷橋穢扇賭專(zhuān)邢勛幣彩緯毒板每瘡樸居接龐石絡(luò)袋蠟告穿福亭設(shè)炕恐優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷烹氯衷橋穢扇賭專(zhuān)邢勛幣彩緯毒板每瘡2糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代表人物17世紀(jì)以前多尿癥狀描述Arateus（希臘）1674糖尿病患者的尿是甜的ThomasWillis（英國(guó)）1776患者尿中含有糖MatthewDobson（英國(guó)）1797減少尿糖減少植物食物來(lái)源（碳水化合物），增加動(dòng)物食物來(lái)源（蛋白質(zhì)）JohnRollo（英國(guó)）1875減少尿糖強(qiáng)體力活動(dòng)ApollinaireBouchardat（法國(guó)）Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）欠磋裕揍屢位警力胃顧入唇隙燕涉撥荊循夢(mèng)緣陸悸嗡背型蟬袖熟淀軸房沖優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代3糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代表人物1915主要死因?yàn)橥Y酸中毒減少酮癥酸中毒半饑餓療法FrederickAllen（美國(guó)）1922成功提取胰島素FrederickBanting，CharlesBest（加拿大）1920s胰島素缺乏是代謝紊亂的關(guān)鍵因素預(yù)防糖尿病昏迷導(dǎo)致的死亡胰島素ElliotJoslin（美國(guó)）胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長(zhǎng)，產(chǎn)生了新的問(wèn)題：慢性并發(fā)癥Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）箋鑰驕腔劍熬苗爬杠野稅罐荊斑畝爆缸飽陪有躁臍塘寂痕謎瞞悲鹿紙薦濰優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代4糖尿病發(fā)展史──爭(zhēng)鳴時(shí)代觀(guān)點(diǎn)代表人物觀(guān)點(diǎn)代表人物1920s胰島素治療仍需嚴(yán)格控制飲食Joslin(HarvardMedicalSchool)胰島素治療不需控制飲食Tolstoi(NewYork)1950s嚴(yán)格控制血糖Joslin(HarvardMedicalSchool)癥狀控制Tolstoi(NewYork)1960s嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防并發(fā)癥Marble(HarvardMedicalSchool)并發(fā)癥不可預(yù)防Bondy(YaleMedicalSchool)胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長(zhǎng)，產(chǎn)生了新的問(wèn)題：慢性并發(fā)癥。Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）綁歹滔舷溫乎撬鍘疼栗屯始朋羌妥服八巷股疏瑤汐虱脾賤輕鳥(niǎo)懇疙撅韻尾優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──爭(zhēng)鳴時(shí)代觀(guān)點(diǎn)代表人物觀(guān)點(diǎn)代表人物1920s胰5糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究試驗(yàn)?zāi)康膹?qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論1993DCCT強(qiáng)化治療對(duì)T1DM長(zhǎng)期并發(fā)癥的療效FBG3.9-6.7PPG<10HbA1c<6.05%強(qiáng)化降糖治療有效減少微血管并發(fā)癥，未能證實(shí)對(duì)大血管病變的后果1997UKPDS強(qiáng)化治療對(duì)T2DM長(zhǎng)期并發(fā)癥的療效FBG<6強(qiáng)化降糖治療有效減少微血管并發(fā)癥，未能證實(shí)對(duì)大血管病變的后果DCCT和UKPDS證實(shí)了強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病特異性微血管并發(fā)癥的關(guān)系，但是未能證實(shí)對(duì)非特異性大血管并發(fā)癥的作用。Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）逗贏濕魏哲茬嗽汕賈株孜冒徹壬籌牙冠峙呵降房萬(wàn)憲疫幅牧劈篙箱睬呂番優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究試驗(yàn)?zāi)康膹?qiáng)化治療組代謝控制目6隨后的臨床研究都試圖探索盡可能的使Hb1c接近正常，能否降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)EndocrPrct.2008;14(7):925患者壽命的延長(zhǎng)使2型糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)得以顯現(xiàn)，尤其是心血管并發(fā)癥由于T2DM患者大多數(shù)死于心血管疾病，部分學(xué)者認(rèn)為：2型糖尿病是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病襄魔歉餓圭寢烏舅歷弓夾瀉攬怯進(jìn)婉帝腸搓廚餡撮駒冶聚把廠(chǎng)屑輾曬邵萍優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新隨后的臨床研究都試圖探索盡可能的使Hb1c接近正常，能否降低7糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡HbA1c<6.0%未能證實(shí)強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管病變的療效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡）HbA1c≤6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c<6.0%JournlofthemericnCollegeofCrdiology,2009;53(3):298-304版暖漚桔揖解郡域氯峰遠(yuǎn)桅須刁殿槐差誣頒喪慌砷太賊疥卸令筷資芥端氓優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目8困惑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)流行病學(xué)研究theEuropenProspectiveInvestigtionintoCncer(EPIC)Norfolkstudy：Hb1c大于7%時(shí)，每增加1%，CHD風(fēng)險(xiǎn)增加40%，死亡率增加26%nnInternMed.2004;141:413-420.臨床試驗(yàn)強(qiáng)化組達(dá)到的HbA1c大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)UKPDS7.0%NS.ADVANCE6.5%NS.ACCORD6.4%NS.VADT6.9%NS.未能證實(shí)降低Hb1c對(duì)大血管病變風(fēng)險(xiǎn)的降低作用肪肌興袒都切陰祝巢責(zé)溺福沼俠又陡氮樁聯(lián)爾柳瓊匿娥槽順坑采郴郴誓摳優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新困惑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)流行病學(xué)研究theEuropenPro9目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略道劇灶驅(qū)冰孔鍍拇菌還愈億痹帛彬績(jī)劈拾救苑扁渡低恒悟遭超灘絡(luò)棠紊職優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷道劇灶驅(qū)冰孔鍍拇菌還愈億痹帛彬績(jī)劈10糖尿病不僅僅是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病不能單純以大血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降糖治療的意義全面代謝控制，優(yōu)化過(guò)程管理，自然終點(diǎn)受益黑賽龜褂人柳僑奄梧羚鏟躁崎揣估論挖查付屠攬嘉霜浚菩涅淤薪甜勞拾換優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病不僅僅是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病不能單純以大血管事件11糖尿病自然病史CliniclDibetesVolume18,Number2,2000-15-10-505101520253035030025020015010050餐后血糖空腹血糖血糖NGTIGT/IFG未診斷的糖尿病糖尿病大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥煽背吐樣堡鉤鮮輪宦堪召著和粟淘淪威享力啄包師匝郡劃橙彪袱杰嶄識(shí)瓜優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病自然病史CliniclDibetesVolume12不同階段的控制目標(biāo)尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖預(yù)防低血糖多因素干預(yù)代謝控制目標(biāo)酮癥酸中毒死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥全因死亡終點(diǎn)NGTIGT/IFG未診斷的糖尿病糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)糖尿病預(yù)防藥物干預(yù)卑燒漢義葦烈渠姐臃怕唉投籠試況宇再駝鋁權(quán)炸戮筐庚竄銀宅秉燎醇冉抉優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新不同階段的控制目標(biāo)尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖預(yù)防低血糖多因13回歸糖尿病的自然規(guī)律，全面管理代謝異常從飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)開(kāi)始，并貫穿糖尿病治療的始終早期診斷，盡早干預(yù)Hb1c是重要但不是唯一血糖控制目標(biāo)，PPG和血糖波動(dòng)也需要密切關(guān)注關(guān)注聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)，避免體重過(guò)快增長(zhǎng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)全面控制血糖、血壓、血脂等代謝異常芹碼賒搗傀迭征逆侈街樓迄鄉(xiāng)螞村碗偽沒(méi)操寇梆飽史成床丁愚耙殘磅房崔優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新回歸糖尿病的自然規(guī)律，全面管理代謝異常芹碼賒搗傀迭征逆侈街樓14目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略郝擱煉宋恒欺靶揮圣鎖其螢碟剛俏菱團(tuán)轄襖尊尼統(tǒng)雌耪竿鞏剎秤盧任艾雨優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷郝擱煉宋恒欺靶揮圣鎖其螢碟剛俏菱團(tuán)15循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值間的有機(jī)結(jié)合只有把臨床研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐Evidence-BasedMedicine患者價(jià)值臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)蒼暮塢墅俘剖哺房植做慎外孽億畸撅卸茶磚政員郭砧秸破診蕪喇徐務(wù)馭碩優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值間的16循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)糖尿病領(lǐng)域快速發(fā)展干預(yù)目標(biāo):從單一危險(xiǎn)因素向綜合干預(yù)轉(zhuǎn)變干預(yù)時(shí)機(jī):從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變干預(yù)模式:從粗放型向精細(xì)型轉(zhuǎn)變干預(yù)策略:從注重降糖效果向同時(shí)關(guān)注效果與安全轉(zhuǎn)變干預(yù)理念:從標(biāo)準(zhǔn)化向個(gè)體化轉(zhuǎn)變?nèi)嫔锓冉蠊趟煳鐟{瀕庇朝緒植姜柴謾醬敵警撥氰鰓隆病悔半輔釋昂廬怒優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)糖尿病領(lǐng)域快速發(fā)展干預(yù)目標(biāo):干預(yù)時(shí)機(jī):干預(yù)模式:17“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement猿軸掠去蒸宣湛篷蔓道刑硯蟹七錨索盤(pán)訝族叛糠尸錐道氈邢俺剿凈傭柞起優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理Risk182型糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素（家族史，

基因）個(gè)人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergndRifkin’sDibetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險(xiǎn)因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）鉻廖矛毅鱗照袖討炊途懷鑰燈測(cè)詠攀隧淵限翼吉才洪瘦瓶佃父脾轉(zhuǎn)鯨舶協(xié)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新2型糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素（家族史，

基因）Porte,D改變生活方式對(duì)于預(yù)防糖尿病的影響

——大慶研究早期對(duì)IGT患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可以降低2型糖尿病發(fā)病率20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0?49;95%CI:0?33?0?73)43%干預(yù)組:飲食控制/體育鍛煉對(duì)照組隨訪(fǎng)時(shí)間（年）發(fā)病率：%Lncet2008;371:1783–89菠攬簇銹霞哮矯橢氨柵眠啥正振憚喀原毒漱危朝描痛駛峙渝牟狡坎楷戍妻優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新改變生活方式對(duì)于預(yù)防糖尿病的影響

——大慶研究早期對(duì)IGT患大慶研究隨訪(fǎng)結(jié)果累計(jì)CVD死亡率累計(jì)全因死亡率LiGW,Lncet2008阻庚鯨坑詐藉扇程咯膩幸同戌材懈史保敏悠飾諜詛駭始晰匙收濾波汾剝提優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新大慶研究隨訪(fǎng)結(jié)果累計(jì)CVD死亡率累計(jì)全因死亡率LiGW,多因素綜合控制可有效降低CVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡

──STENO-2及其隨訪(fǎng)研究常規(guī)治療強(qiáng)化治療終點(diǎn)評(píng)估微血管病變大血管病變4years8yearsn=80n=80n=160微血管病變大血管病變4years8years13years13years死亡率死亡率廓藤猿訖立蕊批義寵潤(rùn)訂翹匹秧甫顱航景晶局開(kāi)掇周元顧鷗筐睦姆斌劇文優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新多因素綜合控制可有效降低CVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡

──STENO-2STENO-2－多因素強(qiáng)化治療Steno-2:NEnglJMed2003;348:383–93磐貧輕盡喀莽猙鑷靛情牡穩(wěn)悉虱拔篙介聰冊(cè)撓逞銥咎鐳同誣丁銥坍琳鋇昨優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新STENO-2－多因素強(qiáng)化治療Steno-2:NEngSTENO-2研究，

綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件PGede,etl.NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪(fǎng)時(shí)間（月）主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組：19例患者發(fā)生33次事件n=160研究結(jié)果表明，綜合控制糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素是患者獲益的重要保障棗貝干裕麗擲扼緬睫隅慣配需蘊(yùn)容慨秋隱匪秤埋假哈寡宿曉岔婪肪朗奶籬優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新STENO-2研究，

綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件中國(guó)糖尿病防治指南2型糖尿病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)誠(chéng)育陷問(wèn)決俺匆猜腿嫡惰溉忽瘁奸葦基婚輿癢漆烤孤郵炳杰憊摯禾挑濃地優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新中國(guó)糖尿病防治指南2型糖尿病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)誠(chéng)育陷問(wèn)決俺匆“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement早期血糖干預(yù)Earlyintervention扼圓菇貓頻跋決孵稗山連儲(chǔ)做萌整刻澎睹零告墓岔禾致豁殷琉釘熙坊笑躥優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理Risk26UKPDS研究30年隨訪(fǎng)

——早期強(qiáng)化干預(yù)的長(zhǎng)久收益入選5102例新診斷T2DM4209例隨機(jī)分為強(qiáng)化及常規(guī)組2729例應(yīng)用磺脲或胰島素進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療1138例接受以飲食控制為主的常規(guī)降糖治療342例接受二甲雙胍進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療其中2118例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中880例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中279例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查1010例完成研究調(diào)查379例完成后續(xù)研究調(diào)查136例完成后續(xù)研究調(diào)查199720022008問(wèn)卷調(diào)查隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件問(wèn)卷調(diào)查隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件言種霧戮劉媳布我礙淡承扳色怯鑷脹堤帚哪峭駒獵昌姿掂賄軋睦墓轍各幸優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新UKPDS研究30年隨訪(fǎng)

——早期強(qiáng)化干預(yù)的長(zhǎng)久收益入選51終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”主要終點(diǎn)：19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=ReltiveRiskReductionP=logRnkUKPDS80.NEngJMed2008;359.志必譏佰胚顯餐蛇船款珊女蟄犯滿(mǎn)荷亡晴張訂獸倒更亥珊農(nóng)琵逾昔舌議敦優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”主要終點(diǎn)：19972007心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)顯著增高0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比HR糖尿病病程（年）苛邪芋體紙二導(dǎo)拯慨炔辣澡濱爪屯輥迷因丟剁齊吹恤仆粥間疊兜瀝疊愚滋優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)顯著增高0.40.60.81.0DM診斷之前心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加HuFB,etl.DibetesCre2002;25:1129–34.01.02.03.04.0RR1.02.403.193.64臨床診斷糖尿病前時(shí)間與心肌梗死或中風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%CI非糖尿病患者診斷糖尿病前15年診斷糖尿病前10年診斷糖尿病前10-15年澈呢璃謝最熔冊(cè)債揭揣費(fèi)蝸寇拉職陰熊翟鈞斌遙毯居惰除拭坯賈蘑鴿樞堿優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新DM診斷之前心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加HuFB,etl.Di早期藥物干預(yù)ChissonJL,etl.JM.2003;290:486-494.5101520012345年2型糖尿病累積發(fā)病率%阿卡波糖安慰劑HR:0.64;95%CI:0.49-0.85p=0.0017RR36.4%n=1429;隨訪(fǎng)3.3年STOP-NIDDM：IGT人群進(jìn)行阿卡波糖治療頒腥牌文枚腐賢碉邏餅?zāi)暇艏妆骂^共條狠嚏羔富泳貪膝幽燼煽佳訣貸咳雀優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新早期藥物干預(yù)ChissonJL,etl.JM.20糖尿病的預(yù)防可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

──STOP-NIDDM91%

p=0.02ClinicalMI34%

p=0.006Newhypertension49%

p=0.03AnyCVeventAllCVeventswereverifiedby

anindependentadjudicationcommitteeofcardiologistsChissonJL,etl.JM2003;290:486–94繹桶小沂弗省舊部騷曠妥每躁削果捏霹卵譚五壕闊金只超渣些逗廄工郭飯優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病的預(yù)防可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

──STOP-NIDD早期干預(yù)的重要性

“我們提議生活方式干預(yù)應(yīng)更早開(kāi)始,在血糖水平還正常時(shí)就開(kāi)始,以真正得以早期預(yù)防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施.”芬蘭赫爾辛基大學(xué)國(guó)家健康研究所JaanaLidstrom博士Kuopio大學(xué)MattiUusitupa博士發(fā)表于theLancet08年7月23日,美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（CE）版布糖尿病前期管理指南,強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病,也增加心血管風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)積極管理。強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略：對(duì)所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)阿留肝翠鋁味去礬旋旅苑排晴混篩繭受堅(jiān)挑啞黑偶譬鑰望杜指介忙繼婦吵優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新早期干預(yù)的重要性“我們提議生活方式干預(yù)應(yīng)更早開(kāi)始,在血糖水平糖尿病從治療走向群體預(yù)防目前的證據(jù)表明通過(guò)生活方式改變能有效實(shí)現(xiàn)高危人群T2DM的預(yù)防.IMGE/FIN-D2D在國(guó)家水平上探索實(shí)施糖尿病預(yù)防的有效方式糖尿病從治療走向群體預(yù)防秉訖拖流錠醇談形漾側(cè)櫥亞揮高潑幅爬賀鑷歉歐劊單捕詭裙呵船蛋順昏疥優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病從治療走向群體預(yù)防目前的證據(jù)表明通過(guò)生活方式改變能有效34“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyintervention危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol影文椎著眷雕塌焊謬伶硒爽腑侶概珠猶褒亨哈裔鈾焊簾允探節(jié)冰棉惡餡聽(tīng)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earl35目前血糖控制評(píng)價(jià)的問(wèn)題血糖控制越來(lái)越嚴(yán)格UKPDS-7.0%DVNCE-6.5%CCORD-6.0%眾多危險(xiǎn)因素均需嚴(yán)格控制UKPDS-嚴(yán)格控制血糖、血壓(150/85mmHg)CCORD-嚴(yán)格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調(diào)脂VDT-嚴(yán)格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調(diào)脂衙值棧阻蛻應(yīng)倍腰撕瑪蔬粱璃嫩拍腹遵弱歡觀(guān)瞞契望癰斜緞恩急蔗向下郝優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目前血糖控制評(píng)價(jià)的問(wèn)題血糖控制越來(lái)越嚴(yán)格衙值棧阻蛻應(yīng)倍腰撕瑪Hb1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etll.DibetesCre31:S150,2008血糖波動(dòng)：急性血糖變化激活氧化應(yīng)激，直接導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙餐后血糖：心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素HbA1c空腹血糖：作為胰島素抵抗的直觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)港鈔鰓頌鱉兼從鋪豆辛搞處鞘仲旅勛沙雙隅神勉呂茸才稻搜砒敵蘑票專(zhuān)斑優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新Hb1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etlJM.2006;295:1681-1687.血糖波動(dòng)性越高氧化應(yīng)激損傷越明顯MAGE,mg/dL0 20 40 60 80 100 120 140 160P<0.001尿8-isoPGF2α排泄速率

（pg/mg肌酐）120010008006004002000MAGE與8-isoPGF2α高度相關(guān)彭屠靶企屏荒靳渺牌嘻涯疇累旭避薄劣踩呼貌櫥零磨癰奄元頌寨旺云蒜養(yǎng)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新JM.2006;295:1681-1687.血糖波動(dòng)性越高氧關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyintervention危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality撞出沂僑甥已歸窿恐顱士其脖球誹移遂廄茂賠突幼曹虹譜锨潤(rùn)宗贍燕雁拱優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyin39指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年AACE指南：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合更有利2008年中國(guó)指南：由于不同種類(lèi)口服降糖藥物作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療2008年ADA/EASD共識(shí)：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合可達(dá)到最大的協(xié)同作用薊偵咬跑宰吟幟好駝筆跳鍵灑私蜘悶誠(chéng)糠穿胯不帆娶嘎蘇水勢(shì)概貯氟痙暑優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年2008年20040藥物根據(jù)作用機(jī)制分類(lèi)及可能的聯(lián)合磺脲格列柰促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類(lèi)——Joslin糖尿病學(xué)（14版）補(bǔ)充胰島素乘腥坤畝標(biāo)顆窿繕責(zé)毀仕項(xiàng)秀溪簡(jiǎn)遙卞蜜敘揭倉(cāng)匡泌杠腿犧儡冪漱茹呵員優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新藥物根據(jù)作用機(jī)制分類(lèi)及可能的聯(lián)合磺脲促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延41當(dāng)前聯(lián)合用藥中的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加體重增加？均增加體液潴留，從而增加心臟負(fù)荷彰俱模圈拈弄產(chǎn)醬卯爵綢惹癸諸觀(guān)恨蝕垣盒翠袖密撐其是脯保廠(chǎng)往冕碴絮優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新當(dāng)前聯(lián)合用藥中的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加？均增加體液潴留，從而增降糖藥合理聯(lián)合原則增加降糖效果的同時(shí)，盡量少增加或不增加副作用，包括低血糖體重增加水鈉潴留……程煙祝狠泛渴痛矩湯惹懶外虎涵由寬饒愛(ài)鋒窟護(hù)制伴書(shū)榮工雀犁汰符維頑優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新降糖藥合理聯(lián)合原則增加降糖效果的同時(shí)，盡量少增加或不增加副作關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyintervention危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality低血糖預(yù)防Hypoglycemiaprevention捏買(mǎi)倍政稗材魁揀悍額喇熔碉窘鄙桑幼蕩浙松露磁肘髓紹令取妹猴統(tǒng)逸重優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyin44DCCT與UKPDS的經(jīng)驗(yàn)1.DCCTReserchGroup.Dibetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lncet1998;352:837-853.UKPDS(2型糖尿病)DCCT(1型糖尿病)發(fā)生1次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%）

54321003691215隨機(jī)化后時(shí)間（年）強(qiáng)化組常規(guī)組研究期間Hb1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100病人年強(qiáng)化組常規(guī)組強(qiáng)化血糖治療有效，但是以低血糖為代價(jià)哎渺要栽奇頸狽噬第似邦吏抽摘滯祈貉曠隔砸腆后刪劍毒卜種遣少臺(tái)俄遷優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新DCCT與UKPDS的經(jīng)驗(yàn)1.DCCTReserchGrVDT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素RiskrtioPvlueRRP值對(duì)心血管有益對(duì)心血管有害NEnglJMed.2009Jn8;360(2):129-39.對(duì)匝議腹坍尸埔宏流轍攬意粘嘿奉決徊泰寬杜躊彭鈾色訣煞銀署碩寢內(nèi)攙優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新VDT：低血糖是心血管事件的危險(xiǎn)因素PvlueRRP值對(duì)心46低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetl.Circultion2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系無(wú)糖尿病全部患者翔涯攜扣馱欺悉銜飄汗番甭尿臘寡游瓦杯雀懷濘木郡廁聯(lián)趁卷宿濤漾蔚慷優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetl.重癥患者強(qiáng)化降糖能否獲益NEnglJMed2009;360:1283-97.R強(qiáng)化降糖組n=3054降血糖控制在4.5~6.0mmol/L常規(guī)降糖組n=3050降血糖控制在≤10mmol/L90天3012例納入統(tǒng)計(jì)分析3010例納入統(tǒng)計(jì)分析入院24內(nèi)轉(zhuǎn)入ICU并在ICU治療≥3天n=6104獅蠅綜揖薛桶儒滋墟同裂傣幟拉懶輛然杉跌書(shū)歸慕秤炳穆耽煤席鑄囤瑰孕優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新重癥患者強(qiáng)化降糖能否獲益NEnglJMed2009;48強(qiáng)化降糖增加重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)亞組分析P值手術(shù)0.10是否糖尿病0.60是否嚴(yán)重膿毒血癥0.93是否創(chuàng)傷0.07是否90天全因死亡0.0211.61.41.20.8有利于強(qiáng)化降糖有利于常規(guī)降糖強(qiáng)化降糖組常規(guī)降糖組0309060隨訪(fǎng)時(shí)間（天）生存概率1.00.70.80.90P=0.03熱帕翅倔滁愚組訝舊去干蚜孟蔣違叛堯肅鄒灶骯昭凱懂舵喉打懷淺邑醬搐優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新強(qiáng)化降糖增加重癥患者死亡風(fēng)險(xiǎn)亞組分析P值手術(shù)0.10是否糖尿49“”Hypoglycemiindibetes

CryerPEetl.

DibetesCre.2003June;26（6）:1902-1912.CryerPE聊宵彈吝碾冰鎂至講駐香饋濤躊芯渺鄂并講啊假瘓新撕寡函撫哄蛛恨槽汛優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“”Hypoglycemiindibetes

Cryer低血糖預(yù)防三部曲將SMBG作為血糖管理的一部分及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖IDF2007餐后血糖管理指南推薦:胰島素治療的患者每天至少進(jìn)行3次SMBG老年患者病程長(zhǎng)，已出現(xiàn)并發(fā)癥低血糖病史基線(xiàn)血糖水平高心血管高危因素?cái)D腺郭愛(ài)服灘廓訪(fǎng)響憑簿遷衫痹章蔗惟漬譬被默值澗簡(jiǎn)若液幣怠攝囑鈾革優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新低血糖預(yù)防三部曲將SMBG作為血糖管理的一部分及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀51REACH策略又新范傈蛀茨坷誦拘嘔嘎仿止捆迫員淮乃旨頗犯策擔(dān)九鑼雀翹蒲咎盔辛澇優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新REACH策略又新范傈蛀茨坷誦拘嘔嘎仿止捆迫員淮乃旨頗犯策擔(dān)52謝謝！冰巢卸僻瞻鋤揮根預(yù)若羞窮漱澄暫起巖瘸氈頻從忌摳癸顧遍鴕湍竟蓬鼎痘優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新謝謝！冰巢卸僻瞻鋤揮根預(yù)若羞窮漱澄暫起巖瘸氈頻從忌摳癸顧53RECH優(yōu)化血糖管理策略筒河輥寞亞逛抓盲枝井永拘欣娛抨潔稿會(huì)盡夷粕滑枷鋸獻(xiàn)等昭鈣需迢版圈優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新RECH優(yōu)化血糖管理策略筒河輥寞亞逛抓盲枝井永拘欣娛抨潔54目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略烹氯衷橋穢扇賭專(zhuān)邢勛幣彩緯毒板每瘡樸居接龐石絡(luò)袋蠟告穿福亭設(shè)炕恐優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷烹氯衷橋穢扇賭專(zhuān)邢勛幣彩緯毒板每瘡55糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代表人物17世紀(jì)以前多尿癥狀描述Arateus（希臘）1674糖尿病患者的尿是甜的ThomasWillis（英國(guó)）1776患者尿中含有糖MatthewDobson（英國(guó)）1797減少尿糖減少植物食物來(lái)源（碳水化合物），增加動(dòng)物食物來(lái)源（蛋白質(zhì)）JohnRollo（英國(guó)）1875減少尿糖強(qiáng)體力活動(dòng)ApollinaireBouchardat（法國(guó)）Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）欠磋裕揍屢位警力胃顧入唇隙燕涉撥荊循夢(mèng)緣陸悸嗡背型蟬袖熟淀軸房沖優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代56糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代表人物1915主要死因?yàn)橥Y酸中毒減少酮癥酸中毒半饑餓療法FrederickAllen（美國(guó)）1922成功提取胰島素FrederickBanting，CharlesBest（加拿大）1920s胰島素缺乏是代謝紊亂的關(guān)鍵因素預(yù)防糖尿病昏迷導(dǎo)致的死亡胰島素ElliotJoslin（美國(guó)）胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長(zhǎng)，產(chǎn)生了新的問(wèn)題：慢性并發(fā)癥Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）箋鑰驕腔劍熬苗爬杠野稅罐荊斑畝爆缸飽陪有躁臍塘寂痕謎瞞悲鹿紙薦濰優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)時(shí)代對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)治療目的治療手段代57糖尿病發(fā)展史──爭(zhēng)鳴時(shí)代觀(guān)點(diǎn)代表人物觀(guān)點(diǎn)代表人物1920s胰島素治療仍需嚴(yán)格控制飲食Joslin(HarvardMedicalSchool)胰島素治療不需控制飲食Tolstoi(NewYork)1950s嚴(yán)格控制血糖Joslin(HarvardMedicalSchool)癥狀控制Tolstoi(NewYork)1960s嚴(yán)格控制血糖可預(yù)防并發(fā)癥Marble(HarvardMedicalSchool)并發(fā)癥不可預(yù)防Bondy(YaleMedicalSchool)胰島素治療是糖尿病治療史上的里程碑，但是隨著患者生存時(shí)限的延長(zhǎng)，產(chǎn)生了新的問(wèn)題：慢性并發(fā)癥。Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）綁歹滔舷溫乎撬鍘疼栗屯始朋羌妥服八巷股疏瑤汐虱脾賤輕鳥(niǎo)懇疙撅韻尾優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──爭(zhēng)鳴時(shí)代觀(guān)點(diǎn)代表人物觀(guān)點(diǎn)代表人物1920s胰58糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究試驗(yàn)?zāi)康膹?qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論1993DCCT強(qiáng)化治療對(duì)T1DM長(zhǎng)期并發(fā)癥的療效FBG3.9-6.7PPG<10HbA1c<6.05%強(qiáng)化降糖治療有效減少微血管并發(fā)癥，未能證實(shí)對(duì)大血管病變的后果1997UKPDS強(qiáng)化治療對(duì)T2DM長(zhǎng)期并發(fā)癥的療效FBG<6強(qiáng)化降糖治療有效減少微血管并發(fā)癥，未能證實(shí)對(duì)大血管病變的后果DCCT和UKPDS證實(shí)了強(qiáng)化降糖治療對(duì)糖尿病特異性微血管并發(fā)癥的關(guān)系，但是未能證實(shí)對(duì)非特異性大血管并發(fā)癥的作用。Joslin糖尿病學(xué)第14版（中文版）逗贏濕魏哲茬嗽汕賈株孜冒徹壬籌牙冠峙呵降房萬(wàn)憲疫幅牧劈篙箱睬呂番優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究試驗(yàn)?zāi)康膹?qiáng)化治療組代謝控制目59隨后的臨床研究都試圖探索盡可能的使Hb1c接近正常，能否降低CVD及死亡風(fēng)險(xiǎn)EndocrPrct.2008;14(7):925患者壽命的延長(zhǎng)使2型糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的危險(xiǎn)得以顯現(xiàn)，尤其是心血管并發(fā)癥由于T2DM患者大多數(shù)死于心血管疾病，部分學(xué)者認(rèn)為：2型糖尿病是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病襄魔歉餓圭寢烏舅歷弓夾瀉攬怯進(jìn)婉帝腸搓廚餡撮駒冶聚把廠(chǎng)屑輾曬邵萍優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新隨后的臨床研究都試圖探索盡可能的使Hb1c接近正常，能否降低60糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目標(biāo)結(jié)論2008ACCORD非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡HbA1c<6.0%未能證實(shí)強(qiáng)化降糖治療對(duì)大血管病變的療效2008ADVANCE微血管+大血管事件（非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡）HbA1c≤6.5%2008VADT非致死性心梗，非致死性中風(fēng)，心血管死亡，因心衰、血管重建的住院HbA1c<6.0%JournlofthemericnCollegeofCrdiology,2009;53(3):298-304版暖漚桔揖解郡域氯峰遠(yuǎn)桅須刁殿槐差誣頒喪慌砷太賊疥卸令筷資芥端氓優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病發(fā)展史──循證醫(yī)學(xué)時(shí)代研究首要終點(diǎn)強(qiáng)化治療組代謝控制目61困惑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)流行病學(xué)研究theEuropenProspectiveInvestigtionintoCncer(EPIC)Norfolkstudy：Hb1c大于7%時(shí)，每增加1%，CHD風(fēng)險(xiǎn)增加40%，死亡率增加26%nnInternMed.2004;141:413-420.臨床試驗(yàn)強(qiáng)化組達(dá)到的HbA1c大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)UKPDS7.0%NS.ADVANCE6.5%NS.ACCORD6.4%NS.VADT6.9%NS.未能證實(shí)降低Hb1c對(duì)大血管病變風(fēng)險(xiǎn)的降低作用肪肌興袒都切陰祝巢責(zé)溺福沼俠又陡氮樁聯(lián)爾柳瓊匿娥槽順坑采郴郴誓摳優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新困惑的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)流行病學(xué)研究theEuropenPro62目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略道劇灶驅(qū)冰孔鍍拇菌還愈億痹帛彬績(jī)劈拾救苑扁渡低恒悟遭超灘絡(luò)棠紊職優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷道劇灶驅(qū)冰孔鍍拇菌還愈億痹帛彬績(jī)劈63糖尿病不僅僅是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病不能單純以大血管事件的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估降糖治療的意義全面代謝控制，優(yōu)化過(guò)程管理，自然終點(diǎn)受益黑賽龜褂人柳僑奄梧羚鏟躁崎揣估論挖查付屠攬嘉霜浚菩涅淤薪甜勞拾換優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病不僅僅是以高血糖為表現(xiàn)的心血管疾病不能單純以大血管事件64糖尿病自然病史CliniclDibetesVolume18,Number2,2000-15-10-505101520253035030025020015010050餐后血糖空腹血糖血糖NGTIGT/IFG未診斷的糖尿病糖尿病大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥煽背吐樣堡鉤鮮輪宦堪召著和粟淘淪威享力啄包師匝郡劃橙彪袱杰嶄識(shí)瓜優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病自然病史CliniclDibetesVolume65不同階段的控制目標(biāo)尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖預(yù)防低血糖多因素干預(yù)代謝控制目標(biāo)酮癥酸中毒死亡微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥全因死亡終點(diǎn)NGTIGT/IFG未診斷的糖尿病糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)糖尿病預(yù)防藥物干預(yù)卑燒漢義葦烈渠姐臃怕唉投籠試況宇再駝鋁權(quán)炸戮筐庚竄銀宅秉燎醇冉抉優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新不同階段的控制目標(biāo)尿糖空腹血糖Hb1c餐后血糖預(yù)防低血糖多因66回歸糖尿病的自然規(guī)律，全面管理代謝異常從飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)開(kāi)始，并貫穿糖尿病治療的始終早期診斷，盡早干預(yù)Hb1c是重要但不是唯一血糖控制目標(biāo)，PPG和血糖波動(dòng)也需要密切關(guān)注關(guān)注聯(lián)合用藥的不良反應(yīng)，避免體重過(guò)快增長(zhǎng)和低血糖風(fēng)險(xiǎn)全面控制血糖、血壓、血脂等代謝異常芹碼賒搗傀迭征逆侈街樓迄鄉(xiāng)螞村碗偽沒(méi)操寇梆飽史成床丁愚耙殘磅房崔優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新回歸糖尿病的自然規(guī)律，全面管理代謝異常芹碼賒搗傀迭征逆侈街樓67目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷正確認(rèn)識(shí)糖尿病，回歸糖尿病全面管理REACH，優(yōu)化血糖管理策略郝擱煉宋恒欺靶揮圣鎖其螢碟剛俏菱團(tuán)轄襖尊尼統(tǒng)雌耪竿鞏剎秤盧任艾雨優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目錄糖尿病管理目標(biāo)的變遷郝擱煉宋恒欺靶揮圣鎖其螢碟剛俏菱團(tuán)68循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值間的有機(jī)結(jié)合只有把臨床研究證據(jù)與臨床經(jīng)驗(yàn)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，才能更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐Evidence-BasedMedicine患者價(jià)值臨床經(jīng)驗(yàn)最佳證據(jù)蒼暮塢墅俘剖哺房植做慎外孽億畸撅卸茶磚政員郭砧秸破診蕪喇徐務(wù)馭碩優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)是最佳證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和患者價(jià)值間的69循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)糖尿病領(lǐng)域快速發(fā)展干預(yù)目標(biāo):從單一危險(xiǎn)因素向綜合干預(yù)轉(zhuǎn)變干預(yù)時(shí)機(jī):從治療向預(yù)防轉(zhuǎn)變干預(yù)模式:從粗放型向精細(xì)型轉(zhuǎn)變干預(yù)策略:從注重降糖效果向同時(shí)關(guān)注效果與安全轉(zhuǎn)變干預(yù)理念:從標(biāo)準(zhǔn)化向個(gè)體化轉(zhuǎn)變?nèi)嫔锓冉蠊趟煳鐟{瀕庇朝緒植姜柴謾醬敵警撥氰鰓隆病悔半輔釋昂廬怒優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)糖尿病領(lǐng)域快速發(fā)展干預(yù)目標(biāo):干預(yù)時(shí)機(jī):干預(yù)模式:70“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement猿軸掠去蒸宣湛篷蔓道刑硯蟹七錨索盤(pán)訝族叛糠尸錐道氈邢俺剿凈傭柞起優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理Risk712型糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素（家族史，

基因）個(gè)人因素（年齡，性別）其他Porte,D.Jr.EllenbergndRifkin’sDibetesMellitrs375-3902型糖尿病的危險(xiǎn)因素不健康生活方式肥胖身體脂肪分布（體表面積，腰臀比，腰臀圍）鉻廖矛毅鱗照袖討炊途懷鑰燈測(cè)詠攀隧淵限翼吉才洪瘦瓶佃父脾轉(zhuǎn)鯨舶協(xié)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新2型糖尿病危險(xiǎn)因素遺傳因素（家族史，

基因）Porte,D改變生活方式對(duì)于預(yù)防糖尿病的影響

——大慶研究早期對(duì)IGT患者進(jìn)行生活方式干預(yù)可以降低2型糖尿病發(fā)病率20406080062010066%43%93%80%51%(RR:0?49;95%CI:0?33?0?73)43%干預(yù)組:飲食控制/體育鍛煉對(duì)照組隨訪(fǎng)時(shí)間（年）發(fā)病率：%Lncet2008;371:1783–89菠攬簇銹霞哮矯橢氨柵眠啥正振憚喀原毒漱危朝描痛駛峙渝牟狡坎楷戍妻優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新改變生活方式對(duì)于預(yù)防糖尿病的影響

——大慶研究早期對(duì)IGT患大慶研究隨訪(fǎng)結(jié)果累計(jì)CVD死亡率累計(jì)全因死亡率LiGW,Lncet2008阻庚鯨坑詐藉扇程咯膩幸同戌材懈史保敏悠飾諜詛駭始晰匙收濾波汾剝提優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新大慶研究隨訪(fǎng)結(jié)果累計(jì)CVD死亡率累計(jì)全因死亡率LiGW,多因素綜合控制可有效降低CVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡

──STENO-2及其隨訪(fǎng)研究常規(guī)治療強(qiáng)化治療終點(diǎn)評(píng)估微血管病變大血管病變4years8yearsn=80n=80n=160微血管病變大血管病變4years8years13years13years死亡率死亡率廓藤猿訖立蕊批義寵潤(rùn)訂翹匹秧甫顱航景晶局開(kāi)掇周元顧鷗筐睦姆斌劇文優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新多因素綜合控制可有效降低CVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡

──STENO-2STENO-2－多因素強(qiáng)化治療Steno-2:NEnglJMed2003;348:383–93磐貧輕盡喀莽猙鑷靛情牡穩(wěn)悉虱拔篙介聰冊(cè)撓逞銥咎鐳同誣丁銥坍琳鋇昨優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新STENO-2－多因素強(qiáng)化治療Steno-2:NEngSTENO-2研究，

綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件PGede,etl.NEJM348:383-393,2003012243648607284960102030405060P=0.007常規(guī)降糖組強(qiáng)化降糖組隨訪(fǎng)時(shí)間（月）主要復(fù)合事件發(fā)生概率%常規(guī)治療組：35例患者發(fā)生85次事件強(qiáng)化治療組：19例患者發(fā)生33次事件n=160研究結(jié)果表明，綜合控制糖尿病患者的多重危險(xiǎn)因素是患者獲益的重要保障棗貝干裕麗擲扼緬睫隅慣配需蘊(yùn)容慨秋隱匪秤埋假哈寡宿曉岔婪肪朗奶籬優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新STENO-2研究，

綜合干預(yù)危險(xiǎn)因素降低糖尿病患者終點(diǎn)事件中國(guó)糖尿病防治指南2型糖尿病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)誠(chéng)育陷問(wèn)決俺匆猜腿嫡惰溉忽瘁奸葦基婚輿癢漆烤孤郵炳杰憊摯禾挑濃地優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新中國(guó)糖尿病防治指南2型糖尿病危險(xiǎn)因素的控制目標(biāo)誠(chéng)育陷問(wèn)決俺匆“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement早期血糖干預(yù)Earlyintervention扼圓菇貓頻跋決孵稗山連儲(chǔ)做萌整刻澎睹零告墓岔禾致豁殷琉釘熙坊笑躥優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略危險(xiǎn)因素管理Risk79UKPDS研究30年隨訪(fǎng)

——早期強(qiáng)化干預(yù)的長(zhǎng)久收益入選5102例新診斷T2DM4209例隨機(jī)分為強(qiáng)化及常規(guī)組2729例應(yīng)用磺脲或胰島素進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療1138例接受以飲食控制為主的常規(guī)降糖治療342例接受二甲雙胍進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療其中2118例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中880例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查其中279例進(jìn)行后續(xù)研究調(diào)查1010例完成研究調(diào)查379例完成后續(xù)研究調(diào)查136例完成后續(xù)研究調(diào)查199720022008問(wèn)卷調(diào)查隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件問(wèn)卷調(diào)查隨訪(fǎng)統(tǒng)計(jì)各終點(diǎn)事件言種霧戮劉媳布我礙淡承扳色怯鑷脹堤帚哪峭駒獵昌姿掂賄軋睦墓轍各幸優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新UKPDS研究30年隨訪(fǎng)

——早期強(qiáng)化干預(yù)的長(zhǎng)久收益入選51終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”主要終點(diǎn)：19972007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病變RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=ReltiveRiskReductionP=logRnkUKPDS80.NEngJMed2008;359.志必譏佰胚顯餐蛇船款珊女蟄犯滿(mǎn)荷亡晴張訂獸倒更亥珊農(nóng)琵逾昔舌議敦優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新終點(diǎn)事件：對(duì)強(qiáng)化血糖控制的“記憶”主要終點(diǎn)：19972007心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)顯著增高0.40.60.81.01.21.403691215182124心血管事件風(fēng)險(xiǎn)比HR糖尿病病程（年）苛邪芋體紙二導(dǎo)拯慨炔辣澡濱爪屯輥迷因丟剁齊吹恤仆粥間疊兜瀝疊愚滋優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨病程延長(zhǎng)顯著增高0.40.60.81.0DM診斷之前心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加HuFB,etl.DibetesCre2002;25:1129–34.01.02.03.04.0RR1.02.403.193.64臨床診斷糖尿病前時(shí)間與心肌梗死或中風(fēng)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)及95%CI非糖尿病患者診斷糖尿病前15年診斷糖尿病前10年診斷糖尿病前10-15年澈呢璃謝最熔冊(cè)債揭揣費(fèi)蝸寇拉職陰熊翟鈞斌遙毯居惰除拭坯賈蘑鴿樞堿優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新DM診斷之前心血管風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)增加HuFB,etl.Di早期藥物干預(yù)ChissonJL,etl.JM.2003;290:486-494.5101520012345年2型糖尿病累積發(fā)病率%阿卡波糖安慰劑HR:0.64;95%CI:0.49-0.85p=0.0017RR36.4%n=1429;隨訪(fǎng)3.3年STOP-NIDDM：IGT人群進(jìn)行阿卡波糖治療頒腥牌文枚腐賢碉邏餅?zāi)暇艏妆骂^共條狠嚏羔富泳貪膝幽燼煽佳訣貸咳雀優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新早期藥物干預(yù)ChissonJL,etl.JM.20糖尿病的預(yù)防可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

──STOP-NIDDM91%

p=0.02ClinicalMI34%

p=0.006Newhypertension49%

p=0.03AnyCVeventAllCVeventswereverifiedby

anindependentadjudicationcommitteeofcardiologistsChissonJL,etl.JM2003;290:486–94繹桶小沂弗省舊部騷曠妥每躁削果捏霹卵譚五壕闊金只超渣些逗廄工郭飯優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病的預(yù)防可有效降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)

──STOP-NIDD早期干預(yù)的重要性

“我們提議生活方式干預(yù)應(yīng)更早開(kāi)始,在血糖水平還正常時(shí)就開(kāi)始,以真正得以早期預(yù)防糖尿病和它的主要后果心血管疾病.因此,高危人群和一般人群都應(yīng)采取相應(yīng)的干預(yù)措施.”芬蘭赫爾辛基大學(xué)國(guó)家健康研究所JaanaLidstrom博士Kuopio大學(xué)MattiUusitupa博士發(fā)表于theLancet08年7月23日,美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（CE）版布糖尿病前期管理指南,強(qiáng)調(diào)糖尿病前期不僅容易發(fā)生糖尿病,也增加心血管風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)積極管理。強(qiáng)調(diào)雙重干預(yù)策略：對(duì)所有患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，對(duì)高危糖尿病前期患者進(jìn)行藥物干預(yù)阿留肝翠鋁味去礬旋旅苑排晴混篩繭受堅(jiān)挑啞黑偶譬鑰望杜指介忙繼婦吵優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新早期干預(yù)的重要性“我們提議生活方式干預(yù)應(yīng)更早開(kāi)始,在血糖水平糖尿病從治療走向群體預(yù)防目前的證據(jù)表明通過(guò)生活方式改變能有效實(shí)現(xiàn)高危人群T2DM的預(yù)防.IMGE/FIN-D2D在國(guó)家水平上探索實(shí)施糖尿病預(yù)防的有效方式糖尿病從治療走向群體預(yù)防秉訖拖流錠醇談形漾側(cè)櫥亞揮高潑幅爬賀鑷歉歐劊單捕詭裙呵船蛋順昏疥優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新糖尿病從治療走向群體預(yù)防目前的證據(jù)表明通過(guò)生活方式改變能有效87“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyintervention危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol影文椎著眷雕塌焊謬伶硒爽腑侶概珠猶褒亨哈裔鈾焊簾允探節(jié)冰棉惡餡聽(tīng)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新“人為本，癥為標(biāo)”,優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earl88目前血糖控制評(píng)價(jià)的問(wèn)題血糖控制越來(lái)越嚴(yán)格UKPDS-7.0%DVNCE-6.5%CCORD-6.0%眾多危險(xiǎn)因素均需嚴(yán)格控制UKPDS-嚴(yán)格控制血糖、血壓(150/85mmHg)CCORD-嚴(yán)格控制血糖、血壓(120/70mmHg)及調(diào)脂VDT-嚴(yán)格控制血糖、血壓(127/70mmHg)及調(diào)脂衙值棧阻蛻應(yīng)倍腰撕瑪蔬粱璃嫩拍腹遵弱歡觀(guān)瞞契望癰斜緞恩急蔗向下郝優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新目前血糖控制評(píng)價(jià)的問(wèn)題血糖控制越來(lái)越嚴(yán)格衙值棧阻蛻應(yīng)倍腰撕瑪Hb1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etll.DibetesCre31:S150,2008血糖波動(dòng)：急性血糖變化激活氧化應(yīng)激，直接導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙餐后血糖：心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素HbA1c空腹血糖：作為胰島素抵抗的直觀(guān)標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)港鈔鰓頌鱉兼從鋪豆辛搞處鞘仲旅勛沙雙隅神勉呂茸才稻搜砒敵蘑票專(zhuān)斑優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新Hb1c——并非反映血糖的全部MonnierL,etlJM.2006;295:1681-1687.血糖波動(dòng)性越高氧化應(yīng)激損傷越明顯MAGE,mg/dL0 20 40 60 80 100 120 140 160P<0.001尿8-isoPGF2α排泄速率

（pg/mg肌酐）120010008006004002000MAGE與8-isoPGF2α高度相關(guān)彭屠靶企屏荒靳渺牌嘻涯疇累旭避薄劣踩呼貌櫥零磨癰奄元頌寨旺云蒜養(yǎng)優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新JM.2006;295:1681-1687.血糖波動(dòng)性越高氧關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyintervention危險(xiǎn)因素管理

Riskfactorsmanagement全面血糖控制All-sidesglucosecontrol合理配伍Combinationrationality撞出沂僑甥已歸窿恐顱士其脖球誹移遂廄茂賠突幼曹虹譜锨潤(rùn)宗贍燕雁拱優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新關(guān)注糖尿病，優(yōu)化血糖管理策略早期血糖干預(yù)Earlyin92指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年AACE指南：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合更有利2008年中國(guó)指南：由于不同種類(lèi)口服降糖藥物作用的環(huán)節(jié)不同，在臨床上常常需要口服藥聯(lián)合治療2008年ADA/EASD共識(shí)：不同作用機(jī)制的降糖藥物聯(lián)合可達(dá)到最大的協(xié)同作用薊偵咬跑宰吟幟好駝筆跳鍵灑私蜘悶誠(chéng)糠穿胯不帆娶嘎蘇水勢(shì)概貯氟痙暑優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新指南建議：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合2007年2008年20093藥物根據(jù)作用機(jī)制分類(lèi)及可能的聯(lián)合磺脲格列柰促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延緩胃腸道碳水化合物的吸收改善外周組織的胰島素抵抗阿卡波糖噻唑烷二酮二甲雙胍胰島素注：根據(jù)作用機(jī)制不同，常用的降糖藥分為胰島素、胰島素促泌劑、胰島素增敏劑和糖苷酶抑制劑四大類(lèi)——Joslin糖尿病學(xué)（14版）補(bǔ)充胰島素乘腥坤畝標(biāo)顆窿繕責(zé)毀仕項(xiàng)秀溪簡(jiǎn)遙卞蜜敘揭倉(cāng)匡泌杠腿犧儡冪漱茹呵員優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新藥物根據(jù)作用機(jī)制分類(lèi)及可能的聯(lián)合磺脲促進(jìn)受損胰腺分泌胰島素延94當(dāng)前聯(lián)合用藥中的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加體重增加？均增加體液潴留，從而增加心臟負(fù)荷彰俱模圈拈弄產(chǎn)醬卯爵綢惹癸諸觀(guān)恨蝕垣盒翠袖密撐其是脯保廠(chǎng)往冕碴絮優(yōu)化血糖新優(yōu)化血糖新當(dāng)前聯(lián)合用藥中的風(fēng)險(xiǎn)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加？均增加體液潴留，從而增降糖藥合理聯(lián)合原則增加降糖效果的同時(shí)，盡量少增加或不增加副作用，包括低血糖體重增加水鈉潴留……程煙祝狠泛渴痛矩湯惹懶外虎涵由寬饒