醫(yī)藥衛(wèi)生產(chǎn)科出血危險因素的預(yù)防和評估課件

產(chǎn)科出血危險因素的

預(yù)防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛(wèi)1產(chǎn)科出血危險因素的

預(yù)防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛(wèi)1（一）產(chǎn)前出血危險因素

產(chǎn)科出血分為：產(chǎn)前出血流產(chǎn)；異位妊娠；前置胎盤；胎盤早剝；前置血管等。

產(chǎn)后出血

2（一）產(chǎn)前出血危險因素

2（二）產(chǎn)后出血（PPH）定義:

1.早期產(chǎn)后出血:<24h?24h≥500ml?

2h≥400ml?

剖宮產(chǎn)24h≥1000ml?

血球壓積下降大于10%2.晚期產(chǎn)后出血:24h～6w3（二）產(chǎn)后出血（PPH）定義:

1.早期產(chǎn)后出血:<24h3（三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高

產(chǎn)后出血發(fā)生率約5%-10%4（三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高

產(chǎn)后出血發(fā)生率約5%-10%4（四）產(chǎn)科出血后果嚴(yán)重，死亡率高

?并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進(jìn)一步加重病情

嚴(yán)重者死亡

即使存活，將來可繼發(fā)生席漢氏綜合征?

我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因5（四）產(chǎn)科出血后果嚴(yán)重，死亡率高

?并發(fā)失血性休克、凝血功引起和加重產(chǎn)科出血的原因－分娩創(chuàng)傷

外陰切開、撕裂有合并癥的陰道分娩低或中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)或子宮切除術(shù)子宮破裂

以前的子宮瘢痕

多次妊娠

過度刺激

分娩梗阻

宮腔內(nèi)操作

中位產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)6引起和加重產(chǎn)科出血的原因－分娩創(chuàng)傷

外陰切開、撕裂6引起和加重產(chǎn)科出血的原因－低血容量

低矮婦女孕期血容量增加受限孕期血容量受限嚴(yán)重子癇前期子癇7引起和加重產(chǎn)科出血的原因－低血容量低矮婦女7引起和加重產(chǎn)科出血的原因－宮縮乏力過度擴(kuò)張的子宮巨大兒多胎羊水過多凝血塊擴(kuò)張8引起和加重產(chǎn)科出血的原因－宮縮乏力過度擴(kuò)張的子宮8引起和加重產(chǎn)科出血的原因麻醉或鎮(zhèn)痛

阻滯麻醉導(dǎo)致低血壓子宮肌過度疲乏

過快分娩，急產(chǎn)

產(chǎn)程延長

縮宮素或前列腺素的刺激

絨毛膜羊膜炎

前次宮縮乏力9引起和加重產(chǎn)科出血的原因麻醉或鎮(zhèn)痛阻滯麻醉引起和加重產(chǎn)科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝死胎的長期滯留羊水栓塞敗血癥嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血過量輸血嚴(yán)重子癇前期和子癇先天性凝血性疾病抗凝治療10引起和加重產(chǎn)科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝10引起和加重產(chǎn)科出血的原因其他因素:

肥胖

前次產(chǎn)后出血史11引起和加重產(chǎn)科出血的原因其他因素:11產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理（二）產(chǎn)后出血的危險因素

每一種危險因素均與四個常見產(chǎn)后出血原因相關(guān)

一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產(chǎn)后出血12產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理（二）產(chǎn)后出血的危險因素12產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理13產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理13產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理14產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理14產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理病因凝血塊滯留15產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理病因凝血塊滯留15產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理16產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理16預(yù)防措施17預(yù)防措施17（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)和前置胎盤；積極治療妊娠相關(guān)疾病，不宜繼續(xù)妊娠的婦女，早孕期終止妊娠；18（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊張、恐懼情緒；按時孕期檢查；了解和識別危險征兆；加強(qiáng)營養(yǎng)和保??；19（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊（一）孕期預(yù)防

危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理積極治療疾病，糾正貧血，預(yù)防和治療感染積極糾正胎位異常，降低剖宮產(chǎn)率；高危孕婦，建議提前入院待產(chǎn)20（一）孕期預(yù)防

危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理20（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，做好產(chǎn)時指導(dǎo)和心理護(hù)理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及休息；產(chǎn)時監(jiān)護(hù)過程中，要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程延長、停滯。21（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程21（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，雙胎分娩更應(yīng)適當(dāng)掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘為宜；注意保護(hù)會陰，掌握會陰切開術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時

機(jī)，規(guī)范助產(chǎn)操作，防止軟產(chǎn)道損傷需行會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)者，切口應(yīng)嚴(yán)格止血，及時縫合傷口22（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程22（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程

助娩胎兒時動作應(yīng)輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產(chǎn)道及會陰組織；有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)及時建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克的治療使用。23（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程23（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程-關(guān)鍵時期胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即應(yīng)用宮縮劑，嚴(yán)密觀察子宮收縮情況；不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；24（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程-關(guān)鍵時期24（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程胎盤剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖?。惶ケP娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整；術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫有裂傷應(yīng)及時縫合，注意結(jié)扎出血點必要時應(yīng)行宮內(nèi)或陰道內(nèi)填塞紗布25（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程25（三）產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察常規(guī)觀察:

血壓、脈搏、膀胱充盈情況、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感密切觀察:

生命體征、全身情況和面色變化，特別是大出血發(fā)生休克的癥狀26（三）產(chǎn)后預(yù)防26（三）產(chǎn)后預(yù)防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內(nèi)積血擠出，以促進(jìn)宮縮鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿失血過多者應(yīng)及早補(bǔ)充血容量鼓勵對新生兒早接觸、早哺乳；加強(qiáng)產(chǎn)婦心理引導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦不良情緒

如對家庭成員不滿或?qū)π律鷥盒詣e不滿的情緒27（三）產(chǎn)后預(yù)防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內(nèi)積血27常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∪焉锲谪氀?8常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥前置胎盤28（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口。孕28周后，若胎盤附著在子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。29（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側(cè)（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤

子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋。2.部分性前置胎盤

子宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織覆蓋。3.邊緣性前置胎盤

胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)子宮頸內(nèi)口但未

超越。4.低置胎盤

胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內(nèi)口。30（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤30(三)前置胎盤易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因

由于子宮下段肌組織菲薄收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不能有效收縮壓迫胎盤剝離面開放血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血且量多而難于控制31(三)前置胎盤易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因

31(四)前置胎盤的預(yù)防做好計劃生育：避孕避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)預(yù)防感染減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎戒煙、戒毒、避免被動吸煙加強(qiáng)孕婦管理強(qiáng)調(diào)適時、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)做好對前置胎盤的早期診斷，正確進(jìn)行處理，及時轉(zhuǎn)診32(四)前置胎盤的預(yù)防做好計劃生育：32(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后：立即注射縮宮素10-20單位無齒卵圓鉗鉗夾子宮邊緣以止血迅速徒手剝離胎盤

按摩子宮減少出血33(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后：33(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

人工剝離胎盤后：熱鹽水紗布墊壓迫明膠海綿上放凝血酶，置出血部位再加壓沙墊壓迫10分鐘可吸收線局部“８”字縫合開放的血竇宮腔填紗或B-lynch縫合結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈經(jīng)上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)34(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

人工剝離胎盤后：34（一）胎盤早剝定義

妊娠20周后或分娩期，正常附著的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。35（一）胎盤早剝定義35（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型

約占80%。胎盤剝離面位置大多偏離胎盤中央，胎盤后出血易沖開胎盤邊緣及胎膜，經(jīng)子宮頸外流出而表現(xiàn)為陰道流血。一般僅部分胎盤早期剝離，且并發(fā)癥少而輕。②隱性出血型

約占20%。胎盤剝離大多起自胎盤中央，出血積聚于胎盤后或?qū)m腔，無陰道流血。胎盤剝離面積往往較大，甚至完全剝離而伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。③混合性出血型

既有顯性又有隱性出血。一般先內(nèi)出血，后因血液沖開胎盤邊緣及胎膜，經(jīng)子宮頸口外流而有外出血。并發(fā)癥輕重取決于內(nèi)出血量及病因。36（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型36按病情可分為3度度

離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥狀輕，分娩后檢查胎盤有血塊壓跡。度

剝離面1/3左右。度

剝離面超過1/3常伴休克和凝血功能障礙。胎兒大多死胎或重度窒息

37按病情可分為3度度離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥(三)胎盤早剝易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因發(fā)生胎盤早剝時，血液積聚于胎盤與子宮壁間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，可引起肌纖維分離、斷裂甚至變性。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，易造成產(chǎn)后出血嚴(yán)重的胎盤早剝，可從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。38(三)胎盤早剝易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因發(fā)生胎盤早剝時，血液積聚于(四)胎盤早剝的預(yù)防建立健全孕產(chǎn)婦三級保健制度

積極防治妊高病、慢高、腎臟疾病宮縮間歇期人工破膜；防止宮內(nèi)壓力突然降低

羊水過多人工破膜時要緩慢排放羊水

雙胎妊娠防止第一胎娩出過快鼓勵孕婦適量活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷。39(四)胎盤早剝的預(yù)防39(五)胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

早期識別，積極處理發(fā)生后動態(tài)監(jiān)測凝血功能胎兒娩出后立即給予子宮收縮藥物縮宮素、麥角新堿、米索前列醇等持續(xù)子宮按摩嚴(yán)重時快速輸新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子必要行子宮次全切除術(shù)40(五)胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

早期識別，積極處理40妊娠期高血壓疾病易引起產(chǎn)后出血的原因

妊娠期高血壓疾病患者由于子宮胎盤血管痙攣，發(fā)生急性動脈粥樣硬化，管腔狹窄，灌注不良，不同程度的梗塞，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、缺氧、壞死、出血底蛻膜出血形成胎盤后血腫，易發(fā)生胎盤早剝，導(dǎo)致子宮收縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后出血。41妊娠期高血壓疾病易引起產(chǎn)后出血的原因

妊娠期高血壓疾病患者由(一)妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn):

世界衛(wèi)生組織：外周血紅蛋白<110g/L及血細(xì)胞比容<0.33我國：血紅蛋白<100g/L紅細(xì)胞計數(shù)<3.5×1012/L血細(xì)胞比容<0.3042(一)妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn):

世界衛(wèi)生組織：42(一)妊娠期貧血的分度輕度：紅細(xì)胞（3.0-3.5）×1012/L，血紅蛋白81-100g/L中度：紅細(xì)胞（2.0-3.0）×1012/L，血紅蛋白60-80g/L重度：紅細(xì)胞（1.0-2.0）×1012/L，血紅蛋白31-60g/L極重度：紅細(xì)胞<1.0×1012/L，血紅蛋白≤30g/L43(一)妊娠期貧血的分度輕度：紅細(xì)胞（3.0-3.5）×101妊娠期貧血易引起產(chǎn)后出血的原因母體過度缺鐵,使骨髓造血功能下降,血管壁脆性及通透性增加,加大出血傾向。由于紅細(xì)胞生成減少，攜氧能力減弱，在分娩過程中，產(chǎn)婦體能消耗過快，對分娩耐受力降低，宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。貧血患者由于氧儲備不足，對出血耐受性差，易發(fā)生出血性休克。44妊娠期貧血易引起產(chǎn)后出血的原因母體過度缺鐵,使骨髓造血功能妊娠期貧血的預(yù)防孕期飲食營養(yǎng)的宣傳教育和指導(dǎo)特殊疾病適當(dāng)治療（如寄生蟲病）妊娠前停用影響葉酸代謝的藥物口服避孕藥、抗癲癇藥、酒精等高危孕婦補(bǔ)充葉酸每日口服0.5-1mg，連續(xù)服用8-12周定期檢測血常規(guī)發(fā)現(xiàn)貧血應(yīng)及時糾正45妊娠期貧血的預(yù)防孕期飲食營養(yǎng)的宣傳教育和指導(dǎo)45妊娠貧血發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

臨產(chǎn)后：鼓勵進(jìn)食避免產(chǎn)程過長或急產(chǎn)中度或重度貧血者，應(yīng)配新鮮血備用，并開放靜脈宮口開全后：縮短第二產(chǎn)程避免意外產(chǎn)傷46妊娠貧血發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

臨產(chǎn)后：46

胎兒肩娩出后

立即靜脈注射縮宮素10-20單位，縮宮素20單位靜滴至少2小時處理會陰陰道傷口無菌操作技術(shù)廣譜抗生素預(yù)防感染剖宮產(chǎn)時：

術(shù)中應(yīng)盡量減少出血

注意輸液或輸血的總量和速度47胎兒肩娩出后立即靜脈注射縮宮素10-20單位，474848產(chǎn)科出血危險因素的

預(yù)防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛(wèi)49產(chǎn)科出血危險因素的

預(yù)防和評估廣西婦幼保健院夏紅衛(wèi)1（一）產(chǎn)前出血危險因素

產(chǎn)科出血分為：產(chǎn)前出血流產(chǎn)；異位妊娠；前置胎盤；胎盤早剝；前置血管等。

產(chǎn)后出血

50（一）產(chǎn)前出血危險因素

2（二）產(chǎn)后出血（PPH）定義:

1.早期產(chǎn)后出血:<24h?24h≥500ml?

2h≥400ml?

剖宮產(chǎn)24h≥1000ml?

血球壓積下降大于10%2.晚期產(chǎn)后出血:24h～6w51（二）產(chǎn)后出血（PPH）定義:

1.早期產(chǎn)后出血:<24h3（三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高

產(chǎn)后出血發(fā)生率約5%-10%52（三）產(chǎn)科出血發(fā)生率高

產(chǎn)后出血發(fā)生率約5%-10%4（四）產(chǎn)科出血后果嚴(yán)重，死亡率高

?并發(fā)失血性休克、凝血功能障礙進(jìn)一步加重病情

嚴(yán)重者死亡

即使存活，將來可繼發(fā)生席漢氏綜合征?

我國孕產(chǎn)婦死亡首位原因53（四）產(chǎn)科出血后果嚴(yán)重，死亡率高

?并發(fā)失血性休克、凝血功引起和加重產(chǎn)科出血的原因－分娩創(chuàng)傷

外陰切開、撕裂有合并癥的陰道分娩低或中位產(chǎn)鉗助產(chǎn)剖宮產(chǎn)或子宮切除術(shù)子宮破裂

以前的子宮瘢痕

多次妊娠

過度刺激

分娩梗阻

宮腔內(nèi)操作

中位產(chǎn)鉗旋轉(zhuǎn)54引起和加重產(chǎn)科出血的原因－分娩創(chuàng)傷

外陰切開、撕裂6引起和加重產(chǎn)科出血的原因－低血容量

低矮婦女孕期血容量增加受限孕期血容量受限嚴(yán)重子癇前期子癇55引起和加重產(chǎn)科出血的原因－低血容量低矮婦女7引起和加重產(chǎn)科出血的原因－宮縮乏力過度擴(kuò)張的子宮巨大兒多胎羊水過多凝血塊擴(kuò)張56引起和加重產(chǎn)科出血的原因－宮縮乏力過度擴(kuò)張的子宮8引起和加重產(chǎn)科出血的原因麻醉或鎮(zhèn)痛

阻滯麻醉導(dǎo)致低血壓子宮肌過度疲乏

過快分娩，急產(chǎn)

產(chǎn)程延長

縮宮素或前列腺素的刺激

絨毛膜羊膜炎

前次宮縮乏力57引起和加重產(chǎn)科出血的原因麻醉或鎮(zhèn)痛阻滯麻醉引起和加重產(chǎn)科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝死胎的長期滯留羊水栓塞敗血癥嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血過量輸血嚴(yán)重子癇前期和子癇先天性凝血性疾病抗凝治療58引起和加重產(chǎn)科出血的原因-凝血缺陷胎盤早剝10引起和加重產(chǎn)科出血的原因其他因素:

肥胖

前次產(chǎn)后出血史59引起和加重產(chǎn)科出血的原因其他因素:11產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理（二）產(chǎn)后出血的危險因素

每一種危險因素均與四個常見產(chǎn)后出血原因相關(guān)

一種或多種危險因素存在時更容易發(fā)生產(chǎn)后出血60產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理（二）產(chǎn)后出血的危險因素12產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理61產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理13產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理62產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理14產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理病因凝血塊滯留63產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理病因凝血塊滯留15產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理64產(chǎn)后出血危險因素與出血機(jī)理16預(yù)防措施65預(yù)防措施17（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流產(chǎn)、引產(chǎn)和前置胎盤；積極治療妊娠相關(guān)疾病，不宜繼續(xù)妊娠的婦女，早孕期終止妊娠；66（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)宣教，落實避孕措施，減少意外妊娠，減少流（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊張、恐懼情緒；按時孕期檢查；了解和識別危險征兆；加強(qiáng)營養(yǎng)和保?。?7（一）孕期預(yù)防

加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，向孕婦宣傳孕期保健知識，消除緊（一）孕期預(yù)防

危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理積極治療疾病，糾正貧血，預(yù)防和治療感染積極糾正胎位異常，降低剖宮產(chǎn)率；高危孕婦，建議提前入院待產(chǎn)68（一）孕期預(yù)防

危險因素評估，高危孕婦重點監(jiān)測和管理20（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，做好產(chǎn)時指導(dǎo)和心理護(hù)理，消除緊張情緒，注意孕婦的營養(yǎng)及休息；產(chǎn)時監(jiān)護(hù)過程中，要密切注意觀察產(chǎn)程、胎心、宮縮變化，隨時了解宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程延長、停滯。69（二）產(chǎn)時預(yù)防第一產(chǎn)程21（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦適時正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，雙胎分娩更應(yīng)適當(dāng)掌握兩個胎兒出生的間隔時間，一般以15分鐘為宜；注意保護(hù)會陰，掌握會陰切開術(shù)的適應(yīng)證及手術(shù)時

機(jī)，規(guī)范助產(chǎn)操作，防止軟產(chǎn)道損傷需行會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)者，切口應(yīng)嚴(yán)格止血，及時縫合傷口70（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程22（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程

助娩胎兒時動作應(yīng)輕柔，不能過急、過快，以免損傷軟產(chǎn)道及會陰組織；有產(chǎn)后出血傾向者，第二產(chǎn)程應(yīng)及時建立靜脈通道，以備靜脈應(yīng)用縮宮劑、輸液輸血、補(bǔ)充血容量、糾正休克的治療使用。71（二）產(chǎn)時預(yù)防第二產(chǎn)程23（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程-關(guān)鍵時期胎兒娩出后，即刻檢查陰道出血量，并立即應(yīng)用宮縮劑，嚴(yán)密觀察子宮收縮情況；不要過早、粗暴揉擠子宮和牽拉臍帶，待有胎盤剝離征象時，再適力牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出；72（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程-關(guān)鍵時期24（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程胎盤剝離有困難者，切勿強(qiáng)行挖?。惶ケP娩出后應(yīng)仔細(xì)檢查胎盤胎膜是否完整；術(shù)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷或血腫有裂傷應(yīng)及時縫合，注意結(jié)扎出血點必要時應(yīng)行宮內(nèi)或陰道內(nèi)填塞紗布73（二）產(chǎn)時預(yù)防第三產(chǎn)程25（三）產(chǎn)后預(yù)防產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房嚴(yán)密觀察常規(guī)觀察:

血壓、脈搏、膀胱充盈情況、陰道出血量、會陰傷口、肛門有無墜脹感密切觀察:

生命體征、全身情況和面色變化，特別是大出血發(fā)生休克的癥狀74（三）產(chǎn)后預(yù)防26（三）產(chǎn)后預(yù)防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內(nèi)積血擠出，以促進(jìn)宮縮鼓勵產(chǎn)婦及時排空膀胱，不能排空者應(yīng)予導(dǎo)尿失血過多者應(yīng)及早補(bǔ)充血容量鼓勵對新生兒早接觸、早哺乳；加強(qiáng)產(chǎn)婦心理引導(dǎo)，緩解產(chǎn)婦不良情緒

如對家庭成員不滿或?qū)π律鷥盒詣e不滿的情緒75（三）產(chǎn)后預(yù)防檢查宮底高度，按摩子宮，將官腔內(nèi)積血27常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥前置胎盤胎盤早剝?nèi)焉锲诟哐獕杭膊∪焉锲谪氀?6常見易引發(fā)產(chǎn)科出血的產(chǎn)科并發(fā)癥前置胎盤28（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離子宮頸內(nèi)口。孕28周后，若胎盤附著在子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋子宮內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。77（一）前置胎盤定義胎盤的正常附著位置在子宮體的后壁、前壁或側(cè)（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤

子宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋。2.部分性前置胎盤

子宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織覆蓋。3.邊緣性前置胎盤

胎盤附著于子宮下段，邊緣達(dá)子宮頸內(nèi)口但未

超越。4.低置胎盤

胎盤種植于子宮下段，其邊緣接近子宮頸內(nèi)口。78（二）前置胎盤臨床分類

1.完全性或中央性前置胎盤30(三)前置胎盤易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因

由于子宮下段肌組織菲薄收縮力差，既不能使附著的胎盤完全剝離，也不能有效收縮壓迫胎盤剝離面開放血竇而止血，故常發(fā)生產(chǎn)后出血且量多而難于控制79(三)前置胎盤易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因

31(四)前置胎盤的預(yù)防做好計劃生育：避孕避免多產(chǎn)、多次刮宮、引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)預(yù)防感染減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎戒煙、戒毒、避免被動吸煙加強(qiáng)孕婦管理強(qiáng)調(diào)適時、必要的產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)做好對前置胎盤的早期診斷，正確進(jìn)行處理，及時轉(zhuǎn)診80(四)前置胎盤的預(yù)防做好計劃生育：32(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后：立即注射縮宮素10-20單位無齒卵圓鉗鉗夾子宮邊緣以止血迅速徒手剝離胎盤

按摩子宮減少出血81(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

剖宮產(chǎn)胎兒娩出后：33(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

人工剝離胎盤后：熱鹽水紗布墊壓迫明膠海綿上放凝血酶，置出血部位再加壓沙墊壓迫10分鐘可吸收線局部“８”字縫合開放的血竇宮腔填紗或B-lynch縫合結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈、髂內(nèi)動脈經(jīng)上述處理胎盤剝離面仍出血不止，應(yīng)考慮子宮切除術(shù)82(五)前置胎盤發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

人工剝離胎盤后：34（一）胎盤早剝定義

妊娠20周后或分娩期，正常附著的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。83（一）胎盤早剝定義35（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型

約占80%。胎盤剝離面位置大多偏離胎盤中央，胎盤后出血易沖開胎盤邊緣及胎膜，經(jīng)子宮頸外流出而表現(xiàn)為陰道流血。一般僅部分胎盤早期剝離，且并發(fā)癥少而輕。②隱性出血型

約占20%。胎盤剝離大多起自胎盤中央，出血積聚于胎盤后或?qū)m腔，無陰道流血。胎盤剝離面積往往較大，甚至完全剝離而伴有嚴(yán)重并發(fā)癥。③混合性出血型

既有顯性又有隱性出血。一般先內(nèi)出血，后因血液沖開胎盤邊緣及胎膜，經(jīng)子宮頸口外流而有外出血。并發(fā)癥輕重取決于內(nèi)出血量及病因。84（二）胎盤早剝臨床類型①顯性出血型36按病情可分為3度度

離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥狀輕，分娩后檢查胎盤有血塊壓跡。度

剝離面1/3左右。度

剝離面超過1/3常伴休克和凝血功能障礙。胎兒大多死胎或重度窒息

85按病情可分為3度度離面通常不超過1/3，多見于分娩期，癥(三)胎盤早剝易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因發(fā)生胎盤早剝時，血液積聚于胎盤與子宮壁間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，可引起肌纖維分離、斷裂甚至變性。子宮肌層由于血液浸潤，收縮力減弱，易造成產(chǎn)后出血嚴(yán)重的胎盤早剝，可從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量組織凝血活酶，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。86(三)胎盤早剝易引發(fā)產(chǎn)后出血的原因發(fā)生胎盤早剝時，血液積聚于(四)胎盤早剝的預(yù)防建立健全孕產(chǎn)婦三級保健制度

積極防治妊高病、慢高、腎臟疾病宮縮間歇期人工破膜；防止宮內(nèi)壓力突然降低

羊水過多人工破膜時要緩慢排放羊水

雙胎妊娠防止第一胎娩出過快鼓勵孕婦適量活動，避免長時間仰臥；避免腹部外傷。87(四)胎盤早剝的預(yù)防39(五)胎盤早剝發(fā)生產(chǎn)后出血的預(yù)防

早期識