XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件

二級1二級11第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)2內(nèi)容第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第四節(jié)護(hù)理安全管理第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測內(nèi)容3概述護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章共五節(jié)30條

核心條款2條—優(yōu)質(zhì)護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理概述護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章4理念“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款（絹花）理念“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)5XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件6追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)7XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件8

第一節(jié)

確立護(hù)理管理組織體系（共4條）第一節(jié)9第一條（兩款）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位

第一條（兩款）10

1、1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理1、1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系11

【Ｃ】

有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理

按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確查看醫(yī)院有關(guān)護(hù)理部組織管理文件和體系圖查看護(hù)理管理目標(biāo)和實(shí)施措施查看院長（或副院長）每季參加專題研究護(hù)理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護(hù)理部護(hù)理管理崗位、人員配備、資質(zhì)和職責(zé)抽查各層次護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)知曉情況

【Ｃ】

有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專12【Ｂ】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)考核各層次護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)落實(shí)情況【Ｂ】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管13【Ａ】符合“B”，并

護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行抽查各層次護(hù)理管理者3-5名職責(zé)履行有效護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100%

護(hù)士長培訓(xùn)率大于60%(中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）)【Ａ】符合“B”，并

護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行抽查各層次14

政策水平較高、業(yè)務(wù)能力突出管理素質(zhì)優(yōu)良的理管理隊(duì)伍政策水平較高、業(yè)務(wù)能力突出151.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃

年度計(jì)劃、年度總結(jié)

有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃

年度計(jì)劃、年度總結(jié)

16第二條（兩款）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作（2008年5月12日起施行）第二條（兩款）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系172.1

執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）

護(hù)理管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）

護(hù)理管理組織體系。181979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見》，半獨(dú)立狀態(tài)1986年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》護(hù)理部形成了相對獨(dú)立的組織體系1979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見》，半獨(dú)19XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件20職權(quán)護(hù)理部的職權(quán)范圍：負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)、院內(nèi)調(diào)配、考核、獎懲等護(hù)士的調(diào)出、調(diào)入、晉升、提級、任免及護(hù)校畢業(yè)的院內(nèi)分配，均由護(hù)理部提出意見，會同人事部門決定職權(quán)護(hù)理部的職權(quán)范圍：212、2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定

實(shí)施護(hù)理管理工作

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作

依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2、2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定

實(shí)施護(hù)理管理工作22第三條（一款）建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程、專業(yè)人性化的護(hù)理服務(wù)第三條（一款）建立護(hù)士崗位責(zé)任制233.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施

護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求

有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行

科室能定期自查、分析、整改

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和

整改意見有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨24第四條（５款）

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制第四條（５款）254.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制

崗位職責(zé)明確

有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理

護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制

崗位職責(zé)明確

26

4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改

護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位

對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

有相應(yīng)的監(jiān)274.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)

具有專業(yè)性、適用性各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o(hù)理常規(guī)。

護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行

有專科護(hù)理質(zhì)控措施（見第七章第三節(jié)）在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。

相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價(jià)

對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的專科護(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)

具有專業(yè)性、適用性284.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章

有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂部分均遵294.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)

有培訓(xùn)記錄有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)

護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)

有培訓(xùn)記錄30切記

執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。

強(qiáng)調(diào)優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時(shí)時(shí)

記著隨后的執(zhí)行切記執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。

31總結(jié)

管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是正確的事情”管理工具決定了“如何正確地做事”總結(jié)管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是正確的事情”32第二節(jié)護(hù)理人力資源管理

（5條）第二節(jié)護(hù)理人力資源管理33第一條（五款）有護(hù)士管理規(guī)定崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬第一條（五款）有護(hù)士管理規(guī)定341.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求

職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容對護(hù)士管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

明確的崗351、2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求

職能部門監(jiān)管并執(zhí)行對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，改進(jìn)有成效1、2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核361.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求

有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案

聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制，聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定371.4

有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度護(hù)士每年離職率≤10%落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高

護(hù)士每年離職率≤5%1.4有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保381.5

護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定

對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定

護(hù)士均知曉對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療39第二條（兩款）

護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則

有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案第二條（兩款）402.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,

合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士

護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配

護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平

每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士

每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人

能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,

合理調(diào)配護(hù)士人力412.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案

相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用

對儲備人員有培訓(xùn)、考核有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)

機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的42第三條（兩款）

以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配第三條（兩款）433.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例

床位使用率，合理配置人力資源根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%

（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1

（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1

（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6

（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1

有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查

護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例

床位使用率，合理配置44當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5

當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6

醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)453.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備

有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配46第四條（一款）

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性第四條（一款）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、474.1

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案

績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%

績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)48第五條（兩款）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃保障措施到位并有實(shí)施記錄第五條（兩款）495.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評

有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度

有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)

有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評505.2

落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才

根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)士。

有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障

按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才

有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制

有市級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地

根據(jù)評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好5.2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才51全方位與員工交流沃爾瑪公司總裁瑟德奎斯深信：“人是成功的決定因素，所有員工都起著重要的作用，平凡的人可以創(chuàng)造出不平凡的成績”案例：質(zhì)控員推銷員全方位與員工交流52第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（十二條）第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)53根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)54有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措55保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護(hù)理服務(wù)按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。56第四節(jié)

護(hù)理安全管理第四節(jié)護(hù)理安全管理57有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施有主動報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施58有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤59

患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)一、確立查對制度，識別患者身份60

第五節(jié)

特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第五節(jié)61有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)62護(hù)理人文科學(xué)2011年3月8日，國務(wù)院學(xué)位辦頒布了新的學(xué)科目錄設(shè)置，其中護(hù)理學(xué)從臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科中分化出來，成為一級學(xué)科，為護(hù)理學(xué)科的發(fā)展提供了更大的發(fā)展空間國務(wù)院學(xué)位辦對護(hù)理學(xué)一級學(xué)科的確認(rèn)，既是對護(hù)理人員辛勤付出的肯定，也是對全國護(hù)理人員的極大鼓舞，是繼國家衛(wèi)生部將護(hù)理列入重點(diǎn)?？祈?xiàng)目后，國家對發(fā)展護(hù)理學(xué)科的又一大支持護(hù)理人文科學(xué)2011年3月8日，國務(wù)院學(xué)位辦頒63XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件64團(tuán)隊(duì)是合力形成的基礎(chǔ)團(tuán)隊(duì)是安全的最后防線團(tuán)隊(duì)是合力形成的基礎(chǔ)感謝聆聽感謝分享感謝聆聽二級67二級167第五章

護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)68內(nèi)容第一節(jié)確立護(hù)理管理組織體系第二節(jié)護(hù)理人力資源管理第三節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)第四節(jié)護(hù)理安全管理第五節(jié)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測內(nèi)容69概述護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章共五節(jié)30條

核心條款2條—優(yōu)質(zhì)護(hù)理、責(zé)任制護(hù)理概述護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第五章70理念“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)思維方式保證醫(yī)院管理健康可持續(xù)發(fā)展體現(xiàn)在：各種服務(wù)流程、制度建設(shè)、操作規(guī)范實(shí)施等相關(guān)條款對維護(hù)患者權(quán)益、保護(hù)患者隱私及職業(yè)防護(hù)條款（絹花）理念“以人為本，以病人為中心”醫(yī)療服務(wù)理念以持續(xù)質(zhì)71XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件72追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)追蹤地圖追蹤檢查表追蹤資料收集表改進(jìn)建議匯總表追蹤訪查工具追蹤主線及要點(diǎn)73XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件74

第一節(jié)

確立護(hù)理管理組織體系（共4條）第一節(jié)75第一條（兩款）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持具體措施落實(shí)到位

第一條（兩款）76

1、1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理1、1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系77

【Ｃ】

有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理

按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確查看醫(yī)院有關(guān)護(hù)理部組織管理文件和體系圖查看護(hù)理管理目標(biāo)和實(shí)施措施查看院長（或副院長）每季參加專題研究護(hù)理管理的會議和解決問題的記錄查看人事科和護(hù)理部護(hù)理管理崗位、人員配備、資質(zhì)和職責(zé)抽查各層次護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)知曉情況

【Ｃ】

有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系定期專78【Ｂ】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管理者有考核查看各層次護(hù)理管理者崗位職責(zé)和管理目標(biāo)的考核標(biāo)準(zhǔn)考核各層次護(hù)理管理者3-5名對崗位職責(zé)和管理目標(biāo)落實(shí)情況【Ｂ】符合“C”，并

落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對各層次護(hù)理管79【Ａ】符合“B”，并

護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行抽查各層次護(hù)理管理者3-5名職責(zé)履行有效護(hù)理部主任護(hù)理管理崗位培訓(xùn)率達(dá)100%

護(hù)士長培訓(xùn)率大于60%(中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015年）)【Ａ】符合“B”，并

護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行抽查各層次80

政策水平較高、業(yè)務(wù)能力突出管理素質(zhì)優(yōu)良的理管理隊(duì)伍政策水平較高、業(yè)務(wù)能力突出811.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃

年度計(jì)劃、年度總結(jié)

有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。相關(guān)人曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)有對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作1.2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃

年度計(jì)劃、年度總結(jié)

82第二條（兩款）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系逐步建立護(hù)理垂直管理體系按照《護(hù)士條例》的規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作（2008年5月12日起施行）第二條（兩款）執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系832.1

執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）

護(hù)理管理組織體系。有建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系，有效運(yùn)行與相關(guān)臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制對開放床位大于300張的醫(yī)院，應(yīng)執(zhí)行三級（護(hù)理部-科護(hù)士長-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）

護(hù)理管理組織體系。841979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見》，半獨(dú)立狀態(tài)1986年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)，理順管理體制的意見》護(hù)理部形成了相對獨(dú)立的組織體系1979年，衛(wèi)生部發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理管理工作的意見》，半獨(dú)85XXXX新二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理管理課件86職權(quán)護(hù)理部的職權(quán)范圍：負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的培訓(xùn)、院內(nèi)調(diào)配、考核、獎懲等護(hù)士的調(diào)出、調(diào)入、晉升、提級、任免及護(hù)校畢業(yè)的院內(nèi)分配，均由護(hù)理部提出意見，會同人事部門決定職權(quán)護(hù)理部的職權(quán)范圍：872、2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定

實(shí)施護(hù)理管理工作

按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作

依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理職能（護(hù)理部、人事部門等）部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)2、2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定

實(shí)施護(hù)理管理工作88第三條（一款）建立護(hù)士崗位責(zé)任制推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范對患者提供全面、全程、專業(yè)人性化的護(hù)理服務(wù)第三條（一款）建立護(hù)士崗位責(zé)任制893.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施

護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求

有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行

科室能定期自查、分析、整改

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和

整改意見有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨90第四條（５款）

實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制崗位職責(zé)明確落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制第四條（５款）914.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制

崗位職責(zé)明確

有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。

相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理理管理

護(hù)理部對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)具體措施4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制

崗位職責(zé)明確

92

4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。

對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。

相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行護(hù)理單元對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改

護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位

對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等

有相應(yīng)的監(jiān)934.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)

具有專業(yè)性、適用性各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。

護(hù)士掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行

有?？谱o(hù)理質(zhì)控措施（見第七章第三節(jié)）在實(shí)施專科護(hù)理常規(guī)過程中，定期補(bǔ)充、修改與完善。

相關(guān)人員均知曉，執(zhí)行到位?？谱o(hù)理落實(shí)到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實(shí)有分析有評價(jià)

對開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充完善和培訓(xùn)4.3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)

具有專業(yè)性、適用性944.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章

有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標(biāo)識相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效4.4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度修訂部分均遵954.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)

有培訓(xùn)記錄有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)

護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)4.5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)

有培訓(xùn)記錄96切記

執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。

強(qiáng)調(diào)優(yōu)秀的管理者總是在制定決策的過程中時(shí)時(shí)

記著隨后的執(zhí)行切記執(zhí)行和決策一樣困難，甚至更難。

97總結(jié)

管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是正確的事情”管理工具決定了“如何正確地做事”總結(jié)管理原則和管理任務(wù)決定了“什么是正確的事情”98第二節(jié)護(hù)理人力資源管理

（5條）第二節(jié)護(hù)理人力資源管理99第一條（五款）有護(hù)士管理規(guī)定崗位職責(zé)崗位技術(shù)能力要求工作標(biāo)準(zhǔn)同工同酬第一條（五款）有護(hù)士管理規(guī)定1001.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)

相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求

職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容對護(hù)士管理工作有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、

明確的崗1011、2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行

相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求

職能部門監(jiān)管并執(zhí)行對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價(jià)，改進(jìn)有成效1、2對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核1021.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。

（重點(diǎn)是“合同制”管理的護(hù)士）有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求

有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案

聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部等）及用人科室共同管理的用人機(jī)制，聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求聘用護(hù)士對薪酬制度滿意程度較高1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定1031.4

有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度護(hù)士每年離職率≤10%落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險(xiǎn)等待遇護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高

護(hù)士每年離職率≤5%1.4有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保1041.5

護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定

對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定

護(hù)士均知曉對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及對上述制度落實(shí)情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療105第二條（兩款）

護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則

有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案第二條（兩款）1062.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,

合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要。護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)士

護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配

護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平

每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士

每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人

能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則,

合理調(diào)配護(hù)士人力1072.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。

護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案

相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程有護(hù)士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用

對儲備人員有培訓(xùn)、考核有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)

機(jī)動護(hù)士占護(hù)士總數(shù)達(dá)到16.6%2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的108第三條（兩款）

以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配第三條（兩款）1093.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例

床位使用率，合理配置人力資源根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：

（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%

（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1

（3）ICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到2.5～3:1

（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1

（5）母嬰同室、新生兒護(hù)士與床位數(shù)之比不低于1:0.6

（6）NICU、PICU護(hù)士與床位數(shù)之比達(dá)到1.5～1.8:1

有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查

護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例

床位使用率，合理配置110當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.5

當(dāng)年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天時(shí)，實(shí)際床位與病房護(hù)士總數(shù)比不低于1∶0.6

醫(yī)院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好當(dāng)年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天時(shí)，實(shí)1113.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備

有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配112第四條（一款）

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性第四條（一款）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、1134.1

建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。

有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案

績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%

績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)114第五條（兩款）有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃保障措施到位并有實(shí)施記錄第五條（兩款）1155.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評

有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度

有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)

有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤

常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯5.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評1165.2

落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才

根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o(hù)士。

有開展?？谱o(hù)士日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障

按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才

有培