ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件

ERCP在膽胰疾病

診治中的應(yīng)用承德市中心醫(yī)院普外科張化玉ERCP在膽胰疾病

診治中的應(yīng)用承1ERCP概念經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭，由內(nèi)鏡活檢管道插入造影導(dǎo)管至膽管或胰管，經(jīng)造影導(dǎo)管注射造影劑作ｘ線胰膽管造影。

EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyERCP概念經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳2ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件3ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件4ERCP適應(yīng)證膽管結(jié)石胰、膽管良惡性梗阻膽道蛔蟲膽漏十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤膽胰管合流異常、膽總管囊腫、胰腺分裂等先天性畸形對急性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫以往被認(rèn)為是禁忌癥?，F(xiàn)已不是！ERCP適應(yīng)證膽管結(jié)石對急性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎5ERCP禁忌癥上消化道狹窄梗阻內(nèi)鏡不能通過者心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥者非膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)ERCP禁忌癥上消化道狹窄梗阻內(nèi)鏡不能通過者6ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病人準(zhǔn)備：禁食6小時(shí)碘過敏試驗(yàn)術(shù)前山莨菪堿10mg、哌替啶50mg靜脈入壺、地西泮10mg稀釋后緩慢靜推常規(guī)吸氧及心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)高齡重癥病人行氣管插管、強(qiáng)化麻醉下操作

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病人準(zhǔn)備：7ERCP具體操作步驟一：進(jìn)十二指腸側(cè)視鏡ERCP具體操作步驟一：進(jìn)十二指腸側(cè)視鏡8

步驟二：選擇性插管膽管10-11點(diǎn)自下而上胰管3-5點(diǎn)自上而下步驟二：選擇性插管膽管10-11點(diǎn)自下而上胰管9步驟三：乳頭括約肌切開術(shù)（EST）步驟三：乳頭括約肌切開術(shù)（EST）10術(shù)后處理禁食1天，術(shù)后3小時(shí)（術(shù)中造影劑造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小時(shí)，然后再緩慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。常規(guī)靜脈補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素。如血淀粉酶升高伴體溫升高及腹痛按急性胰腺炎處理。術(shù)后處理禁食1天，術(shù)后3小時(shí)（術(shù)中造影劑造成注射性胰腺炎，其11ERCP術(shù)后并發(fā)癥國外報(bào)道1996-2007國內(nèi)報(bào)道2009總體并發(fā)癥發(fā)生率（4.0～9.8）%7.92%急性胰腺炎（1.3～5.4）%4.31%膽管炎/感染（0.6～1.0）%1.41%消化道出血（0.8～2.0）%1.71%腸穿孔（0.3～0.6）%0.26%其他（0.5～1.6）%0.23%重癥并發(fā)癥發(fā)生率（1.6～1.8）%0.37%死亡發(fā)生率（0.12～0.42）%0.26%ERCP術(shù)后并發(fā)癥國外報(bào)道1996-2007國內(nèi)報(bào)道20012避免不必要的診斷性ERCP

膽總管結(jié)石：MRCP敏感性、特異性近似于ERCP（>90％）膽源性胰腺炎：MRCP相同于ERCPMeieretal.Endoscopy,20002000年后就有近百篇相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí):MRCP可取代診斷性ERCP并發(fā)癥預(yù)防避免不必要的診斷性ERCP膽總管結(jié)石：Meieret13病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”

“一句ERCP名言”P.B.Cotton病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）P.B.Cotton14ERCP在膽胰疾病診療中應(yīng)用適應(yīng)證廣技術(shù)廣泛開展，日趨成熟已由診斷過渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好已取代部分外科手術(shù)ERCP在膽胰疾病診療中應(yīng)用適應(yīng)證廣15

ERCP對膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值膽總管結(jié)石是我國的常見病及多發(fā)病；ERCP是確診膽總管結(jié)石的最佳方法；ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤的不規(guī)則狹窄；ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位，必要時(shí)可行活檢及細(xì)胞學(xué)檢查與腫瘤鑒別；ERCP：診斷+治療，MRCP：診斷。

ERCP對膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值膽總管結(jié)石是我國的常見病及多16EST＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓取石膽管結(jié)石EST＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP膽管結(jié)石17EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓機(jī)械碎石↓取石EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結(jié)石）ERCP18ML(網(wǎng)籃機(jī)械碎石)

ML的應(yīng)用，使膽總管結(jié)石的治療有了重大進(jìn)展。從此，內(nèi)鏡下取石不再受結(jié)石大小的限制。近年來，對EST及EPBD不能取出的大結(jié)石，廣泛采用ML，提高了取石成功率。ML(網(wǎng)籃機(jī)械碎石)19EST對膽總管結(jié)石的治療價(jià)值EST治療膽總管結(jié)石具有不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低及效果好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石--二鏡或三鏡聯(lián)合治療成功率為95~98%，一次清除率為89~95.7%，與結(jié)石性質(zhì)、大小、多少等因素有關(guān)，結(jié)合網(wǎng)籃碎石對大結(jié)石取石率明顯提高。EST對膽總管結(jié)石的治療價(jià)值EST治療膽總管結(jié)石具有不需要全20EPBD＋取石（≤1.0cm結(jié)石）ERCP↓乳頭球囊擴(kuò)張↓取石EPBD＋取石（≤1.0cm結(jié)石）21EPBD在治療膽總管結(jié)石的價(jià)值

EPBD是用球囊擴(kuò)張乳頭括約肌，使其開口擴(kuò)大，達(dá)到自然排石或網(wǎng)籃取石的目的不破壞乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，保留乳頭括約肌功能主要適用于小于1.0cm的膽管結(jié)石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可結(jié)合碎石網(wǎng)籃，成功率亦可達(dá)到85%以上EPBD保留乳頭括約肌結(jié)構(gòu)和功能，減少了EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤其適用于年輕患者及有EST禁忌或困難者。EPBD在治療膽總管結(jié)石的價(jià)值EPBD是用球囊擴(kuò)張乳頭括約22壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀切開↓取石壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀切開23壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開↓取石壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開24阻塞性黃疸良性阻塞性黃疸膽總管結(jié)石--最常見膽總管炎性和瘢痕性狹窄--造影見膽管壁僵硬但光滑，管腔狹窄先天性膽總管囊腫--膽總管囊樣擴(kuò)張，造影劑排空遲緩Mirriziz綜合征時(shí)可見肝總管受壓或圓形充盈缺損，邊緣光滑。阻塞性黃疸良性阻塞性黃疸25膽道梗阻外引流：ENBDERCP↓ENBD↓擇期EST取石外科手術(shù)內(nèi)引流：ERBDERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù)膽道梗阻外引流：ENBD內(nèi)引流：ERBD26膽管stent引流（ERBD）ERCP↓ERBD↓反復(fù)更換膽管stent引流（ERBD）ERCP27惡性阻塞性黃疸遠(yuǎn)端膽管惡性狹窄（胰腺癌、膽總管下段癌、壺腹癌、十二指腸癌）膽總管下段形態(tài)不規(guī)則，圓錐形狹窄胰管和膽總管明顯擴(kuò)張--雙管征十二指腸鏡下可見乳頭腫大隆起，表面不規(guī)則，糜爛，并可活檢明確診斷膽管癌在ERCP透視攝片時(shí)視其發(fā)生部位及生長方式不同其表現(xiàn)各異?？赏ㄟ^細(xì)胞刷檢及膽胰液收集細(xì)胞學(xué)檢查，對膽胰惡性疾病的臨床早期診斷具有重要意義惡性阻塞性黃疸28無法根治性切除的惡性膽道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治療ENBD已成為膽道梗阻減黃主要技術(shù)ENBD長期引流膽汁會影響患者的消化生理，一般不宜超過一周。ERBD及EMBD可達(dá)到減壓、減黃的目的，且無膽汁丟失，可明顯提高生活質(zhì)量。ERBD與PTCD及姑息性膽道短路手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、死亡率低、存活時(shí)間長、不損傷肝臟等優(yōu)點(diǎn)。無法根治性切除的惡性膽道梗阻，可行29EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）膽管惡性梗阻EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）膽管惡性梗阻30ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件31ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件32肝門部惡性梗阻多支架引流肝門部惡性梗阻多支架引流33膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出34膽管內(nèi)死蛔蟲ERCP↓EST↓取殘蛔蟲膽管內(nèi)死蛔蟲ERCP35膽漏的內(nèi)鏡處理ERBD／ENBD膽漏的內(nèi)鏡處理ERBD／ENBD36急性膽源性胰腺炎（ABP）

輕癥ABP

嚴(yán)密觀察，不必急于ERCP／EST

重癥ABP

盡早ERCP／EST（24h～72h內(nèi)）

無明顯膽道梗阻時(shí)，則不需要行急診ERCP，可待胰腺炎治愈后，出院前進(jìn)行ERCP及LC急性膽源性胰腺炎（ABP）輕癥ABP無明顯膽道梗阻時(shí)，37ABP內(nèi)鏡治療方法ABP內(nèi)鏡治療方法38胰腺假性囊腫

急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥慢性腺炎發(fā)生率20~40%

部分可自行緩解據(jù)是否與胰管連通分為交通性和非交通性VavreckaAL,etal.BratislLekListy,2000,101(2):93-96胰腺假性囊腫急性胰腺炎最常見的并發(fā)癥Vavrecka39經(jīng)乳頭置入支架是首選治療通常使用7.5F的支架囊腫消失4周取出支架治療成功率70%DePalmaGD,etal.MinervaChir,2001,56(5):475-81

與胰管相通囊腫的治療經(jīng)乳頭置入支架是首選治療DePalmaGD,etal40降低胰管內(nèi)壓力保守治療無效時(shí)的首選治療

CostamagnaG,etal.Endoscopy,2001,33(4):317-22胰瘺內(nèi)鏡治療降低胰管內(nèi)壓力CostamagnaG,etal.En41ERCP是一種具有廣闊發(fā)展前景的內(nèi)鏡治療技術(shù)；隨內(nèi)鏡功能及配件的不斷改進(jìn)，其應(yīng)用領(lǐng)域不斷擴(kuò)展；膽胰疾病的內(nèi)鏡治療技術(shù)必將更加完善。ERCP是一種具有廣闊發(fā)展前景的內(nèi)鏡治療技術(shù)；42ERCP是一門藝術(shù)

心到眼到手到鏡到感謝今天在座的各位同事和老師！謝謝大家！ERCP是一門藝術(shù)

心到眼到手到鏡到感謝今43ERCP在膽胰疾病

診治中的應(yīng)用承德市中心醫(yī)院普外科張化玉ERCP在膽胰疾病

診治中的應(yīng)用承44ERCP概念經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳頭，由內(nèi)鏡活檢管道插入造影導(dǎo)管至膽管或胰管，經(jīng)造影導(dǎo)管注射造影劑作ｘ線胰膽管造影。

EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatographyERCP概念經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影是將十二指腸鏡插至十二指腸乳45ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件46ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件47ERCP適應(yīng)證膽管結(jié)石胰、膽管良惡性梗阻膽道蛔蟲膽漏十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤膽胰管合流異常、膽總管囊腫、胰腺分裂等先天性畸形對急性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫以往被認(rèn)為是禁忌癥。現(xiàn)已不是！ERCP適應(yīng)證膽管結(jié)石對急性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎48ERCP禁忌癥上消化道狹窄梗阻內(nèi)鏡不能通過者心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥者非膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)ERCP禁忌癥上消化道狹窄梗阻內(nèi)鏡不能通過者49ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病人準(zhǔn)備：禁食6小時(shí)碘過敏試驗(yàn)術(shù)前山莨菪堿10mg、哌替啶50mg靜脈入壺、地西泮10mg稀釋后緩慢靜推常規(guī)吸氧及心電和血氧飽和度監(jiān)護(hù)高齡重癥病人行氣管插管、強(qiáng)化麻醉下操作

ERCP術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前病人準(zhǔn)備：50ERCP具體操作步驟一：進(jìn)十二指腸側(cè)視鏡ERCP具體操作步驟一：進(jìn)十二指腸側(cè)視鏡51

步驟二：選擇性插管膽管10-11點(diǎn)自下而上胰管3-5點(diǎn)自上而下步驟二：選擇性插管膽管10-11點(diǎn)自下而上胰管52步驟三：乳頭括約肌切開術(shù)（EST）步驟三：乳頭括約肌切開術(shù)（EST）53術(shù)后處理禁食1天，術(shù)后3小時(shí)（術(shù)中造影劑造成注射性胰腺炎，其淀粉酶峰值在3小時(shí)，然后再緩慢下降）及次晨抽血查血淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。常規(guī)靜脈補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素。如血淀粉酶升高伴體溫升高及腹痛按急性胰腺炎處理。術(shù)后處理禁食1天，術(shù)后3小時(shí)（術(shù)中造影劑造成注射性胰腺炎，其54ERCP術(shù)后并發(fā)癥國外報(bào)道1996-2007國內(nèi)報(bào)道2009總體并發(fā)癥發(fā)生率（4.0～9.8）%7.92%急性胰腺炎（1.3～5.4）%4.31%膽管炎/感染（0.6～1.0）%1.41%消化道出血（0.8～2.0）%1.71%腸穿孔（0.3～0.6）%0.26%其他（0.5～1.6）%0.23%重癥并發(fā)癥發(fā)生率（1.6～1.8）%0.37%死亡發(fā)生率（0.12～0.42）%0.26%ERCP術(shù)后并發(fā)癥國外報(bào)道1996-2007國內(nèi)報(bào)道20055避免不必要的診斷性ERCP

膽總管結(jié)石：MRCP敏感性、特異性近似于ERCP（>90％）膽源性胰腺炎：MRCP相同于ERCPMeieretal.Endoscopy,20002000年后就有近百篇相關(guān)文獻(xiàn)證實(shí):MRCP可取代診斷性ERCP并發(fā)癥預(yù)防避免不必要的診斷性ERCP膽總管結(jié)石：Meieret56病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法“最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎”

“一句ERCP名言”P.B.Cotton病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）P.B.Cotton57ERCP在膽胰疾病診療中應(yīng)用適應(yīng)證廣技術(shù)廣泛開展，日趨成熟已由診斷過渡到治療創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，療效好已取代部分外科手術(shù)ERCP在膽胰疾病診療中應(yīng)用適應(yīng)證廣58

ERCP對膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值膽總管結(jié)石是我國的常見病及多發(fā)?。籈RCP是確診膽總管結(jié)石的最佳方法；ERCP表現(xiàn)為膽管充盈缺損，不同于腫瘤的不規(guī)則狹窄；ERCP不僅可直觀膽石的大小、數(shù)目、部位，必要時(shí)可行活檢及細(xì)胞學(xué)檢查與腫瘤鑒別；ERCP：診斷+治療，MRCP：診斷。

ERCP對膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值膽總管結(jié)石是我國的常見病及多59EST＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓取石膽管結(jié)石EST＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP膽管結(jié)石60EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓機(jī)械碎石↓取石EST＋碎石＋取石（1.5～2.5cm結(jié)石）ERCP61ML(網(wǎng)籃機(jī)械碎石)

ML的應(yīng)用，使膽總管結(jié)石的治療有了重大進(jìn)展。從此，內(nèi)鏡下取石不再受結(jié)石大小的限制。近年來，對EST及EPBD不能取出的大結(jié)石，廣泛采用ML，提高了取石成功率。ML(網(wǎng)籃機(jī)械碎石)62EST對膽總管結(jié)石的治療價(jià)值EST治療膽總管結(jié)石具有不需要全身麻醉、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低及效果好等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于膽囊切除術(shù)后的膽總管結(jié)石膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石--二鏡或三鏡聯(lián)合治療成功率為95~98%，一次清除率為89~95.7%，與結(jié)石性質(zhì)、大小、多少等因素有關(guān)，結(jié)合網(wǎng)籃碎石對大結(jié)石取石率明顯提高。EST對膽總管結(jié)石的治療價(jià)值EST治療膽總管結(jié)石具有不需要全63EPBD＋取石（≤1.0cm結(jié)石）ERCP↓乳頭球囊擴(kuò)張↓取石EPBD＋取石（≤1.0cm結(jié)石）64EPBD在治療膽總管結(jié)石的價(jià)值

EPBD是用球囊擴(kuò)張乳頭括約肌，使其開口擴(kuò)大，達(dá)到自然排石或網(wǎng)籃取石的目的不破壞乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，保留乳頭括約肌功能主要適用于小于1.0cm的膽管結(jié)石,取石成功率85~100%。大于1.0cm者可結(jié)合碎石網(wǎng)籃，成功率亦可達(dá)到85%以上EPBD保留乳頭括約肌結(jié)構(gòu)和功能，減少了EST的遠(yuǎn)期并發(fā)癥尤其適用于年輕患者及有EST禁忌或困難者。EPBD在治療膽總管結(jié)石的價(jià)值EPBD是用球囊擴(kuò)張乳頭括約65壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀切開↓取石壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀切開66壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開↓取石壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開67阻塞性黃疸良性阻塞性黃疸膽總管結(jié)石--最常見膽總管炎性和瘢痕性狹窄--造影見膽管壁僵硬但光滑，管腔狹窄先天性膽總管囊腫--膽總管囊樣擴(kuò)張，造影劑排空遲緩Mirriziz綜合征時(shí)可見肝總管受壓或圓形充盈缺損，邊緣光滑。阻塞性黃疸良性阻塞性黃疸68膽道梗阻外引流：ENBDERCP↓ENBD↓擇期EST取石外科手術(shù)內(nèi)引流：ERBDERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù)膽道梗阻外引流：ENBD內(nèi)引流：ERBD69膽管stent引流（ERBD）ERCP↓ERBD↓反復(fù)更換膽管stent引流（ERBD）ERCP70惡性阻塞性黃疸遠(yuǎn)端膽管惡性狹窄（胰腺癌、膽總管下段癌、壺腹癌、十二指腸癌）膽總管下段形態(tài)不規(guī)則，圓錐形狹窄胰管和膽總管明顯擴(kuò)張--雙管征十二指腸鏡下可見乳頭腫大隆起，表面不規(guī)則，糜爛，并可活檢明確診斷膽管癌在ERCP透視攝片時(shí)視其發(fā)生部位及生長方式不同其表現(xiàn)各異?？赏ㄟ^細(xì)胞刷檢及膽胰液收集細(xì)胞學(xué)檢查，對膽胰惡性疾病的臨床早期診斷具有重要意義惡性阻塞性黃疸71無法根治性切除的惡性膽道梗阻，可行ENBD或ERBD、EMBD治療ENBD已成為膽道梗阻減黃主要技術(shù)ENBD長期引流膽汁會影響患者的消化生理，一般不宜超過一周。ERBD及EMBD可達(dá)到減壓、減黃的目的，且無膽汁丟失，可明顯提高生活質(zhì)量。ERBD與PTCD及姑息性膽道短路手術(shù)相比，具有并發(fā)癥少、死亡率低、存活時(shí)間長、不損傷肝臟等優(yōu)點(diǎn)。無法根治性切除的惡性膽道梗阻，可行72EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）膽管惡性梗阻EMBD和ERBD（金屬／塑料支架）膽管惡性梗阻73ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件74ERCP在膽胰疾病診治中的應(yīng)用課件75肝門部惡性梗阻多支架引流肝門部惡性梗阻多支架引流76膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出膽道蛔蟲癥乳頭部嵌頓--直接用內(nèi)鏡取出77膽管內(nèi)死蛔蟲ERCP