COPD診治進(jìn)展GOLD方案

COPD診治進(jìn)展

-GOLD方案武警浙江總隊(duì)醫(yī)院王鵬張立誠

COPD診治進(jìn)展

-GOLD方案武警浙江總隊(duì)1COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPDChronic2GOLDGlobalinitiativeforchronicObstructiveLungDisease2001年4月WHO和NHLBI聯(lián)合發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》GOLDGlobalinitia3GOLD的形成－循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果EVIDENCEA級(jí)隨機(jī)對(duì)照研究多、樣本大B級(jí)隨機(jī)對(duì)照研究少、樣本不夠大， 兩組不一致、結(jié)果有分歧C級(jí)無對(duì)照組、不隨機(jī)對(duì)照D級(jí)文獻(xiàn)不足夠、不充分 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)GOLD的形成－循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果4COPD的定義不完全可逆的氣流受限——特征進(jìn)行性發(fā)展肺部對(duì)有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)——本質(zhì)COPD的定義不完全可逆的氣流受限——特征5慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD6流行病學(xué)全世界6億COPDCOPD的發(fā)病率和死亡率的上升已成為一個(gè)重要的全球性健康問題，而心血管病患病率、死亡率降低。中國患病率3%，2500萬患者全世界每年死亡300萬COPD，是目前的第五位死因，估計(jì)在2020年將成為第3位死因盡管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基礎(chǔ)和特異性治療的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠流行病學(xué)全世界6億COPD7COPD發(fā)病機(jī)制：炎癥

COPD發(fā)病機(jī)制：炎癥

8COPD的病理生理學(xué)氣道粘膜炎癥水腫粘膜下腺體增大易受常駐細(xì)菌感染杯狀細(xì)胞增生擴(kuò)展支氣管炎COPD的病理生理學(xué)氣道粘膜炎癥水腫粘膜下腺體增大易受常駐細(xì)9肺泡間隔破壞鄰近肺泡融合終末氣腔擴(kuò)大氣體交換面積小氣道牽拉死腔增大彌散障礙小氣道陷閉充氣過度肺氣腫肺泡間隔破壞鄰近肺泡融合終末氣腔擴(kuò)大氣體交換面積小氣道牽拉10氣道阻塞對(duì)生理學(xué)影響通氣血流比值失調(diào)－死腔增加，低氧血癥呼吸阻力增加－誘發(fā)高碳酸血癥呼吸道衛(wèi)生障礙－病原微生物感染低氧血癥和高碳酸血癥－肺動(dòng)脈高壓是COPD重要的心血管并發(fā)癥，與肺心病的形成有關(guān)，影響預(yù)后。氣道阻塞對(duì)生理學(xué)影響11引起COPD的危險(xiǎn)因素吸煙：80~90%以上的患者，吸煙量與COPD嚴(yán)重程度相關(guān)室內(nèi)外污染、煙霧和有害氣體接觸職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)抗胰蛋白酶缺乏：小于1%的患者反復(fù)呼吸道感染引起COPD的危險(xiǎn)因素吸煙：80~90%以上的患者，吸煙量12臨床表現(xiàn)——癥狀咳嗽：首發(fā)，初期早晨加重，以后晚上也明顯咳痰：粘液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰氣短或呼吸困難：逐漸加重，活動(dòng)后明顯——COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶：有的患者發(fā)生，不是COPD的特征性癥狀其他癥狀：食欲減退、體重下降、精神抑郁，咯血等臨床表現(xiàn)——癥狀咳嗽：首發(fā)，初期早晨加重，以后晚上也明顯13臨床表現(xiàn)——病史吸煙史：多有長期較大量的吸煙職業(yè)史：長期粉塵、煙霧、有害氣體接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病過程中，常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。疾病進(jìn)展，急性加重變得頻繁。后期低氧血癥、高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病史、右心衰竭COPD臨床表現(xiàn)——病史吸煙史：多有長期較大量的吸煙14臨床表現(xiàn)——體征早期：不明顯；胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時(shí)有干羅音隨疾病進(jìn)展：胸廓過度膨隆、前后徑增加、肺野透亮度高、橫膈運(yùn)動(dòng)受限、呼吸音減低、心音遙遠(yuǎn)——肺氣腫晚期：呼吸困難加重，常采取身體前傾斜位，頸、肩部輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)。呈縮唇呼氣?？诖桨l(fā)紺及右心衰竭體征臨床表現(xiàn)——體征早期：不明顯；胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時(shí)15臨床表現(xiàn)——病程氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性半數(shù)患者在確診后10年因呼吸衰竭和肺源性心臟病死亡反復(fù)下呼吸道感染是病程中最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)——病程氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性16檢查胸部X線檢查CT檢查：小葉中心型、全小葉型肺氣腫、肺大皰肺功能檢查：對(duì)COPD的診斷及定量估計(jì)其疾病嚴(yán)重度，病程進(jìn)展和預(yù)后及治療反應(yīng)都有重要意義

沒有肺功能就沒有COPD?。。』?yàn)動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y→高碳酸血癥→呼吸衰竭；血常規(guī)：RBC↑、Hgb↑檢查胸部X線檢查17FEV1(ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond)

用力呼氣第一秒的排氣量

應(yīng)為用力肺活量（ForcedVitalCapacity)的75％以上FEV1FVCFEV1FVC正常FEV1=4.0阻塞性FEV1=1.3FVC=5.0FVC=3.1%=80%=42COPD病人FEV1與FVC均降低，且FEV1降低更多FEV1(ForcedExpiratoryVo18分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)19COPD和哮喘的比較COPD和哮喘的比較20COPD處理的四部分一.判斷和分級(jí)二.控制危險(xiǎn)因素三.穩(wěn)定期COPD處理四.急性發(fā)作期治療COPD處理的四部分一.判斷和分級(jí)21

COPD處理

一.判斷和分級(jí)根據(jù)肺功能確定及分級(jí)（用藥前后）根據(jù)臨床表現(xiàn)分期：穩(wěn)定期和急性加重期

穩(wěn)定期：指病情自然緩解或經(jīng)治療后癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，恢復(fù)到發(fā)作前狀態(tài)。

急性加重期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增多，伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，或咳嗽、咳痰、氣短三大癥狀中任何一項(xiàng)明顯加劇。往往由于感染、接觸刺激性氣體或過于勞累引起。

COPD處理

一.判斷和分級(jí)根據(jù)肺功能確定及分級(jí)（用藥前后22COPD處理

二.控制危險(xiǎn)因素戒煙A職業(yè)B污染ACOPD處理

二.控制危險(xiǎn)因素戒煙A23COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療目的1.減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2.緩解或阻止肺功能下降3.改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4.降低病死率

目前任何一種治療COPD的藥物都不能改變其肺功能長期下降的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)正是COPD的主要特征COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療目的24COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療原則階梯治療健康教育A：戒煙、了解知識(shí)、呼吸操、及時(shí)就診藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀A(yù)支擴(kuò)劑是主要藥物A：抗膽堿藥、β2受體激動(dòng)劑吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者B口服激素應(yīng)不用A其他藥物：祛痰劑、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效A、營養(yǎng)支持、呼吸操長期氧療增加生存期ACOPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療原則25COPD處理

四.急性發(fā)作期治療

最主要誘因－呼吸道感染1/3急性發(fā)作誘因不明控制性氧療A有感染征象者用抗生素有效B吸入支擴(kuò)劑、口服茶堿、口服激素有效A無創(chuàng)性機(jī)械通氣改善動(dòng)脈血?dú)?、減少死亡、減少氣管插管、減少住院天數(shù)ACOPD處理

四.急性發(fā)作期治療

最主要誘因－呼吸道感染26COPD的分級(jí)治療

全部避免危險(xiǎn)因素、流感疫苗COPD的分級(jí)治療全部避免危險(xiǎn)因素、流感疫27康復(fù)——呼吸道衛(wèi)生濕化體位引流胸壁叩擊咳嗽訓(xùn)練康復(fù)——呼吸道衛(wèi)生濕化28康復(fù)——呼吸訓(xùn)練腹式呼吸縮唇呼吸氣功康復(fù)——呼吸訓(xùn)練腹式呼吸29康復(fù)——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－70％持續(xù)時(shí)間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、上樓、踏車康復(fù)——全身運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度VO2max－70％30長期家庭氧療指征緩解期PaO2<55mmHgPaO255-59mmHg,伴繼發(fā)性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)皮氣管導(dǎo)管氧源：鋼筒、制氧機(jī)、液氧流量：1-2升/分時(shí)間：>15h/d長期家庭氧療指征31長期家庭氧療效果PaO2SaO2RbcmPAPQOL血粘度、睡眠、運(yùn)動(dòng)、心理、生存時(shí)間監(jiān)測(cè)指標(biāo)PaO2PaCO2SaO2副作用抑制通氣氧中毒吸收性肺不張長期家庭氧療效果32營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)飲食調(diào)整食欲刺激營養(yǎng)粉靜脈營養(yǎng)營養(yǎng)胃腸營養(yǎng)33COPD患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機(jī)制呼吸負(fù)荷↑、能量需求↑COPD營養(yǎng)不良食欲減退、心理情緒、營養(yǎng)攝入↓氣急、藥物、右心衰

COPD患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機(jī)制34COPD患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機(jī)制呼吸肌力量↓耐力↓通氣動(dòng)力↓營養(yǎng)不良免疫系統(tǒng)受損易感染預(yù)后不良肺功能：中樞驅(qū)動(dòng)、彌散通氣功能COPD患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機(jī)制呼吸肌力35減容手術(shù)適應(yīng)癥禁忌癥療效機(jī)制減容手術(shù)適應(yīng)癥36謝謝！謝謝！37COPD診治進(jìn)展

-GOLD方案武警浙江總隊(duì)醫(yī)院王鵬張立誠

COPD診治進(jìn)展

-GOLD方案武警浙江總隊(duì)38COPDChronicObstructivePulmonaryDiseaseCOPDChronic39GOLDGlobalinitiativeforchronicObstructiveLungDisease2001年4月WHO和NHLBI聯(lián)合發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》GOLDGlobalinitia40GOLD的形成－循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果EVIDENCEA級(jí)隨機(jī)對(duì)照研究多、樣本大B級(jí)隨機(jī)對(duì)照研究少、樣本不夠大， 兩組不一致、結(jié)果有分歧C級(jí)無對(duì)照組、不隨機(jī)對(duì)照D級(jí)文獻(xiàn)不足夠、不充分 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或知識(shí)GOLD的形成－循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果41COPD的定義不完全可逆的氣流受限——特征進(jìn)行性發(fā)展肺部對(duì)有害顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)——本質(zhì)COPD的定義不完全可逆的氣流受限——特征42慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD43流行病學(xué)全世界6億COPDCOPD的發(fā)病率和死亡率的上升已成為一個(gè)重要的全球性健康問題，而心血管病患病率、死亡率降低。中國患病率3%，2500萬患者全世界每年死亡300萬COPD，是目前的第五位死因，估計(jì)在2020年將成為第3位死因盡管COPD的患病率和死亡率均很高，但其基礎(chǔ)和特異性治療的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠流行病學(xué)全世界6億COPD44COPD發(fā)病機(jī)制：炎癥

COPD發(fā)病機(jī)制：炎癥

45COPD的病理生理學(xué)氣道粘膜炎癥水腫粘膜下腺體增大易受常駐細(xì)菌感染杯狀細(xì)胞增生擴(kuò)展支氣管炎COPD的病理生理學(xué)氣道粘膜炎癥水腫粘膜下腺體增大易受常駐細(xì)46肺泡間隔破壞鄰近肺泡融合終末氣腔擴(kuò)大氣體交換面積小氣道牽拉死腔增大彌散障礙小氣道陷閉充氣過度肺氣腫肺泡間隔破壞鄰近肺泡融合終末氣腔擴(kuò)大氣體交換面積小氣道牽拉47氣道阻塞對(duì)生理學(xué)影響通氣血流比值失調(diào)－死腔增加，低氧血癥呼吸阻力增加－誘發(fā)高碳酸血癥呼吸道衛(wèi)生障礙－病原微生物感染低氧血癥和高碳酸血癥－肺動(dòng)脈高壓是COPD重要的心血管并發(fā)癥，與肺心病的形成有關(guān)，影響預(yù)后。氣道阻塞對(duì)生理學(xué)影響48引起COPD的危險(xiǎn)因素吸煙：80~90%以上的患者，吸煙量與COPD嚴(yán)重程度相關(guān)室內(nèi)外污染、煙霧和有害氣體接觸職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)抗胰蛋白酶缺乏：小于1%的患者反復(fù)呼吸道感染引起COPD的危險(xiǎn)因素吸煙：80~90%以上的患者，吸煙量49臨床表現(xiàn)——癥狀咳嗽：首發(fā)，初期早晨加重，以后晚上也明顯咳痰：粘液性痰，合并感染時(shí)有膿性痰氣短或呼吸困難：逐漸加重，活動(dòng)后明顯——COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶：有的患者發(fā)生，不是COPD的特征性癥狀其他癥狀：食欲減退、體重下降、精神抑郁，咯血等臨床表現(xiàn)——癥狀咳嗽：首發(fā)，初期早晨加重，以后晚上也明顯50臨床表現(xiàn)——病史吸煙史：多有長期較大量的吸煙職業(yè)史：長期粉塵、煙霧、有害氣體接觸史家族史：COPD有家族聚集傾向發(fā)病過程中，常有反復(fù)呼吸道感染史，冬季發(fā)病多。疾病進(jìn)展，急性加重變得頻繁。后期低氧血癥、高碳酸血癥，可并發(fā)慢性肺源性心臟病史、右心衰竭COPD臨床表現(xiàn)——病史吸煙史：多有長期較大量的吸煙51臨床表現(xiàn)——體征早期：不明顯；胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時(shí)有干羅音隨疾病進(jìn)展：胸廓過度膨隆、前后徑增加、肺野透亮度高、橫膈運(yùn)動(dòng)受限、呼吸音減低、心音遙遠(yuǎn)——肺氣腫晚期：呼吸困難加重，常采取身體前傾斜位，頸、肩部輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)。呈縮唇呼氣?？诖桨l(fā)紺及右心衰竭體征臨床表現(xiàn)——體征早期：不明顯；胸部聽診可有呼氣延長或呼氣時(shí)52臨床表現(xiàn)——病程氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性半數(shù)患者在確診后10年因呼吸衰竭和肺源性心臟病死亡反復(fù)下呼吸道感染是病程中最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)——病程氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性53檢查胸部X線檢查CT檢查：小葉中心型、全小葉型肺氣腫、肺大皰肺功能檢查：對(duì)COPD的診斷及定量估計(jì)其疾病嚴(yán)重度，病程進(jìn)展和預(yù)后及治療反應(yīng)都有重要意義

沒有肺功能就沒有COPD！??！化驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y→高碳酸血癥→呼吸衰竭；血常規(guī)：RBC↑、Hgb↑檢查胸部X線檢查54FEV1(ForcedExpiratoryVolumeinFirstSecond)

用力呼氣第一秒的排氣量

應(yīng)為用力肺活量（ForcedVitalCapacity)的75％以上FEV1FVCFEV1FVC正常FEV1=4.0阻塞性FEV1=1.3FVC=5.0FVC=3.1%=80%=42COPD病人FEV1與FVC均降低，且FEV1降低更多FEV1(ForcedExpiratoryVo55分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)56COPD和哮喘的比較COPD和哮喘的比較57COPD處理的四部分一.判斷和分級(jí)二.控制危險(xiǎn)因素三.穩(wěn)定期COPD處理四.急性發(fā)作期治療COPD處理的四部分一.判斷和分級(jí)58

COPD處理

一.判斷和分級(jí)根據(jù)肺功能確定及分級(jí)（用藥前后）根據(jù)臨床表現(xiàn)分期：穩(wěn)定期和急性加重期

穩(wěn)定期：指病情自然緩解或經(jīng)治療后癥狀基本消失，或偶有輕微咳嗽和少量咳痰，恢復(fù)到發(fā)作前狀態(tài)。

急性加重期：指一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增多，伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，或咳嗽、咳痰、氣短三大癥狀中任何一項(xiàng)明顯加劇。往往由于感染、接觸刺激性氣體或過于勞累引起。

COPD處理

一.判斷和分級(jí)根據(jù)肺功能確定及分級(jí)（用藥前后59COPD處理

二.控制危險(xiǎn)因素戒煙A職業(yè)B污染ACOPD處理

二.控制危險(xiǎn)因素戒煙A60COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療目的1.減輕癥狀，阻止病情發(fā)展2.緩解或阻止肺功能下降3.改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量4.降低病死率

目前任何一種治療COPD的藥物都不能改變其肺功能長期下降的趨勢(shì)，這種趨勢(shì)正是COPD的主要特征COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療目的61COPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療原則階梯治療健康教育A：戒煙、了解知識(shí)、呼吸操、及時(shí)就診藥物不能阻止或減緩肺功能下降，只能減輕癥狀A(yù)支擴(kuò)劑是主要藥物A：抗膽堿藥、β2受體激動(dòng)劑吸入激素僅用于激素治療后FEV1有好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作需要口服激素者B口服激素應(yīng)不用A其他藥物：祛痰劑、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有效A、營養(yǎng)支持、呼吸操長期氧療增加生存期ACOPD處理

三.穩(wěn)定期COPD處理—治療原則62COPD處理

四.急性發(fā)作期治療

最主要誘因－呼吸道感染1/3急性發(fā)作誘因不明控制性氧療A有感染征象者用抗生素有效B吸入支擴(kuò)劑、口服茶堿、口服激素有效A無創(chuàng)性機(jī)械通氣改善動(dòng)脈血?dú)狻p少死亡、減少氣管插管、減少住院天數(shù)ACOPD處理

四.急性發(fā)作期治療

最主要誘因－呼吸道感染63COPD的分級(jí)治療

全部避免危險(xiǎn)因素、流感疫苗COPD的分級(jí)治療全部避免危險(xiǎn)因素、流感疫64康復(fù)——呼吸道衛(wèi)生濕化體位引流胸壁叩擊咳嗽訓(xùn)練康復(fù)——呼吸道衛(wèi)生