高血壓的預(yù)防、診斷和治療課件

高血壓的預(yù)防、診斷和治療

Prevention,DiagnosisandManagementofHypertension北京華信醫(yī)院朱栓立2015.9.8高血壓的防治、診斷和治療高血壓的定義高血壓的流行病學(xué)原發(fā)性高血壓的發(fā)病機(jī)制高血壓的診斷和初始評價高血壓的管理生活方式改變抗高血壓藥物頑固性高血壓高血壓的概念和定義高血壓(Hypertension)的定義：收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或正在服用抗高血壓藥物。高血壓定義的數(shù)值是人為的，當(dāng)血壓達(dá)到增加心腦血管病危險的水平時，即認(rèn)為是高血壓，當(dāng)治療后危險下降。高血壓分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓原因不明，占90-95%；繼發(fā)性高血壓是某種疾病引起的，占5-10%。血壓是血管內(nèi)血液對血管壁的垂直壓力。從115/75mmHg開始，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，冠心病和中風(fēng)的死亡率加倍。高血壓是中風(fēng)、心肌梗死、周圍血管疾病和慢性腎病的主要危險因素。高血壓仍然是全球早發(fā)心腦血管病的主要危險因素。心腦血管病是全球死亡的首要原因，高血壓在最常見的危險因素中占了40.6%。在52個國家心肌梗死的所有能改變的危險因素中，高血壓僅次于吸煙。高血壓的定義DefinitionofHypertension血壓分類收縮壓(

mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜120和＜80正常血壓120-129和80-84高血壓前期130-139和85-891期高血壓140-159和/或90-992期高血壓160-179和/或100-1093期高血壓≥180和/或≥110單純收縮性高血壓≥140和＜902013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension高血壓的定義DefinitionofHypertension血壓分類收縮壓(

mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓＜115和＜75正常血壓＜120和＜80高血壓前期120-139和80-891期高血壓140-159和/或90-992期高血壓≥160和/或≥100單純收縮性高血壓(老年人)≥140和＜90單純舒張性高血壓(中年人）＜140和＞90高血壓危重癥≥180和≥120注：底色部分是JNC7的高血壓分類；高血壓危重癥又分為伴進(jìn)行性靶器官功能受損的高血壓急危癥(Hypertensiveemergencies)和進(jìn)行性無靶器官功能異常的高血壓急癥(Hypertensiveurgencies)高血壓的流行病學(xué)2012年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億。2014年北京市18-79歲常住居民高血壓的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。歐洲普通人群中高血壓的患病率在30–45%之間，隨年齡增高而快速上升。美國普通人群中高血壓患病率大約為29–32%。據(jù)估計，我國18歲以上成人高血壓患病率為25.2%按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，估計目前我國約有2.68億高血壓患者。全球有超過10億高血壓病人。是危害人們健康的主要可防治疾病。年齡和高血壓：收縮壓隨著年齡進(jìn)行性升高，如果一個人活的足夠長，他患高血壓的機(jī)率在90%以上。但在有些貧窮國家和地區(qū)，他們攝入的鹽和熱量較低，血壓并不隨年齡的增長而升高。性別差別：由于女性雌激素的保護(hù)作用，在50歲前女性的高血壓患病率比男性低。在閉經(jīng)后，女性的高血壓患病率高于男性。2012年中國高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率199126.6%12.2%2.9%200230.2%24.7%6.1%201246.5%41.1%13.8%高血壓基本知識歐美國家的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的患病率很高，成人人群中占大約1/3。治療不達(dá)標(biāo)很常見，在美國的達(dá)標(biāo)率近有50%，中國達(dá)標(biāo)率為13.8%。重視正確量血壓的方法對準(zhǔn)確測量血壓水平和高血壓的控制是必須的。大多數(shù)病人應(yīng)在家監(jiān)測血壓，幫助高血壓的正確診斷和管理。降壓的標(biāo)準(zhǔn)仍有爭議。JNC8建議，60歲以下的病人的目標(biāo)是低于140/90mmHg，60歲以上的病人低于150/90mmHg。其它指南建議一個更通用的140/90mmHg的血壓標(biāo)準(zhǔn)。家庭血壓的血壓平均值目標(biāo)要低于135/85mmHg。24小時的動態(tài)血壓水平目標(biāo)應(yīng)低于130/80mmHg。高血壓基本知識JNC7提倡在合并有充血性心衰、冠心病、心肌梗塞和腎病和其它心腦血管病的病人，應(yīng)用特殊的降壓藥物。盡管最近的指南不再注重選擇特異性藥物，仍然要考慮ACE抑制劑(或ARB)作為強(qiáng)制適應(yīng)癥一線治療的重要性，尤其是充血性心衰或蛋白尿的病人。JNC8提出了幾個另外的有關(guān)強(qiáng)制適應(yīng)癥的考慮。確保遵醫(yī)囑和堅持服藥和改變生活方式是高血壓治療成功的重要組成部分。頑固性高血壓很常見，大約占10%。許多控制血壓的方法是有效的，包括經(jīng)驗性應(yīng)用醛固酮阻滯劑(螺內(nèi)酯25-35mg/日)。在降壓效果不佳的病人，必要時轉(zhuǎn)診給高血壓之家會診。醫(yī)務(wù)人員可能認(rèn)為舒張壓比收縮壓更影響心腦血管的危險。但在50歲以上的人恰恰相反。治療不到位(如劑量小，聯(lián)合用藥不足，隨診不夠)很常見，是血壓控制不佳的常見原因。高血壓基本知識血壓控制不佳的常見原因還有病人教育不到位和病人不遵守醫(yī)囑。利尿劑應(yīng)用不足，尤其是氯噻酮(一種更長效強(qiáng)力的噻嗪類利尿劑)，是血壓控制不佳的常見原因。鈣拮抗劑(包括雙氫吡啶類或非雙氫吡啶類)有應(yīng)用不足的傾向，因為它們可引起肢體水腫。聯(lián)合應(yīng)用小劑量的ACE抑制劑能降低水腫的發(fā)病率。

在輕中度腎功能不全病人傾向于不使用ACE抑制劑和ARBs?？墒?，這樣的病人明顯獲益于這些藥物。血清肌酐增加30-40%是意料之中的，是可接受的(如果穩(wěn)定)，病人應(yīng)監(jiān)測高鉀血癥。β阻滯劑常常在高血壓病人過度使用，由于人們認(rèn)為它們比其它藥物預(yù)防心肌梗塞更有效。這是不正確的，由于它們預(yù)防中風(fēng)效果較差，在大多數(shù)高血壓病人不能作為一線用藥。噻嗪類利尿劑和β阻滯劑能抵消胰島素抵抗和糖耐量異常病人的血糖控制，有增加糖尿病的危險。ACE抑制劑和ARBs對代謝有益處，糖代謝異常的大多數(shù)病人應(yīng)開這些藥物。高血壓基本知識高血壓(Hypertension)的定義是收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg或正在服用抗高血壓藥物。高血壓是中風(fēng)、心肌梗死、周圍血管疾病和慢性腎病的主要危險因素。高血壓仍然是全球早發(fā)心腦血管病的主要危險因素。心腦血管病是全球死亡的首要原因，高血壓在最常見的危險因素中占了40.6%。在52個國家心肌梗死的所有能改變的危險因素中，高血壓僅次于吸煙。2012年我國18歲及以上居民高血壓患病率為25.2%，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，估計目前我國成人高血壓患者約為2.6億。2014年北京市18-79歲常住居民高血壓的患病率是34.9%，比2011年(33.8%)增加3.3%。隨著血壓的升高，冠心病和中風(fēng)的死亡進(jìn)行性增加。從115/75mmHg開始，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，冠心病和中風(fēng)的死亡率加倍。輕中度的高血壓如果不治療，8-10年后30%的人出現(xiàn)動脈硬化，50%的人出現(xiàn)器官損傷。高血壓的發(fā)病機(jī)制心輸出量增加血管阻力增加前負(fù)荷增加鹽敏感狀態(tài)鹽皮質(zhì)激素過多慢性腎臟疾病鹽攝入量過量交感神經(jīng)活性增高嗜鉻細(xì)胞瘤應(yīng)急吸食可卡因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損脈搏加快甲狀腺功能亢進(jìn)癥腳氣病嗜鉻細(xì)胞瘤吸食可卡因血管緊張素II活性升高腎素瘤慢性腎臟疾病腎血管疾病病因病因不明確，可分為遺傳和環(huán)境兩個方面遺傳因素環(huán)境因素

-飲食：鈉正相關(guān)，鉀負(fù)相關(guān)，鈣不確定，蛋白質(zhì)和飽和脂肪酸正相關(guān)，飲酒量線性相關(guān)

-精神應(yīng)激：腦力勞動，精神緊張度高工種和噪音血壓高；高血壓患者休息后癥狀和血壓下降其他

-肥胖

-避孕藥物

-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)皮層下神經(jīng)中樞功能變化神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)血漿兒茶酚胺濃度升高小動脈阻力增加高血壓各種病因腎性水鈉潴留各種病因腎性水鈉潴留為避免組織過度灌注機(jī)體代償小動脈阻力增加高血壓細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)鈣泵活性降低鈉泵活性降低細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高血管收縮心、血管重構(gòu)高血壓胰島素抵抗（insulinresisitance,IR)胰島素抵抗高胰島素血癥交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎臟鈉水潴留高血壓視網(wǎng)膜

小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥癥狀

大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征

血壓升高；

A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音；頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓

病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)≥130mmHg；腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥

高血壓危象（Crisisofhypertension）機(jī)制：交感神經(jīng)活性增高，血兒茶酚胺增高，外周阻力突然上升。癥狀：血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病。病人評價

PatientEvaluation評價以確診高血壓的病人要包括三個方面：評價生活方式和鑒別其它影響預(yù)后和指導(dǎo)治療的心血管危險因素或伴發(fā)疾病。鑒別高血壓可明確的病因。評價是否存著靶器官損傷和心腦血管病。高血壓病人的初始評價評價項目因素慢性高血壓提示性表現(xiàn)繼發(fā)性高血壓提示性表現(xiàn)病史家族史直系親屬高血壓常染色體顯性遺傳高血壓或無高血壓家族史用藥史既往降壓藥用藥史長期應(yīng)用違禁藥物、中藥制劑和NSAIDs其它病史糖尿病，肥胖，代謝綜合征，心衰，血脂異常慢性腎病相關(guān)疾病，提示睡眠呼吸暫停的癥狀體格檢查血壓血壓持續(xù)BP>140/90mmHg血壓差異很大，兩上臂血壓不同眼底檢查眼底小動脈狹窄嚴(yán)重的小動脈改變，視乳頭水腫心臟發(fā)現(xiàn)左室肥厚嚴(yán)重的左室肥厚和心衰脈搏周圍血管雜音或脈搏減弱腹部血管雜音體型肥胖，腰圍增加病態(tài)肥胖，虛弱輔助檢查實(shí)驗室檢查電解質(zhì)，腎功能，尿液分析，鈣和血脂均正常高血鈉，低血鉀，代謝性堿中毒，BUN和肌酐升高，高血鈣心電圖正?；蜃笫曳屎瘢穆墒СＷ笫曳屎?，心律失常胸部平片正?；蜉p度心臟擴(kuò)大嚴(yán)重左室肥厚，肋骨切跡高血壓的分類分類亞型舉例根據(jù)腎素水平高腎素低腎素腎素瘤，腎動脈狹窄Liddle綜合征，鹽敏感高血壓根據(jù)病理生理學(xué)周圍血管阻力增加心輸出量增加嗜鉻細(xì)胞瘤，高鈣血癥慢性腎臟疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)原發(fā)性和繼發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性原發(fā)性高血壓急慢性腎臟疾病，腎血管疾病，鹽皮質(zhì)激素介導(dǎo)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，甲狀腺功能亢進(jìn)/甲狀腺功能減退，脊髓損傷，梗阻性睡眠呼吸暫停根據(jù)動態(tài)監(jiān)測隱匿性高血壓，白大褂高血壓，杓狀和非杓狀妊娠相關(guān)高血壓慢性高血壓，前兆子癇，慢性高血壓基礎(chǔ)上前兆子癇，妊娠高血壓根據(jù)嚴(yán)重程度穩(wěn)定性高血壓，高血壓急癥，惡性高血壓，頑固性高血壓高血壓可明確的病因

IdentifiableCausesofHypertension睡眠呼吸暫停Sleepapnea藥物性或藥物相關(guān)原因Drug-inducedorrelatedcauses慢性腎臟病Chronickidneydisease原發(fā)性醛固酮增多癥Primaryaldosteronism腎血管疾病Renovasculardisease長期類固醇治療和庫興氏綜合征ChronicsteroidtherapyandCushing’ssyndrome嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytoma主動脈縮窄Coarctationoftheaorta甲狀腺或甲狀旁腺疾病Thyroidorparathyroiddisease繼發(fā)性高血壓的病因分類舉例臨床線索腎臟疾病腎小球疾病，如膜增生性腎炎，局灶性腎小球硬化，鏈球菌感染后腎炎尿液分析異常，如尿蛋白肌酐升高腎血管-間質(zhì)性疾病，如多囊腎，進(jìn)行間質(zhì)性腎炎腎臟影像學(xué)異常，如多囊腎，馬蹄腎微血管疾病，如血栓性血小板減少性紫癜，結(jié)節(jié)性多動脈炎，肌皮炎腎血管疾病纖維肌性增生，腎血管粥樣動脈硬化年輕人(<40歲)；腹部血管雜音；周圍血管病的體征和癥狀如TIA,CVA,跛行鹽皮質(zhì)激素過剩原發(fā)性醛固酮增多癥不明原因低血鉀，血清納>140mmol/L，代謝性堿中毒，低鎂血癥伴尿鎂消耗庫興氏綜合征，攝入甘草先天性腎上腺增生(11或17羥化酶缺乏)紫紋，典型的化妝特點(diǎn)無典型的危險因素；性別不明，性早熟(男性)或性晚熟(女性)明顯鹽皮質(zhì)激素過剩糖皮質(zhì)激素可治療高血壓(I型家族性醛固酮增多癥)II型家族性醛固酮增多癥家族史家族史家族史繼發(fā)性高血壓的病因分類舉例臨床線索神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)性疾病嗜鉻細(xì)胞瘤副經(jīng)節(jié)瘤多發(fā)神經(jīng)纖維瘤顱內(nèi)壓升高四肢麻痹血壓波動非常大陣發(fā)性潮熱，出汗家族史，特征性查體表現(xiàn)急性神經(jīng)疾病四肢癱瘓/輕癱內(nèi)分泌疾病腎上腺疾病甲狀腺功能減退/亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)肢端肥大癥腎素瘤怕熱/怕冷，腹瀉/便秘體重增加/減輕腎結(jié)石，骨痛高腎素和醛固酮先天性病因鈉平衡失調(diào)性疾病，如Liddle綜合征，Gordon綜合征腎上腺激素的疾病(見上)先天性腎臟疾病，如Alport綜合征，多囊腎年輕人嚴(yán)重脫水其它病因肥胖睡眠呼吸暫停主動脈縮窄體格檢查打鼾過度，白天疲乏兩臂血壓不同診斷繼發(fā)性高血壓的方法第一步：初始評價，完整的病史和體格檢查，腎功能，血糖，鈣磷，尿液分析，心電圖和胸部平片。第二步：根據(jù)初始評價結(jié)果做出分析評價結(jié)果診斷考慮下一步評價完全正常原發(fā)性高血壓不進(jìn)一步評價。開始治療，如方式頑固性高血壓，重新評價。尿液分析異常，BUN和肌酐升高，腎臟病的家族史腎臟疾病24小時尿蛋白和肌酐清除率，腎臟超聲，其它檢查如抗核抗體和C3血管雜音，尤其是腹部小于40歲突然發(fā)生血管疾病的癥狀如TIA,腦血管意外,跛行，冠心病一過性肺水腫腎血管狹窄肌纖維發(fā)育不良動脈粥樣硬化性腎小管病變中低懷疑指數(shù)：腎動脈超聲，CT血管造影；高懷疑指數(shù)：腎血管造影不明原因的低血鉀，血清鈉>140meq/L，代謝性堿中毒鹽皮質(zhì)激素過剩上午醛固酮和腎素診斷繼發(fā)性高血壓的方法血壓大幅波動，不定時高血壓，心動過速，出汗，行為誘發(fā)高血壓伴發(fā)癥狀，如高血壓伴尿頻嗜鉻細(xì)胞瘤變腎上腺素皮膚變化，怕熱/怕冷，體重增加/降低，心動過速/過緩甲狀腺功能亢進(jìn)/甲狀腺功能減退甲狀腺功能檢查骨痛，腎結(jié)石，高鈣血癥甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺素高血壓家族史腦出血家族史低血鉀/高血鉀家族史家族性腎疾病如多囊腎Liddle綜合征Gordon綜合征，先天性類固醇激素代謝異常腎臟超聲考慮基因檢測，尿類固醇代謝左右上臂血壓不等，在左臂和左腿脈搏延遲或明顯減弱主動脈縮窄CT掃描主動脈白天困倦，肥胖，空腹血糖輕度升高梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征呼吸睡眠監(jiān)測，糖化血紅蛋白，血脂應(yīng)用違禁藥品應(yīng)用草藥補(bǔ)品應(yīng)用免疫抑制劑大量應(yīng)用非處方藥物藥物性高血壓藥物性腎損害全面回顧所有口服藥物如可能停用引起高血壓的藥物心腦血管病的危險因素

CVDRiskFactors高血壓Hypertension*吸煙Cigarettesmoking肥胖Obesity*(BMI>30kg/m2)不活動Physicalinactivity血脂異常Dyslipidemia*糖尿病Diabetesmellitus*微量白蛋白尿或eGFR<60ml/min年齡Age(男性大于55歲,女性大于65歲)早發(fā)心腦血管病的家族史（男性小于55歲，女性小于65歲）*Componentsofthemetabolicsyndrome.ADA推薦的血壓測量方法病人測量血壓應(yīng)坐在一愛背椅子上，量血壓前30分鐘不能吸煙和喝咖啡。裸露上臂支撐處于大約心臟水平。雙足應(yīng)平放在地面（避免叉腿）。量血壓的環(huán)境應(yīng)相對安靜和隱私。在特殊情況下（如懷疑體位性低血壓或脫水）除了坐位血壓外，還應(yīng)測量站位和臥位血壓?？Х群臀鼰熀箝_始測量。病人靜坐5分鐘后才能開始測量血壓。應(yīng)使用大小合適的袖帶(兒童、小號、常規(guī)、大號或超大號)?？沙錃獾南鹉z氣囊的高度至少應(yīng)為上臂的80%，寬度應(yīng)至少是上臂周長的40%。應(yīng)用摸脈的方法估計收縮壓將袖帶至于肘窩以上2-3厘米的上臂，和壓力計連接(水銀或非液體壓力計)。關(guān)閉充氣閥開始充氣到70mmHg。用對側(cè)的食指和中指觸診橈動脈脈搏。以10mmHg為階梯充氣直到再也摸不到橈動脈搏動。記住橈動脈搏動消失的壓力，這就是估計的收縮壓。打開充氣閥，釋放氣囊的壓力。ADA推薦的血壓測量方法(續(xù))將聽診器的聽鐘(而不是膜式)至于肘窩摸到橈動脈搏動的位置。關(guān)閉充氣閥開始給氣囊充氣，直到剛才觸摸到的收縮壓位置以上30mmHg。輕輕開發(fā)充氣閥以2-3mm/秒的速度釋放壓力。醫(yī)務(wù)人員用聽診器聽柯氏音(Korotkoffsounds)?？率弦舻牡谝幌嗍情_始出現(xiàn)清晰的輕拍聲。記住首先能聽到這些聲音的壓力。這就是收縮壓。隨著壓力的下降，要注意所有聲音消失的壓力，正好在最后一聲。這就是舒張壓。測量應(yīng)達(dá)到最接近的2mmHg。至少在1分鐘后進(jìn)行第二次血壓測量。如果兩次測量的數(shù)值差別大約5mmHg，應(yīng)再測量一次。病人和測量血壓者在測量期間都不應(yīng)講話。當(dāng)首次接診一個病人時，應(yīng)測量雙臂的血壓。如果雙臂的血壓存在差別，應(yīng)用血壓值較高的上臂測量血壓。診室內(nèi)和診室外血壓水平高血壓的定義分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)診室血壓≥140和/或≥90動態(tài)血壓白天(或清醒)≥135和/或≥85夜間(或睡眠)≥120和/或≥7024小時≥130和/或≥80家庭血壓≥135和/或≥85注意：診斷高血壓的血壓時，在醫(yī)院的診室病房、動態(tài)血壓監(jiān)測和在家中測量的血壓水平是不同的。

靶器官損傷

TargetOrganDamage心臟Heart

左室肥厚

心絞痛或既往心肌梗塞病史

既往冠脈血管成形術(shù)

心力衰竭腦Brain

中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作慢性腎臟病周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變心血管危險因素主要危險因素高血壓吸煙肥胖(BMI≥30)體力活動少血脂異常糖尿病微量白蛋白尿或eGFR<60mL/min年齡(男性>歲,女性>65歲)早發(fā)心血管疾病的家族史(男性<55歲或女性<65歲)靶器官損傷心臟左心室肥厚心絞痛或既往心肌梗死病史既往冠脈血管成形術(shù)心力衰竭腦中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變影響預(yù)后的非血壓因素；用于總體心血管危險的分層危險因素頸動脈壁厚度(IMT>0.9mm)或有斑塊頸動脈–股動脈PWV>10m/s踝臂指數(shù)<0.9微量白蛋白尿(30–300mg/24h),或白蛋白/肌酐指數(shù)(30–300mg/g;3.4–34mg/mmol)(最好是早晨隨意尿)男性年齡(男性≥55歲，女性≥65歲)吸煙血脂異常總膽固醇>4.9mmol/L(190mg/dL),和/或LDL膽固醇>3.0mmol/L(115mg/dL),和/或HDL膽固醇:男性<1.0mmol/L(40mg/dL),女性<1.2mmol/L(46mg/dL),和/或甘油三酯>1.7mmol/L(150mg/dL)空腹血糖5.6–6.9mmol/L(102–125mg/dL)糖耐量異常肥胖[BMI≥30kg/m2(身高2)]腹型肥胖(腰圍:男性≥102cm;女性≥88cm)(白人)早發(fā)心腦血管病家族史(男性<55歲;女性<65歲）糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)兩次檢測值,和/或HbA1c>7%(53mmol/mol),和/或餐后血糖>11.0mmol/L(198mg/dL)已確診的心腦血管和腎臟病腦血管疾?。喝毖灾酗L(fēng)；腦出血；一過性腦缺血冠心病：心肌梗死；心絞痛；應(yīng)用PCI或CABG做心肌血管再通心力衰竭包括射血分?jǐn)?shù)保存的心衰有癥狀的下肢周圍動脈疾病eGFR<30mL/min/1.73m2(BSA)的慢性腎病;蛋白尿(>300mg/24小時).晚期視網(wǎng)膜病變:出血，滲出和視乳頭水腫無癥狀器官損傷脈壓(老年人)≥60mmHg心電圖示左室肥厚(Sokolow–Lyon指數(shù)>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell乘積>244mV*ms),或心臟超聲示左室肥厚[左室重量指數(shù):男性>115g/m2;女性>95g/m2(BSA)]a注釋：BSA:體表面積；IMT:內(nèi)中膜厚度；PWV:脈搏波速；eGFR:估計腎小球濾過率；Sokolow–Lyon指數(shù)(SV1+RV5)實(shí)驗室檢查

LaboratoryTests常規(guī)檢查RoutineTests

心電圖Electrocardiogram

尿液分析Urinalysis

血糖和紅細(xì)胞壓積Bloodglucose,andhematocrit

血清鉀，肌酐或相應(yīng)eGFR，血清鈣血脂4項(空腹9-12小時)，包括高密度和低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯可選檢查Optionaltests

檢測尿白蛋白排泄或白蛋白/肌酐比值如果血壓得不到控制可做更多的檢查查找病因高血壓患者的實(shí)驗室檢查常規(guī)檢查家中血壓監(jiān)測或24小時動態(tài)血壓監(jiān)測超聲心動圖在有心律失常的病人做24小時心律監(jiān)測頸動脈超聲周圍動脈超聲和腹部超聲脈搏波速度測定臂-踝指數(shù)眼底鏡檢查血紅蛋白和/或紅細(xì)胞壓積空腹血糖血脂四項血清鉀鈉血清尿酸血清肌酐(估計GFR)尿液分析：鏡檢，尿蛋白試驗和微量白蛋白尿檢測12導(dǎo)聯(lián)心電圖根據(jù)病史，查體和常規(guī)檢查的結(jié)果做進(jìn)一步檢查深入檢查血紅蛋白A1c(如果空腹血糖>5.6mmol/L(102mg/dL))或曾診斷糖尿病尿蛋白定量(如尿常規(guī)有蛋白尿)和尿鉀，尿鈉及其比值在頑固性高血壓和有并發(fā)癥的高血壓病人，進(jìn)一步查找腦、心臟、腎臟和血管的損傷當(dāng)病史，查體和以上檢查提示有繼發(fā)性高血壓時，進(jìn)一步檢查。JNC8高血壓的治療流程高血壓治療的流程圖

AlgorithmforTreatmentofHypertension血壓不達(dá)標(biāo)(<140/90mmHg)

(糖尿病和慢性腎臟病的患者<130/80mmHg)開始藥物治療強(qiáng)制適應(yīng)癥的藥物根據(jù)需要用其它抗高血壓藥物(diuretics,ACEI,ARB,BB,CCB)有強(qiáng)制適應(yīng)癥改變生活方式2期高血壓

(SBP>160orDBP>100mmHg)

大多數(shù)病人兩種藥物聯(lián)合治療(通常是噻嗪類利尿劑聯(lián)合

ACEI,orARB,orBB,orCCB)1期高血壓

(SBP140–159或DBP90–99mmHg)

大多數(shù)病人采用噻嗪類利尿劑

也可考慮應(yīng)用ACEI,ARB,BB,CCB,

或聯(lián)合用藥無強(qiáng)制適應(yīng)癥血壓無達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量或加用其它藥物直到血壓達(dá)到理想控制

考慮高血壓?？漆t(yī)生會診根據(jù)血壓，總體心血管危險和器官損傷決定治療方案其他危險因素?zé)o癥狀器官損傷或疾病正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因素?zé)o血壓干預(yù)生活方式改變數(shù)月，然后加用降壓藥達(dá)到<140/90生活方式改變數(shù)周，然后加用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活習(xí)慣立即應(yīng)用降壓藥達(dá)到<140/901-2個危險因素改變生活方式生活方式改變數(shù)周，然后加用降壓藥達(dá)到<140/90生活方式改變數(shù)周，然后加用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活習(xí)慣立即應(yīng)用降壓藥達(dá)到<140/90≥3個危險因子改變生活方式生活方式改變數(shù)周，然后加用降壓藥達(dá)到<140/90生活方式改變用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活習(xí)慣立即應(yīng)用降壓藥達(dá)到<140/90器官損傷,慢性腎病3期或糖尿病改變生活方式生活方式改變用降壓藥達(dá)到<140/90生活方式改變用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活習(xí)慣立即應(yīng)用降壓藥達(dá)到<140/90有癥狀的CVD,CKD4期或有OD/RFs糖尿病改變生活方式生活方式改變用降壓藥達(dá)到<140/90生活方式改變用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活習(xí)慣立即應(yīng)用降壓藥達(dá)到<140/90改變生活方式

LifestyleModification改變的生活方式大約降低收縮壓的范圍減體重5–20

mmHg/降體重10kg采取DASH飲食計劃

8–14mmHg減少飲食中鈉含量2–8mmHg體力活動4–9mmHg適量飲酒2–4mmHg地中海飲食和DASH飲食

MediterraneandietandDASHdiet地中海飲食是地中海周圍國家的飲食方式。此飲食含更多的水果(尤其是新鮮水果)、蔬菜(強(qiáng)調(diào)根類和綠色蔬菜)、全谷類食品(谷類、面包、大米或面制品)和多脂魚(富含伽瑪-3脂肪酸)；低紅肉(和強(qiáng)調(diào)瘦肉)；低脂肪或無脂肪乳制品代替高脂肪乳制品；用植物油(橄欖或油菜)、堅果(核桃、杏仁或榛子)或混有菜籽油或亞麻油人造黃油替代黃油和其它脂肪。地中海飲食傾向于總脂肪適量(占總熱量的32-35%)，相對低飽和脂肪(總熱量的9-10%)，高食物纖維(27-37克/日)和高多不飽和脂肪酸(尤其是伽瑪-3脂肪酸)。DASH飲食的特點(diǎn)是多蔬菜、水果，低脂乳制品、全谷食品、家禽、魚類和堅果；低甜食、含糖飲料和紅肉；低飽和脂肪酸、總脂肪和膽固醇；多攝入鉀、鎂和鈣以及蛋白質(zhì)和纖維。不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇推薦表指南人群血壓目標(biāo)(mmHg)起始藥物選擇JNC82014≥60歲普通人<150/90非黑人：噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB黑人：噻嗪類利尿劑或CCB＜60歲普通人<140/90糖尿病<140/90噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB或CCB慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARBESH/ESC2013普通非老年人<140/90β受體阻滯劑、利尿劑、CCB、ACEI或ARB<80歲普通老年人<150/90≥80歲普通人<150/90糖尿病<140/85ACEI或ARBCKD（無尿蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）<130/90CHEP2013＜80歲普通人<140/90噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑（<60歲）、ACEI（非黑人）或ARB≥80歲普通人<150/90糖尿病<130/80伴其它CVD風(fēng)險者：ACEI或ARB；無其它CVD風(fēng)險者：ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑或二氫吡啶類鈣通道阻滯劑慢性腎臟?。–KD）<140/90ACEI或ARB不同指南對成人高血壓降壓目標(biāo)和起始藥物選擇推薦表指南人群血壓目標(biāo)(mmHg)起始藥物選擇ADA2013糖尿病<140/80ACEI或ARBKDIGO2012CKD（無尿蛋白尿）<140/90ACEI或ARBCKD（有尿蛋白尿）<130/80NICE2011＜80歲普通人<140/90<55歲：ACEI或ARB；≥55歲或黑人：CCB≥80歲普通人<150/90ISHIB2010黑人，低危人<135/85利尿劑或CCB靶器官損傷或CVD風(fēng)險<130/80注釋：JNC:美國高血壓防治聯(lián)合委員會；ESH/ESC:歐洲高血壓學(xué)會/歐洲心臟病學(xué)會；CHEP：加拿大高血壓教育計劃；ADA:美國糖尿病協(xié)會；KDIGO:腎臟病全球預(yù)后改善協(xié)會；NICE:英國健康和臨床改善機(jī)構(gòu)；ISHIB:國際黑人高血壓協(xié)會ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；CCB：鈣通道阻滯劑；CVD:心腦血管??；CKD:慢性腎臟疾病一線抗高血壓藥物的種類大多數(shù)最近的高血壓臨床指南推薦首先應(yīng)用一種或多種一線降壓藥，有三類：(1)鈣通道阻滯劑(

Calciumchannelblockers,CCBs);(2)腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs);

(3)噻嗪類利尿劑許多臨床試驗和薈萃分析表明，這些藥物能降低心腦血管病的危險，當(dāng)聯(lián)合用藥時有相加和協(xié)同作用。盡管倍他阻滯劑在心絞痛和心衰病人為一線藥物，因為其對中風(fēng)的保護(hù)作用較差，并且增加糖尿病的危險，所以是否將其列為無并發(fā)癥高血壓治療的一線藥物還有爭議。人們對噻嗪類利尿劑作為一線降壓藥物也有爭議，因為其對糖代謝也有負(fù)面作用。抗高血壓聯(lián)合用藥的選擇口服抗高血壓藥物1藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)利尿劑噻嗪類利尿劑倍他阻滯劑標(biāo)準(zhǔn)β阻滯劑氯噻酮Chlorthalidone6.25-50(1)醋丁洛爾Acebutolol200-800(2)雙氫氯噻嗪HCTZ6.25-50(1)阿替洛爾Atenolol25-100(1)吲達(dá)帕按Indapamide1.25-5(1)倍他洛爾Betaxolol5-20(1)美托拉宗Metolazone2.5-5(1)比索洛爾Bisoprolol2.5-20(1)髓袢利尿劑卡替洛爾Carteolol2.5-10(1)呋塞米Furosemide20-160(2)美托洛爾Metoprolol50-450(2)托拉塞米Torsemide2.5-0(1-2)美托洛爾緩釋片MetoprololXL50-200(1-2)丁尿胺Bumetanide0.5-2(2)納多洛爾Nadolol20-320(1)利尿酸Ethacrynicacid25-100(2)噴布洛爾Penbutolol10-80(1)保鉀利尿劑吲哚洛爾Pindolol10-60(2)阿米洛利Amiloride5-20(1)普萘洛爾Propranolol40-180(2)氨苯蝶啶Triamterene25-100(1)普萘洛爾LAPropranololLA60-180(1-2)螺內(nèi)酯Spironolactone12.5-400(1-2)噻嗎洛爾Timolol20-60(2)依普拉酮25-100(1-2)口服抗高血壓藥物2藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)擴(kuò)血管β阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡維地洛6.25-50(2)本那普利Benazepril10-80(1-2)卡維地洛CR10-40(1)卡托普利Captopril25-150(2)奈比洛爾5-40(1)依那普利Enalapril2.5-40(2)拉貝洛爾200-2400(2)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)鈣通道阻滯劑二氫吡啶類賴諾普利Lisinopril5-80(1-2)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)氨氯地平2.5-10(1)培哚普利Perindopril4-16(1)非洛地平2.5-20(1-2)喹那普利Quinapril5-80(1-2)伊拉地平CR2.5-20(2)雷米普利Ramipril2.5-20(1)尼卡地平SR30-120(2)群多普利Trandolapril1-8(1)硝苯地平XL30-120(1)血管緊張素受體阻滯劑尼索地平10-40(1-2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)非雙氫吡啶類依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)地爾硫卓CD120-540(1)厄貝沙坦Irbesartan150-300(1)維拉帕米HS120-480(1)氯沙坦Losartan25-100(2)口服抗高血壓藥物3藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)藥物名稱劑量范圍總mg/日(次/日)奧美沙坦Olmesartan5-40(1)直接血管擴(kuò)張劑替米沙坦Telmisartan20-80(1)肼苯噠嗪Hydralazine10-200(2)纈沙坦Valsartan80-320(1-2)米諾地爾Minoxidil2.5-100(1)直接腎素抑制劑復(fù)合制劑藥物阿利吉侖Aliskiren75-300(1)福辛普利Fosinopril10-80(1-2)α阻滯劑賴諾普利Lisinopril5-80(1-2)多沙唑嗪Doxazosin1-16(1)莫昔普利Moexipril7.5-30(1)哌唑嗪Prazosin1-40(2-3)培哚普利Perindopril4-16(1)特拉唑嗪Terazosin1-20(1)喹那普利Quinapril5-80(1-2)酚芐明Phenoxybenzamine20-120(2)治療嗜鉻細(xì)胞瘤雷米普利Ramipril2.5-20(1)中樞性抗交感神經(jīng)藥物群多普利Trandolapril1-8(1)氯壓定Clonidine0.2-1.2(2-3)血管緊張素受體阻滯劑胍那芐Guanabenz2-32(2)坎地沙坦Candesartan8-32(1)胍法辛Guanfacine1-3(1)(qhs)依普沙坦Eprosartan400-800(1-2)甲基多巴Methyldopa250-1000(2)厄貝沙坦Irbesartan150-300(1)利血平Reserpine0.05-0.25(1)氯沙坦Losartan25-100(2)常用傳統(tǒng)抗高血壓固定復(fù)方制劑通用名(商品名)主要降壓成分(劑量mg)用藥方法及劑量其它輔助成分復(fù)方利血平(復(fù)方降壓片)氫氯噻嗪(3.1),利血平(0.032