pci高危輔助策略課件

pci高危輔助策略ppt課件pci高危輔助策略ppt課件1氣囊反搏和臨時(shí)起搏AMI及PCI治療最常用的兩項(xiàng)輔助技術(shù)氣囊反搏和臨時(shí)起搏2Ⅰ經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療Ⅰ經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏治療3概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)

經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏

經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(Intra-aorticBalloonPump)簡(jiǎn)稱(chēng)IABP,是在主動(dòng)脈內(nèi)放置一條特制的氣囊導(dǎo)管，通過(guò)電子及氣源系統(tǒng)控制，令氣囊在心臟舒張期充氣，收縮期排氣，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓升高，收縮壓下降。從而達(dá)到增加冠狀動(dòng)脈供血和減輕心臟后負(fù)荷的目的。是目前臨床最常用的左室機(jī)械輔助設(shè)備，概述經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏

經(jīng)皮主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏(In4pci高危輔助策略課件5pci高危輔助策略課件6pci高危輔助策略課件71953年Kantrowitz等發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)降低收縮壓力，增加舒張壓，可使冠脈血流量增加22%-53%；1962年Mouloponlns研制并完善了主動(dòng)脈內(nèi)氣囊；1968年Kantrowitz首先報(bào)道臨床成功應(yīng)用IABP搶救一例心源性休克患者，引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注；1973年Buckley報(bào)道26例心臟手術(shù)后心力衰竭無(wú)法脫離體外循環(huán)機(jī)患者應(yīng)用IABP后22例安全撤機(jī)；1978年國(guó)際心血管外科會(huì)議對(duì)IABP在搶救危重病人的價(jià)值予以肯定，開(kāi)始廣泛用于心臟直視手術(shù)后發(fā)生的低心排出量綜合征，及用作急性心肌梗死合并心源性休克者施行緊急冠狀動(dòng)脈搭橋及壞死心肌切除術(shù)的術(shù)前輔助。一些醫(yī)學(xué)中心已把它作為手術(shù)室、復(fù)蘇室及冠心病監(jiān)護(hù)室的常規(guī)設(shè)備。IABP歷史1953年Kantrowitz等發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)降低收縮壓力，增8氣囊充氣發(fā)生在舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈瓣剛剛關(guān)閉的時(shí)刻，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓增高，提高了冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；氣囊充氣氣囊充氣發(fā)生在舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈瓣剛剛關(guān)閉的時(shí)刻，使主動(dòng)脈內(nèi)舒9氣囊排空發(fā)生在舒張末期；主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間，減低了心臟的氧耗，使左室的每博排血量和射血分?jǐn)?shù)增高

氣囊放氣氣囊排空發(fā)生在舒張末期；主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間，減低了心臟的氧10反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)LV壓力收縮壓舒張末壓左心室容積每搏工作壁張力血流冠脈血流心排腎動(dòng)脈血流動(dòng)脈血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373心臟后負(fù)荷前負(fù)荷反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)LV壓力左心室血流動(dòng)脈Macciol11反搏治療的基本效果MVO2供給需求球囊充氣球囊放氣=反搏治療的基本效果MVO2供給需求球囊充氣球囊放氣=12概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)IABPIABP臨床應(yīng)用指征：心臟指數(shù)（CI)＜2.0L/(m.min)；動(dòng)脈收縮壓＜

12kPa（90mmHg),左房壓(LAP)﹥2.67kPa(20mmHg)，右房壓（RAP)或中心靜脈壓(CVP)﹥

2kPa(15mmHg)；尿量＜0.5ml/(kg.h),末梢循環(huán)差；體循環(huán)阻力(SVR)﹥1800達(dá)因/(s.cm-3)聯(lián)合應(yīng)用兩種以上升壓藥且效果不佳者；嚴(yán)重的心肌缺血；頑固性心律失常；心臟手術(shù)后心肌收縮無(wú)力，不能脫離CPB者。概述IABPIABP臨床應(yīng)用指征：13急性心肌梗死后心源性休克經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效的病人中約75%用IABP治療后血流動(dòng)力學(xué)得到明顯改善。有作者認(rèn)為IABP可限制梗死范圍的擴(kuò)展。頑固性心絞痛不穩(wěn)定頑固性心絞痛在24小時(shí)內(nèi)不能緩解者，或考慮心肌梗死范圍繼續(xù)擴(kuò)展者缺血性心律失常藥物難以糾正的頑固性室性心律失常，如頻發(fā)室性早搏，室性心動(dòng)過(guò)速等，IABP可降低心律失常的發(fā)生。頑固性心力衰竭嚴(yán)重左室功能不全的病人（左室舒張末亞>20mmHg)如反復(fù)出現(xiàn)左心衰竭，可應(yīng)用IABP輔助使之改善。心肌梗死后嚴(yán)重并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌或腱索斷裂之二尖瓣重度返流，較大的室壁瘤等，均可造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，IABP輔助可穩(wěn)定左心功能。高風(fēng)險(xiǎn)冠心病患者PCI術(shù)前術(shù)后提供心臟支持；IABP適應(yīng)癥急性心肌梗死后心源性休克經(jīng)常規(guī)藥物治療無(wú)效的病人中約14IABP適應(yīng)癥高危心臟病人行其他外科手術(shù)時(shí)的支持心臟手術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用（1）心功能IV級(jí)（NYHA)的瓣膜手術(shù)，LVEF<0.3的CABG病人術(shù)前心功能的支持。（2）心臟手術(shù)后左心衰竭不能脫離體外循環(huán)者(CPB)

（3）術(shù)中術(shù)后急性心肌梗死、心內(nèi)膜下心肌缺血、嚴(yán)重心律失常（4）術(shù)后重度心排出量綜合癥(lcos)用藥物治療不佳者左心輔助或心臟移植的病人輔助前\后的過(guò)渡性支持感染性休克、燒傷休克及其他低心排出量的情況。

IABP適應(yīng)癥高危心臟病人行其他外科手術(shù)時(shí)的支持15絕對(duì)禁忌癥顯著的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈竇瘤破裂；相對(duì)禁忌癥腦出血，嚴(yán)重的出血傾向者；心臟畸形矯正不滿(mǎn)意者：無(wú)手術(shù)指征的晚期心臟病患者；惡性腫瘤，重要臟器的晚期疾病；周?chē)鷦?dòng)脈的疾病，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；心率超過(guò)120次/分或期前收縮頻發(fā)者，最好先糾正心律。血壓過(guò)高，>170/120mmHg者應(yīng)先控制血壓，然后反搏。

IABP:禁忌癥絕對(duì)禁忌癥IABP:禁忌癥16IABP臨床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,etal;Chest1994;105(4):997-1002連續(xù)64名病人第II組IABP29名病人第III組溶拴治療+IABP22名病人第I組溶拴治療13名病人IABP臨床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,e17IABP臨床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,etal;Chest1994;105(4):997-1002IABP臨床研究-AMI伴心源性休克Stomel,R,e18IABP臨床研究-

高危患者冠脈旁路術(shù)前使用52名病人被隨機(jī)分為3組GroupI(n=13)

在外科手術(shù)前1天使用IABPGroupII(n=19)

在外科手術(shù)前1~2小時(shí)使用IABPGroupIII(n=20)

在外科手術(shù)前不使用IABPChristenson,JT,etal;EurJCardiothoracSurg1997;11:1097-1103IABP臨床研究-

高?；颊吖诿}旁路術(shù)前使用52名病人被隨19IABP臨床研究-

高危患者冠脈旁路術(shù)前使用Christenson,JT,etal;EurJCardiothoracSurg1997;11:1097-1103IABP臨床研究-

高?；颊吖诿}旁路術(shù)前使用Christen20IABP臨床研究-

高?；颊吖诿}旁路術(shù)前使用平均在ICU停留時(shí)間(天)(p=0.004)第一組&IABP第二組無(wú)IABPChristenson,JT,etal;EurJCardiothoracSurg1997;11:1097-1103IABP臨床研究-

高?；颊吖诿}旁路術(shù)前使用平均在ICU停留21IABP臨床研究-

高?；颊逷TCA術(shù)前使用p=0.1p=0.009p=0.05Brodie,BR,etal;AmJCardiol1999;84:18-23IABP臨床研究-

高危患者PTCA術(shù)前使用p=0.1p=02210-12月-22IABP臨床研究-

用于心源性休克的治療010203040NZUKGermNethAusCanBelgFrUSIABP%405060708030dMortality%IABP%30dMortalityHudson,MP,etal,PresentedattheAmericanHeartAssociation72ndScientificSessions,November1999.10-12月-22IABP臨床研究-

用于心源性休克的治療023ACC/AHARecommendationsforIntra-aorticBalloonCounterpulsation“Invirtuallyallshock-managementstrategiesinwhichcounterpulsationisusedtoday,itactsasastabilizingdeviceorbridgetofacilitatediagnosticangiographyandrevascularization.”

ACC/AHAGuidelines:JACCVol.28,No.51996:1328-428ACC/AHARecommendationsforIn24概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)IABP打開(kāi)電源、氣瓶連接心電圖、血壓、充氣管道，并確認(rèn)機(jī)器工作正常選擇合適的球囊股動(dòng)脈穿刺并置入球囊，連至反搏機(jī)器按ASIST/STANDBY鍵開(kāi)始自動(dòng)充氣和反搏工作微調(diào)充放氣時(shí)相使波形滿(mǎn)意概述IABP打開(kāi)電源、氣瓶25打開(kāi)電源、氣瓶打開(kāi)電源、氣瓶26PressuremonitoringthroughthecentrallumenY-fittingInfusionbagPressuremaintainedat300mmHgContinuousflushingDevicePressureTubing240cmmax.ToluerconnectiononBalloonPump連接充氣管道，確認(rèn)機(jī)器工作正常Pressuremonitoringthroughth27隨著材料和工藝的不斷改進(jìn)，IABP導(dǎo)管越來(lái)越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過(guò)8F鞘管置入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接置入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個(gè)腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過(guò)引導(dǎo)鋼絲方便球囊安全置入，并在IABP置入后連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。外周腔是氦氣進(jìn)出球囊的通道。

氣囊導(dǎo)管的選擇要求氣囊充氣后阻塞主動(dòng)脈管腔的90％一95％，氣囊容積等于或稍高于心臟每搏量的50％。如氣囊太小，充氣時(shí)主動(dòng)脈根部的壓力上升不足，會(huì)減低輔助效果。氣囊太大，充氣時(shí)擴(kuò)張不足，或?qū)χ鲃?dòng)脈壁壓力太大造成損飭，亦會(huì)影響反搏效果。選擇合適的球囊隨著材料和工藝的不斷改進(jìn)，IABP導(dǎo)管越來(lái)越小型化，目前臨床2850cc403425cccccc>183cm

163-183cm152-163cm152cm50cc403425cccccc>183cm163-29在X線(xiàn)透視下或床邊完成，選取股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯側(cè)下肢作為置入側(cè)；在距腹股溝韌帶下約2-3cm處作為穿刺點(diǎn)，多數(shù)在皮膚皺褶下1cm左右，切不可將皮膚皺褶誤認(rèn)為是腹股溝韌帶。皮膚進(jìn)針處與血管的穿刺點(diǎn)還有一段距離，進(jìn)針角度為45度，應(yīng)盡量保證血管的穿刺點(diǎn)位于恥骨梳的骨性平臺(tái)上方，血管穿刺點(diǎn)過(guò)高易引起腹膜后出血，穿刺點(diǎn)過(guò)低，導(dǎo)絲易進(jìn)入股淺動(dòng)脈，并且其深部無(wú)骨性平臺(tái)支撐，術(shù)后拔管壓迫止血困難，易產(chǎn)生局部血腫。穿刺點(diǎn)確定后腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，首先進(jìn)行1%Lidocain的局部麻醉，一定要先做皮丘然后逐層麻醉，一般需要3-8ml左右，才能保證減少患者的痛苦。然后行皮膚切口，不宜過(guò)小，盡量用蚊氏鉗分離皮下。切口太小時(shí)，術(shù)后出血易滯留在皮下，不宜發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致血腫，切口相對(duì)大出血可流出體外，易發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。穿刺針應(yīng)選擇動(dòng)脈穿刺針，進(jìn)針時(shí)要注意緩慢，當(dāng)穿刺針接觸到股動(dòng)脈前壁時(shí)，可感覺(jué)到動(dòng)脈搏動(dòng)，然后再稍用力進(jìn)入到血管腔內(nèi)，應(yīng)盡量避免穿透股動(dòng)脈后壁，減少術(shù)后血腫的發(fā)身率。穿刺針穿入股動(dòng)脈，回血滿(mǎn)意后，送入引導(dǎo)鋼絲和動(dòng)脈殼要保證在絕對(duì)無(wú)阻力的條件下向里推進(jìn)。股動(dòng)脈穿刺及IABP置入在X線(xiàn)透視下或床邊完成，選取股動(dòng)脈搏動(dòng)明顯側(cè)下肢作為置入側(cè)；30退出穿刺針，采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，不選用刀片對(duì)皮膚創(chuàng)口進(jìn)行擴(kuò)展，以免IABP置入后局部滲血嚴(yán)重；然后沿鋼絲置入鞘管或者不用鞘管直接沿鋼絲送入IABP球囊；股動(dòng)脈穿刺及IABP置入退出穿刺針，采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，不選用刀片對(duì)31在X線(xiàn)下,使IABP球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2cm左右。鞘管在體內(nèi)宜保留約12cm以免阻礙氣囊張開(kāi)；在無(wú)X線(xiàn)情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測(cè)量待置入球囊的長(zhǎng)度，方法是從胸壁上的胸骨角測(cè)至臍，再?gòu)哪殰y(cè)至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊置入深度，應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿(mǎn)意；固定鞘管和氣囊導(dǎo)管，以三通接頭將導(dǎo)管體外端與反搏儀安全盤(pán)連接，便可開(kāi)始?xì)饽页錃夂头床９蓜?dòng)脈穿刺及IABP置入在X線(xiàn)下,使IABP球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2cm32A-盡量使用一個(gè)小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”導(dǎo)絲IABP置入注意事項(xiàng)A-盡量使用一個(gè)小角度穿刺IABP置入注意事項(xiàng)33C-小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管（小于3cm）D-如懷疑導(dǎo)管扭折，可拉后鞘或球囊導(dǎo)管1cm后重新放置IABP置入注意事項(xiàng)C-小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管（小于3cm）IABP置入注意事項(xiàng)34E-球囊頂端應(yīng)位于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈處（第二、三肋骨之間）；球囊尾端應(yīng)在腎動(dòng)脈之上F-大多數(shù)情況下提倡無(wú)鞘穿刺,這樣可有效地減少病人下肢缺血并發(fā)癥的機(jī)率。當(dāng)無(wú)鞘穿刺無(wú)法成功，可以再改用有鞘穿刺IABP置入注意事項(xiàng)E-球囊頂端應(yīng)位于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈處（第二、三肋骨之間）35

氣囊充排氣時(shí)間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時(shí)相是IABP維護(hù)中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣剛好閉合以后，主動(dòng)脈壓力曲線(xiàn)重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前，主動(dòng)脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動(dòng)依照體表心電圖和動(dòng)脈壓的改變來(lái)自動(dòng)修正充排氣時(shí)相，但治療過(guò)程中仍需進(jìn)行手工細(xì)調(diào)。IABP治療時(shí)反搏參數(shù)的調(diào)節(jié)

氣囊充排氣時(shí)間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時(shí)相是36心電圖及血壓波形心室除極等容收縮，左室壓超過(guò)主動(dòng)脈壓心電圖及血壓波形心室除極等容收縮，左室壓超過(guò)主動(dòng)脈壓37反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化舒張壓增壓冠脈灌注有反搏舒張壓末尾心肌需氧有反搏收縮壓沒(méi)反搏收縮壓球囊充氣

沒(méi)反搏舒張壓末尾

1401201008060mmHg

反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化舒張壓增壓有反搏有反搏沒(méi)反搏球囊充氣38時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒(méi)反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn):球囊在V型切口前充氣舒張壓侵占收縮期生理效應(yīng):主瓣有可能過(guò)早關(guān)閉有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP增加左室壁壓力或后負(fù)荷主動(dòng)脈回流增加心肌需氧

時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)早有反搏反搏壓有反搏沒(méi)反搏球囊于39時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切跡有反搏舒張末壓

沒(méi)反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn):球囊在V型切口后充氣缺乏尖峰反搏壓不足生理效應(yīng):冠脈灌注不足時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)晚有反搏反搏壓V型切跡有反搏沒(méi)反搏40時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張末壓沒(méi)反搏舒張末壓球囊于舒張期內(nèi)過(guò)早放期波形特點(diǎn):反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏壓不足有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒(méi)反搏舒張壓有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng):反搏壓不足可能出現(xiàn)冠脈和頸動(dòng)脈逆流由于冠脈血液逆流可引起心絞痛

沒(méi)足夠后負(fù)荷降低效果增加心肌需氧時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)早有反搏反搏壓有反搏沒(méi)反搏球囊于舒張期內(nèi)41時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)晚反搏壓有反搏舒張末壓沒(méi)反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開(kāi)始打開(kāi)時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn):有反搏舒張壓末尾可能等于沒(méi)反搏舒張壓末尾有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)反搏壓外觀看來(lái)加寬生理效應(yīng):由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)晚反搏壓有反搏沒(méi)反搏外觀有反搏收縮壓當(dāng)主42pci高危輔助策略課件43概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)

IABP

氣囊導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)管道沖洗及抗凝故障報(bào)警排除病人體位及穿刺肢體護(hù)理反搏期間的其他綜合治療概述IABP氣囊導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)44氣囊導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)氣囊應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間，胸部X線(xiàn)照片可見(jiàn)導(dǎo)管尖端位于主動(dòng)脈結(jié)上方，約第四后肋間；氣囊位置過(guò)高，可阻塞左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，影響左上肢供血；氣囊位置過(guò)低，可阻塞腎動(dòng)脈，影響腎灌注造成急性腎功能衰竭；發(fā)現(xiàn)氣囊位置不正確，應(yīng)立即予以調(diào)整；患者宜取平臥位，床頭不宜高于30度，以避免導(dǎo)管扭曲或脫出。氣囊導(dǎo)管位置監(jiān)測(cè)氣囊應(yīng)位于左鎖骨下動(dòng)脈與腎動(dòng)脈之間，胸部X線(xiàn)45觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)46觸發(fā)方式的選擇：IABP時(shí)，最常用的觸發(fā)方式是選取心電觸發(fā)，因R波電壓較高，易于觸發(fā)，且心電觸發(fā)時(shí)氣囊的工作由R波觸發(fā)，使其工作時(shí)相與心臟收縮和舒張同步，避免與心搏相抵觸。如心電波形顯示不清晰或R波電壓太低不能觸發(fā)時(shí)，可選用壓力觸發(fā)方式。根據(jù)病人的情況，還可選擇起搏觸發(fā)或內(nèi)觸發(fā)的方式，但臨床較少使用。反搏過(guò)程心電的監(jiān)測(cè)：應(yīng)選取R波高、T波低的導(dǎo)聯(lián)以便于反搏的觸發(fā)，保證信號(hào)穩(wěn)定，避免誤觸發(fā)。IABP時(shí)心率維持在60一130次／分為宜。心率太快時(shí)反搏效果可受影響。血壓監(jiān)測(cè)：血壓的高低可直接反映IABP的治療效果?？捎脴飫?dòng)脈穿刺測(cè)壓或通過(guò)雙腔氣囊導(dǎo)管的中心腔將壓力波形由換能器轉(zhuǎn)到反搏儀的顯示屏上監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)：觸發(fā)方式及心電圖、血壓、血流動(dòng)力學(xué)觸發(fā)方式的選擇：IABP時(shí)，最常用的觸發(fā)方式是選取心電觸發(fā)47血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：主要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目有LAP、RAP、CVP、心輸出量CO、CI、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等，可通過(guò)留置在病人左、右房及肺動(dòng)脈的Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以評(píng)估心功能的恢復(fù)，了解IABP效果及指導(dǎo)調(diào)整IABP治療。調(diào)整恰當(dāng)?shù)姆床珪r(shí)相調(diào)整正確的反搏時(shí)相是使IABP獲得最佳輔助效果的重要因素。調(diào)整充氣放氣時(shí)相最佳顯示是1：2反搏頻率時(shí)。在進(jìn)行反搏時(shí)可先將頻率調(diào)至1：2，調(diào)好充氣放氣時(shí)相后再調(diào)回預(yù)期的輔助頻率進(jìn)行工作。監(jiān)測(cè)：觸發(fā)方式及心電圖、血壓、血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)：主要監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目有LAP、RAP、CVP、心48為了預(yù)防導(dǎo)管或氣囊表面形成血栓，并使血流能較順利通過(guò)置入導(dǎo)管的股動(dòng)脈，防止肢體缺血，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓委?；插管之前未用肝素的患者通過(guò)靜脈/動(dòng)脈注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小時(shí)補(bǔ)充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h；插管之前已肝素化的患者不必給負(fù)荷量肝素；目前低分子肝素普遍用于臨床，可代替肝素。如速避凝用量為0.4ml(7500u)皮下或肌肉注射，每日一次。低公斤體重人可用0.3ml／d，高凝狀態(tài)的病人可每日用藥兩次。中心腔壓力管道每小時(shí)用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確抗凝期間的監(jiān)測(cè)，多以監(jiān)測(cè)全血激活凝血時(shí)間(ACT)為標(biāo)準(zhǔn)。要求在IABP期間ACT維持在170~200分或ACT>30％～50％術(shù)前值。因氣囊使用的聚氨酯材料與血液相容性好，不易形成血栓，對(duì)外科術(shù)后出血較多或未拔除胸腔引流管的病人，亦有作者認(rèn)為可用低分子右旋糖酐抗凝，其用量為20ml／h，靜脈持續(xù)滴注。管道沖洗與抗凝為了預(yù)防導(dǎo)管或氣囊表面形成血栓，并使血流能較順利通過(guò)置入導(dǎo)管49常見(jiàn)報(bào)警觸發(fā)丟失重新布置電極，選擇其他導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)管打折調(diào)整導(dǎo)管位置血壓波形低平?jīng)_洗中央腔，重新調(diào)零。常見(jiàn)報(bào)警觸發(fā)丟失50患者應(yīng)保持平臥位或小于30度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折反搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)該上氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端肢體要定時(shí)按摩防止靜脈血栓形成注意觀察穿刺肢體的顏色溫度穿刺點(diǎn)每天消毒更換敷料體位及局部護(hù)理患者應(yīng)保持平臥位或小于30度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝51在IABP期間，必須注意對(duì)病人的綜合治療，使病人在藥物和IABP的聯(lián)合治療下得以更快的恢復(fù)。補(bǔ)充血容量調(diào)整水電解質(zhì)平衡在IABP時(shí)，補(bǔ)足血容量，提高血清蛋白至正常水平，可維持機(jī)體正常的滲透壓，減少組織水腫。對(duì)術(shù)后組織間隙水潴留的病人在提高血清蛋白的同時(shí)要適當(dāng)利尿，逐漸消除組織水腫。利尿時(shí)要注意電解質(zhì)平衡，尤其要預(yù)防低鉀、低鎂、低鈣的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂以免發(fā)生心律失常。糾正酸中毒由于病人多數(shù)存在低心排出量綜合征，組織灌注不良，易發(fā)生酸中毒。特別常見(jiàn)于術(shù)后早期低體溫的病人。應(yīng)通過(guò)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)病人的呼吸狀態(tài)及酸堿平衡，調(diào)整呼吸機(jī)糾正呼吸性酸中毒，補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒。反搏期間的其他綜合治療在IABP期間，必須注意對(duì)病人的綜合治療，使病人在藥物和IA52糾正心律失常心率過(guò)快、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊均可影響反搏效果，應(yīng)及時(shí)使用抗心律失常藥物，調(diào)整心律及心率在正常范圍?？筛鶕?jù)病情選用洋地黃類(lèi)，利多卡因，β—阻滯劑等。對(duì)心動(dòng)過(guò)緩藥物不能糾正者可安裝心臟起搏器，調(diào)整至預(yù)期的心率以獲得良好的反搏效果。使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥病人心功能不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用血管活性藥物可幫助維持血壓及血管張力，有助于IABP治療，待血流動(dòng)力學(xué)漸趨穩(wěn)定，可逐減血管活性藥物，IABP的病人均為危重病人，術(shù)前就可能已應(yīng)用血管活性藥物，因此在撤離IABP時(shí)，應(yīng)維持少量正性肌力藥或擴(kuò)血管藥，待病情穩(wěn)定后再停用這些藥物，以免出現(xiàn)病情反復(fù)。反搏期間的其他綜合治療糾正心律失常心率過(guò)快、心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊均可影響反搏效果53概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)IABPIABP為一種有創(chuàng)的介入性輔助治療措施，其并發(fā)癥大多與血管有關(guān)。Meharwal報(bào)道911例CABG病人應(yīng)用IABP的并發(fā)癥發(fā)生率為11.7%。阜外醫(yī)院報(bào)道132例應(yīng)用IABP病人的血管性并發(fā)癥發(fā)生率為6.8%，廣東省心血管病研究所報(bào)道329例應(yīng)用IABP病人，與血管相關(guān)的并發(fā)癥為6.1%。概述IABPIABP為一種有創(chuàng)的介入性輔助治療措施，其54%NoComplicationsComplications1.1%7.5%02468Mortalitiesat1YearMarieClaudeMaurice;Editorialcomment:Cath&CardiovascularDiagnosis1998;43:336-337CostofHospitalization05101520US$’s9,54818,350并發(fā)癥與預(yù)后%NoComplications1.1%7.5%02468550123456Frguidingcath7Frguidingcath8Frguidingcath0.52

1.4 4.23%LocalComplicationsMarieClaudeMaurice;Editorialcomment:Cath&CardiovascularDiagnosis1998;43:336-337氣囊大小與并發(fā)癥0123456Frguidingcath0.52 564.3mm 4.8mm6.4mm%ofNormalFlow8Fr.IABcatheter 82.8

93 99.69.5Fr.IABcatheter 37.9 80.1

98.4ASAIOJournalNov/Dec1998Vesselsize:無(wú)鞘穿刺氣囊大小、穿刺方法對(duì)血流的影響4.3mm 4.8mm6.4mm%ofNo574.3mm

4.8mm

6.4mm%ofNormalFlow8Fr.IABcatheter

59.4

84.1

97.89.5Fr.IABcatheter0 43.3

95.5ASAIOJournalNov/Dec1998Vesselsize:帶鞘穿刺氣囊大小、穿刺方法對(duì)血流的影響4.3mm4.8mm6.4mm%58下肢缺血出血?dú)饽覍?dǎo)管置入困難動(dòng)脈壁損傷和夾層氣囊破裂感染血小板減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥?DatascopeCorp.IABP常見(jiàn)并發(fā)癥下肢缺血?DatascopeCorp.IABP常見(jiàn)并發(fā)癥59下肢缺血是經(jīng)股動(dòng)脈行IABP術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5％～26．7％。原因：動(dòng)脈硬化、血管痙攣、氣囊導(dǎo)管太粗、股動(dòng)脈細(xì)小、血栓形成、或粥樣硬化斑塊脫落等因素致下肢動(dòng)脈栓塞，低血壓引起肢體灌注不良也可發(fā)生下肢缺血，嚴(yán)重者可致患側(cè)肢體壞死。1997年Busch隨訪472例IABP病人，有18.6％插管側(cè)下肢出現(xiàn)間歇性跛行。有作者報(bào)道，置入12F氣囊導(dǎo)管，下肢缺血發(fā)生率可達(dá)36％；10.5F以下的導(dǎo)管此并發(fā)癥為8～10％，如使用8F以下導(dǎo)管則可避免下肢缺血。使用無(wú)鞘氣囊導(dǎo)管更可減少下肢缺血的發(fā)生。癥狀：缺血肢體顏色蒼白，重者甚至紫紺，變涼，足背動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或消失，可出現(xiàn)疼痛或肌肉痙攣等癥狀。IABP的并發(fā)癥下肢缺血下肢缺血是經(jīng)股動(dòng)脈行IABP術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為5％～60防治措施:(1)選擇搏動(dòng)好的一側(cè)股動(dòng)脈，選擇大小合適的氣囊導(dǎo)管。

(2)在反搏期間，要密切觀察下肢的顏色、溫度及足背動(dòng)脈的搏動(dòng)，及時(shí)了解血供情況，注意肢體保暖。

(3)要給予恰當(dāng)抗凝避免血栓形成。

(4)反搏過(guò)程不能讓導(dǎo)管靜止停留于體內(nèi)，以免氣囊表面血栓形成。使用3：1反搏持續(xù)時(shí)間要求<30分鐘，可轉(zhuǎn)回1：1或2：1反搏10-15分后再予3：1反搏交替。

(5)撤離IABP時(shí)要壓迫雙側(cè)股動(dòng)脈并從穿刺口噴出少量血以防止下肢動(dòng)脈造成栓塞。

(6)反搏過(guò)程或撤離IABP時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢栓塞，應(yīng)立即行血栓取出術(shù)。一般可用5FFogarty氣囊導(dǎo)管將栓子拉出。如血栓不能拉出，可行搭橋術(shù)以重建患側(cè)下肢的血運(yùn)。不能停反搏者則應(yīng)盡快在對(duì)側(cè)股動(dòng)脈重新置入IABP繼續(xù)反搏，同時(shí)將患側(cè)IABP撤離。如下肢因缺血嚴(yán)重腫脹，可行筋膜切開(kāi)術(shù)減壓，如下肢已壞死，則需行截肢術(shù)以挽救病人生命。下肢缺血IABP的并發(fā)癥防治措施:下肢缺血IABP的并發(fā)癥61輕者如傷口滲血、局部血腫，重者可因?yàn)榇┢拼髣?dòng)脈而發(fā)生大出血，甚至危及生命。原因：動(dòng)脈穿刺時(shí)損傷股動(dòng)脈及其分支；撤離IABP時(shí)壓迫不足，尤其在抗凝狀態(tài)下；穿刺或插入氣囊時(shí)不慎穿破股動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈；臨床表現(xiàn)：局部出血可表現(xiàn)為股動(dòng)脈切開(kāi)處滲血或穿刺口周?chē)[形成，血腫范圍大者可波及會(huì)陰部。腹腔內(nèi)出血往往在出血初期不易發(fā)現(xiàn)，待出現(xiàn)失血性休克時(shí)，則可有血壓下降，心率加快，四肢冷等休克癥狀。防治措施：切口滲血時(shí)更換敷料并稍加壓即可。撤離IABP時(shí)應(yīng)局部壓迫30分鐘，并加壓包扎。如穿破腹腔內(nèi)大血管，須外科開(kāi)腹止血。出血量多時(shí)應(yīng)適當(dāng)輸血。出血IABP的并發(fā)癥輕者如傷口滲血、局部血腫，重者可因?yàn)榇┢拼髣?dòng)脈而發(fā)生大出血，62氣囊導(dǎo)管置入困難原因：動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管腔變窄、動(dòng)脈扭曲、動(dòng)脈痙攣等均可造成插入困難。體重輕的女病人、兒童或老年人是高危人群。防治措施股動(dòng)脈細(xì)小的病人應(yīng)盡量選用小型號(hào)的導(dǎo)管，可在X線(xiàn)指引下進(jìn)管。必要時(shí)請(qǐng)外科股動(dòng)脈切開(kāi)法借助人造血管置入氣囊導(dǎo)管。如股動(dòng)脈粥樣斑塊太多，動(dòng)脈腔內(nèi)狹窄無(wú)法經(jīng)由股動(dòng)脈插管者可改行經(jīng)胸升主動(dòng)脈插管(適用于開(kāi)胸手術(shù)的外科病人)或腹主動(dòng)脈插管。IABP的并發(fā)癥氣囊導(dǎo)管置入困難IABP的并發(fā)癥63動(dòng)脈壁損傷和夾層原因：包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊使動(dòng)脈腔狹窄或內(nèi)膜層凹凸不平，動(dòng)脈扭曲，患者因嚴(yán)重心衰不能平臥造成動(dòng)脈形成角度，插管時(shí)用力不當(dāng)。Richenbacher報(bào)道，IABP置入引起主動(dòng)脈夾層發(fā)生率低于5％，但一旦發(fā)生，患者多不能存活。癥狀：氣囊導(dǎo)管誤入夾層而撕裂不明顯者，很少血液進(jìn)入夾層，氣囊仍可進(jìn)行反搏，臨床上亦難以發(fā)現(xiàn)。如夾層繼續(xù)撕裂，血液進(jìn)入夾層，則反搏時(shí)可表現(xiàn)為氣囊充氣不足。病人可有胸部劇痛感。如動(dòng)脈瘤壓迫重要臟器的動(dòng)脈開(kāi)口，可引起缺血，壓迫腸系膜動(dòng)脈可引起腹腔內(nèi)臟器缺血致腹痛不適，壓迫腎動(dòng)脈可致腎缺血出現(xiàn)急性腎功能衰竭等。防治措施動(dòng)脈穿刺時(shí)要確保穿刺針在動(dòng)脈腔內(nèi)才送入引導(dǎo)鋼絲，如送入導(dǎo)管遇有阻力可稍稍改變導(dǎo)管尖角度輕輕送入，切忌粗暴用力，可重新穿刺進(jìn)管，或采取對(duì)側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)管，也可在X線(xiàn)指引下進(jìn)管，以避免誤人夾層。如懷疑導(dǎo)管進(jìn)入夾層，應(yīng)盡快動(dòng)脈造影證實(shí)，若置入夾層內(nèi)則立即撒出導(dǎo)管。如造成重要臟器缺血?jiǎng)t要作緊急外科手術(shù)處理。IABP的并發(fā)癥動(dòng)脈壁損傷和夾層原因：包括動(dòng)脈粥樣硬化斑塊使動(dòng)脈腔狹窄或內(nèi)64氣囊破裂原因：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊劃傷是主要原因。另外包括導(dǎo)管位置不當(dāng)引起曲折，如導(dǎo)管進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈，氣囊部分在鞘管等。Nishida報(bào)道2803例IABP病人，氣囊破裂發(fā)生率為1.7%。臨床表現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管腔內(nèi)有血液應(yīng)考慮。目前的IABP機(jī)會(huì)自動(dòng)將氣體抽出并停止反搏。防治措施：體重輕者宜選用較小型號(hào)氣囊導(dǎo)管以降低氣囊破裂的發(fā)生率。氣囊導(dǎo)管應(yīng)用前切勿接觸硬物以防刺破。送入氣囊導(dǎo)管至正確位置后鞘管稍退出，在體內(nèi)保留12cm左右，以保證氣囊能完全張開(kāi)。如發(fā)生氣囊漏氣，應(yīng)即將病人頭位降低30度，以免氦氣進(jìn)入腦部造成氣栓，并立即拔出氣囊導(dǎo)管，否則由破裂口進(jìn)入氣囊的血液凝固后氣囊不能回縮而無(wú)法拔出，需行動(dòng)脈切開(kāi)取出氣囊。IABP的并發(fā)癥氣囊破裂原因：動(dòng)脈粥樣硬化斑塊劃傷是主要原因。另外包括導(dǎo)管位65感染因置入IABP引起的感染，經(jīng)皮穿刺法較少發(fā)生，股動(dòng)脈切開(kāi)置入法因傷口較大及操作較復(fù)雜而較易發(fā)生。原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)格，器械用品消毒不徹底或污染，手術(shù)過(guò)程切口及周?chē)廴?，傷口換藥不及時(shí)及病人情況差，抵抗力弱等因素均可導(dǎo)致感染發(fā)生。癥狀：局部感染時(shí)傷口可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，分泌物增多或呈膿性。造成全身感染則可有全身感染癥狀包括發(fā)熱、白細(xì)胞升高、患肢局部熱、痛感明顯，并可能出現(xiàn)腫脹等。防治措施：IABP置入時(shí)注意無(wú)菌操作，所用器械用品要檢查消毒期限，傷口要每天更換敷料，如股動(dòng)脈切口經(jīng)久不愈，需考慮取出人造血管重新作清創(chuàng)縫合及股動(dòng)脈整形縫合，出現(xiàn)全身感染者需按抗感染常規(guī)治療。IABP的并發(fā)癥感染因置入IABP引起的感染，經(jīng)皮穿刺法較少發(fā)生，股動(dòng)脈切開(kāi)66原因：因氣囊充氣和放氣對(duì)血小板可產(chǎn)生機(jī)械性破壞，引起血小板減少。多在行IABP置入5~7天后出現(xiàn)。心臟術(shù)后IABP的病人因體外循環(huán)的破壞，血小板減少的發(fā)生時(shí)間可提前。實(shí)驗(yàn)室檢查血小板低于50X109者認(rèn)為屬血小板減少。2001～2002年100例IABP病人，血小板減少的發(fā)生率為27％，此并發(fā)癥多發(fā)生在應(yīng)用IABP時(shí)間較長(zhǎng)的病人，有部分病人在IABP置入72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血小板減少，應(yīng)該引起重視。防治措施：在IABP期間發(fā)生血小板減少，如病情穩(wěn)定應(yīng)盡快撤離IABP。撤離后血小板可逐漸恢復(fù)至正常范圍。血小板低于50X109以下并有出血傾向者(如胸管引流量多，股動(dòng)脈切口滲血，血腫形成并繼續(xù)擴(kuò)展)，應(yīng)靜脈輸入血小板。血小板減少I(mǎi)ABP的并發(fā)癥原因：因氣囊充氣和放氣對(duì)血小板可產(chǎn)生機(jī)械性破壞，引起血小板減67IABP期間神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少見(jiàn)，但仍有發(fā)生。截癱、脊髓梗死、硬外膜下血腫、斑塊栓塞，因氣囊破裂引起中樞氦氣氣栓等均有報(bào)道，但屬罕見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥IABP的并發(fā)癥IABP期間神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較少見(jiàn)，但仍有發(fā)生。截癱、脊髓梗死68概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥脫機(jī)

IABP

當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動(dòng)不能超過(guò)30分，即使病人病情穩(wěn)定，欲停止反搏治療，也應(yīng)維持氣囊搏動(dòng)于最低頻率，直至撤出導(dǎo)管為止。一般來(lái)說(shuō)，氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1~2周并無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至維持1個(gè)月左右。概述IABP當(dāng)IABP氣囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)期間，中止搏動(dòng)69

能否撤離IABP主要取決于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床上病人原發(fā)病基本穩(wěn)定后便可考慮撤離IABP，一般不主張突然停用IABP后撤離，首先應(yīng)逐漸減少反搏比率，如以心率的1/2或1/3反搏一段時(shí)間，若血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情無(wú)反復(fù)，則可停止反搏，將IABP撤離。IABP的撤離能否撤離IABP主要取決于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及心臟功能。如臨床70IABP的撤離標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：精神狀況改善,

四肢溫暖；無(wú)心衰(無(wú)鑼音,無(wú)S3),

無(wú)惡性心律失常血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)心臟指數(shù)>2.5L/(min.m2);AP>90mmHg,LAP、RAP恢復(fù)正常；尿量>1ml/(kg.h),末梢循環(huán)好；已經(jīng)停止或用少量升壓藥;心率<110次/minIABP的撤離標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)：血液動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)71IABP的撤離方法撤離IABP時(shí)，先抽凈氣囊內(nèi)氣體，將氣囊退至鞘管內(nèi)，一手壓迫股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)下方，一手拔除鞘管及氣囊導(dǎo)管，噴出少量血液以沖出可能存在的血栓。導(dǎo)管拔除后可用紗卷或紗塊局部壓迫穿刺口30分鐘，然后用沙袋壓迫包扎，6～8小時(shí)后可松解。IABP的撤離方法撤離IABP時(shí)，先抽凈氣囊內(nèi)氣體，將氣囊退72IABP方便、有效，但未必安全如有適應(yīng)癥,盡早使用以免錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)要求嫻熟的股動(dòng)脈穿刺技術(shù)(準(zhǔn),快)IABP方便、有效，但未必安全73Ⅱ經(jīng)皮單腔臨時(shí)心臟起搏治療Ⅱ經(jīng)皮單腔臨時(shí)心臟起搏治療74概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥單腔臨時(shí)心臟起搏

心臟起搏的目的不僅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正?；蚪咏５难鲃?dòng)力學(xué)效應(yīng)，恢復(fù)患者工作能力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)有一定的診斷及存儲(chǔ)心臟信息的功能。臨時(shí)心臟起搏（temporary/externalcardiacpacing，EPGs）是治療嚴(yán)重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施，也是心肺復(fù)蘇的急救手段，為心臟病患者安全、平穩(wěn)、順利渡過(guò)手術(shù)麻醉期提供了一項(xiàng)重要的安全保障措施，在PCI圍手術(shù)期應(yīng)用也逐漸增多。

臨時(shí)起搏和氣囊反搏是AMI及PCI治療最有效的兩項(xiàng)輔助技術(shù)。概述單腔臨時(shí)心臟起搏心臟起搏的目的不僅要起到心率751804年，Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。1932年，Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年，Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年，AkeSenning和RuneElmquist在瑞典為因三度房室阻滯、反復(fù)暈厥的43歲ArneLarsson植入了世界第一臺(tái)植入式心臟起搏器。同年，F(xiàn)urman和Robinson在X線(xiàn)下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年，Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年，Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。臨時(shí)心臟起搏歷史1804年，Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。76心臟起搏電生理基礎(chǔ)自律性與心臟的起搏：心肌能夠在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。自律性的高低用自動(dòng)興奮的頻率（次/min）來(lái)衡量。竇房結(jié)的自律性最高，它所發(fā)出的沖動(dòng)直接控制整個(gè)心臟的電活動(dòng)，是正常心臟興奮的起源部分，稱(chēng)正常起搏點(diǎn)。如由竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，暫時(shí)或永久控制了心臟，則稱(chēng)為異位節(jié)律。傳導(dǎo)性與傳導(dǎo)障礙：心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力。傳導(dǎo)性的高低用興奮的傳導(dǎo)速度來(lái)衡量。心內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間約為0.22s，其中心房?jī)?nèi)、心室內(nèi)傳導(dǎo)各0.06s，房室交界內(nèi)傳導(dǎo)0.1s。房室交界內(nèi)傳導(dǎo)慢，可使心房興奮和收縮先于心室，有利于心室的充分充盈；同時(shí)該處傳導(dǎo)慢，也容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。興奮性與不應(yīng)期：人工心臟起搏中，能夠引起心臟興奮的最小刺激值即為心臟的起搏閾值。在不應(yīng)期，非同步起搏脈沖可能落在心室易顫期，而引起致命性心律失常。心臟起搏電生理基礎(chǔ)自律性與心臟的起搏：心肌能夠在沒(méi)有外來(lái)刺77心臟起搏器編碼北美心臟起搏和電擊生理學(xué)會(huì)/英國(guó)心臟起搏和電生理組織

IIIIIIⅣⅤ起搏的心臟感知的心腔感知后的反應(yīng)可程控性抗心動(dòng)過(guò)速功能頻率適應(yīng)性O(shè)=無(wú)O=無(wú)O=無(wú)O=不能程控O=無(wú)A=心房A=心房I=抑制P=單參數(shù)可程控P=起搏V=心室V=心室T=觸發(fā)S=電擊D=雙腔D=雙腔D=兩種M=多參數(shù)程控D=起搏和電擊（心房心室兩種）（觸發(fā)和抑制兩種）

C=遙測(cè)功能

R=頻率適應(yīng)心臟起搏器編碼78心臟起搏常見(jiàn)模式

模式優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用

AAI（R）

僅需要單根電極導(dǎo)線(xiàn)簡(jiǎn)單

如果出現(xiàn)房室阻滯則導(dǎo)致

不伴房室結(jié)功能異常心室率緩慢的竇房結(jié)功能異常VVI（R）

僅需要單根電極導(dǎo)線(xiàn)簡(jiǎn)單

起搏過(guò)程中房室不同步

房顫伴房室阻滯患者DDD（R）

保持竇房結(jié)和房室病變

需要兩根電極導(dǎo)線(xiàn)

竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo)患者的房室同步植入及應(yīng)用較復(fù)雜致的心動(dòng)過(guò)緩VDD（R）

保持房室病變患者的

如果患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)

房室結(jié)病變導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩房室同步過(guò)緩時(shí)會(huì)喪失房室同步

可用一根特別設(shè)計(jì)的電極導(dǎo)線(xiàn)DDI（R）

心房起搏時(shí)保持房室同步性

心房感知時(shí)喪失房室同步

心動(dòng)過(guò)緩和間歇性房性心動(dòng)過(guò)速度患者.不作為一個(gè)單獨(dú)起搏模式，而作為模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式心臟起搏常見(jiàn)模式模式優(yōu)點(diǎn)79規(guī)格模式AAI,AOO,VVI,VOO頻率30-200脈沖／分靈敏度0.5-20毫伏輸出幅度0.1-10伏測(cè)量阻抗范圍200-4000歐姆脈沖寬度0.06-2.0毫秒不應(yīng)期250毫秒空白起搏125毫秒

感知75毫秒高21.1厘米（8.3英寸）寬8.1厘米（3.2英寸）深3.6厘米（1.4英寸）重510克（18盎司）

帶電池電池種類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)9伏堿性電池電池壽命高質(zhì)量電池一般達(dá)

14天美敦力5318臨時(shí)起搏器

規(guī)格模式AAI,AOO,VVI,VOO頻率30-20080技術(shù)規(guī)格模式VVI,VOO,AAI,AOO基本起搏頻率30ppm-180ppm，

連續(xù)可調(diào)快速心房起搏頻率80ppm-380ppm

(每次調(diào)節(jié)幅度5ppm)

380ppm-540ppm

(每次調(diào)節(jié)幅度10ppm)

540ppm-800ppm

(每次調(diào)節(jié)幅度20ppm)輸出幅度0.1mA-20mA,

連續(xù)可調(diào)脈沖寬度1.8ms感知靈敏度0.5mV-20mV,

連續(xù)可調(diào)；

ASYNC,無(wú)感知不應(yīng)期250ms空白起搏125ms,感知75ms高度18.8cm(7.4in.)寬度6.1cm(2.4in.)厚度4.1cm(1.6in.)電池型號(hào)標(biāo)準(zhǔn)9伏特堿性電池

或鋰電池電池壽命堿性電池（300小時(shí)）；

鋰電池（650小時(shí)）美敦力5348臨時(shí)起搏器

技術(shù)規(guī)格模式VVI,VOO,AAI,AOO基本起搏頻率30p81規(guī)格模式DDD,DDI,DVI,DOO,AAI,AOO,VVI,VOO基本起搏頻率30ppm-200ppm，

連續(xù)可調(diào)上限頻率80ppm-230ppm快速心房起搏頻率80ppm-300ppm輸出幅度心房，0.1mA-20mA;

心室，0.1mA-25mA脈沖寬度心房，1.0ms

心室，1.5ms感知靈敏度心房，0.4mV-10mV；

ASYNC,無(wú)感知

心室，0.8mV-20mV；

ASYNC,無(wú)感知A-V間歇20ms-300ms不應(yīng)期心房，150ms-500ms

心室，250ms心室空白期起搏125ms,感知75ms外形尺寸21.1*8.1*3.6cm重量510g(18oz.),帶電池電池型號(hào)標(biāo)準(zhǔn)9伏特堿性電池或鋰電池電池壽命堿性電池（9天）；

鋰電池（16天）常規(guī)緊急情況模式DDDDOO頻率80ppm80ppm或當(dāng)前設(shè)定輸出幅度

心房

心室

10mA10mA20mA25mA脈沖寬度

心房

心室1.0ms1.5ms1.0ms1.5ms靈敏度

心房

心室0.5mV2.0mVAsyncAsyncA-V間歇

感知

起搏140ms170ms－170msPVARP300ms

－上限頻率

110ppm－快速心房起搏頻率320ppm－美敦力5388臨時(shí)起搏器

規(guī)格模式DDD,DDI,DVI,DOO,基本起搏頻率30pp82臨時(shí)起搏電極主要有兩項(xiàng)功能：

1、傳輸由心臟起搏器發(fā)送至心臟的微小電脈沖。

2、將心臟的電活動(dòng)傳回心臟起搏器。

臨時(shí)起搏電極組成：

起搏電極導(dǎo)管有單極與雙極之分,單極電極導(dǎo)管的頂部電極(-)與脈沖發(fā)生器金屬殼(+)構(gòu)成單極起搏及感知，雙極電極導(dǎo)管的頂部電極(-)與體部的環(huán)狀電極(+)構(gòu)成雙極起搏及感知。臨時(shí)心臟起搏采用雙極起搏和雙極感知。

臨時(shí)起搏電極導(dǎo)管的前端可帶有充氣球囊。可經(jīng)電極導(dǎo)管尾端的充氣口進(jìn)行充氣。電極導(dǎo)管經(jīng)周?chē)o脈植入,放置在相應(yīng)的心腔,緊貼心內(nèi)膜,其尾部與脈沖發(fā)生器的插孔相連。普通與帶囊臨時(shí)起搏電極

標(biāo)準(zhǔn)彎型右心彎心房彎帶囊漂浮型臨時(shí)起搏電極主要有兩項(xiàng)功能：

1、傳輸由心臟起搏器發(fā)送至心臟83臨時(shí)起搏常用電參數(shù)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60~80次/分為基本頻率。如Tdp頻率在100～120次/分，亞超速起搏2、起搏閾值引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V（﹤2V）。測(cè)定起搏閥值，將起搏電壓調(diào)節(jié)至閾值的3～5倍，起搏電壓5V左右。3、感知靈敏度起搏器感知P波或R波的能力。心室的R較高,一般用較低的靈敏度2.5mV（1~3mV）；P較低,用較高的靈敏度<1.25mV。4、脈沖寬度指單個(gè)起搏脈沖電流持續(xù)的時(shí)間.單位mS1.5mS(體外)0.5mS(體內(nèi))5、反拗期同步起搏器中,有一個(gè)對(duì)外界信號(hào)不敏感的時(shí)間,相當(dāng)于心臟的不應(yīng)期.R同步型常取325mS,P同步型取400-500mS.其作用防止T波或早搏的誤感知臨時(shí)起搏常用電參數(shù)1、起搏頻率起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻84臨時(shí)心臟起搏常用模式：VVIDemand/InhibitedPacemakersensesintrinsicdepolarizationPacestheheartwhenthepatient’sownrate

becomesslowerthanthepacemaker臨時(shí)心臟起搏常用模式：VVIPacemakersenses85VentricularInhibitedMode(VVI)VentricularInhibitedMode86臨時(shí)心臟起搏常用模式：VOOAsynchronous(Fixed)Pacemakerwillemitanoutputatafixedrate

regardlessofintrinsicactivity臨時(shí)心臟起搏常用模式：VOOPacemakerwille87VentricularAsynchronousMode(VOO)VentricularAsynchronousMode88概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥單腔臨時(shí)心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間一般不超過(guò)4周。概述單腔臨時(shí)心臟起搏為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。89一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常;反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等給予起搏或超速起搏治療。診斷及研究性起搏：快速性心房起搏診斷缺血性心臟病；竇房結(jié)功能的測(cè)定等。預(yù)防性或保護(hù)性起搏：

冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)；心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)癥一般治療性起搏：急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊90臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)癥I類(lèi)

A．非可逆性原因引起的持續(xù)性或間歇性完全性房室阻滯，不論阻滯在什么部位，病人是否出現(xiàn)癥狀。

B．無(wú)癥狀的持續(xù)或間歇性二度Ⅱ型房室阻滯。

C．伴有心率緩慢癥狀的持續(xù)或間歇性二度房室阻滯，不論阻滯的類(lèi)型或部位。

D．阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束水平以下的無(wú)癥狀性二度Ⅰ型或嚴(yán)重的二度房室阻滯。

E．運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的二度或完全性房室阻滯，無(wú)可逆性心肌缺血表現(xiàn)，不論是否有臨床癥狀。

F．完全性房室阻滯、進(jìn)展性房室阻滯或不同程度的?！窒到y(tǒng)疾病伴發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、Keams—Sayre綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、腓腸肌萎縮。(進(jìn)展包括許多心電圖改變，如從一度房室阻滯到二度房室阻滯，從雙分支阻滯到間歇性或慢性三分支阻滯等。)G．有房室阻滯和心動(dòng)過(guò)緩的房顫、房撲和少數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速，伴有充血性心力衰竭或停搏間期>3．0s、逸搏頻率<40ppm，或藥物難以控制的交界性心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩交替發(fā)生。Ⅱ類(lèi)

A．有癥狀的一度房室阻滯，例如：在靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，由于PR間期的明顯延長(zhǎng)可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變和癥狀的發(fā)生。Ⅲ類(lèi)

A．無(wú)癥狀的一度房室阻滯。

B．無(wú)癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯，其阻滯部位在希氏束以上(房室結(jié)內(nèi))。臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)癥I類(lèi)91概述適應(yīng)癥操作監(jiān)測(cè)并發(fā)癥單腔臨時(shí)心臟起搏臨時(shí)心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管和經(jīng)胸心臟起搏。95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器,即VVI，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，或在X線(xiàn)指導(dǎo)下進(jìn)行。概述單腔臨時(shí)心臟起搏臨時(shí)心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏92（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。2、插管器械：無(wú)菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。（一）術(shù)前準(zhǔn)備1、一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急93（二）靜脈途徑

包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、股靜脈及肱靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是床旁最常用的靜脈入路，穿刺點(diǎn)一般選擇左鎖骨中外1/3,鎖骨下2cm處為穿刺點(diǎn),針尖指向胸骨上凹與環(huán)狀軟骨之間,通過(guò)鎖骨后,穿刺針與皮膚呈10O

角進(jìn)針,若滴出暗紅色血液,證實(shí)進(jìn)入靜脈,該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線(xiàn)的位置。

ExternalJugularVeinInternalJugularVeinSubclavianVeinBrachialVeinFemoralVein（二）靜脈途徑包括鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、94（三）穿刺方法

穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。起搏電極導(dǎo)管頭端6～8cm處應(yīng)有45～60℃的彎曲度。更多情況是在X線(xiàn)的監(jiān)視下，將導(dǎo)管電極送達(dá)右心房。若導(dǎo)管電極不易進(jìn)入右心室時(shí)，可將導(dǎo)管電極在右心房形成一弧度，或退至下腔靜脈，使導(dǎo)管前段進(jìn)入肝靜脈形成弧度后再送至右心房進(jìn)入右心室心尖部肌小梁處。（三）穿刺方法穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后95股靜脈穿刺1、股靜脈應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)：

股靜脈是下肢的主要靜脈干，其上段位于股三角內(nèi)。股三角位于股前部上1/3，為底在上、尖朝下的三角形凹陷。底邊為腹股溝韌帶，外側(cè)邊為縫匠肌內(nèi)側(cè)緣，內(nèi)側(cè)邊為長(zhǎng)收肌的內(nèi)側(cè)緣。股三角的尖位于縫匠肌與長(zhǎng)收肌相交處，此尖端向下與收肌管的上口相連續(xù)。股三角的前壁是闊筋膜，其后壁凹陷，自外向內(nèi)依次為髂腰肌、恥骨肌和長(zhǎng)收肌及其表面的筋膜。股三角內(nèi)有股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈及其屬支和腹股溝淋巴結(jié)等。股動(dòng)脈居中，外側(cè)為股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)為股靜脈。穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的中、內(nèi)段交界點(diǎn)下方2～3cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.5～1.Ocm。病人取仰臥位，膝關(guān)節(jié)微屈，臂部稍墊高，髖關(guān)節(jié)伸直并稍外展外旋。

穿經(jīng)層次：需穿經(jīng)皮膚、淺筋膜、闊筋膜、股鞘達(dá)股靜脈。股靜脈穿刺1、股靜脈應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)：股三角內(nèi)有股神經(jīng)、股動(dòng)脈962、股靜脈穿刺方法

1）在腹股溝韌帶中部下方2－3cm處，觸摸股動(dòng)脈博動(dòng)，確定股動(dòng)脈走行。方法是左手食、中、無(wú)名指并攏，成一直線(xiàn)，置于股動(dòng)脈上方。臨床上經(jīng)常因過(guò)度肥胖或高度水腫的患者，致股動(dòng)脈博動(dòng)摸不到時(shí)，穿刺點(diǎn)選在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線(xiàn)的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2～3cm處，穿刺點(diǎn)不可過(guò)低，以免穿透大隱靜脈根部。

股靜脈穿刺

2）能摸到股動(dòng)脈博動(dòng)時(shí)，手指感覺(jué)摸實(shí)動(dòng)脈的走行線(xiàn)，以股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5cm與腹股溝皮折線(xiàn)交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；胖人穿刺點(diǎn)下移1－2cm。

3）右手持穿刺針，針尖朝臍側(cè)，斜面向上（很重要），針體與皮膚成30－45度角。胖人角度宜偏大。

4）沿股動(dòng)脈走行進(jìn)針，一般進(jìn)針深度2－5cm。持續(xù)負(fù)壓。

5）見(jiàn)到回血后再作微調(diào)。宜再稍進(jìn)或退一點(diǎn)。同時(shí)下壓針柄10－20度，以確保導(dǎo)絲順利進(jìn)入。2、股靜脈穿刺方法

1）在腹股溝韌帶中部下方2－973、股靜脈穿刺技巧1）股靜脈穿刺的關(guān)鍵是找準(zhǔn)部位，只要找準(zhǔn)部位，邊進(jìn)邊吸，一般都能做出來(lái)。找部位的簡(jiǎn)單方法：在腹股溝稍下方，緊貼腹股溝皺褶處，先用左手中指及食指順動(dòng)脈方向并排摸準(zhǔn)股動(dòng)脈走向，然后左手中指及食指與動(dòng)脈方向垂直并排，把股動(dòng)肪卡在中間，然后沿中指（股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)）指尖穿刺，一般一針見(jiàn)血。可以概括為一句話(huà)：兩指卡動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)穿指尖（下）。2）穿刺時(shí)左手不宜壓迫動(dòng)脈過(guò)緊，以免在左手的壓迫下使靜脈移位。3）穿刺時(shí)旁開(kāi)股動(dòng)脈0.5cm即可，如旁開(kāi)1cm，有時(shí)易導(dǎo)致股靜脈在穿刺點(diǎn)近動(dòng)脈側(cè)，如此進(jìn)針易穿到動(dòng)脈。有時(shí)靜脈靠在動(dòng)脈的后面。4）小腿是否成90度并不關(guān)鍵，如遇到肥胖者或體位不理想者，適當(dāng)加大一些穿刺的角度或把穿刺點(diǎn)更靠近腹股溝韌帶一點(diǎn)可能會(huì)好一些。5）穿刺點(diǎn)下方的硬節(jié)可能為誤穿股動(dòng)脈后出現(xiàn)滲血所致，不要再在此處反復(fù)穿刺。6）股靜脈穿刺時(shí)，切不可盲目用穿刺針向腹部方向無(wú)限制地進(jìn)針，以免將穿刺針穿入腹腔，引起并發(fā)癥。7）剛學(xué)穿刺時(shí)，最好注射器不抽肝素鹽水，而用等滲鹽水，或穿刺針不接注射器，可避免反復(fù)穿刺時(shí)，穿刺點(diǎn)滲血。8）穿刺三次不進(jìn)時(shí)，心情比較煩燥，特別是在病房時(shí)，還有其他床病人或家屬在旁觀看，最好換人穿刺或等心情平靜后再穿刺。9）有時(shí)患者血壓偏低或休克血壓時(shí)，回血較慢，不要以為沒(méi)有穿刺入靜脈。有時(shí)患者貧血較重時(shí)，回抽入注射器中的血較鮮紅，不要誤認(rèn)為穿入股動(dòng)脈。股靜脈穿刺3、股靜脈穿刺技巧股靜脈穿刺98（四）電極導(dǎo)管定位與固定

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大P波，導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室時(shí)記錄到巨大QRS波，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高1.5－

3.0mv，是重要的電極定位指標(biāo)。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正常或右偏。右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類(lèi)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD)-30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波。（四）電極導(dǎo)管定位與固定心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)99電極導(dǎo)管定位與固定

調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿(mǎn)意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇和補(bǔ)充，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。電極導(dǎo)管定位與固定調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。右100（五）Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)LockingFeatureEmergencyPacingRate CheckRateOutput TurntoMAXSensitivity Turnto

ASYNCUsecautionwhensettingthe

sensitivitytoasynchronousSlideplasticcoveroverdialstoprotectagainstchangesinsettingsMAXoutputAsynch.（五）Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)Lockin101Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)

Pacingrate：常取60~80次/分為基本頻率

Output：常取電流5mA左右

Sensitivity：心室的R較高,常取較低的靈敏度2.5mV左右Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)Pacingra102Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)103Medtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)

BatteryReplacementPushButtonsatthesametimePresstheonbutton,thegreen,orange,andyellowindicatorsflashbrieflyduringthepower-onselftest.

PushbothbuttonsatthesametimetoturnOFFTurningdeviceoffMedtronic5348臨時(shí)起搏器調(diào)節(jié)BatteryR104（六）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)(1)：PacingRate（六）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)(1)：PacingRate105起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)(2)：OutputPulseWidth

(ms)Output/Current

(ma)OutputPulseTheoutputdialregulatesthecurrentormovementofelectrons起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)(2)：OutputPulseWidth

(106LossofCaptureElectricalstimulideliveredbythepacemakerdoesnotinitiatedepolarizationoftheatriaorventriclePossibleCauses CorrectiveMeasuresThresholdrise ?Increaseoutput(mA)/checkthresholdsFractured/dislodgedlead ?Replace/repositionleadBatterydepletion ?ReplacebatteryQRSnotvisible ?AdjustECGTissueisrefractory ?AssessmodeselectionFaultycableconnections ?Checkconnections

?Switchpolarity(epicardialsystem)LossofCaptureElectricalstim107StimulationThresholdCapture:Depolarizationofcardiacmusclefollowinganelectricalstimulus3mA2mA1mAThemi