BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件

BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展

安徽省立醫(yī)院麻醉科李娟BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展

安徽省立醫(yī)院麻醉科1何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？如何在目前倡導多重藥物、多種方法復合的平衡麻醉過程中，正確判斷麻醉深度多年來始終是臨床的一大難題。如何保障高風險患者的手術(shù)麻醉安全，一直是臨床麻醉中所關注的。引言何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？引言2

問題？

1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？2、麻醉深度的掌握？3、理想的麻醉狀態(tài)？問題？1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？3主要內(nèi)容

BIS監(jiān)測的臨床意義1

BIS監(jiān)測在復合麻醉中的應用2

BIS監(jiān)測在高風險患者手術(shù)中的應用3

臨床麻醉中BIS監(jiān)測新進展4主要內(nèi)容BIS監(jiān)測的臨床意義1BIS監(jiān)測4平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識消失/鎮(zhèn)靜知曉/記憶植物神經(jīng)系統(tǒng)

&不自主運動反應反射／體動理想麻醉狀態(tài)平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識消失/鎮(zhèn)靜知曉/記憶植物神經(jīng)系統(tǒng)&反5BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件6Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識/鎮(zhèn)靜意識監(jiān)測血液動力學監(jiān)測外周神經(jīng)刺激儀監(jiān)測理想麻醉狀態(tài)的監(jiān)測Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反7

相關性不強麻醉藥劑量鎮(zhèn)靜和意識病人情況不同兒童/老年病人接受心臟藥物治療定量考慮因素/控制老年人:需求,CV敏感性肥胖,手術(shù)時心血管情況不穩(wěn)定傳統(tǒng)方法缺乏精確性和有效性相關性不強傳統(tǒng)方法缺乏精確性和有效性81、BISVISTABIS技術(shù)經(jīng)歷了20年的不斷發(fā)展與進步，為麻醉深度的準確判斷提供了幫助！BIS?監(jiān)測的慨念1、BISVISTABIS技術(shù)經(jīng)歷了20年的不斷發(fā)展與進步92、BIS?監(jiān)測的原理測定腦電圖線性成分（頻率和功率），同時分析成分波之間的非線性關系（為相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標。2、BIS?監(jiān)測的原理測定腦電圖線性成分（頻率和功率）10BIS：歷史FDA明確BIS作為腦功能監(jiān)測的參數(shù)發(fā)表第一篇臨床應用研究文章2000 開始術(shù)中知曉監(jiān)測的實驗2003 FDA認可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義JCAHOSEA#32認可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義ASA建議進行術(shù)中知曉監(jiān)測和腦功能監(jiān)測RCA和AAGBI聯(lián)合申明建議進行術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測Cochrane報告BIS可以改善麻醉管理和術(shù)后恢復效果(/reviews/en/ab003843.html)2008中華麻醉學會“術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識”

BIS：歷史FDA明確BIS作為腦功能監(jiān)測的參數(shù)11BIS:鎮(zhèn)靜麻醉深度清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線1007060400BIS:鎮(zhèn)靜麻醉深度清醒深度鎮(zhèn)靜腦電圖直線10070604012AlkireM.Anesthesiology1998;89:323-333.3、BIS&大腦的狀態(tài):代謝率385464100BIS%BMR34626695一般認為BIS值：

80-100為清醒狀態(tài)

60-80為鎮(zhèn)靜狀態(tài)40-60為麻醉抑制狀態(tài)低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制AlkireM.Anesthesiology1998;13

4、影響B(tài)IS值的因素肌電圖干擾和神經(jīng)肌肉阻滯藥：前額肌張力過高可能增加BIS值。醫(yī)療儀器：某些患者裝有起搏器或鼻竇手術(shù)、部分神經(jīng)外科手術(shù)。嚴重的臨床情況：低血容量、低體溫，低血糖……異常腦電圖狀態(tài)：癡呆，嚴重的腦損傷。某些麻醉藥和輔助藥：氯胺酮，氟烷4、影響B(tài)IS值的因素肌電圖干擾和神經(jīng)肌肉阻滯藥：前額肌張14BIS監(jiān)測的臨床意義降低術(shù)中知曉發(fā)生率、避免麻醉過深BIS監(jiān)測的臨床意義降低術(shù)中知曉發(fā)生率、避免麻醉過深15麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥應激反應增強循環(huán)系統(tǒng)興奮內(nèi)分泌紊亂代謝異常術(shù)中知曉氧耗增加好的麻醉效果適宜的/最佳的過深麻醉麻醉不足麻醉效用管理1、為什么要麻醉深度監(jiān)測?

麻醉深度不好的效果不好的效果好的麻醉效果16（1）預防手術(shù)病人麻醉過淺（1）預防手術(shù)病人麻醉過淺17N死亡知曉疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%--5%12954%4.5%--22%80037%24%34%22%16643%52%38%--13219%--39%--121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:thepatient’spointofview.TheLancet2003;362:1648-58（2）麻醉前病人擔心的問題N死亡知曉疼痛PONV38223%19%5%6%10015%18

術(shù)中清醒(尤其是感受到疼痛的蘇醒)是一種創(chuàng)傷性事件，可導致病人發(fā)生慢性創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）GeneralHospitalPsychiatry23(2001)198–204術(shù)中清醒(尤其是感受到疼痛的蘇醒)是一種創(chuàng)傷性19（3）術(shù)中知曉對機體的影響

在發(fā)生術(shù)中知曉后，33－69％的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應激障礙Samuelssonetal.,Anesthesiology.2007Jan;106(1):26-32.（3）術(shù)中知曉對機體的影響在發(fā)生術(shù)中知曉后，20

大的、前瞻性的、多途徑的研究19,576病人被訪問術(shù)后或術(shù)后一星期隨訪病人對各種麻醉和患者進行合理采樣術(shù)中知曉發(fā)生率%1caseper10001caseper500SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美國術(shù)中知曉的情況

大的、前瞻性的、多途徑的研究術(shù)中知曉發(fā)生率%1ca211EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.（4）BIS對患者安全的益處:降低知曉降低術(shù)中知曉發(fā)生率1(常規(guī)全麻p<0.05)“一個大樣本的應用肌松藥的全麻研究報告指出，BIS監(jiān)測指導下的術(shù)中知曉率大大降低“降低術(shù)中知曉發(fā)生率2

(高?；颊遬=0.02)”應用肌松的全麻研究建議：BIS監(jiān)測是降低高危患者術(shù)中知曉率的保證“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial1EkmanA,Etal.Reductionin22國人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%國人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%23全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術(shù)中知曉預防中的作用

——前瞻性大樣本，多中心，隨機，雙盲，對照研究結(jié)果：共收集到5228份有效病例，其中BIS組2919例對照組2309例。BIS組有4例（0.14%），對照組有15例明確知曉（0.65%）病例，術(shù)中知曉發(fā)生率下降達78%。兩組間明確知曉發(fā)生率有顯著統(tǒng)計學差異（P=0.002，OR=0.21，95%置信區(qū)間：0.07～0.63）。

結(jié)論：TIVA下行BIS監(jiān)測并維持BIS值40～60，可有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生。

國人術(shù)中知曉Ⅱ期研究全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術(shù)中知曉預防中的作用國人術(shù)中知曉Ⅱ24對于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床操作建議美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)就術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告AdoptedbyASAHouseofDelegates,October2005.麻醉醫(yī)生實施全麻時應評估病人的術(shù)中知曉發(fā)生風險,高風險病例應被告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性應對全麻病人作出個體化分析,以決定是否使用腦功能監(jiān)測預防或減少術(shù)中知曉的風險（5）ASA實踐建議白皮書對于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測AdoptedbyASAHou25術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測

專家共識（2008）

中華醫(yī)學會麻醉學分會

提倡用腦功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測儀，以確保麻醉中BIS值＜60。推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預防知曉的監(jiān)測儀；根據(jù)文獻證實，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀目前只有BIS監(jiān)護儀（B級）！提倡用腦功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BI26（6）避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響

利用BIS可能達到最佳麻醉深度：有資料表明麻醉藥可能存在神經(jīng)毒性作用，特別對發(fā)育中的大腦。衰老的神經(jīng)元或缺血神經(jīng)元也易受麻醉藥毒性作用影響。

（6）避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響利用BIS可能達到最27Aprospectiveobservationalstudyof1064

adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgeryAnesthAnalg2005;100:4–10術(shù)中麻醉深度可能影響病人遠期預后一個前瞻性觀察研究1064成年患者接受主要的非心臟手術(shù)

Aprospectiveobservational28MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortality

多變量預測術(shù)后1年死亡率

Deephypnotic=BIS<45AnesthAnalg2005;100:4–10

“累積深度麻醉時間相關危險性是1.244，或者說每增加1小時BIS﹤45的時間，危險就會增加24.4%?！盡ultivariatePredictorsof1-y29RiskofDeathandhourswithBIS<45TBIS<45持續(xù)時間與2年死亡率明顯相關AnesthAnalg2009;108:508–12RiskofDeathandhourswithB30MultivariablePredictorsofIntermediate-termMortalityAnesthesiology2010;112:1116–27低BIS持續(xù)時間與病人遠期死亡率之間存在相關關系多變量預測中期死亡率

MultivariablePredictorsofIn31分析1966到2004年的相關文獻報道，驗證BIS監(jiān)測對臨床麻醉的影響，主要關注：對PONV的影響，對PACU停留時間的影響以及門診手術(shù)麻醉出院時間的影響。主要分析了11個隨機控制實驗，涉及1,380對象對比了運用BIS監(jiān)測和無BIS監(jiān)測常規(guī)麻醉操作的結(jié)果主要結(jié)論： 運用BIS監(jiān)測：顯著地降低了麻藥的使用，減少了19%降低了PONV的發(fā)生率，減少到16%降低了在PACU地停留時間，減少了4分鐘綜合下來每個病人麻醉成本減少了$5.55LiuMeta-analysis（薈萃分析報告）LiuSS.EffectsofBispectralIndexMonitoringonAmbulatoryAnesthesia:AMeta-analysisofRandomizedControlledTrialsandaCostAnalysis.Anesthesiology2004;101(2):311-315.雙譜指數(shù)監(jiān)測在門診麻醉的效果:一個薈萃分析的隨機對照試驗和成本分析。分析1966到2004年的相關文獻報道，驗證BIS監(jiān)測對臨床32BIS的使用減少藥物使用減少藥物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)Isoflurane

PropofolSevofluraneDesflurane在沒有BIS前，當出現(xiàn)高血壓時，可能首先會選擇加深麻醉，其實此時麻醉并不淺，如果有BIS監(jiān)測，知道麻醉足夠深，可以選擇使用血管活性藥。BIS的使用減少藥物使用減少藥物使用Isoflurane33減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbühl,2003)ControlBISTitrated減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度降低PONVContr34加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)率快速蘇醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated

縮短了PACU的停留時間(White,2004)StandardPracticeBIS-Titrated

BIS組比常規(guī)組病人拔管時間提早36%BIS組比常規(guī)組病人離開PACU時間提早15%加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)率快速蘇醒StandardPractice35正確認識BIS的應用價值監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes預測術(shù)中體動？No預測鎮(zhèn)痛水平？No預測血流動力學反應？No正確認識BIS的應用價值監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes36患者管理術(shù)中麻醉管理應該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決策，而不是單獨依賴BIS指數(shù)體征臨床狀態(tài)BIS指數(shù)*管理策略要求的范圍(45-60)血壓高心動過速體動不自主反應淺高低考慮給與降血壓藥物評估手術(shù)刺激程度考慮減少鎮(zhèn)靜要的劑量，增加鎮(zhèn)痛藥的劑量評估手術(shù)刺激程度考慮增加鎮(zhèn)痛藥的劑量考慮給與降血壓藥物評估手術(shù)刺激程度確認鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的給與考慮增加鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的劑量考慮給與降血壓藥物*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.患者管理術(shù)中麻醉管理應該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決37BIS監(jiān)測與復合麻醉BIS監(jiān)測與復合麻醉38“麻醉是為手術(shù)而存在的”無意識必須是在手術(shù)刺激條件下的無意識，由于手術(shù)刺激的強度是不同的，達到其喚起意識的麻醉深度理應是不同的麻醉就應該根據(jù)手術(shù)的需要（不同手術(shù)類型和不同進程）控制不同的深度，使手術(shù)全程都處在無意識狀態(tài)，才能達到合適的或所謂的“理想麻醉狀態(tài)”“麻醉是為手術(shù)而存在的”無意識必須是在手術(shù)刺激條件下的無意識39Stanski的觀點(1990)麻醉深度是一臨床名詞，取決于不同的藥物效應和不同的臨床需求，其中包含了多種藥物效應的相互作用。麻醉狀態(tài)是多種藥理效應的綜合結(jié)果，并非每種麻醉藥物都具有所需的全部效應。強化了復合麻醉的概念，相互配合，取長補短，在維持機體正常生理狀態(tài)的基礎上滿足麻醉各要素。Stanski的觀點(1990)麻醉深度是一臨床名詞，取決于40平衡麻醉的概念(blancedanesthsia)復合麻醉與聯(lián)合麻醉

同時或先后應用兩種以上的麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉與聯(lián)合用藥

最大限度的體現(xiàn)每種藥物的藥理作用，同時減少各種藥物的用量及不良反應靜吸復合麻醉

是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技術(shù)(anesthetictechnique)向麻醉藝術(shù)(anestheticart)的升華平衡麻醉的概念(blancedanesthsia)復合麻醉41平衡麻醉的含義刺激強度與麻醉深度意識與疼痛BIS與血壓/心率刺激麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛平衡麻醉的含義刺激強度與麻醉深度刺激麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛42復合麻醉中麻醉深度的判斷

復合麻醉中麻醉深度的判斷43

以上引用青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院王世瑞教授發(fā)表于2011年

44復合麻醉中的BIS監(jiān)測早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻醉藥物過量造成的危險。隨著麻醉學的發(fā)展，尤其是肌松藥的應用，麻醉深度監(jiān)測的目的主要是：有效防止麻醉中潛在的危險血流動力學變化及術(shù)中覺醒，消除術(shù)中記憶和調(diào)控麻醉藥用量。但麻醉深度判斷尚無金標準，除臨床征象判斷外，近年來廣泛用于臨床的儀器監(jiān)測指標主要有腦電雙頻普指數(shù)（bispectralindex,BIS）復合麻醉中的BIS監(jiān)測早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻45BIS與異丙酚BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠藥對中樞神經(jīng)的藥效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉時的意識狀態(tài)，并與腦內(nèi)丙泊酚濃度有關，麻醉深度與丙泊酚用量、血中藥物濃度有非常好的相關性。BIS與異丙酚BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠46BIS與鎮(zhèn)痛BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性較差。

1）當使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與吸入或靜脈催眠藥合用時，BIS的價值大。2）當使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與催眠藥合用時，由于兩者的協(xié)同作用，達到一定麻醉深度時所需催眠藥的用量就大大降低，使CNS對催眠藥的EEG反應變得很小，導致BIS的靈敏性降低。

BIS與鎮(zhèn)痛BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性47藥物對BIS的影響B(tài)IS50是絕大部分病人全麻中意識程度的標準；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出現(xiàn)對指令的反應或形成（模糊）記憶；BIS的敏感度和特異度與其他監(jiān)測方法一樣仍有不足，意識的有或無在用BIS監(jiān)測時有重疊的范圍，即敏感度和特異度不完全；BIS反映的鎮(zhèn)靜程度受其他復合藥物的影響，不同藥物誘導的同一BIS值代表的鎮(zhèn)靜程度不同，如右美托咪定。藥物對BIS的影響B(tài)IS50是絕大部分病人全麻中意識程度的48監(jiān)測術(shù)中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。。多模式監(jiān)測手段臨床征象：體動經(jīng)典監(jiān)測：BP、HR、電生理監(jiān)測：BIS、AAI。。監(jiān)測術(shù)中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。。多模式49未體動、未用肌松藥患者接受強效吸入麻醉藥知曉風險為零DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61DominoKB.Anesthesiology.19950使用吸入麻醉藥來替代肌松藥以確保制動:

1.0–1.3MAC<5%體動而且是能夠活動的!0%知曉避免或最低程度使用肌松藥。使用外周神經(jīng)刺激器來確定

最低所需劑量預防知曉核查表若有可能，選擇強效吸入藥而非全憑靜脈麻醉吸入藥最低肺泡濃度（MAC）至少需達到0.5至0.7MAC使用吸入麻醉藥>0.5-0.7MAC使用吸入麻醉藥來替代肌松藥<5%體動避免或最低程度使51BIS指導下的麻醉管理

更快的蘇醒和縮短了PACU停留時間BIS引導患者蘇醒更快6.25vs.9.52min更快拔管7.27vs.11.22min縮短了PACU停留時間1.Adaptedfrom:GanTJ,GlassPS,WindsorA,etal.Bispectralindexmonitoringallowsfasteremergenceandimprovedrecoveryfrompropofol,alfentanil,andnitrousoxideanesthesia.BISUtilityStudyGroup.Anesthesiology.1997;87(4):808-815.87%increase43%23%BIS指導下的麻醉管理

更快的蘇醒和縮短了PACU停留時52BIS趨勢鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關性較強如果心律、血壓和BIS值同時升高，通常意味著鎮(zhèn)痛不足如果心律、血壓升高，而和BIS值維持穩(wěn)定，通常意味著患者血管功能本身的問題，如高血壓等。InductionIncisionMaintenanceEmergenceBIS趨勢鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關性較強Induct53BIS趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應心律、血壓和BIS值同時升高，可能意味著疼痛感知，鎮(zhèn)痛不足72BIS趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應心律、血壓和BIS值同時升高，可54BIS趨勢：高血壓的反應45心律、血壓開始升高但BIS值維持穩(wěn)定，可能意味著患者有高血壓的問題，因此不要急于調(diào)整麻藥的用量BIS趨勢：高血壓的反應45心律、血壓55ETIso-0.3%HR-80BP-110/70ETIso-1.2%HR-48BP-87/4852BIS趨勢：低血壓的反應ETIso-0.3%ETIso-1.2%52BI56對于一個突然的BIS升高的反應檢查是否有偽象干擾(如：EMG、電刀或者高頻信號)確保麻醉機的工作正常確保麻藥輸送足量、正常評估手術(shù)刺激的程度參考其他患者指征(如：血液動力學指標)對于一個突然的BIS升高的反應檢查是否有偽象干擾(如：E57對于一個突然的BIS降低的反應評估一個藥物變化評估當前的手術(shù)刺激的程度評估潛在的其他生理變化評估原始EEG波形，察看是否有大的Delta波對于一個突然的BIS降低的反應評估一個藥物變化58BIS在高風險手術(shù)的應用BIS在高風險手術(shù)的應用59高風險患者&手術(shù)的定義高風險患者&手術(shù)的定義60目前對于高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護的臨床環(huán)境目前對于高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護的臨床環(huán)境61BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件62高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護

麻醉深度監(jiān)護設備液體反應性的評估血流和氧氣傳輸?shù)臏y量大腦或組織氧供的測量高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護63BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件64BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件65BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件66BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件67BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件68BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件69BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件70BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件71BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件72BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件73BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件74BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件75BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件76BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件77BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件78BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件79BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件80BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件81BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件82BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件83BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件84BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件85BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件86BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件87BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件88BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件89BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件90BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件91“...盡管現(xiàn)在證據(jù)顯示個體化新監(jiān)護設備的使用能夠影響預后，但是只有將多種方法相結(jié)合，才能根本改善高危手術(shù)患者圍手術(shù)期的管理和預后。”“...盡管現(xiàn)在證據(jù)顯示個體化新監(jiān)護設備的使用能夠影響預后，92“低BIS最普遍公認的可能原因是大腦灌注不足，而后者可能是血流動力學改變所致；給予了血管加壓藥或者液體可改善MAP和大腦灌注”大腦灌注不足：腦氧監(jiān)測儀很易診斷血流動力學改變：最佳的是使用血流動力學監(jiān)護儀，如動脈脈搏波形分析“低BIS最普遍公認的可能原因是大腦灌注不足，而后者可能是血93四、臨床麻醉中BIS監(jiān)測新進展1、監(jiān)測高危手術(shù)期間腦缺血的發(fā)生2、心跳驟停病人的預后判斷3、發(fā)現(xiàn)嚴重昏迷患者的腦死亡狀態(tài)四、臨床麻醉中BIS監(jiān)測新進展1、監(jiān)測高危手術(shù)期間腦缺血的發(fā)941、ChangesinBIS,MAP,andCBVDurationofaorticclampingJournalofClinicalAnesthesia(2011)23,498–501

監(jiān)測高危手術(shù)期間腦缺血的發(fā)生1、ChangesinBIS,MAP,andCBV95MeanBISinpatientswithdeficitandwithoutdeficitsPreclamping3minclampingtestShuntDeclamping15minafterdeclampingEndofsurgeryBaselineAftersedationAtblockBeginningofsurgeryEurJAnaesthesiol2010;27:359–363頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應用雙頻譜指數(shù)的變化與神經(jīng)功能障礙的病人在清醒頸動脈端動脈切除術(shù)MeanBISinpatientswithdefi96

BIS降低(10)預測神經(jīng)功能缺陷OR=8.5(95%CI2.1–35.1)校正對側(cè)頸動脈狹窄后，BIS降低預測神經(jīng)功能缺陷OR=5.4(95%CI1.2–24.3)BIS突然降低可預測神經(jīng)功能缺陷的發(fā)生EurJAnaesthesiol2010;27:359–363BIS降低(10)預測神經(jīng)功能缺陷OR=8.97

如排除藥物引起的BIS變化，BIS的突然降低反映急性腦灌注減少(合并低血壓時尤其如此)EgyptJAnaesth(2011),doi:10.1016/j.egja.2011.07.006如排除藥物引起的BIS變化，BIS的突然降低反映急98心跳驟停病人的預后判斷心跳驟停病人的預后判斷99Case1:BISgraphandbrainCTscan

BIS圖和腦CT掃描

MultiplebasalgangliainfarctsandaleftfrontalinfarctJournalofClinicalAnesthesia(2009)21,609–612多個基底神經(jīng)節(jié)和左側(cè)額葉梗死灶性梗死Case1:BISgraphandbrainCT100

97patientsduringtherapeutichypothermiaaftercardiacarrest97例患者在治療心臟驟停后體溫過低BIS記錄在第一劑量的神經(jīng)肌肉阻滯

BISrecordedafterthefirstdoseofneuromuscularblockade(BIS1)BIS指數(shù)與SR爆發(fā)抑制比可作為在心臟驟停后的低體溫治療過程中，極早期的神經(jīng)功能預后的指示器。IntensiveCareMed(2010)36:281–288預測神經(jīng)功能的恢復97patientsduringtherapeu101結(jié)果：12位患者已經(jīng)臨床診斷為腦死亡，他們的BIS值為0，這12位患者已通過EEG或大腦血管造影術(shù)最后確定臨床大腦死亡。54位患者在剛到ICU時沒有臨床診斷為腦死亡，他們各自的BIS值在20-79之間。27位患者逐漸腦死亡，他們的BIS值在幾個小時或幾天內(nèi)降為0。這27位患者在BIS值降為0后進行EEG或大腦血管造影術(shù)，都確定為腦死亡。17位患者在ICU期間沒有腦死亡一直有腦電活動，他們的平均BIS值超過35。

BIS發(fā)現(xiàn)嚴重昏迷患者的腦死亡狀態(tài)

由初始和最終的數(shù)據(jù)來計算回顧ＢＩＳ監(jiān)護儀對于發(fā)現(xiàn)腦死亡的準確性。其特異性、準確性、正負預測值都是１００％。９５％的敏感性和１００％的特異性計算在９９．７－１００之間結(jié)果：12位患者已經(jīng)臨床診斷為腦死亡，他們的BIS值為0，這102BIS技術(shù)的不斷進步VISTABilateral（雙側(cè)腦功能監(jiān)測）BIS技術(shù)的不斷進步103總結(jié)意識監(jiān)測的金標準：為臨床醫(yī)生提供全新的信息去幫助判斷麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的效果只有BIS已被臨床證實可以明顯降低術(shù)中知曉的發(fā)生率同時可以避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響對于不同的患者群和不同的臨床狀況，BIS監(jiān)測都被證明是有效的，給病人帶來了更快、更可預測的蘇醒時間，大大減少術(shù)后惡心、嘔吐，復蘇質(zhì)量更高通過改善麻醉給藥、改善麻醉效能，醫(yī)院得到更多機會降低麻醉成本對于特殊患者的預后判斷具有一定指導意義總結(jié)意識監(jiān)測的金標準：為臨床醫(yī)生提供全新的信息去幫助104謝謝聆聽！謝謝聆聽！105BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展

安徽省立醫(yī)院麻醉科李娟BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展

安徽省立醫(yī)院麻醉科106何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？如何在目前倡導多重藥物、多種方法復合的平衡麻醉過程中，正確判斷麻醉深度多年來始終是臨床的一大難題。如何保障高風險患者的手術(shù)麻醉安全，一直是臨床麻醉中所關注的。引言何謂麻醉深度？如何正確判斷麻醉深度？引言107

問題？

1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？2、麻醉深度的掌握？3、理想的麻醉狀態(tài)？問題？1、麻醉究竟是一種什么狀態(tài)？108主要內(nèi)容

BIS監(jiān)測的臨床意義1

BIS監(jiān)測在復合麻醉中的應用2

BIS監(jiān)測在高風險患者手術(shù)中的應用3

臨床麻醉中BIS監(jiān)測新進展4主要內(nèi)容BIS監(jiān)測的臨床意義1BIS監(jiān)測109平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識消失/鎮(zhèn)靜知曉/記憶植物神經(jīng)系統(tǒng)

&不自主運動反應反射／體動理想麻醉狀態(tài)平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識消失/鎮(zhèn)靜知曉/記憶植物神經(jīng)系統(tǒng)&反110BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件111Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反射意識/鎮(zhèn)靜意識監(jiān)測血液動力學監(jiān)測外周神經(jīng)刺激儀監(jiān)測理想麻醉狀態(tài)的監(jiān)測Consciousness/Sedation平衡麻醉鎮(zhèn)痛無反112

相關性不強麻醉藥劑量鎮(zhèn)靜和意識病人情況不同兒童/老年病人接受心臟藥物治療定量考慮因素/控制老年人:需求,CV敏感性肥胖,手術(shù)時心血管情況不穩(wěn)定傳統(tǒng)方法缺乏精確性和有效性相關性不強傳統(tǒng)方法缺乏精確性和有效性1131、BISVISTABIS技術(shù)經(jīng)歷了20年的不斷發(fā)展與進步，為麻醉深度的準確判斷提供了幫助！BIS?監(jiān)測的慨念1、BISVISTABIS技術(shù)經(jīng)歷了20年的不斷發(fā)展與進步1142、BIS?監(jiān)測的原理測定腦電圖線性成分（頻率和功率），同時分析成分波之間的非線性關系（為相和諧波），把能代表不同鎮(zhèn)靜水平的腦電信號挑選出來，進行標準化和數(shù)字化處理，最后轉(zhuǎn)化為一種簡單的量化指標。2、BIS?監(jiān)測的原理測定腦電圖線性成分（頻率和功率）115BIS：歷史FDA明確BIS作為腦功能監(jiān)測的參數(shù)發(fā)表第一篇臨床應用研究文章2000 開始術(shù)中知曉監(jiān)測的實驗2003 FDA認可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義JCAHOSEA#32認可了BIS降低術(shù)中知曉發(fā)生的臨床意義ASA建議進行術(shù)中知曉監(jiān)測和腦功能監(jiān)測RCA和AAGBI聯(lián)合申明建議進行術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測Cochrane報告BIS可以改善麻醉管理和術(shù)后恢復效果(/reviews/en/ab003843.html)2008中華麻醉學會“術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測專家共識”

BIS：歷史FDA明確BIS作為腦功能監(jiān)測的參數(shù)116BIS:鎮(zhèn)靜麻醉深度清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線1007060400BIS:鎮(zhèn)靜麻醉深度清醒深度鎮(zhèn)靜腦電圖直線100706040117AlkireM.Anesthesiology1998;89:323-333.3、BIS&大腦的狀態(tài):代謝率385464100BIS%BMR34626695一般認為BIS值：

80-100為清醒狀態(tài)

60-80為鎮(zhèn)靜狀態(tài)40-60為麻醉抑制狀態(tài)低于40可能呈現(xiàn)爆發(fā)抑制AlkireM.Anesthesiology1998;118

4、影響B(tài)IS值的因素肌電圖干擾和神經(jīng)肌肉阻滯藥：前額肌張力過高可能增加BIS值。醫(yī)療儀器：某些患者裝有起搏器或鼻竇手術(shù)、部分神經(jīng)外科手術(shù)。嚴重的臨床情況：低血容量、低體溫，低血糖……異常腦電圖狀態(tài)：癡呆，嚴重的腦損傷。某些麻醉藥和輔助藥：氯胺酮，氟烷4、影響B(tài)IS值的因素肌電圖干擾和神經(jīng)肌肉阻滯藥：前額肌張119BIS監(jiān)測的臨床意義降低術(shù)中知曉發(fā)生率、避免麻醉過深BIS監(jiān)測的臨床意義降低術(shù)中知曉發(fā)生率、避免麻醉過深120麻醉深度不好的效果并發(fā)癥成本不好的效果并發(fā)癥應激反應增強循環(huán)系統(tǒng)興奮內(nèi)分泌紊亂代謝異常術(shù)中知曉氧耗增加好的麻醉效果適宜的/最佳的過深麻醉麻醉不足麻醉效用管理1、為什么要麻醉深度監(jiān)測?

麻醉深度不好的效果不好的效果好的麻醉效果121（1）預防手術(shù)病人麻醉過淺（1）預防手術(shù)病人麻醉過淺122N死亡知曉疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%--5%12954%4.5%--22%80037%24%34%22%16643%52%38%--13219%--39%--121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:thepatient’spointofview.TheLancet2003;362:1648-58（2）麻醉前病人擔心的問題N死亡知曉疼痛PONV38223%19%5%6%10015%123

術(shù)中清醒(尤其是感受到疼痛的蘇醒)是一種創(chuàng)傷性事件，可導致病人發(fā)生慢性創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）GeneralHospitalPsychiatry23(2001)198–204術(shù)中清醒(尤其是感受到疼痛的蘇醒)是一種創(chuàng)傷性124（3）術(shù)中知曉對機體的影響

在發(fā)生術(shù)中知曉后，33－69％的病人罹患遲發(fā)心理癥狀，包括創(chuàng)傷后應激障礙Samuelssonetal.,Anesthesiology.2007Jan;106(1):26-32.（3）術(shù)中知曉對機體的影響在發(fā)生術(shù)中知曉后，125

大的、前瞻性的、多途徑的研究19,576病人被訪問術(shù)后或術(shù)后一星期隨訪病人對各種麻醉和患者進行合理采樣術(shù)中知曉發(fā)生率%1caseper10001caseper500SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美國術(shù)中知曉的情況

大的、前瞻性的、多途徑的研究術(shù)中知曉發(fā)生率%1ca1261EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.（4）BIS對患者安全的益處:降低知曉降低術(shù)中知曉發(fā)生率1(常規(guī)全麻p<0.05)“一個大樣本的應用肌松藥的全麻研究報告指出，BIS監(jiān)測指導下的術(shù)中知曉率大大降低“降低術(shù)中知曉發(fā)生率2

(高?；颊遬=0.02)”應用肌松的全麻研究建議：BIS監(jiān)測是降低高?；颊咝g(shù)中知曉率的保證“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial1EkmanA,Etal.Reductionin127國人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%國人術(shù)中知曉Ⅰ期研究中國人的術(shù)中知曉發(fā)生率為0.41%128全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術(shù)中知曉預防中的作用

——前瞻性大樣本，多中心，隨機，雙盲，對照研究結(jié)果：共收集到5228份有效病例，其中BIS組2919例對照組2309例。BIS組有4例（0.14%），對照組有15例明確知曉（0.65%）病例，術(shù)中知曉發(fā)生率下降達78%。兩組間明確知曉發(fā)生率有顯著統(tǒng)計學差異（P=0.002，OR=0.21，95%置信區(qū)間：0.07～0.63）。

結(jié)論：TIVA下行BIS監(jiān)測并維持BIS值40～60，可有效減少術(shù)中知曉的發(fā)生。

國人術(shù)中知曉Ⅱ期研究全憑靜脈麻醉下BIS監(jiān)測在術(shù)中知曉預防中的作用國人術(shù)中知曉Ⅱ129對于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床操作建議美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)就術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測的臨床建議報告AdoptedbyASAHouseofDelegates,October2005.麻醉醫(yī)生實施全麻時應評估病人的術(shù)中知曉發(fā)生風險,高風險病例應被告知發(fā)生術(shù)中知曉的可能性應對全麻病人作出個體化分析,以決定是否使用腦功能監(jiān)測預防或減少術(shù)中知曉的風險（5）ASA實踐建議白皮書對于術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測AdoptedbyASAHou130術(shù)中知曉預防和腦功能監(jiān)測

專家共識（2008）

中華醫(yī)學會麻醉學分會

提倡用腦功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BIS）監(jiān)測儀，以確保麻醉中BIS值＜60。推薦意見8：目前沒有100%敏感性和特異性的預防知曉的監(jiān)測儀；根據(jù)文獻證實，能夠減少術(shù)中知曉發(fā)生率的腦功能監(jiān)測儀目前只有BIS監(jiān)護儀（B級）！提倡用腦功能監(jiān)測設備監(jiān)測麻醉（鎮(zhèn)靜）深度，如腦電雙頻譜（BI131（6）避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響

利用BIS可能達到最佳麻醉深度：有資料表明麻醉藥可能存在神經(jīng)毒性作用，特別對發(fā)育中的大腦。衰老的神經(jīng)元或缺血神經(jīng)元也易受麻醉藥毒性作用影響。

（6）避免手術(shù)病人麻醉過深造成不良影響利用BIS可能達到最132Aprospectiveobservationalstudyof1064

adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgeryAnesthAnalg2005;100:4–10術(shù)中麻醉深度可能影響病人遠期預后一個前瞻性觀察研究1064成年患者接受主要的非心臟手術(shù)

Aprospectiveobservational133MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortality

多變量預測術(shù)后1年死亡率

Deephypnotic=BIS<45AnesthAnalg2005;100:4–10

“累積深度麻醉時間相關危險性是1.244，或者說每增加1小時BIS﹤45的時間，危險就會增加24.4%?！盡ultivariatePredictorsof1-y134RiskofDeathandhourswithBIS<45TBIS<45持續(xù)時間與2年死亡率明顯相關AnesthAnalg2009;108:508–12RiskofDeathandhourswithB135MultivariablePredictorsofIntermediate-termMortalityAnesthesiology2010;112:1116–27低BIS持續(xù)時間與病人遠期死亡率之間存在相關關系多變量預測中期死亡率

MultivariablePredictorsofIn136分析1966到2004年的相關文獻報道，驗證BIS監(jiān)測對臨床麻醉的影響，主要關注：對PONV的影響，對PACU停留時間的影響以及門診手術(shù)麻醉出院時間的影響。主要分析了11個隨機控制實驗，涉及1,380對象對比了運用BIS監(jiān)測和無BIS監(jiān)測常規(guī)麻醉操作的結(jié)果主要結(jié)論： 運用BIS監(jiān)測：顯著地降低了麻藥的使用，減少了19%降低了PONV的發(fā)生率，減少到16%降低了在PACU地停留時間，減少了4分鐘綜合下來每個病人麻醉成本減少了$5.55LiuMeta-analysis（薈萃分析報告）LiuSS.EffectsofBispectralIndexMonitoringonAmbulatoryAnesthesia:AMeta-analysisofRandomizedControlledTrialsandaCostAnalysis.Anesthesiology2004;101(2):311-315.雙譜指數(shù)監(jiān)測在門診麻醉的效果:一個薈萃分析的隨機對照試驗和成本分析。分析1966到2004年的相關文獻報道，驗證BIS監(jiān)測對臨床137BIS的使用減少藥物使用減少藥物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)Isoflurane

PropofolSevofluraneDesflurane在沒有BIS前，當出現(xiàn)高血壓時，可能首先會選擇加深麻醉，其實此時麻醉并不淺，如果有BIS監(jiān)測，知道麻醉足夠深，可以選擇使用血管活性藥。BIS的使用減少藥物使用減少藥物使用Isoflurane138減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbühl,2003)ControlBISTitrated減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度降低PONVContr139加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)率快速蘇醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated

縮短了PACU的停留時間(White,2004)StandardPracticeBIS-Titrated

BIS組比常規(guī)組病人拔管時間提早36%BIS組比常規(guī)組病人離開PACU時間提早15%加快手術(shù)室周轉(zhuǎn)率快速蘇醒StandardPractice140正確認識BIS的應用價值監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes預測術(shù)中體動？No預測鎮(zhèn)痛水平？No預測血流動力學反應？No正確認識BIS的應用價值監(jiān)測麻醉與鎮(zhèn)靜深度？Yes141患者管理術(shù)中麻醉管理應該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決策，而不是單獨依賴BIS指數(shù)體征臨床狀態(tài)BIS指數(shù)*管理策略要求的范圍(45-60)血壓高心動過速體動不自主反應淺高低考慮給與降血壓藥物評估手術(shù)刺激程度考慮減少鎮(zhèn)靜要的劑量，增加鎮(zhèn)痛藥的劑量評估手術(shù)刺激程度考慮增加鎮(zhèn)痛藥的劑量考慮給與降血壓藥物評估手術(shù)刺激程度確認鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的給與考慮增加鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥的劑量考慮給與降血壓藥物*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.患者管理術(shù)中麻醉管理應該基于BIS和患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合做出決142BIS監(jiān)測與復合麻醉BIS監(jiān)測與復合麻醉143“麻醉是為手術(shù)而存在的”無意識必須是在手術(shù)刺激條件下的無意識，由于手術(shù)刺激的強度是不同的，達到其喚起意識的麻醉深度理應是不同的麻醉就應該根據(jù)手術(shù)的需要（不同手術(shù)類型和不同進程）控制不同的深度，使手術(shù)全程都處在無意識狀態(tài)，才能達到合適的或所謂的“理想麻醉狀態(tài)”“麻醉是為手術(shù)而存在的”無意識必須是在手術(shù)刺激條件下的無意識144Stanski的觀點(1990)麻醉深度是一臨床名詞，取決于不同的藥物效應和不同的臨床需求，其中包含了多種藥物效應的相互作用。麻醉狀態(tài)是多種藥理效應的綜合結(jié)果，并非每種麻醉藥物都具有所需的全部效應。強化了復合麻醉的概念，相互配合，取長補短，在維持機體正常生理狀態(tài)的基礎上滿足麻醉各要素。Stanski的觀點(1990)麻醉深度是一臨床名詞，取決于145平衡麻醉的概念(blancedanesthsia)復合麻醉與聯(lián)合麻醉

同時或先后應用兩種以上的麻醉藥物或麻醉技術(shù)，達到鎮(zhèn)痛、遺忘、肌松、自主反射抑制并維持生命體征穩(wěn)定的麻醉方法平衡麻醉與聯(lián)合用藥

最大限度的體現(xiàn)每種藥物的藥理作用，同時減少各種藥物的用量及不良反應靜吸復合麻醉

是平衡麻醉的典型代表，是麻醉技術(shù)(anesthetictechnique)向麻醉藝術(shù)(anestheticart)的升華平衡麻醉的概念(blancedanesthsia)復合麻醉146平衡麻醉的含義刺激強度與麻醉深度意識與疼痛BIS與血壓/心率刺激麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛平衡麻醉的含義刺激強度與麻醉深度刺激麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛147復合麻醉中麻醉深度的判斷

復合麻醉中麻醉深度的判斷148

以上引用青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院王世瑞教授發(fā)表于2011年

149復合麻醉中的BIS監(jiān)測早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻醉藥物過量造成的危險。隨著麻醉學的發(fā)展，尤其是肌松藥的應用，麻醉深度監(jiān)測的目的主要是：有效防止麻醉中潛在的危險血流動力學變化及術(shù)中覺醒，消除術(shù)中記憶和調(diào)控麻醉藥用量。但麻醉深度判斷尚無金標準，除臨床征象判斷外，近年來廣泛用于臨床的儀器監(jiān)測指標主要有腦電雙頻普指數(shù)（bispectralindex,BIS）復合麻醉中的BIS監(jiān)測早期麻醉深度評估的目的主要是為了防止麻150BIS與異丙酚BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠藥對中樞神經(jīng)的藥效作用；BIS能很好反映丙泊酚麻醉時的意識狀態(tài)，并與腦內(nèi)丙泊酚濃度有關，麻醉深度與丙泊酚用量、血中藥物濃度有非常好的相關性。BIS與異丙酚BIS測定麻醉的睡眠部分，能最大程度的反映催眠151BIS與鎮(zhèn)痛BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性較差。

1）當使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與吸入或靜脈催眠藥合用時，BIS的價值大。2）當使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與催眠藥合用時，由于兩者的協(xié)同作用，達到一定麻醉深度時所需催眠藥的用量就大大降低，使CNS對催眠藥的EEG反應變得很小，導致BIS的靈敏性降低。

BIS與鎮(zhèn)痛BIS對麻醉的鎮(zhèn)痛成分（阿片類藥所產(chǎn)生的）敏感性152藥物對BIS的影響B(tài)IS50是絕大部分病人全麻中意識程度的標準；但某些病人即使BIS降至40，仍有可能出現(xiàn)對指令的反應或形成（模糊）記憶；BIS的敏感度和特異度與其他監(jiān)測方法一樣仍有不足，意識的有或無在用BIS監(jiān)測時有重疊的范圍，即敏感度和特異度不完全；BIS反映的鎮(zhèn)靜程度受其他復合藥物的影響，不同藥物誘導的同一BIS值代表的鎮(zhèn)靜程度不同，如右美托咪定。藥物對BIS的影響B(tài)IS50是絕大部分病人全麻中意識程度的153監(jiān)測術(shù)中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。。多模式監(jiān)測手段臨床征象：體動經(jīng)典監(jiān)測：BP、HR、電生理監(jiān)測：BIS、AAI。。監(jiān)測術(shù)中知曉高危病人，如TIVA、創(chuàng)傷、急診、心臟。。多模式154未體動、未用肌松藥患者接受強效吸入麻醉藥知曉風險為零DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61DominoKB.Anesthesiology.199155使用吸入麻醉藥來替代肌松藥以確保制動:

1.0–1.3MAC<5%體動而且是能夠活動的!0%知曉避免或最低程度使用肌松藥。使用外周神經(jīng)刺激器來確定

最低所需劑量預防知曉核查表若有可能，選擇強效吸入藥而非全憑靜脈麻醉吸入藥最低肺泡濃度（MAC）至少需達到0.5至0.7MAC使用吸入麻醉藥>0.5-0.7MAC使用吸入麻醉藥來替代肌松藥<5%體動避免或最低程度使156BIS指導下的麻醉管理

更快的蘇醒和縮短了PACU停留時間BIS引導患者蘇醒更快6.25vs.9.52min更快拔管7.27vs.11.22min縮短了PACU停留時間1.Adaptedfrom:GanTJ,GlassPS,WindsorA,etal.Bispectralindexmonitoringallowsfasteremergenceandimprovedrecoveryfrompropofol,alfentanil,andnitrousoxideanesthesia.BISUtilityStudyGroup.Anesthesiology.1997;87(4):808-815.87%increase43%23%BIS指導下的麻醉管理

更快的蘇醒和縮短了PACU停留時157BIS趨勢鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關性較強如果心律、血壓和BIS值同時升高，通常意味著鎮(zhèn)痛不足如果心律、血壓升高，而和BIS值維持穩(wěn)定，通常意味著患者血管功能本身的問題，如高血壓等。InductionIncisionMaintenanceEmergenceBIS趨勢鎮(zhèn)痛的程度和趨勢的平滑程度相關性較強Induct158BIS趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應心律、血壓和BIS值同時升高，可能意味著疼痛感知，鎮(zhèn)痛不足72BIS趨勢：鎮(zhèn)痛不足的反應心律、血壓和BIS值同時升高，可159BIS趨勢：高血壓的反應45心律、血壓開始升高但BIS值維持穩(wěn)定，可能意味著患者有高血壓的問題，因此不要急于調(diào)整麻藥的用量BIS趨勢：高血壓的反應45心律、血壓160ETIso-0.3%HR-80BP-110/70ETIso-1.2%HR-48BP-87/4852BIS趨勢：低血壓的反應ETIso-0.3%ETIso-1.2%52BI161對于一個突然的BIS升高的反應檢查是否有偽象干擾(如：EMG、電刀或者高頻信號)確保麻醉機的工作正常確保麻藥輸送足量、正常評估手術(shù)刺激的程度參考其他患者指征(如：血液動力學指標)對于一個突然的BIS升高的反應檢查是否有偽象干擾(如：E162對于一個突然的BIS降低的反應評估一個藥物變化評估當前的手術(shù)刺激的程度評估潛在的其他生理變化評估原始EEG波形，察看是否有大的Delta波對于一個突然的BIS降低的反應評估一個藥物變化163BIS在高風險手術(shù)的應用BIS在高風險手術(shù)的應用164高風險患者&手術(shù)的定義高風險患者&手術(shù)的定義165目前對于高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護的臨床環(huán)境目前對于高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護的臨床環(huán)境166BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件167高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護

麻醉深度監(jiān)護設備液體反應性的評估血流和氧氣傳輸?shù)臏y量大腦或組織氧供的測量高風險患者圍術(shù)期監(jiān)護168BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件169BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件170BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件171BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件172BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件173BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件174BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件175BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件176BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件177BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件178BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件179BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件180BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件181BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件182BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件183BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件184BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課件185BIS監(jiān)測的臨床意義及新進展課