ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜(沈鋒)課件

ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜沈鋒貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜沈鋒1ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

自身嚴(yán)重疾病的影響：各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等。環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世。隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中自身嚴(yán)重疾病的影響：各種2應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗應(yīng)激源身體不適心理不適ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果3焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；4鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75570％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50％的病人對(duì)于Fraser,5國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，234例患者病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，病人是否發(fā)生心理6噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；27ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（8ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；29ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應(yīng)受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不10鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮遺忘呼吸循環(huán)支持抗感染，其它鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)呼吸11ICU患者疼痛的判斷

原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)治療手段(顯性因素)長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管(隱匿因素)等ICU患者疼痛的判斷原發(fā)疾病12鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上適當(dāng)鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；13ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇14鎮(zhèn)痛治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥15嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼：其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)?？焖凫o脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。。清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影16哌替啶（杜冷丁）：鎮(zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。杜非合計(jì)：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，17非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多：對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)：NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的18鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療物理治療鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療19鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物減輕應(yīng)激反應(yīng)；輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)；提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力使病人獲得良好睡眠等；

鎮(zhèn)靜→保持病人安全和舒適→ICU綜合治療的基礎(chǔ)。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物20理想的鎮(zhèn)靜藥起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最?。淮x方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。理想的鎮(zhèn)靜藥起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；21苯二氮卓類藥物

通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。苯二氮卓類藥物通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，22安定：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。氯羥安定：氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。咪唑安定：是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。安定：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起23丙泊酚

丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后24常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量25鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法：

每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題，再次出現(xiàn)躁動(dòng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開(kāi)始），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法：26每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間27鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。因此必須監(jiān)測(cè)呼吸功能變化。對(duì)循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。丙泊酚對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，注意心率的變化。消化功能：抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；

對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。

長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生28代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。

丙泊酚：長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。此時(shí)應(yīng)立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。腎功能：?jiǎn)岱鹊劝⑵愭?zhèn)痛藥可引起尿潴留。凝血功能：非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。免疫功能：長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下。代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增29ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估30ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉

1.時(shí)間往往較短

（多<24小時(shí)）

2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較大（需病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸）

3.多合用肌松藥→一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)均喪失ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)間>麻醉手術(shù)時(shí)間2.強(qiáng)調(diào)適度(要求盡量保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能)3.需定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能.ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉ICU鎮(zhèn)痛31評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致：

機(jī)體應(yīng)激睡眠不足代謝改變疲勞定向力障礙心動(dòng)過(guò)速組織耗氧增加凝血過(guò)程異常免疫抑制分解代謝增加鎮(zhèn)靜不足（焦慮躁動(dòng)）：

人機(jī)對(duì)抗耗氧量增加意外拔除各種裝置和導(dǎo)管評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致：鎮(zhèn)靜不足（焦慮32鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致：1.各種反射過(guò)度抑制2.胃腸道功能抑制3.消化道出血危險(xiǎn)性↑4.心血管抑制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致：33合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助疼痛基本控制安靜合作易于喚醒無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生經(jīng)常評(píng)估、及時(shí)調(diào)整合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助34恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)

咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化

用藥前用藥2小時(shí)后停藥時(shí)拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）35恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)咪達(dá)唑35恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days36鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。鎮(zhèn)靜治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、MAP與基礎(chǔ)值相比無(wú)顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照37在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有50%~80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，甚至危及患者生命。鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對(duì)照組、心理干預(yù)組相比有顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者心律失常發(fā)生情況在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有538血糖持續(xù)升高達(dá)24h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組與心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)定。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者代謝變化血糖持續(xù)升高達(dá)24h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響39不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（hr)317167ICU(Days)19.19.9

Outcome(%)16.715.3

不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜合理鎮(zhèn)靜MasciaMF,CCM2000不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（hr)40疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及疼痛強(qiáng)度。最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人自我描述。實(shí)際困難：氣管插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清→無(wú)法描述。應(yīng)使用各種評(píng)分方法定期評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)并完整記錄。疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及41鎮(zhèn)痛前評(píng)估-是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)生疼痛的常見(jiàn)誘因

1.原發(fā)疾病2.各種插管：氣管插管、導(dǎo)尿管等。3.侵襲性操作：氣管切開(kāi)、深靜脈置管等。4.長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。5.術(shù)后疼痛。6.其他。鎮(zhèn)痛前評(píng)估-是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)42疼痛評(píng)估常用方法43

語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）

視覺(jué)模擬法（VAS）

面部表情評(píng)分法（FPS）

術(shù)后痛疼評(píng)分法（VRS）數(shù)字表評(píng)分法（VRS）疼痛評(píng)估常用方法43語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）視覺(jué)模擬法（VA43語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分

方法：依次按照疼痛最輕到最重的順序以0(不痛)~10分(疼痛難忍)的分值代表疼痛程度,由病人自己選擇分值來(lái)量化疼痛程度。語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分方法：依次按照疼痛最輕到44視覺(jué)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記,以此量化其疼痛強(qiáng)度。視覺(jué)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩45不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。

不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證46面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及0~10分(或0~5分)構(gòu)成程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。

47面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及0~10分(或4748面部表情評(píng)分法（FPS）48面部表情評(píng)分法（FPS）48數(shù)字評(píng)分法（NRS）方法：一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不痛,10代表疼痛難忍,病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。數(shù)字評(píng)分法（NRS）方法：一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不49012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分50NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。NRS簡(jiǎn)單、實(shí)用，可通過(guò)說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡群體病人，NRS比VAS更適應(yīng)于ICU危重病人。NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。51術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從0~4分共分為5級(jí)。該法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。對(duì)于術(shù)后作氣管切開(kāi)氣管插管者，可術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從0~4分共52

術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛,深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼53行為—生理評(píng)分

適用于不能交流的患者。作為痛疼評(píng)分的補(bǔ)充。觀察內(nèi)容：疼痛相關(guān)行為（動(dòng)作、面部表情、體位）、生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）等變化。缺點(diǎn)：非特異性參數(shù)可能被錯(cuò)誤的解釋，觀察者不同觀點(diǎn)→不同結(jié)論。行為—生理評(píng)分適用于不能交流的患者。54鎮(zhèn)靜的評(píng)估定時(shí)評(píng)估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又

容易被喚醒。理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)：應(yīng)使各參數(shù)易于計(jì)算和記錄,有助于鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確判斷并能指導(dǎo)治療。鎮(zhèn)靜的評(píng)估定時(shí)評(píng)估利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。55鎮(zhèn)靜評(píng)估分類

Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分

肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）心率變異系數(shù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）主觀評(píng)估客觀評(píng)估鎮(zhèn)靜評(píng)估分類Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分56Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安2病人配合,有定向力、安靜3病人對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡,對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡,無(wú)任何反應(yīng)Ramsay評(píng)分是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),一般以3-4分為宜。Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1病人焦慮、躁動(dòng)不安257Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管,試圖拔除各種導(dǎo)管,翻越床欄,攻擊醫(yī)護(hù)人員,在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動(dòng)需要保護(hù)性束縛并反復(fù)語(yǔ)言提示勸阻,咬氣管插管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng),經(jīng)言語(yǔ)提示勸阻可安靜4安靜合作安靜,容易喚醒,服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡,語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令,但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng),不能交流及服從指令,有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng),不能交流及服從指令注：惡性刺激指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5s。Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值描述定義7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管58肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）分值定義描述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng),不配合,拉扯氣管插管及各種導(dǎo)管,在床上翻來(lái)覆去,攻擊醫(yī)務(wù)人員,試圖翻越床欄,不能按要求安靜下來(lái)5躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有活動(dòng),試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿。不能始終服從指令(如能按要求躺下,但很快又坐起來(lái)或?qū)⒅w伸出床沿)4躁動(dòng)但能配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng),擺弄床單或插管,不能蓋好被子,能服從指令3安靜、配合無(wú)外界刺激就有活動(dòng),有目的的整理床單或衣服,能服從指令2觸摸、叫姓名有反應(yīng)可睜眼,抬眉,向刺激方向轉(zhuǎn)頭,觸摸或大聲叫名字時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)1僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)可睜眼,抬眉,向刺激方向轉(zhuǎn)頭,惡性刺激時(shí)有肢體運(yùn)動(dòng)0無(wú)反應(yīng)惡性刺激時(shí)無(wú)運(yùn)動(dòng)肌肉活動(dòng)評(píng)分由Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分演變而來(lái)。肌肉活動(dòng)評(píng)分（MAAS）分值定義描述6危險(xiǎn)躁動(dòng)無(wú)外界刺激就有59腦電雙頻指數(shù)（BIS）BIS是1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)；為麻醉和鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)；目前認(rèn)為是最能反應(yīng)大腦皮層功能的指標(biāo)。基于腦電圖腦電信號(hào)分析，包含0（完全無(wú)腦電活動(dòng)）～100（（完全清醒）的簡(jiǎn)單數(shù)值。主要用途：評(píng)判麻醉深度和意識(shí)狀態(tài)，指導(dǎo)ICU鎮(zhèn)靜用藥，控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過(guò)量；診斷腦死亡，評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等領(lǐng)域。適用于深度鎮(zhèn)靜或給予肌肉松弛劑而不能觀察其動(dòng)作行為時(shí)；

優(yōu)點(diǎn)：客觀指標(biāo)，直觀、數(shù)字化，克服主觀的人為誤差；

腦電雙頻指數(shù)（BIS）BIS是1997年美國(guó)FDA批準(zhǔn)；為60一般認(rèn)為BIS值：

65~85時(shí)→患者處于睡眠狀態(tài)，40~65時(shí)→處于全麻狀態(tài)，<40時(shí)→大腦皮層處于抑制狀態(tài)。在BIS≤80時(shí)，大多數(shù)病人處于輕推不應(yīng)，呼之能醒的最佳狀態(tài)。

一般認(rèn)為BIS值：61呼吸監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間密切觀察呼吸頻率、幅度、節(jié)律及呼吸周期比和呼吸形式。機(jī)械通氣病人定期監(jiān)測(cè)自主呼吸潮氣量、分鐘通氣量等。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足→出現(xiàn)呼吸淺促、潮氣量減少、氧飽和度降低等；鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)深→（自主）呼吸頻率減慢、幅度減小、缺氧和(或)二氧化碳蓄積等。呼吸監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間密切觀察呼吸頻率62循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(有創(chuàng)血壓或無(wú)創(chuàng)血壓)、心率和心電節(jié)律等。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足→血壓高、心率快,此時(shí)不要盲目給予藥物降低血壓或減慢心率。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深→心血管抑制（血壓降低、心率減慢等）。循環(huán)監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的評(píng)估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(有63謝謝！謝謝！64ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜沈鋒貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜沈鋒65ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中

自身嚴(yán)重疾病的影響：各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等。環(huán)境因素：病人被約束于床上，燈光長(zhǎng)明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲……），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世。隱匿性疼痛：氣管插管及其它各種插管，長(zhǎng)時(shí)間臥床。對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心ICU患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中自身嚴(yán)重疾病的影響：各種66應(yīng)激反應(yīng)焦慮、躁動(dòng)自行拔管傷口裂開(kāi)血壓升高心律失常心肌缺血神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗應(yīng)激源身體不適心理不適ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果ICU患者高度應(yīng)激狀態(tài)的不良后果67焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；28：63焦慮和躁動(dòng)可引發(fā)意外拔管Carrion,CCM2000；68鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50％的病人對(duì)于其在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦的記憶Fraser,Pharmacotherapy2000；20：756970％以上的病人在ICU治療期間存在著焦慮與躁動(dòng)鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜是ICU基本治療組成50％的病人對(duì)于Fraser,69國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，234例患者病人是否發(fā)生心理不良事件1、害怕2、緊張3、情緒不良滿足一項(xiàng)即可中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7國(guó)內(nèi)ICU患者的心理不良經(jīng)歷31家三甲醫(yī)院，病人是否發(fā)生心理70噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7噪音和醫(yī)療操作引起的不良經(jīng)歷中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；271ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7ICU不良經(jīng)歷可加重病情中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（72ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；20（9）：553-7ICU不良經(jīng)歷可影響病人預(yù)后中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2008；273ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮

2幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶

3減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人的無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人的生命安全。4降低病人代謝速率，減少氧耗氧需，使組織氧耗的需求適應(yīng)受損的氧輸送狀態(tài)，減輕器官的代謝負(fù)擔(dān)。ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除或減輕病人的疼痛及軀體不74鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮遺忘呼吸循環(huán)支持抗感染，其它鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)呼吸75ICU患者疼痛的判斷

原發(fā)疾病各種監(jiān)測(cè)治療手段(顯性因素)長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)氣管插管(隱匿因素)等ICU患者疼痛的判斷原發(fā)疾病76鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上適當(dāng)鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)痛永遠(yuǎn)是基礎(chǔ)！鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)；77ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇78鎮(zhèn)痛治療

阿片類鎮(zhèn)痛藥理想的阿片類藥物應(yīng)具有以下優(yōu)點(diǎn)：起效快，易調(diào)控，用量少，較少的代謝產(chǎn)物蓄積及費(fèi)用低廉。鎮(zhèn)痛治療阿片類鎮(zhèn)痛藥79嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影響。對(duì)低血容量病人則容易發(fā)生低血壓，在肝、腎功能不全時(shí)其活性代謝產(chǎn)物可造成延時(shí)鎮(zhèn)靜及副作用加重。芬太尼：其鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的100-180倍，靜脈注射后起效快，作用時(shí)間短，對(duì)循環(huán)的抑制較嗎啡輕。但重復(fù)用藥后可導(dǎo)致明顯的蓄積和延時(shí)效應(yīng)。快速靜脈注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影響通氣。瑞芬太尼：是新的短效μ受體激動(dòng)劑，在ICU可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛的病人，多采用持續(xù)輸注。。清除率不依賴于肝腎功能。在部分腎功不全病人的持續(xù)輸注中，沒(méi)有發(fā)生蓄積作用。對(duì)呼吸有抑制作用，但停藥后3-5分鐘恢復(fù)自主呼吸。嗎啡：治療劑量的嗎啡對(duì)血容量正常病人的心血管系統(tǒng)一般無(wú)明顯影80哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐），腎功能障礙者發(fā)生率高。所以在ICU不推薦重復(fù)使用哌替啶。杜非合計(jì)：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，非那根0.5mg/kg。）哌替啶（杜冷?。烘?zhèn)痛效價(jià)約為嗎啡的1/10，大劑量使用時(shí)，81非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥

曲馬多：對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的1/6000。臨床上此藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10。治療劑量不抑制呼吸，大劑量則可使呼吸頻率減慢，但程度較嗎啡輕，可用于老年人。主要用于術(shù)后輕度和中度的急性疼痛治療。非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)：NSAIDs的作用機(jī)制是通過(guò)非選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制前列腺素合成過(guò)程中的關(guān)鍵酶----環(huán)氧化酶（COX）達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。對(duì)乙酰氨基酚可用于治療輕度至中度疼痛，它和阿片類聯(lián)合使用時(shí)有協(xié)同作用，可減少阿片類藥物的用量。非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：對(duì)μ受體的親和力相當(dāng)于嗎啡的82鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療物理治療鎮(zhèn)痛的非藥物治療心理治療83鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物減輕應(yīng)激反應(yīng)；輔助治療病人的緊張焦慮及躁動(dòng)；提高病人對(duì)機(jī)械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受能力使病人獲得良好睡眠等；

鎮(zhèn)靜→保持病人安全和舒適→ICU綜合治療的基礎(chǔ)。鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜藥物84理想的鎮(zhèn)靜藥起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；半衰期短，無(wú)蓄積；對(duì)呼吸循環(huán)抑制最??；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可預(yù)測(cè)；停藥后能迅速恢復(fù)；價(jià)格低廉等。理想的鎮(zhèn)靜藥起效快，劑量－效應(yīng)可預(yù)測(cè)；85苯二氮卓類藥物

通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關(guān)的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。苯二氮卓類藥物負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人；反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。苯二氮卓類藥物通過(guò)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)GABA受體的相互作用，86安定：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛。安定單次給藥有起效快，蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。反復(fù)用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長(zhǎng)。氯羥安定：氯羥安定的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)血壓、心率和外周阻力無(wú)明顯影響，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用。缺點(diǎn)是易于在體內(nèi)蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長(zhǎng)期大劑量輸注可能導(dǎo)致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。咪唑安定：是苯二氮卓類中相對(duì)水溶性最強(qiáng)的藥物。其作用強(qiáng)度是安定的2~3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人。但注射過(guò)快或劑量過(guò)大時(shí)可引起呼吸抑制、血壓下降，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。安定：具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)。大劑量可引起87丙泊酚

丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見(jiàn)于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。長(zhǎng)期或大量應(yīng)用可能導(dǎo)致高甘油三酯血癥；老年人丙泊酚用量應(yīng)減少。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓(ICP)，降低腦氧代謝率(CMRO2)的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。丙泊酚還有直接擴(kuò)張支氣管平滑肌的作用。丙泊酚丙泊酚是一種靜脈鎮(zhèn)靜藥物；起效快，作用時(shí)間短，撤藥后88常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg氯羥安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg常用鎮(zhèn)靜藥物的負(fù)荷劑量與維持劑量參考藥物名稱負(fù)荷劑量維持劑量89鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法：

每天定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜劑，待病人意識(shí)恢復(fù)、回答指令問(wèn)題，再次出現(xiàn)躁動(dòng)后重新給予鎮(zhèn)靜（劑量以原劑量1.5倍開(kāi)始），達(dá)到理想鎮(zhèn)靜程度后減至原劑量。待脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。鎮(zhèn)靜中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃喚醒方法：90每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間每日喚醒方案

進(jìn)一步縮短拔管時(shí)間和ICU留治時(shí)間91鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制。因此必須監(jiān)測(cè)呼吸功能變化。對(duì)循環(huán)功能的影響：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對(duì)循環(huán)功能的影響主要表現(xiàn)為血壓變化。丙泊酚對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用，注意心率的變化。消化功能：抑制腸道蠕動(dòng)導(dǎo)致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣；

對(duì)神經(jīng)肌肉的影響：芬太尼快速靜脈注射可引起胸、腹壁肌肉強(qiáng)直；哌替啶大劑量使用時(shí)，可導(dǎo)致神經(jīng)興奮癥狀（如欣快、瞻妄、震顫、抽搐）。苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑可能引起躁動(dòng)甚至譫妄等反常興奮反應(yīng)。

長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可影響神經(jīng)功能的觀察和評(píng)估，應(yīng)堅(jiān)持每日喚醒以評(píng)估神經(jīng)肌肉系統(tǒng)功能。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)對(duì)呼吸功能的影響：多種鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物都可產(chǎn)生92代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增加肝糖原分解增加，使血糖升高；應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)和調(diào)控。

丙泊酚：長(zhǎng)時(shí)間或大劑量應(yīng)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血甘油三脂水平。丙泊酚輸注綜合征是由于線粒體呼吸鏈功能衰竭而導(dǎo)致脂肪酸氧化障礙，發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用丙泊酚的病人(>5mg/kg/h)，表現(xiàn)為進(jìn)展性心臟衰竭、心動(dòng)過(guò)速、橫紋肌融解、代謝性酸中毒、高鉀血癥。此時(shí)應(yīng)立即停藥并進(jìn)行血液凈化治療，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)癥支持。腎功能：?jiǎn)岱鹊劝⑵愭?zhèn)痛藥可引起尿潴留。凝血功能：非甾體抗炎藥可抑制血小板凝聚導(dǎo)致出血時(shí)間延長(zhǎng)，大劑量引起低凝血酶原血癥，可考慮補(bǔ)充維生素K以防治。免疫功能：長(zhǎng)期使用阿片樣物質(zhì)或阿片樣物質(zhì)依賴成癮病人中免疫功能普遍低下。代謝功能：大劑量嗎啡可興奮交感神經(jīng)中樞，促進(jìn)兒茶酚胺釋放，增93ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的療效評(píng)估94ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉

1.時(shí)間往往較短

（多<24小時(shí)）

2.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度較大（需病人喪失一切感覺(jué)與意識(shí)，包括自主呼吸）

3.多合用肌松藥→一切自我保護(hù)反射與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)及意識(shí)均喪失ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜1.鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜時(shí)間>麻醉手術(shù)時(shí)間2.強(qiáng)調(diào)適度(要求盡量保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能)3.需定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能.ICU的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜與全身麻醉存在區(qū)別手術(shù)中全身麻醉ICU鎮(zhèn)痛95評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致：

機(jī)體應(yīng)激睡眠不足代謝改變疲勞定向力障礙心動(dòng)過(guò)速組織耗氧增加凝血過(guò)程異常免疫抑制分解代謝增加鎮(zhèn)靜不足（焦慮躁動(dòng)）：

人機(jī)對(duì)抗耗氧量增加意外拔除各種裝置和導(dǎo)管評(píng)估是合理、適度鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的保證鎮(zhèn)痛不足導(dǎo)致：鎮(zhèn)靜不足（焦慮96鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致：1.各種反射過(guò)度抑制2.胃腸道功能抑制3.消化道出血危險(xiǎn)性↑4.心血管抑制鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過(guò)深導(dǎo)致：97合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助疼痛基本控制安靜合作易于喚醒無(wú)循環(huán)波動(dòng)無(wú)躁動(dòng)發(fā)生經(jīng)常評(píng)估、及時(shí)調(diào)整合理、適度的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是基礎(chǔ)、鎮(zhèn)靜是輔助98恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)

咪達(dá)唑侖用藥前后呼吸循環(huán)參數(shù)的變化

用藥前用藥2小時(shí)后停藥時(shí)拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64華西醫(yī)學(xué)2007，22（4）99恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

改善患者的呼吸循環(huán)咪達(dá)唑99恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days恰當(dāng)鎮(zhèn)靜縮短機(jī)械通氣天數(shù)days100鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者的HR、SBP均顯著升高。鎮(zhèn)靜治療組患者循環(huán)穩(wěn)定，HR、SBP、MAP與基礎(chǔ)值相比無(wú)顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者循環(huán)生理改變?cè)贗CU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照101在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有50%~80%的患者出現(xiàn)心律失常，值得注意的是，有46.1％(12／26)的患者出現(xiàn)房早及室早，如未得到及時(shí)處理，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，甚至危及患者生命。鎮(zhèn)靜治療組心律失常發(fā)生率較低，與對(duì)照組、心理干預(yù)組相比有顯著差異。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者心律失常發(fā)生情況在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組和心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者有5102血糖持續(xù)升高達(dá)24h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響。在ICU進(jìn)行CPR時(shí)，對(duì)照組與心理干預(yù)組鄰床清醒危重患者血糖水平持續(xù)升高。鎮(zhèn)靜治療組患者的血糖水平保持穩(wěn)定。鄰床心肺復(fù)蘇時(shí)各組患者代謝變化血糖持續(xù)升高達(dá)24h以上，對(duì)患者機(jī)體代謝將產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響103不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（hr)317167ICU(Days)19.19.9

Outcome(%)16.715.3

不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜合理鎮(zhèn)靜MasciaMF,CCM2000不合理鎮(zhèn)靜與MV病人預(yù)后MV（hr)104疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及疼痛強(qiáng)度。最可靠有效的評(píng)估指標(biāo)是病人自我描述。實(shí)際困難：氣管插管、鎮(zhèn)靜、意識(shí)不清→無(wú)法描述。應(yīng)使用各種評(píng)分方法定期評(píng)估疼痛程度和治療反應(yīng)并完整記錄。疼痛的評(píng)估疼痛評(píng)估應(yīng)包括：疼痛部位、特點(diǎn)、加重及減輕因素以及105鎮(zhèn)痛前評(píng)估-是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)生疼痛的常見(jiàn)誘因

1.原發(fā)疾病2.各種插管：氣管插管、導(dǎo)尿管等。3.侵襲性操作：氣管切開(kāi)、深靜脈置管等。4.長(zhǎng)期臥床制動(dòng)。5.術(shù)后疼痛。6.其他。鎮(zhèn)痛前評(píng)估-是否需鎮(zhèn)痛？引起ICU患者產(chǎn)106疼痛評(píng)估常用方法107

語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）

視覺(jué)模擬法（VAS）

面部表情評(píng)分法（FPS）

術(shù)后痛疼評(píng)分法（VRS）數(shù)字表評(píng)分法（VRS）疼痛評(píng)估常用方法43語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）視覺(jué)模擬法（VA107語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分

方法：依次按照疼痛最輕到最重的順序以0(不痛)~10分(疼痛難忍)的分值代表疼痛程度,由病人自己選擇分值來(lái)量化疼痛程度。語(yǔ)言評(píng)分法（VRS）-口述等級(jí)評(píng)分方法：依次按照疼痛最輕到108視覺(jué)模擬法（VAS）109方法：用一條100mm的水平直線,兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫(huà)垂線標(biāo)記,以此量化其疼痛強(qiáng)度。視覺(jué)模擬法（VAS）45方法：用一條100mm的水平直線,兩109不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效、可靠方法。

不痛疼痛難忍0100mm視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）VAS已被證110面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及0~10分(或0~5分)構(gòu)成程度從不痛到疼痛難忍。由病人選擇圖像或數(shù)字來(lái)反映最接近其疼痛的程度。

111面部表情評(píng)分法（FPS）方法：由6種面部表情及0~10分(或111112面部表情評(píng)分法（FPS）48面部表情評(píng)分法（FPS）112數(shù)字評(píng)分法（NRS）方法：一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不痛,10代表疼痛難忍,病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛程度。數(shù)字評(píng)分法（NRS）方法：一個(gè)0~10的點(diǎn)狀標(biāo)尺,0代表不113012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分尺012345678910不痛痛，但可忍受疼痛難忍數(shù)字疼痛評(píng)分114NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。NRS簡(jiǎn)單、實(shí)用，可通過(guò)說(shuō)或?qū)懲瓿?，適用于不同年齡群體病人，NRS比VAS更適應(yīng)于ICU危重病人。NRS評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。115術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從0~4分共分為5級(jí)。該法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測(cè)量。對(duì)于術(shù)后作氣管切開(kāi)氣管插管者，可術(shù)前訓(xùn)練病人用5個(gè)手指來(lái)表達(dá)自己從0~4的選擇。術(shù)后疼痛評(píng)分法（Prince-Henry）方法：從0~4分共116

術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無(wú)疼痛,深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下有較輕疼痛,可以忍受4安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛,難以忍受術(shù)后疼痛評(píng)分法分值描述0咳嗽時(shí)無(wú)疼痛1咳嗽時(shí)有疼117行為—生理評(píng)