康復(fù)護(hù)理中制動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的策略課件

康復(fù)護(hù)理中制動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的策略楊雅蘭康復(fù)醫(yī)學(xué)科制動(dòng)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，制動(dòng)是指限制軀體活動(dòng)的醫(yī)療措施制動(dòng)是臨床和康復(fù)醫(yī)療最常用措施：臥床休息局部固定（石膏、夾板）神經(jīng)麻痹三種制動(dòng)方式可以單獨(dú)或同時(shí)使用制動(dòng)的意義降低組織和器官能量消耗，保護(hù)受損或功能障礙的組織和器官功能，避免功能失代償。增加損傷部位穩(wěn)定性，減輕損傷局部的疼痛和腫脹，保證損傷組織的自然修復(fù)過程。減少在病情不穩(wěn)定的情況下發(fā)生進(jìn)一步損傷或新?lián)p傷的危險(xiǎn)。血容量減少20天強(qiáng)制性臥床血漿容量減少1520%總血容量減少510%心臟容量減少11%左心舒張末期容量減少611%每搏量和心輸出量降低613%基礎(chǔ)心率不變或增加循環(huán)功能減退導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力減退心血管系統(tǒng)血流速度降低動(dòng)脈腹主動(dòng)脈減少24%股動(dòng)脈減少50%大腦中動(dòng)脈有所減低冠狀動(dòng)脈流速保持不變靜脈下肢靜脈血流阻力增加91%靜脈順應(yīng)性降低心血管系統(tǒng)血栓形成增加血液粘滯度增加+血流速度緩慢血栓形成的機(jī)會(huì)明顯增加深部靜脈血栓血栓性脈管炎肺栓塞冠心?。赫T發(fā)心絞痛和/或心肌梗死腦血管?。簩?dǎo)致再發(fā)心血管系統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)能力降低由于血容量下降，心功能減退，導(dǎo)致有氧運(yùn)動(dòng)能力降低。長期臥床后最大運(yùn)動(dòng)能力每天下降0.9%，與老年生理性衰退的年下降率相似。心血管系統(tǒng)活動(dòng)強(qiáng)度（METs)大便臥位：4.0坐位：3.6步行1.6公里/時(shí)1.5-2.02.4公里/時(shí)2.0-2.5自己進(jìn)食1.4穿衣2.0寫作(坐)2.0上下床1.65心血管系統(tǒng)臥位的呼吸改變生理死腔增加通氣/灌流比例失調(diào)。通氣效率降低臥位時(shí)橫膈上抬，肺擴(kuò)張限制。痰液增多，排痰困難支氣管分泌液容易積聚在背部肺葉重力因素導(dǎo)致咳嗽動(dòng)作困難痰液積聚，誘發(fā)肺炎或支氣管感染。呼吸系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)-Wolf氏定律骨骼的密度和形態(tài)取決于施加在骨上的力骨骼-肌肉系統(tǒng)制動(dòng)-骨質(zhì)疏松骨骼的凸起部位都是受力部位骨骼應(yīng)力降低，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松骨密度越高的骨骼，制動(dòng)后骨質(zhì)疏散越明：跟骨、脊柱骨質(zhì)疏松的后果：疼痛、微小系列骨折、血鈣代謝異常及后遺癥骨骼-肌肉系統(tǒng)骨骼-肌肉系統(tǒng)骨骼-肌肉系統(tǒng)骨鈣代謝骨鈣負(fù)平衡在臥床早期即可發(fā)生，尿鈣分泌在制動(dòng)7周時(shí)達(dá)到高峰。骨鈣降低與制動(dòng)程度有關(guān)。完全性脊髓損傷6個(gè)月的患者跟骨密度降低67%，而健康人臥床同樣時(shí)間僅降低1.5%。年輕者的骨質(zhì)丟失更為明顯。骨骼-肌肉系統(tǒng)高鈣血癥癥狀非特異性癥狀：食欲減退、腹痛、便秘、惡心和嘔吐。進(jìn)行性神經(jīng)體征：無力、低張力、情緒不穩(wěn)、反應(yīng)遲鈍，昏迷。心血管癥狀：嚴(yán)重高血壓。骨骼-肌肉系統(tǒng)關(guān)節(jié)功能障礙制動(dòng)造成關(guān)節(jié)功能障礙肌纖維縱向攣縮關(guān)節(jié)內(nèi)粘連關(guān)節(jié)囊攣縮關(guān)節(jié)軟骨退行性變骨骼-肌肉系統(tǒng)肌肉萎縮肌肉橫截面減少肌纖維縱向萎縮和攣縮萎縮肌肉中脂肪和結(jié)締組織相對(duì)增多骨骼-肌肉系統(tǒng)肌肉萎縮的影響因素制動(dòng)時(shí)間肌橫截面1月減少1020%，2月減少50%制動(dòng)方式神經(jīng)癱瘓>石膏固定>臥床休息?？怪亓σ蛩刈藙?shì)肌>非姿勢(shì)?。幌轮?gt;上肢骨骼-肌肉系統(tǒng)肌力減退完全臥床休息肌力降低每周1015%，35周可達(dá)50%。膝關(guān)節(jié)手術(shù)后2743天股四頭肌肌力降低可達(dá)4080%。下肢肌力減退比上肢顯著。骨骼-肌肉系統(tǒng)康復(fù)措施力量訓(xùn)練耐力訓(xùn)練等長收縮運(yùn)動(dòng)可以減輕肌肉萎縮，但不能消除骨骼-肌肉系統(tǒng)代謝與內(nèi)分泌代謝和內(nèi)分泌改變較遲緩，有時(shí)甚至在恢復(fù)過程才表現(xiàn)恢復(fù)活動(dòng)后這些改變的恢復(fù)也慢內(nèi)分泌系統(tǒng)負(fù)氮平衡尿氮排出明顯增加（2克/天），導(dǎo)致低蛋白血癥、水腫和體重下降。創(chuàng)傷或饑餓時(shí)負(fù)氮平衡可以達(dá)到812克/天。氮排出增加開始于制動(dòng)的第45天，在第2周期間達(dá)到高峰，并一直持續(xù)下去。3周制動(dòng)的負(fù)氮平衡需1周恢復(fù)，但7周臥床造成的負(fù)氮平衡則需要7周才能恢復(fù)。內(nèi)分泌系統(tǒng)負(fù)氮平衡的影響蛋白質(zhì)丟失導(dǎo)致肌肉萎縮和消瘦抗利尿激素抑制產(chǎn)生多尿。體重降低，特別是瘦體重降低。內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌激素抗利尿激素：制動(dòng)后第23天發(fā)生抑制。腎上腺皮質(zhì)激素：分泌增高。雄激素：降低。胰島素和前胰島素Ｃ肽增高，利用障礙甲狀腺素和甲狀旁腺素：增高或不穩(wěn)?；A(chǔ)代謝率降低。內(nèi)分泌系統(tǒng)水電解質(zhì)改變血鈉、血鉀、血鎂、血磷酸鹽和硫酸鹽、血鈣、尿鈣血膽固醇增高，高密度脂蛋白膽固醇降低內(nèi)分泌系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理措施坐位站立輕度活動(dòng)飲食:補(bǔ)充營養(yǎng)\水\電解質(zhì)內(nèi)分泌系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)環(huán)境、身體、神經(jīng)和社會(huì)刺激的缺乏可以造成廣泛的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。感覺減退感知認(rèn)知障礙心理障礙（焦慮、抑郁）智力減退神經(jīng)系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)結(jié)石：高鈣血癥、高磷酸血癥、尿液濃縮、排尿動(dòng)力障礙等導(dǎo)致腎臟和膀胱的結(jié)石、血尿。膀胱結(jié)石的發(fā)生率可高達(dá)15~30%。感染：結(jié)石、飲水不足、尿液濃縮、保留導(dǎo)尿等大大增加感染率。腎功能障礙：長期感染和結(jié)石均導(dǎo)致腎功能障礙。泌尿系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理措施直立位足量飲水清潔（間斷）導(dǎo)尿及時(shí)治療泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)改變食欲減退。便秘：腎上腺素興奮度增加，腸道活動(dòng)相對(duì)抑制，加上血漿容量降低和相對(duì)脫水，導(dǎo)致便秘。消化系統(tǒng)康復(fù)護(hù)理措施直立位適當(dāng)活動(dòng)改變飲食結(jié)構(gòu)消化系統(tǒng)制動(dòng)的逆向思維既然不動(dòng)會(huì)導(dǎo)致合并癥既然適當(dāng)活動(dòng)可以避免這些合并癥既然適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)是安全的為什么我們不能在臨床工作中應(yīng)用這些活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)呢？！運(yùn)動(dòng)的利弊運(yùn)動(dòng)與制動(dòng)相對(duì)應(yīng)，是康復(fù)治療中促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)的主要手段。但是運(yùn)動(dòng)也有利弊運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-1避免制動(dòng)的弊端適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)可以有效地防止制動(dòng)弊端的發(fā)生。各種疾病或損傷早期康復(fù)最重要的康復(fù)措施就是在不加重組織負(fù)擔(dān)的前提下，保持必要的身體活動(dòng)。這類活動(dòng)往往只需要很低強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)價(jià)值運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-2促進(jìn)組織適應(yīng)性改變肌肉力量、耐力和神經(jīng)-肌肉功能骨鈣代謝和關(guān)節(jié)柔韌性平衡和協(xié)調(diào)能力有氧運(yùn)動(dòng)能力和呼吸功能肌肉和心肌血液循環(huán)糖代謝和內(nèi)分泌中樞神經(jīng)功能運(yùn)動(dòng)價(jià)值運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-3促進(jìn)組織再生、修復(fù)和功能重塑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)逐步證明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌肉損傷后的肌肉細(xì)胞的再生、修復(fù)和功能重塑有積極的作用。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也對(duì)中樞神經(jīng)功能重塑有明確的作用。運(yùn)動(dòng)價(jià)值運(yùn)動(dòng)治療價(jià)值-4改善情緒提高內(nèi)啡肽釋放改善情緒和心態(tài)促進(jìn)功能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)價(jià)值運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-1運(yùn)動(dòng)損傷，常見因素包括準(zhǔn)備或結(jié)束活動(dòng)不充分。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練強(qiáng)度或總量過大。運(yùn)動(dòng)方式選擇不當(dāng)。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練動(dòng)作錯(cuò)誤。高危患者的病情判斷失誤。運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)常見的運(yùn)動(dòng)損傷關(guān)節(jié)扭傷或脫位韌帶拉傷或斷裂骨折（常見疲勞性骨折）椎間盤突出或腰椎滑脫運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-2臟器功能衰竭，包括心力衰竭腎功能衰竭呼吸功能衰竭運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)-3心腦血管事件腦卒中心肌梗死心臟驟停心律失常運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)－4酮癥酸中毒高血糖或低血糖肝臟損