心內(nèi)科三大無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)課件

心內(nèi)科三大無創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)劉新忠內(nèi)容提要?jiǎng)討B(tài)血壓監(jiān)測(cè)2015中國專家共識(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的解讀運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)的臨床應(yīng)用回顧正常血壓范圍、血壓波動(dòng)特點(diǎn)高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)、危險(xiǎn)分層（雙峰一谷？）檢測(cè)意義24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)可彌補(bǔ)隨機(jī)血壓（CBP）的不足。既往ABPM主要用于鑒別白大衣、隱性及夜間高血壓，近年來隨著研究的深入，提出的谷/峰比(T/P比)、平滑指數(shù)(SI)、夜晝指數(shù)(DI)、壓力負(fù)荷(BPL)等指標(biāo)，提供更多有價(jià)值信息，在疾病診斷、藥物療效評(píng)價(jià)、疾病預(yù)測(cè)等方面有重要價(jià)值。歷史過程ABPM是1961年由Sokolow首先提出，認(rèn)為應(yīng)盡可能多測(cè)量診所外血壓，以更好了解血壓情況。1962年無創(chuàng)半自動(dòng)血壓檢測(cè)儀問世，但限于對(duì)血壓認(rèn)識(shí)水平及儀器不能自動(dòng)監(jiān)測(cè)夜間血壓，此項(xiàng)技術(shù)未得到推廣。20世紀(jì)70年代無創(chuàng)全自動(dòng)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀誕生，1987年該產(chǎn)品進(jìn)入市場(chǎng)并普遍應(yīng)用于高血壓診斷與治療。主要指標(biāo)24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓值、最低血壓值等。既往所說的血壓平穩(wěn)性指標(biāo)（夜間血壓下降的幅度、清晨血壓升高的坡度等）、血壓變異性（相鄰血壓變化程度）、動(dòng)脈硬化指數(shù)、血壓與心率的關(guān)系等多項(xiàng)指標(biāo)目前仍在研究中，沒有統(tǒng)一的規(guī)范。血壓負(fù)荷性指標(biāo)（即異常血壓次數(shù)占總次數(shù)的比率）不再提倡。監(jiān)測(cè)方案共識(shí)中明確提出：應(yīng)盡可能確保監(jiān)測(cè)時(shí)間〉24小時(shí)而且每小時(shí)都有1個(gè)以上血壓讀數(shù)；通常白天每30分鐘測(cè)量1次，晚上睡眠期間每20分鐘測(cè)量1次；有效讀數(shù)在設(shè)定讀數(shù)的70%以上；白天血壓的讀數(shù)在20個(gè)以上，夜間血壓的讀數(shù)在7個(gè)以上；如不滿足上述條件則應(yīng)重復(fù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)注意：白天：10時(shí)－22時(shí)，共12小時(shí)夜間：1時(shí)至7時(shí)，共6小時(shí)（新疆區(qū)）清晨起床后2小時(shí)內(nèi)所有測(cè)量值的平均值所定義的清晨血壓的重要性受到特別關(guān)注結(jié)果判定共識(shí)中明確提出：高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓≥130/80；或白天平均血壓≥135/85；或夜間平均血壓≥120/70；血壓負(fù)荷性指標(biāo)已被淘汰（即異常血壓的次數(shù)〉20%總次數(shù)）不論是否治療，清晨平均血壓≥135/85，可獨(dú)立診斷為清晨高血壓（個(gè)人理解）發(fā)展方向網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開始興起，動(dòng)態(tài)血壓支持系統(tǒng)即云平臺(tái)已經(jīng)開始應(yīng)用，將減低工作人員的負(fù)荷，有利于制定長(zhǎng)效可行的監(jiān)測(cè)及治療方案。具體指標(biāo)T/P比值為降壓谷效應(yīng)值與峰效應(yīng)值之間的比值。谷效應(yīng)值指藥物在劑量末、下次劑量前血壓降低值;峰效應(yīng)值指藥物最大效應(yīng)時(shí)血壓降低值。在良好血壓控制下，短時(shí)與長(zhǎng)時(shí)血壓變異性降低，(T/P)達(dá)50%～67%以上。血壓平穩(wěn)性指標(biāo)主要用于了解降壓藥物對(duì)于血壓控制的平穩(wěn)程度。具體指標(biāo)血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要包括血壓負(fù)荷值、曲線下面積。血壓負(fù)荷值是指血壓超過某個(gè)閾值水平次數(shù)的比例。目前對(duì)于血壓閾值水平仍未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般學(xué)者將白晝閾值定為收縮壓>140mmHg，舒張壓>90mmHg;夜間閾值定為收縮壓>120mmHg，舒張壓>80mmHg。具體指標(biāo)曲線下面積即計(jì)算24個(gè)時(shí)間區(qū)間收縮壓或舒張壓曲線下面積之和。各個(gè)區(qū)間面積采用梯形面積法近似求出。血壓負(fù)荷性指標(biāo)主要反映血管壓力負(fù)荷程度，目前主要用于高血壓診斷及終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)。具體指標(biāo)反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)包括血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖、晝夜血壓波動(dòng)曲線、夜間血壓下降百分率及夜晝指數(shù)。血壓-時(shí)間趨勢(shì)圖，即以小時(shí)為單位將1天劃分為24個(gè)時(shí)間區(qū)間，連接各時(shí)間區(qū)間平均收縮壓或舒張壓曲線圖。晝夜血壓波動(dòng)曲線是指連續(xù)24h測(cè)試每個(gè)血壓測(cè)量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)成明顯晝夜波動(dòng)性，正常曲線成長(zhǎng)柄勺狀。夜晝指數(shù)是指夜間平均血壓/白晝平均血壓，正常應(yīng)小于0.9。具體指標(biāo)夜間血壓下降百分率主要用于判斷夜間生理性血壓下降程度。其數(shù)值等于(白晝血壓均值-夜間血壓均值)/白晝血壓均值，一般應(yīng)下降10%～15%或收縮壓與舒張壓分別降低10mmHg及5mmHg。此類指標(biāo)主要反映24小時(shí)血壓變化規(guī)律情況，正常血壓呈夜低晝高，夜間血壓應(yīng)比白天下降10%以上，反常的血壓規(guī)律常預(yù)示各種臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生。具體指標(biāo)終點(diǎn)事件預(yù)測(cè)新近研究顯示血壓負(fù)荷性指標(biāo)、反映血壓變化規(guī)律指標(biāo)、動(dòng)脈僵硬度指數(shù)(AASI)及動(dòng)態(tài)脈壓指數(shù)異常均與終點(diǎn)事件密切相關(guān)。具體指標(biāo)心臟疾病ABPM同CBP相比能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心血管事件，血壓節(jié)律改變是心血管事件獨(dú)立危險(xiǎn)因素，夜間血壓升高是一個(gè)重要心血管危險(xiǎn)因素。學(xué)者對(duì)74名血壓正常者進(jìn)行ABPM、心臟重量指數(shù)及室壁厚度測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非杓型患者心臟重量指數(shù)及室壁厚度較杓型組明顯升高，提示夜間血壓升高是預(yù)測(cè)心血管事件的一個(gè)重要指標(biāo)?；仡櫺詫?duì)照研究同樣顯示原發(fā)性高血壓白種女性夜間血壓降低的消失與各種心血管事件密切相關(guān)。具體指標(biāo)其他疾病杓型變化患者多合并有代謝綜合征。在對(duì)462名非高血壓糖尿病進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及相關(guān)指征測(cè)定并校正相關(guān)因素后發(fā)現(xiàn)，非杓型患者低密度脂蛋白、總脂蛋白及極低密度脂蛋白較杓型組明顯升高。非杓型組糖耐量下降及空腹血糖損害較杓型組明顯。提示血壓非杓型變化是空腹血糖損害及代謝綜合征的預(yù)測(cè)因素。具體指標(biāo)SI SI是新提出一個(gè)評(píng)價(jià)藥物降壓平穩(wěn)性的ABPM監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于T/P比值只反映峰值時(shí)段和谷值時(shí)段血壓變化，不能顯示24小時(shí)血壓變化情況。Parati等提出一個(gè)新的反映藥物降壓平穩(wěn)性指標(biāo)，即SI，指降壓藥物治療后24小時(shí)每小時(shí)血壓變化均值與其標(biāo)準(zhǔn)差的比值，包含了整個(gè)24小時(shí)血壓變化信息，能可靠反映藥物降壓平穩(wěn)性，SI越高，24小時(shí)降壓效果越大越均衡。目前該指標(biāo)也已廣泛應(yīng)用于藥物評(píng)價(jià)。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)展史1949年由美國人Holter首創(chuàng),故又稱Holter心電圖，當(dāng)時(shí)機(jī)器重30Kg1957年改為晶體管，可隨時(shí)攜帶，重1.5Kg1961年應(yīng)用于臨床1976年中國引進(jìn)動(dòng)態(tài)心電圖目前為第五代產(chǎn)品四大功能心肌缺血分析2起搏信號(hào)分析4心率變異性分析33心律失常分析31適應(yīng)癥1.一過性心悸、頭暈、暈厥、胸痛等癥狀性質(zhì)的判斷。2.心律失常的定性和定量診斷。3.心肌缺血的診斷和評(píng)價(jià)，尤其是發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血的重要手段。4.心肌缺血及心律失常藥物的療效評(píng)價(jià)。5.心臟病患者預(yù)后的評(píng)價(jià)，通過觀察復(fù)雜心律失常等指標(biāo)，判斷預(yù)后。6.選擇安裝起搏器的適應(yīng)證，評(píng)定起搏器的功能，檢測(cè)與起搏器有關(guān)的心律失常。7.醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和流行病學(xué)調(diào)查（如正常人心率生理變動(dòng)范圍，宇航員、潛水員、駕駛員心臟功能的研究等）。節(jié)律：

孤立的無癥狀室上性異位搏動(dòng)見于64%健康年輕人，約50%正常人可有少量室早出現(xiàn)；可出現(xiàn)竇性停搏，大多1.5－2s，大于2秒為異常；

健康成人早搏總數(shù)通常較少，應(yīng)<100個(gè)/24小時(shí)（室性、室上性）

健康人身體或精神壓力大時(shí)可產(chǎn)生室早.正常人的動(dòng)態(tài)心電圖快速心律失常（偶見）緩慢性心律失常

竇緩（多見）可見于健康人睡眠期間或運(yùn)動(dòng)員。

一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯也可見于某些年輕人或睡眠中的健康人。正常人的動(dòng)態(tài)心電圖Lown室性心律失常分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0無室性早搏Ⅰa室早<30次/h，<1次/min（單形）Ⅰb室早<30次/h，偶爾>1次/min（單形）Ⅱ室早≥30次/h（單形頻發(fā)室早）Ⅲ多形性或多源性室早Ⅳa成對(duì)室早Ⅳb短陣室性心動(dòng)過速Ⅴ早發(fā)室早（RonT）LOWN標(biāo)準(zhǔn)：多個(gè)專家認(rèn)為只適用于AMI。室早的數(shù)量不能單獨(dú)作為功能性或器質(zhì)性病變的依據(jù)，要結(jié)合臨床。功能性室早可發(fā)作頻繁，24h內(nèi)可達(dá)成千上萬，大多起源于右室流出道，常無明顯其他心電變化（如缺血等），臨床上無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，心功能良好。病理性室早則相反。百家爭(zhēng)鳴病理性室早Schamoroth指出室性早搏QRS振幅高(>20mm)，時(shí)限窄(<0．14s)，升降支平滑，ST段與T波連續(xù)，中間無等電位線，T波呈非對(duì)稱性，具備這些條件則為功能性室性早搏。相反，病理性室性早搏QRS振幅低，呈多相性，升降支常有頓挫，在ST與T波之間存在等電位線。病理性室早QRS時(shí)限>0．16s稱特寬型室性早搏，各導(dǎo)聯(lián)QRS振幅均<1．0mV稱特矮型室性早搏，R波頂部寬平者稱平頂型室性早搏，這三種情況均屬病理性室性早搏。另外，室性早搏伴有ST-T明顯改變，冠狀T波，或其它心電嚴(yán)重異常者為多病理性室性早搏功能性室早有兩類功能性室性早搏在臨床很常見。一類是起源于右室流出道的室性早搏，這類室性早搏常見于婦女，往往有數(shù)月至數(shù)年的病史。另一類是起源于左心室心尖部的室性早搏，絕大多數(shù)見于男性，不如前者多見。早搏的定位不再詳述功能性室早

竇性心動(dòng)過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過性竇緩：某一時(shí)間內(nèi)HR<60bpm（2）持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次

竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）一過性竇速：某一時(shí)間內(nèi)HR>100bpm（2）持續(xù)性竇速：24h總心搏數(shù)>140000次。心律失常DCG與傳導(dǎo)阻滯對(duì)于持續(xù)性傳導(dǎo)阻滯主要依靠常規(guī)心電圖對(duì)心房波的不識(shí)別造成總心率的減少、數(shù)目無法統(tǒng)計(jì)（房室傳導(dǎo)阻滯）一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度一型房室傳導(dǎo)阻滯可見于正常人可診斷頻率依賴性束支阻滯或間歇性束支阻滯SSS診斷指標(biāo)如能記錄到常規(guī)心電圖的典型表現(xiàn)可確診；具有下列變化著應(yīng)疑似SSS：⑴總心搏<80000/24h⑵平均心率<55bpm⑶最大心率<100bpm，持續(xù)1min以上；⑷最小心率<40bpm，持續(xù)1min以上；⑸竇性停搏〉2s或頻發(fā)竇房阻滯⑹慢—快綜合征⑺雙結(jié)病變?cè)谛募∪毖\斷中的價(jià)值不能被冠脈造影和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等替代。診斷日常活動(dòng)引發(fā)心肌缺血的唯一方法可對(duì)心肌缺血進(jìn)行綜合評(píng)估對(duì)不同階段的冠心病患者診斷和治療都有指導(dǎo)作用心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn)（三個(gè)一）1984－美國ST段水平型或下斜型下移≥1mm下移持續(xù)時(shí)間≥1min2次缺血發(fā)作的時(shí)間間隔≥1min。(≥5min,1999,郭繼鴻)如果原來已存在ST段下移，則要在ST段已降低的基礎(chǔ)上，ST段水平型或下斜型再降低1mmST段的測(cè)量方法測(cè)量點(diǎn)：以J點(diǎn)后80ms（L點(diǎn)）為準(zhǔn)。注意矯正心率對(duì)ST段改變的影響，當(dāng)心率>120bpm時(shí)，L點(diǎn)應(yīng)自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50ms。以ST/HR比值消除心率的影響，比值1.2uV/bpm時(shí)為異常心肌缺血“三個(gè)一”的排除標(biāo)準(zhǔn)ST段降低前的10個(gè)R波平均幅度高于ST段降低最顯著時(shí)的R波幅度的20%；可能體位改變引起。突然發(fā)生的ST段下斜型下移；可能偽差或體位改變。伴隨P-R段降低的ST段下移；常因心動(dòng)過速引起。

難點(diǎn)把握：①心肌缺血性ST段偏移持續(xù)時(shí)間的上限：<30min

原因：與臨床相符；體位、偽差等造成ST降低常維持30min以上，或短于1min。②更應(yīng)重視心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者約80%，心率不變或下降者約占20%，主要在夜間。心率增快的高低與缺血的程度呈正相關(guān)。假陽性者沒有這種規(guī)律心肌缺血

難點(diǎn)把握：③強(qiáng)調(diào)缺血發(fā)生時(shí)ST/HR比值的穩(wěn)定性。④其他：注意缺血發(fā)作中是否伴發(fā)心律失常、胸痛以及發(fā)作情況的重復(fù)性。如果同一患者在同一天發(fā)生ST段壓低的持續(xù)時(shí)間十分離散時(shí)，重復(fù)性差，假陽性可能大。心肌缺血評(píng)定起搏器的功能適用于：緩慢或快速心律失常病人，安裝心臟起搏器指征評(píng)價(jià)起搏器功能安裝起搏器，進(jìn)行抗心律失常治療者

植物神經(jīng)功能心率變異性（HRV）是指逐次竇性心動(dòng)周期之間的微小變異，反映心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。這種心搏間的微小差異，可以被計(jì)算機(jī)心電檢測(cè)系統(tǒng)記錄、測(cè)量和計(jì)算出來，作為臨床應(yīng)用指導(dǎo)。

心率變異性（HRV）分析正常竇性心律是交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)平衡的最佳體現(xiàn)HRV本質(zhì)就是對(duì)竇性心律不齊的程度的定量分析是判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)唯一方法HRV降低為交感神經(jīng)張力增高，可降低室顫閾，屬不利因素；HRV升高為副交感神經(jīng)張力增高，提高室顫閾，屬保護(hù)因素。具體指標(biāo)NN間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN),單位為msNN間期：全部竇性心搏的RR間期NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)，單位為ms相鄰NN間期差的均方根(RMSSD)，單位是msNN間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值(SDNNindex)，單位為ms相鄰NN間期差值的標(biāo)準(zhǔn)差(SDSD)，單位為msHRV三角指數(shù)(HRVtriangularindex)臨床意義心梗后HRV降低是死亡率和心律失常發(fā)生的有效預(yù)測(cè)因子重度心力衰竭、心肌病HRV下降糖尿病HRV下降（糖尿病神經(jīng)病變）腫瘤病人HRV下降另外高血壓、各種陣發(fā)性心律失常、先心病、胎兒宮內(nèi)窘迫、帕金森綜合癥等也可引起HRV下降正常SDNN>100ms臨床意義主要診斷指標(biāo)有：24小時(shí)RR間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）＜50ms，三角指數(shù)＜15，心率變異性明顯降低；SDNN＜100ms，三角指數(shù)＜20，心率變異性輕度降低。變異性越低，不良事件的風(fēng)險(xiǎn)越高。

國內(nèi)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。1996年歐洲心血管學(xué)會(huì)（ESC）和北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)（NASPE）專題委員會(huì)提出正常參考值，推薦24小時(shí)HRV檢測(cè)采用時(shí)域分析指標(biāo)，5分鐘靜息HRV分析采用頻域分析指標(biāo)。軟件方案

時(shí)閾分析：對(duì)連續(xù)記錄的正常竇性心搏，按時(shí)間或心搏順序排列的RR間期的數(shù)值，進(jìn)行數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的方法。頻閾分析：對(duì)心率變異的速度和幅度進(jìn)行心率功率譜的分析，亦稱心率能譜分析?；煦绶治觯簩?duì)RR間期的變化進(jìn)行非線性分析，主要采用Poincare散點(diǎn)圖（Loren’s散點(diǎn)圖）進(jìn)行定性和定量分析，正常人96%呈彗星狀。軟件方案軟件方案在頻域分析指標(biāo)中:HF主要反映迷走神經(jīng)張力變化；LF主要反映交感神經(jīng)張力變化，與外周血管溫度調(diào)節(jié)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)和心臟泵血功能等多種因素有關(guān)；LF/HF則可以評(píng)估心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)均衡性。

HRV的分析中應(yīng)注意其對(duì)某一具體疾病的診斷并無特異性，只要是能引起自主神經(jīng)功能紊亂的疾病和情況，均可導(dǎo)致類似的HRV改變。HRV可以反映預(yù)后嚴(yán)重程度。其它Lorenz散點(diǎn)圖的分析方法

彗星狀（棒球裝）魚雷狀：表明了交感神經(jīng)活性較強(qiáng)而迷走神經(jīng)活性所占比例較少短棒狀：反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力都降低，HRV小。扇狀：反映了心率緩慢時(shí)，快速變化仍增大復(fù)雜型彗星狀（棒球裝）核心區(qū)深密的部分代表交感神經(jīng)活性，周邊稀疏區(qū)域代表迷走神經(jīng)活性。魚雷狀圖形態(tài)短小呈頭端略大，尾端不增寬的魚雷狀的散點(diǎn)圖表明交感神經(jīng)活性較強(qiáng)而迷走神經(jīng)活性所占比例較少短棒狀圖形態(tài)短小，呈頭尾一致短棒狀圖形反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力都降低扇狀圖散點(diǎn)圖分布濃密，基底較寬，而尖端對(duì)向坐標(biāo)零點(diǎn)，形如扇形反映了心率緩慢時(shí)，快速變化仍增大復(fù)雜形圖散點(diǎn)圖呈多簇分散，形態(tài)互異的點(diǎn)區(qū)構(gòu)成了復(fù)雜狀的圖形臨床典型心律RR間期的散點(diǎn)圖1．正常竇性節(jié)律；2．冠心病竇性心動(dòng)過緩；3．糖尿病固有竇性心律；4、5．急性心梗竇性心律；6．病竇慢-快綜合征第三部分

運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

。據(jù)估計(jì)我國現(xiàn)有心血管病人2.3億，預(yù)測(cè)2010年-2030年我國35歲-84歲人群中心血管事件數(shù)增加將大于50%。預(yù)計(jì)2010年-2030年心血管病事件數(shù)增加約2130萬，死亡增加770萬。

《中國心血管病報(bào)告2011》

1前言根據(jù)最新的《中國心血管病報(bào)告2014》，全國有心血管病患者2.9億，每5個(gè)成人中有一個(gè)患?。恍难懿≌嫁r(nóng)村居民死亡的44.8%，占城市居民死亡原因的41.9%，均位列第一，其后分別是腫瘤、呼吸疾病及損傷/中毒。要降低死亡率，早期診斷必不可少。無創(chuàng)檢測(cè)是發(fā)現(xiàn)早期冠心病的一種檢測(cè)方法，雖然與冠脈造影結(jié)果對(duì)比有一定的假陽性予假陰性，但次方法簡(jiǎn)便實(shí)用、無創(chuàng)傷、安全，是一種重要的臨床心血管病檢測(cè)手段。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生病變而狹窄到一定程度時(shí)，靜息狀態(tài)下患者不發(fā)生心肌缺血，但當(dāng)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加伴心肌好氧量增加時(shí)冠脈血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心電圖上可出現(xiàn)異常改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用指標(biāo)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量分別為極量與亞極量?jī)蓳鯓O量：指心率達(dá)到自己的生理極限的負(fù)荷量。以最大心率粗略計(jì)算為：220-年齡數(shù)；亞極量：指心率達(dá)到85%-90%最大心率的負(fù)荷量。臨床上多采用亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。最大氧耗量（VO2

max）：用來反應(yīng)心血管功能。VO2

max=心率*心搏量*動(dòng)靜脈血氧差。動(dòng)靜脈血氧差相對(duì)不變，最大氧耗量取決于心排血量，正常應(yīng)大于20ml/min/kg,小于該值提示心功能下降。常用指標(biāo)代謝當(dāng)量（MET）:仰臥休息時(shí)，每分鐘每公斤氧耗的毫升數(shù)（ml/min/kg）在不同的個(gè)體是相同的，為3.5

ml/min/kg，稱為1個(gè)代謝當(dāng)量（1MET）。METs醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中普遍作為運(yùn)動(dòng)量的計(jì)量單位，尤其是活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。靜息狀態(tài)下氧耗量為1MET。小于65歲的人如果代謝當(dāng)量不超過5MET表明預(yù)后較差，即使運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果正常。如果運(yùn)動(dòng)代謝當(dāng)量超過13個(gè)METs，表明預(yù)后良好。心率反應(yīng)：稱為心臟變時(shí)性儲(chǔ)備。血壓反應(yīng)：稱為心肌收縮力儲(chǔ)備。正常人極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，收縮壓平均增加66mmHg，舒張壓一般不增加，如增加超過10mmHg為高血壓反應(yīng)。

運(yùn)動(dòng)能力：即運(yùn)動(dòng)中最大耗氧量，通常用最大代謝當(dāng)量（METs,即梅脫)表示。根據(jù)年齡預(yù)測(cè)最大運(yùn)動(dòng)能力（METs）的公式：男性：18.0-（0.15*年齡）女性：14.7-（0.13*年齡）低強(qiáng)度：

≤3mets（梅脫）

中等強(qiáng)度：3梅脫---6梅脫

?

高強(qiáng)度：

≥6梅脫常用指標(biāo)適應(yīng)癥診斷冠心病判斷冠心病預(yù)后AMI后(判斷預(yù)后、活動(dòng)能力、藥物治療效果、指導(dǎo)康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)處方的確立）血管重建前后心律失常診斷及病因（功能性早搏、竇緩等）評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能無癥狀者特殊需要(如運(yùn)動(dòng)員，飛行員)絕對(duì)禁忌證

急性心梗(2天內(nèi)）或心肌梗塞合并室壁瘤；

未控制的不穩(wěn)定型心絞痛、癥狀明顯的心力衰竭；中、重度瓣膜病或先天性心臟病；

產(chǎn)生癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙的未控制心律失常；急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎；

嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄；

嚴(yán)重高血壓、顯著低血壓；

急性肺栓塞、肺梗塞；

運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾病；嚴(yán)重殘疾不能運(yùn)動(dòng)者；

患者拒絕接受運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；

相對(duì)禁忌證

左主干病變

中度狹窄的瓣膜疾病嚴(yán)重貧血未控制的嚴(yán)重高血壓或肺動(dòng)脈高壓

心動(dòng)過速（＞150bpm）或心動(dòng)過緩（＜35bpm）高度AVB、先天性AVB或希氏束遠(yuǎn)端阻滯

洋地黃用藥期或中毒，酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥等藥物作用

電解質(zhì)紊亂

預(yù)激綜合征并發(fā)極速型房顫等

RonT現(xiàn)象室早1、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)前應(yīng)描記受檢者臥位和立位12導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量血壓作為對(duì)照。2、運(yùn)動(dòng)中通過檢測(cè)器對(duì)心率、心律及ST-T改變進(jìn)行檢測(cè)，并按預(yù)定的方案每3分鐘記錄心電圖和測(cè)量血壓一次。3、在達(dá)到預(yù)期亞極量負(fù)荷后，使預(yù)期最大心率保持1-2分鐘再終止運(yùn)動(dòng)。4、此后每2分鐘記錄1次心電圖，一般至少觀察6分鐘。5、如果6分鐘后仍未ST段恢復(fù)運(yùn)動(dòng)前圖形，應(yīng)繼續(xù)觀察至恢復(fù)為止。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的臨床操作臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)開始時(shí)1-2分鐘“熱身期”平板運(yùn)動(dòng)速度應(yīng)慢，防跌倒進(jìn)入方案后每級(jí)保持2-3分鐘，每分鐘記錄1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖。至少每個(gè)等級(jí)測(cè)血壓1次，高血壓患者密切觀察血壓反應(yīng)，必要時(shí)30-60秒測(cè)血壓1次；運(yùn)動(dòng)至峰值，建議緩慢停止運(yùn)動(dòng)，一般予2-3分鐘“冷卻期”。運(yùn)動(dòng)終止后，繼續(xù)觀察6分鐘，必要時(shí)延長(zhǎng)觀察期。理想運(yùn)動(dòng)時(shí)間以持續(xù)6-12分鐘為宜，延長(zhǎng)并不能增加診斷的精確性。藥物影響

β受體阻滯劑、硝酸脂類、ACEI、鈣抗劑可提高運(yùn)動(dòng)耐量，減輕ST段下移和心絞痛，可致假陰性洋地黃：致ST下移（若下移≥2mm伴QT延長(zhǎng)則提示心肌缺血）胺碘酮、奎尼丁：不影響EET結(jié)果利尿劑：致低鉀，致室早及ST段下移臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)普通病人運(yùn)動(dòng)終止指征

達(dá)到目標(biāo)心率出現(xiàn)典型心絞痛

ST：水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型抬高≥2.0mV

出現(xiàn)惡性心律失常

血壓過高超過220mmHg或收縮壓下降＞10mmHg

出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀引起室內(nèi)阻滯急性心梗患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)儀器故障

心梗病人運(yùn)動(dòng)終止指征

病人要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)

出現(xiàn)呼吸困難、蒼白、頭暈、疲勞、胸痛等癥狀出現(xiàn)惡性心律失常最大心率≥120bpm（應(yīng)用β—阻滯劑者≥110bpm）

運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于運(yùn)動(dòng)前血壓

心率隨運(yùn)動(dòng)量增加而下降

ST段：下降≥0.20mV或ST段抬高≥0.20mV

引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)

缺血型ST段下降：J點(diǎn)后80ms處ST段水平型、下斜型下降＞0.10mV，持續(xù)＞

2min原有ST段下降者，在原有基礎(chǔ)上再下降＞

0.10mV，持續(xù)＞

2min

ST段弓背狀急性抬高＞

0.20mV

ST段上斜型下降＞

0.20mV，同時(shí)avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞

0.10mV出現(xiàn)一過性異常高聳T波伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T倒置出現(xiàn)缺血性室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等。

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可疑陽性標(biāo)準(zhǔn)ST段水平型或下斜型下降>0.10mV持續(xù)時(shí)間<2min

ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mV

ST段似水平型下降0.10-0.20mVT波轉(zhuǎn)為倒置、負(fù)正雙向或正負(fù)雙向。倒置T波呈箭頭樣

U波倒置

一直到目標(biāo)心率達(dá)到10MET以上無缺血性胸痛心電圖各波、段、間期和形態(tài)與運(yùn)動(dòng)前比較無明顯異常變化不出現(xiàn)缺血性心律失常。常伴有早搏、短陣心動(dòng)過速等心律失常發(fā)生

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性

急性心肌梗死

平臥、監(jiān)測(cè)生命體征；吸氧、止痛鎮(zhèn)靜

藥物：β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換