2016年輸血科三甲評審標準

2016年輸血科三甲評審標準2016年輸血科三甲評審標準2016年輸血科三甲評審標準資料僅供參考文件編號：2022年4月2016年輸血科三甲評審標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：評審標準評審要點考評辦法4．19．1落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，完善臨床輸血的組織管理。4．19．1．1建立臨床輸血管理委員會并履行工作職能。1.有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理，臨床，輸血、麻醉、護理、檢驗等相關專業(yè)的專家。2.臨床輸血管理委員會有明確職責，至少應包括：（1>履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度審訂職責，并監(jiān)督實施；（2）監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進臨床合理用血：（3）推廣血液保護及輸血新技術，對醫(yī)務人員進行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓3.有明確的職能部門（如醫(yī)務處）負責臨床輸血管理工作?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會的文件，明確了相關職責。2.查看臨床輸血委員會的的相關會議記錄（每年≥2次）。3，查看職能部門的檢查記錄、工作總結。4.向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識的資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1.輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內容充分。2.履行對本機構臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實施，指導臨床用血，針對血液的來源、數(shù)量、質量進行血液保障安全性評估，調查分析臨床用血不良事件及不良反應，提出干預和改進措施。3.向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻血知識?！粳F(xiàn)場核查】1.核查醫(yī)院輸血科（或血庫），是否配備了與輸血工作相適應的專業(yè)技術人員、設施、設備。2.核查醫(yī)院參加政府部門組織無償獻血知識宣傳活動的資料（圖片、音像、文字媒體報道）?！荆痢糠稀埃隆?，并有全院輸血管理定期總結分析報告，持續(xù)改進輸血工作，不斷提高輸血管理水平?！靖櫤藢崱繌尼t(yī)院提供的季度臨床用血分析總結報告中，抽取1個臨床用血不良事件作為案例，追蹤醫(yī)院在血液的來源、質量等保障血液安全性方面所采取的措施，評估醫(yī)院臨床用血管理的有效性。4．19．1．2依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術規(guī)范制定輸血管理文件【Ｃ】1.有臨床輸血管理相關制度和實施細則。內容涵蓋本機構輸血管理的全過程。2.對醫(yī)務人員進行臨床輸血相關法律、法規(guī)規(guī)章制度培訓。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的臨床輸血管理制度（包括輸血申請、臨床輸血審核、合理用血、應急用血、Rh（D）陰性等稀有血型患者輸血、大量輸血審批、輸血不良反應管理等管理制度);2.醫(yī)院組織的相關培訓資料。3.職能部門檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩保?.輸血科和臨床醫(yī)務人員對輸血相關制度知曉率100%2.各科室按照輸血管理制度的要求，開展輸血管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。3.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄?！驹L談調查】詢問輸血科、臨床在崗醫(yī)師各2名，了解其對相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識、臨床輸血技術規(guī)范、成分輸血和自體輸血等方面知識的知曉度，知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并相關科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實際工作與制度要求符合率100%【現(xiàn)場核查】抽查一段時期的輸血治療住院病歷20份，評價其輸血管理制度執(zhí)行情況，符合率100%。4．19．1．3制定醫(yī)院用血計劃，實行輸血處方權考核制度，建立臨床用血評價公示制度?！荆谩?.制定本醫(yī)療機構臨床用血計劃。2.醫(yī)療機構建立臨床用血申請分級管理制度。3.建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的臨床用血計劃，明確到各臨床科室。2.臨床用血申請分級管理制度，明確用血量的審批權限。3.職能部門的臨床用血檢查資料。4.臨床科室和醫(yī)師每季度臨床用血量與合理性評價報告的公示資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1.對用血計劃的實施進行考核和計劃的符合性進行評價。2.用血申請分級管理制度中指標明確，措施有效。3.每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示?！粳F(xiàn)場核查】1.核查臨床科室（2個）評審前1年度的用血計劃與實際用血量的相差數(shù)量；2.核查評審前季度職能部門對臨床科室醫(yī)師（抽1個科室、1名醫(yī)師）臨床用血情況檢查考核結果的通報與實際是否相符?！荆痢糠稀埃隆?，并用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室，個人的績效考核和全面考核?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，醫(yī)院落實了用血分級管理制度，用血評價結果與科室、個人的績效考核掛鉤，并作為年終考核的指標之一。4．19．2設立輸血科，具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。4．19．2．1有獨立建制的輸血科，職責明確并執(zhí)行到位，開展質量與安全管理，持續(xù)改進輸血工作?！荆谩?.根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置獨立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。2輸血科工作職責明確，建立相應的工作制度與崗位職責，相關技術規(guī)范與操作規(guī)程。3.由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組，負責醫(yī)療質量和安全管理．4.建立輸血科質量管理體系。5.科室有明確的質量與安全管理計劃和目標，并組織實施。6.參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良反應的調查。7.指導臨床合理用血?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院設置輸血科的文件，明確了職責、組成人員；2.由科主任與相關具有資質的人員組成科室質量與安全管理小組的文件。3.查看科室工作制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)程；4.查看科室制訂的質量與安全管理工作計劃與目標；5.參與臨床合理用血培訓、指導臨床合理用血、疑難輸血病例會診討論的資料?！荆隆糠稀埃谩?，并1.科室人員熟悉本職相關制度、崗位職責、質量與安全管理目標，熟練掌握相關規(guī)范和規(guī)程。2.主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質量與安全管理進行總結分析，持續(xù)改進管理工作?！驹L談調查】詢問科室工作人員2名，了解其對本崗位相關制度、規(guī)范、規(guī)程、崗位職責、質量與安全管理目標的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】抽取有輸血科參與會診的住院病例（1例），核查參加會診是否起到指導臨床合理用血的作用?！靖櫤藢崱靠剖姨峁┌咐f明，科室主動征求臨床科室對輸血管理工作的意見與建議；每月對科室質量與安全管理工作進行分析總結，并采取持續(xù)改進措施，質量與安全管理工作水平有所提高。【Ａ】符合“Ｂ”，并運用質量管理工具，開展質量與安全管理，持續(xù)改進質量與安全管理，確保建立的輸血質量管理體系有效運行．【訪談調查】詢問科主任如何運用質量管理工具，實施科室質量與安全管理工作?！粳F(xiàn)場核查】核查科室評審周期內輸血質量評價指標統(tǒng)計結果，評價輸血質量管理的狀況。4．19．2．2輸血科人員結構和房屋設施和儀器設備均符合規(guī)定要求【Ｃ】1.輸血科人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，并接受輸血相關理論和實踐技能的培訓和考核。2.輸血科主任應具有高級專業(yè)技術職稱資格，從事輸血技術工作五年以上，有豐富的輸血相關專業(yè)知識及管理能力。3．輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責的疾病或者功能障礙。4．輸血科的房屋設置遠離污染源，靠近手術室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛(wèi)生學要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應設置入庫前血液處置室、儲血室、發(fā)血室、血液標本處理區(qū)、相容性檢測實驗室、輸血前四項檢查實驗室，有必要的消毒、值班室和資料保存室。5．必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱(溶漿機)、熱合器、血型血清學離心機、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機、專用取血箱及管理信息系統(tǒng)等。6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看輸血科（血庫）人員情況一覽表（專業(yè)、技術職稱、從事專業(yè)經歷、培訓經歷）2.抽查科室工作人員健康檔案（2名），查對當年度的體檢資料?！粳F(xiàn)場核查】1.核對輸血科主任是否具有副高以上專業(yè)技術職稱，評價其業(yè)務能力與水平；2.核查房屋設施是否達到標準要求；3.核查醫(yī)院提供的設備購置憑證、維護保養(yǎng)和確認記錄，評價必備設備設施是否具備。4.核查血液保存環(huán)境是否符合有關要求?！荆隆糠稀埃谩保⑤斞茖嶒炇医ㄖc設施符合《ＧＢ19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務區(qū)域與行政區(qū)域分開，業(yè)務用房面積達到相關要求，人員梯隊建設合理?！粳F(xiàn)場核查】1.核查輸血科實驗室建筑、布局與設施設備是否符合《GB18489-2004實驗生物安全通用要求》；2.核對人員配置情況（所有人員具有提供24小時服務的能力，編制內固定人員≥8人），形成高、中、初級人才梯隊?！荆痢糠稀埃隆保?.人員數(shù)量符合規(guī)定要求:輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）2.有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計劃?！粳F(xiàn)場核查】1.輸血科人員（編制內固定人員）配置與床位數(shù)或年輸血量比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細胞成分計算）；2.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質的臨床專業(yè)擔任輸血醫(yī)師。3.核查輸血醫(yī)師接受專業(yè)培訓的情況。具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要?！荆谩?.制訂臨床用血儲備計劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血血液庫存量的管理要求24小時為臨床提供供血服務。3.有應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力。4.無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看臨床用血儲備計劃、供血協(xié)議，明確規(guī)定臨床用血儲備預警值。2.查看臨床用血計劃，其中確定的安全儲血量是否合適。3.特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調辦法。4.衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查文書。【現(xiàn)場核查】1.核對科室24小時排班表。2.核對臨床用血儲備設備情況及儲血登記本。3.現(xiàn)場考察應急用血的后勤（通信、人員、交通）保障能力、供血單位記錄。4.核查用血登記本，核對其來源是否為衛(wèi)生行政部門制定的采供血機構供應?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計劃和安全儲血量，有特殊用血（如稀有血型）應急協(xié)調機制，確保急診搶救用血。【現(xiàn)場核查】1.核對儲血登記本、應急輸血登記本、血液報廢登記本，查找有無因儲備量掌握不當造成血液浪費現(xiàn)象。2.核查特殊用血（如稀有血型）的調配情況。評價應急協(xié)調機制是否正常運轉。Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫存預警機制，及時掌握預警信息，協(xié)調臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意?！驹L談調查】詢問在崗臨床醫(yī)師10名，采用調查問卷的方式進行滿意度測評，臨床醫(yī)務人員對輸血科工作滿意率≥95%。4．19．3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4．19．3．1開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓，開展臨床用血評價，促進臨床合理用血?！荆谩?.為臨床醫(yī)護人員提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看評審周期內醫(yī)院組織對臨床醫(yī)師進行相關培訓的資料（抽查1個年度的）。2.醫(yī)院制訂的臨床合理用血管理規(guī)定中，明確規(guī)定臨床醫(yī)師合理用血的評價結果與個人業(yè)績考核掛鉤。3.查看科室每月對本科室臨床醫(yī)師合理用血的評價報告（抽查1個科室）。4.輸血科每月對各臨床科室和臨床醫(yī)師合理用血的考評記錄（抽查1個月的）。5.職能部門每季度對各臨床科室和臨床醫(yī)師合理用血的考核記錄（抽1個季度的）?！荆隆糠稀埃谩保?.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。3.輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價?！粳F(xiàn)場核查】1.核查臨床科室（2個）對本科室臨床醫(yī)師合理用血評價結果與個人業(yè)績考核、用血權限掛鉤是否落實。2.核查輸血科每月對臨床科室（2個）合理用血評價結果與科室績效考核、評先評優(yōu)掛鉤的落實情況?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫(yī)師個人用血權限的認定。【跟蹤核實】醫(yī)院提供案例說明：醫(yī)院對違反臨床用血管理相關規(guī)定的科室與醫(yī)師，影響科室、醫(yī)師個人質量考核結果，對負主要責任的醫(yī)師個人用血權限進行限制。4．19．3．2執(zhí)行輸血前相關檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療知情同意書”【Ｃ】1．按照相關規(guī)定，對準備輸血的患者進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV.HIV.梅毒抗體）的相關檢測。2.有相關規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。(2）同意書中須明確其他輸血方式的選擇權。(3）同意書中可明確同意輸血次數(shù)。（4)《輸血治療知情同意書））入病歷保存。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患。者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準后實施。3.醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關規(guī)定與批準流程?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的臨床用血管理辦法中，明確規(guī)定對準備輸血的患者要進行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV.HIV.梅毒抗體）的相關檢測。并要求醫(yī)師告知患者或家屬，簽署“輸血治療知情同意書”。2.醫(yī)院制訂的臨床用血管理辦法中，明確規(guī)定了特殊情況下緊急輸血的相關規(guī)定與批準流程?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份（其中至少有緊急輸血治療病例1份），核查：1.輸血前相關告知與輸血治療知情同意書規(guī)范化率為100%。2.輸血前檢測的項目符合率為100%【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)務人員熟悉并嚴格執(zhí)行該規(guī)定?！驹L談調查】詢問臨床外科醫(yī)師2名，了解其對相關規(guī)定的知曉度，知曉率為100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1.．輸血前檢測率100%。2.輸血治療知情同意書簽署率100%?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查：1.輸血前受血者至少檢測了ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗體等項目檢測（檢測方法不能使用金標試紙快速檢測，檢測試劑須有批簽發(fā)文件），輸血前檢測率100%。2.核查輸血治療同意書簽署率100%。3.執(zhí)行緊急輸血相關規(guī)定符合率100%。4．19．3．3有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應證，做到安全、有效、科學用血?！荆谩?.醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評估的指標。2.醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。3.醫(yī)院對輸血適應證有嚴格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。4.醫(yī)務人員掌握輸血適應證相關規(guī)定，做到安全、有效、科學用血?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的輸血適應征與臨床輸血指征綜合評估指標。2.抽查臨床用血后效果評價資料。3.醫(yī)院各科室每月臨床用血趨勢圖。4.醫(yī)院定期評價與分析用血趨勢的資料。5.職能部門的檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩保?.有輸血前評估指征或檢測指標落實情況督導檢查，有記錄。2.成分輸血率100%達至相關要求?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查成份輸血是否符合相關要求，成分輸血率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1.輸血前評估指征或檢測指標100%符合規(guī)范要求。2.用血適應證合格率100%均達到相關標準?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查檢測指標，符合率100%,評估輸血指證、用血適應證合格率100%。4．19．3．4醫(yī)療機構應當積極開展血液保護相關技，建立自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術管理技術【Ｃ】1.醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定。2.醫(yī)院具備開展血液保護相關技術的設備條件。3.醫(yī)務人員掌握血液保護相關技術并能積極開展工作?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的自身輸血、圍手術期血液保護等輸血技術的管理規(guī)定2.查看血液保護相關技術培訓資料。3.醫(yī)院購置的血液保護設備清單?！粳F(xiàn)場核查】核查開展血液保護相關技術的設備，包括貯存式、稀釋式和回收式自身輸血和圍手術期血液保護的相關設備?！荆隆糠稀埃谩?，并1.異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率。2.自體輸血率達到25%?！粳F(xiàn)場核查】1.核查輸血科血液發(fā)放登記本，統(tǒng)計異體輸血量，與上年度相比增長率低于住院患者（或手術臺數(shù)）增長率；2.核查自體輸血和輸血治療的相關記錄。統(tǒng)計年度自體輸血總量占異體輸血總量≥25%?！荆痢糠稀埃隆?，并1.異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。2.自體輸血率達到35%?！粳F(xiàn)場核查】1.核查輸血科血液發(fā)放登記本，統(tǒng)計年度異體輸血患者人均輸血量與上年度人均輸血量相比“零”增長；2.統(tǒng)計年度自體輸血總量占異體輸血總量≥35%4．19．3．5輸血治療病程記錄完整詳細?！荆谩酷t(yī)院有輸血治療病程記錄的相關規(guī)范："C:\\Users\\院辦\\ProgramFiles\\Tencent\\QQ\\Users\\2\\ApplicationData\\Microsoft\\Word\\評價要素前后對比\\\\三級綜合醫(yī)院"輸血治療病程記錄完整詳細，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血反應等內容。2.不同輸血方式的選擇與記錄。3.關注效果評價的描述。"C:\\Users\\院辦\\ProgramFiles\\Tencent\\QQ\\Users\\2\\ApplicationData\\Microsoft\\Word\\評價要素前后對比\\\\三級綜合醫(yī)院"手術輸血患者其手術記錄、麻醉記錄、護理記錄、術后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院明確規(guī)定了輸血治療病程記錄的相關規(guī)范。2.職能部門定期對輸血治療病例記錄質量檢查的記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并有輸血治療病程記錄質量的督導檢查和改進措施?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血治療病程記錄，記錄是否規(guī)范、輸血方式的選擇、各種記錄是否一致，合格率≥95%?！靖櫤藢崱酷t(yī)院提供案例說明，職能部門定期對輸血治療相關記錄進行檢查、評價，促使醫(yī)務人員重視輸血治療相關記錄，各種記錄均符合規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并落實整改措施有效，輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求?！粳F(xiàn)場核查】隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血治療病程記錄，規(guī)范率為100%。開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4．19．4．1落實臨床用血中請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)?！荆谩?.有輸血中請審核登記和用血報批登記制度。（1)輸血中請單審核率為100%。（2)大量用血報批審核率100%。(3)用血的中請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。(4）臨床單例患者用全血或紅細胞超過10U履行報批手續(xù)，需要用血科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意。2.緊急用血必須補辦簽字手續(xù)?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的輸血申請審核登記和用血報批登記制度。2.抽查輸血申請單、大量用血報批審核記錄。3.緊急用血報批審核記錄。4.職能部門的檢查記錄、分析報告。5.科室召開相關分析討論會的記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.隨機抽查一個時間段輸血治療患者住院病歷10份，核查輸血申請單，審核率為100%：2.從輸血登記本抽查10例用全血或單例紅細胞超過10U的病例，核查有關資料，有完備的審核手續(xù)，審核率100%；3.從輸血登記本抽取實施了臨時采集血液病例1例（沒有此情形，此條可不查），核對有關資料，核實在臨時采集血液后10日內，醫(yī)院將情況書面報告縣級以上衛(wèi)生行政部門?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，定期提出總結分析和案例分析報告，對存在問題及時整改?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T每季度提出案例分析報告中，抽查1個事例作為案例，追蹤整改落實的效果?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門和科室落實整改措施，持續(xù)改進用血審核管理有成效?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┯醚獙徍税咐?個），追蹤臨床用血申請、審核，報批制度落實情況，就其中所發(fā)現(xiàn)的問題，核查是否采取了整改措施，是否體現(xiàn)了用血審核管理的持續(xù)改進。4．19．4．2建立輸血管理系統(tǒng)，做好血液入庫、儲存和發(fā)放管理【Ｃ】1.有輸血管理信息系統(tǒng)。2.有血液庫存管理制度，包括血液預訂、接收核對、入庫、貯存、出庫及庫存預警等內容。（1)血液的出入庫記錄完整率為100%。(2）血液有效期內使用率為100%。(3）用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3.有保證血液貯存、運輸符合國家有關冷鏈控制的標準和要求．【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.核查醫(yī)院制訂的血液庫存管理制度、血液入出庫操作規(guī)程。2.查看醫(yī)院明確的庫存預警方案。3.儲血庫臺賬。4.抽查發(fā)血單。5.醫(yī)院有關血液儲存、運輸冷鏈控制設備設施維修資料。6.庫血儲存冰箱溫度登記本?！粳F(xiàn)場核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)，其與供血機構實行了聯(lián)網，信息互通；2.核查血液出入庫記錄本（至少有數(shù)量、血型、出入登記及簽名等信息），核對血液庫存情況與出入庫記錄是否相符，記錄完整率為100%；3.抽查2袋庫存血，核查有效期，無不合格血入庫，有效期內使用率為100%;抽查10張發(fā)血單，書寫規(guī)范、信息記錄完整：庫血儲存在專用單獨冰箱?！荆隆糠稀埃谩?，并1.信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。2.庫存預警方案實施有效。3.冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)?！粳F(xiàn)場核查】1.核查庫存預警方案是否能及時啟動。2.核查冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)運行正常。3.演示輸血管理信息系統(tǒng)，從血液出入庫到配發(fā)血的全過程均實行信息化管理【Ａ】符合“Ｂ”，并1.信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程（包括血液預訂、醫(yī)生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能。2依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應。3.建立區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享?！粳F(xiàn)場核查】演示的輸血管理信息系統(tǒng)中具備輸血人員信息管理與查詢、輸血管理全過程管理（包括血液預訂、醫(yī)生申請及不良反應上報等）以及質量與安全管理等功能，并實現(xiàn)了區(qū)域內醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。（此項與信息化應用評價考核結合）4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）【Ｃ】1有采集血標本的流程。2.采集完成后必須核對標本標識與受血者是否相符。3.輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領出血液，做到準確無誤。（1)血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液，其標簽標記的血型與受血者的血型無誤。(2）按規(guī)定檢查領取的血液必須與輸血記錄單相符，確認受血者是否正確。(3)血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。（4)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。4.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的采集血標本與輸血標本管理制度與流程。2.職能部門的檢查記錄。抽查輸血各環(huán)節(jié)的記錄單?！驹L談調查】詢問病區(qū)護理人員、輸血科工作人員各1名，了解其對相關流程及注意事項的知曉度，知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！粳F(xiàn)場核查】1.核查臨床科室護理人員（1名）采集標本的操作是否規(guī)范。2.核查輸血科發(fā)血人員（1名）的發(fā)血操作是否規(guī)范。以上操作符合率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取1個事例作為案例，追蹤輸血科與臨床科室是否按照制度和流程要求落實各項操作，對發(fā)現(xiàn)的問題是否及時查找發(fā)生的原因，并采取整改措施。4.開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害(SHOT)（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。4．19．5．1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★重點）【Ｃ】1.有血液貯存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。1)有計算機管理設施用于血液管理。2)有血液出入庫的核對領發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全各份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。1）儲血室需有空氣消毒設備定期消毒，過濾網每月清洗一次，有記錄。2)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。3)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。4)血液保存溫度和保存期符合要求。5）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。6)貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。4.輸血完畢的血袋在用血科室保存24小時后銷毀，有記錄?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的血液儲存質量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋制度。2.血液儲存環(huán)保監(jiān)測記錄本。輸血器械“三證”（抽查2個品種）輸血完畢的血袋的銷毀記錄（含銷毀時間）。職能部門的檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改?！靖櫤藢崱枯斞铺峁┌咐f明，科室不定期檢查制度和流程落實情況，對發(fā)現(xiàn)的問題及時查找發(fā)生的原因，采取整改措施。【現(xiàn)場核查】1.演示輸血管理信息系統(tǒng)中血液貯存質量管理，有嚴格的用戶授權制度，定期對數(shù)據(jù)庫進行安全備份及保存；2.核查血液存放環(huán)境及監(jiān)測記錄，符合相關規(guī)定；3.核查輸血器械登記本，“三證”齊全：4.查看輸血完畢血袋的銷毀過程與記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改措施，評價整改效果。4．19．5．2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★重點）【Ｃ】1.醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。(2>輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準確核對受血者和血液信息。(3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結束的最長時限。（4)制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫、細胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。（6>輸血中要監(jiān)護輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應，及時處理。（7)輸血全過程的信息應及時記錄于病歷中?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制定的輸血全過程血液質量管理制度。2.輸血流程與操作規(guī)范。3.使用輸血器和輔助設備操作規(guī)范與流程。4.職能部門的檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改?！粳F(xiàn)場調查】選擇正在進行輸血操作的護理人員（2個），評價其輸血操作是否符合相關制度、規(guī)范與流程。符合率100%?！驹L談調查】詢問病區(qū)護理人員（2名），了解其對相關制度、流程、操作規(guī)范的知曉度，知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查報告中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個問題，追蹤所提出的整改措施是否能達到預期目的，評價整改是否有效。4．19．5．3醫(yī)院有緊急用血預案，并能得到落實?！荆谩?．醫(yī)院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案。（2）有關鍵設備故障的應急措施。2．相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。【查閱資料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.查看醫(yī)院制訂的緊急用血預案、關鍵設備故障的應急措施、明確了各部門各崗位的職責2.評審周期內啟動緊急用血應急預案的相關資料（影像、照片）。3.職能部門的檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑤斞颇馨凑罩贫群土鞒桃髾z查落實情況，并有持續(xù)改進措施。【訪談調查】詢問輸血科、后勤部門工作人員各1名，了解其對相關預案、流程、措施、崗位職責的知曉度，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】核查應對關鍵設備故障時各項應急準備措施落實情況，如是否具有雙路供電、應急發(fā)電設施狀態(tài)、應急調配冰箱?！荆痢糠稀埃隆?，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致?！灸M演練】模擬夜間、節(jié)假日發(fā)生災害突發(fā)事件，醫(yī)院啟動緊急用血應急預案，評價各項措施執(zhí)行情況。4．19．5．4有控制輸血嚴重危害(SHOT)的方案與實施情況記錄（★）【Ｃ】1.有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務人員須經培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀。2)確定輸血不良反應的識別標準和應急措施。3)發(fā)生疑似輸血不良反應時醫(yī)務人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，積極救治患者，并調查其原因。要有速發(fā)型輸血反應的應急預案。5)輸血科應根據(jù)既定程序調查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應，立即查證。6）輸血科主任負責解釋上述試驗結果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。7）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。8)輸血后受血者和供血者標本于2℃-60C保存至少7天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。2.輸血科應根據(jù)既定程序調查發(fā)生不良反應，有記錄。3.由輸血科主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育。4.有主管的職能部門（醫(yī)務處）監(jiān)管。5.隨機抽查相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！静殚嗁Y料】（時限為3個年度，2014至2016年）1.醫(yī)院制訂的輸血不良反應處理預案、報告程序。2.血液輸注無效管理措施、輸血性傳染性疾病管理措施和上報制度；3.醫(yī)院或科室組織對輸血不良反應病例的調查記錄。4.醫(yī)院組織對醫(yī)務人員進行相關培訓考核的資料。5.職能部門的檢查記錄?！荆隆糠稀埃谩保?.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。2.有職能部門對相關人員進行培訓與教育后考核的記錄。3有血液輸注無效的管理措施。４.有輸血傳染性疾的管理措施和上報制度?！驹L談調查】詢問2名病區(qū)護理人員了解其對輸血不良反應識別、處理流程、應急措施的知曉度，知曉率100%?！粳F(xiàn)場核查】1.抽取2份上報有輸血不良反應病歷，評價輸血不良反應發(fā)現(xiàn)及處理是否及時，報告程序是否規(guī)范，合格率100%。2.抽取2份血液輸注無效的病歷，評價輸血指征是否正確，有無其他因素影響效果。3.抽取2份發(fā)現(xiàn)輸血傳染性疾病的病歷，評價是否及時查因與處理，是否及時報告，程序是否規(guī)范?！靖櫤藢崱繌呐R床科室（1個）質量控制小組檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況?！荆痢糠稀埃隆?，并1.相關醫(yī)務人員熟悉輸血嚴重危害(STIOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。2.職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！驹L談調查】詢問臨床科室醫(yī)師、護理人員與輸血科工作人員、檢驗科工作人員各1名（共4名），了解其對輸血嚴重危害處置方案、本崗位職責、處置規(guī)范與流程的知曉度，知曉率100%?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T檢查記錄中，抽取所發(fā)現(xiàn)的1個輸血適應癥掌握不嚴病例，追蹤其處理結果與整改情況，評價整改是否有效率。4．19．6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質量管理，確保輸血安全。輸血科4．19．6．1有輸血相容性檢實驗室的管理制度?！荆谩?.有輸血前的檢測管理制度。（1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應開展不規(guī)則抗體篩檢。（2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。（3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實