受試者知情同意書

受試者知情同意書尊敬的先生/女士：我們將邀請您參加一項“XXXXXXX”的科學(xué)研究。在您決定是否參加這項研究之前，請仔細(xì)閱讀以下研究介紹，以幫助您了解這項研究的內(nèi)容、為何要進(jìn)行這項研究以及這項研究可能給您帶來的益處、風(fēng)險和不適等。一、研究背景（語言要通俗易懂，不要有專業(yè)術(shù)語）二、研究目的（簡明扼要，避免將研究描述為“治療”等誤導(dǎo)性表述）三、具體程序和流程（包括受試者入選標(biāo)準(zhǔn)、研究時限）四、如果參加研究，您需要做什么？（指的是受試者參與此項試驗需要怎么配合，比如抽血或隨訪等等，一一分條列出，包括受試者在參加研究前、中、后的注意事項）如果您符合入選標(biāo)準(zhǔn)并自愿同意參加，將按以下步驟進(jìn)行試驗研究：五、參加此項研究可能給您帶來的益處（不包括經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）六、參加此項研究可能給您帶來的不良反應(yīng)、風(fēng)險及防范措施本研究項目的執(zhí)行操作將嚴(yán)格按照規(guī)范完成XXXXXXX,但I(xiàn)t匕過程可能會造成一些不良反應(yīng)，現(xiàn)告知如下：在實驗期間，如若您出現(xiàn)其他不適反應(yīng)，請立即告訴您的研究者，他/她會對您出現(xiàn)的不適進(jìn)行妥善處理。我們鄭重承諾，WXXXXXXX,將以上所述的風(fēng)險及不良后果發(fā)生的概率降至最低。七、費(fèi)用情況說明（研究所涉及的項目哪些自費(fèi)，哪些免費(fèi)寫清楚）八、參加此項研究的補(bǔ)償，包括損傷賠償（如：交通補(bǔ)償和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，要寫清楚具體補(bǔ)償措施和金額；若受試者在研究過程中發(fā)生損傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，該由誰來承擔(dān)）如果因本實驗直接對您產(chǎn)生了損傷，XX（單位）將按國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定給予相應(yīng)治療、賠償和補(bǔ)償。九、您個人信息的保密您參加本項研究的信息均會記錄在研究記錄中。所有信息均會在法律的允許范圍內(nèi)完全保密。您的名字不會出現(xiàn)在報告表中，僅僅出現(xiàn)您參加實驗時分配的編號。在相關(guān)研究總結(jié)、文章、公開刊物中，如有必要，也只會僅出現(xiàn)您的編號。必要時，藥品監(jiān)督管理部門、倫理委員會或課題資助部門，按規(guī)定可以查閱參加研究的受試者資料。但未經(jīng)允許，他們對參加研究的受試者資料不會用到其他的用途或泄露給其他的團(tuán)體。十、您必須參加此項研究嗎？是否參加本研究完全取決于您的自愿，您可以拒絕參加此項研究。十一、是否中途可以退出此試驗？在研究過程中的任何時間，您都有權(quán)退出此研究。如果您選擇退出本研究，您在本研究之外的健康權(quán)益將不會受到影響，也不會因此而受到歧視或不正當(dāng)對待。研究者出于對您的最大利益考慮，可能會隨時中止您參加本項試驗。十二、倫理委員會如果您對本研究有疑惑，可咨詢本研究負(fù)責(zé)人，電話見下文。如果您在研究中有不滿或建議，請聯(lián)系浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系醫(yī)學(xué)倫理委員會。聯(lián)系電話：電子郵箱：請您保留這份資料。同意聲明.我已經(jīng)閱讀了本知情同意書，項目相關(guān)責(zé)任人已經(jīng)將此次實驗的目的、內(nèi)容、風(fēng)險和受益情況向我作了詳細(xì)的解釋說明。.我已經(jīng)詢問了有關(guān)本研究的相關(guān)問題，這些問題的解答令我滿意。.我有充足的時間作出決定。.我是自愿同意參加本文所介紹的科學(xué)研究，并同意將我的研究數(shù)據(jù)用于本研究的發(fā)表。.我同意藥品監(jiān)督管理部門（若研究不涉及，請刪除）、倫理委員會或課題資助部門代表查閱我的研究資料。.我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后，我決定同意參加本項實驗研究。受試者簽名：日期：年月日受試者聯(lián)系電話：（若受試者為未成年人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人，知情同意書中還需要增加監(jiān)護(hù)人簽字）我確認(rèn)