合肥市天使投資基金申報(bào)書

第一部分申請(qǐng)單位概況1基本信息申請(qǐng)人類型□高端創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)、省科技團(tuán)隊(duì)備選庫里的科技團(tuán)隊(duì)來肥創(chuàng)辦科技型企業(yè)□種子期、初創(chuàng)期科技型企業(yè)□大學(xué)生創(chuàng)辦種子期科技型企業(yè)□創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)競(jìng)賽中優(yōu)秀項(xiàng)目為載體創(chuàng)辦種子期科技型企業(yè)融資類別□股權(quán)□債權(quán)公司名稱成立時(shí)間注冊(cè)地址法定代表人注冊(cè)資本實(shí)收資本辦公地址所屬行業(yè)聯(lián)系人職務(wù)電話郵箱股東構(gòu)成出資額出資形式持股比例合計(jì)100%主要產(chǎn)品及服務(wù)

核心技術(shù)描述是否咼新技術(shù)企業(yè)高企證書編號(hào)是否軟件企業(yè)其他企業(yè)上一年度財(cái)務(wù)狀況（單位：萬元）年銷售收入凈利潤總資產(chǎn)凈資產(chǎn)研發(fā)人員占職工總數(shù)比例研發(fā)投入占銷售收入的比例未來三年財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)（融資成功）年份第一年第二年第三年銷售收入凈利潤未來三年財(cái)務(wù)預(yù)測(cè)（融資未成功）年份第一年第二年第三年銷售收入凈利潤

2、融資計(jì)劃股權(quán)融資申請(qǐng)金額計(jì)劃本次融資完成后股東的持股情況股東名稱出資額出資形式出資比例合計(jì)100%原股東對(duì)天使基金退出的安排或承諾退出時(shí)間退出方式□原股東回購□轉(zhuǎn)讓給其他投資方□其他方式債權(quán)融資申請(qǐng)金額擔(dān)保方式□抵押□質(zhì)押□保證□信用抵押物質(zhì)押物保證人□自然人□法人保證人名稱地址電話手機(jī)保證人資產(chǎn)負(fù)債情況融資用途（可多選）□科研開發(fā)□生產(chǎn)用固定資產(chǎn)購置□補(bǔ)充流動(dòng)資金□市場(chǎng)推廣□其他

3、公司管理層董事會(huì)成員名單序號(hào)務(wù)職名姓位單作工長行1.尹.尹尋亦TW司-4貰(S1董事長{或執(zhí)行董事1名姓別性業(yè)?？偨?jīng)理名姓別性業(yè)專

技術(shù)負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)職稱聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)：市場(chǎng)負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)職稱聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)姓名性別年齡學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)職稱聯(lián)系電話主要工作經(jīng)歷和業(yè)績(jī)：

4、控股股東情況如控股股東為法人，請(qǐng)?zhí)顚懭缦卤砀窆蓶|名稱成立時(shí)間主營業(yè)務(wù)注冊(cè)資本總資產(chǎn)凈資產(chǎn)主營業(yè)務(wù)收入凈利潤流動(dòng)負(fù)債前一年前二年管理層主要成員所控股子公司介紹（截至申請(qǐng)日上月末）總資產(chǎn)凈資產(chǎn)主營業(yè)務(wù)收入凈利潤流動(dòng)負(fù)債控股子公司一控股子公司二控股子公司三控股子公司四如控股股東為自然人，請(qǐng)?zhí)顚懭缦卤砀窆蓶|姓名從業(yè)經(jīng)驗(yàn)所擁有或控制的公司介紹（截至申請(qǐng)日上月末）總資產(chǎn)凈資產(chǎn)主營業(yè)務(wù)收入凈利潤流動(dòng)負(fù)債公司一公司二公司三

5、公司研發(fā)實(shí)力公司的研發(fā)方向、研發(fā)重點(diǎn)、正在研發(fā)的技術(shù)、現(xiàn)有技術(shù)研發(fā)資源、技術(shù)研發(fā)依托和對(duì)關(guān)鍵技術(shù)人貝的激勵(lì)機(jī)制和措施寺方面的簡(jiǎn)要介紹：公司員工總數(shù)直接從事研發(fā)員工人數(shù)博士人數(shù)碩士人數(shù)公司研發(fā)機(jī)構(gòu)名稱對(duì)外合作機(jī)構(gòu)名稱公司擁有專利情況專利號(hào)專利名稱專利類型專利權(quán)人公司擁有軟件著作權(quán)情況名稱獲得時(shí)間其他（請(qǐng)自行補(bǔ)充）

6、財(cái)務(wù)狀況資產(chǎn)負(fù)債狀況（單位：萬兀）項(xiàng)目上月末前一年年末前二年年末總資產(chǎn)凈資產(chǎn)流動(dòng)資產(chǎn)固定資產(chǎn)無形資產(chǎn)流動(dòng)負(fù)債長期負(fù)債經(jīng)營狀況（單位：萬元）項(xiàng)目本年度前一年前二年?duì)I業(yè)收入營業(yè)成本銷售費(fèi)用管理費(fèi)用財(cái)務(wù)費(fèi)用營業(yè)利潤投資收益補(bǔ)貼收入營業(yè)外收支凈額利潤總額所得稅凈利潤

第二部分申請(qǐng)單位商業(yè)計(jì)劃1擬投項(xiàng)目說明項(xiàng)目的意義與可行性（250字左右）工作基礎(chǔ)及已具備條件（250字左右）總體目標(biāo)（200字左右）主要實(shí)施內(nèi)容（250字左右）主要技術(shù)特點(diǎn)（200字左右）項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃及工作進(jìn)度（250字左右）成果應(yīng)用后可取得的成效展望（200字左右）項(xiàng)目可能存在的風(fēng)險(xiǎn)（250字左右）請(qǐng)從政策、技術(shù)、市場(chǎng)、管理、財(cái)務(wù)等角度說明可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。其它需要說明的情況

資金預(yù)算（單位：萬元）資金來源預(yù)算金額其中2015年2016年其中申請(qǐng)?zhí)焓官Y金企業(yè)自籌銀行貸款其它合計(jì)2、現(xiàn)有主導(dǎo)產(chǎn)品及服務(wù)介紹公司產(chǎn)品及服務(wù)的新穎性、先進(jìn)性和獨(dú)特性，知識(shí)產(chǎn)權(quán)，與同行業(yè)其它公司同類產(chǎn)品及服務(wù)的比較，產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)等方面的簡(jiǎn)要介紹：

3、行業(yè)及市場(chǎng)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)、進(jìn)入行業(yè)的技術(shù)、貿(mào)易壁壘和政策限制競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手市場(chǎng)份額競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)本公司中長期發(fā)展目標(biāo)行業(yè)地位市場(chǎng)占有率產(chǎn)品品牌目標(biāo)

4、營銷策略產(chǎn)品銷售成本的構(gòu)成及銷售價(jià)格制訂的依據(jù)與競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)有關(guān)的因素建立銷售網(wǎng)絡(luò)策略與實(shí)施在廣告促銷方面的策略與實(shí)施在產(chǎn)品銷售價(jià)格方面的策略與實(shí)施在建立良好銷售隊(duì)伍方面的策略與實(shí)施產(chǎn)品售后服務(wù)方面的策略與實(shí)施對(duì)銷售隊(duì)伍采取的激勵(lì)機(jī)制其它方面的策略與實(shí)施

產(chǎn)品生產(chǎn)制造方式公司的建廠情況（地點(diǎn)、投資額）現(xiàn)有主要生產(chǎn)設(shè)備情況簡(jiǎn)述產(chǎn)品的生產(chǎn)制造過程、工藝流程列出3家主要原材料或半成品供應(yīng)商主要供應(yīng)商1聯(lián)系電話主要供應(yīng)商2聯(lián)系電話主要供應(yīng)商3聯(lián)系電話生產(chǎn)過程冃保證體系、檢測(cè)設(shè)備=*產(chǎn)品的質(zhì)量以及關(guān)鍵質(zhì)量生產(chǎn)成本組成和生產(chǎn)成本的控制產(chǎn)品銷售利潤率凈利潤率制造類企業(yè)填寫）5、生產(chǎn)過程5、生產(chǎn)過程6、公司管理公司組織架構(gòu)及人員配備公司是否通過國內(nèi)外管理體系認(rèn)證公司對(duì)管理層及關(guān)鍵人員將采取怎樣的激勵(lì)措施公司是否與掌握公司關(guān)鍵技術(shù)及其它重要信息的人員簽訂競(jìng)業(yè)禁止協(xié)議，若有，請(qǐng)說明協(xié)議主要內(nèi)容公司是否與相關(guān)員工簽訂公司技術(shù)秘密和商業(yè)秘密的保密合同公司是否存在關(guān)聯(lián)經(jīng)營和家族管理情況公司對(duì)知識(shí)產(chǎn)權(quán)、技術(shù)秘密和商業(yè)秘密的保護(hù)措施項(xiàng)目實(shí)施過程中，公司需要哪些外部支持，如何獲得這些支持

7、聲明、意見表申報(bào)單位聲明1、本申請(qǐng)書提供的材料真實(shí)可靠，不存在知識(shí)產(chǎn)權(quán)爭(zhēng)議；2、項(xiàng)目信息表中所填內(nèi)容與項(xiàng)目實(shí)施方案等材料完全致；3、將嚴(yán)格按照《合肥市天使投資基金管理辦法》和《實(shí)施細(xì)則》認(rèn)真履行相關(guān)協(xié)議，采取一切措施確保項(xiàng)目進(jìn)度達(dá)到預(yù)期目標(biāo)和技術(shù)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)；4、遇重大變動(dòng)，及時(shí)向受托管理機(jī)構(gòu)報(bào)告并履行程序；5、其它（請(qǐng)敘述）：?jiǎn)挝唬ㄉw章）法定代表人（簽字）年月日推薦單位聲明（蓋章）年月日第三部分附件1、營業(yè)執(zhí)照副本2、組織機(jī)構(gòu)代碼證副本3稅務(wù)登記證（國稅、地稅）副本4、章程及修正案5、驗(yàn)資報(bào)告、公司歷次股權(quán)變更資料6、貸款卡、基本戶開戶許可證7、股東身份證明資料（自然人股東提供身份證復(fù)印件、法人股東提供營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件）8、企業(yè)實(shí)際控制人信用資料9、專利證書、鑒定報(bào)告、小試成果報(bào)告、科技查新報(bào)告、樣品檢測(cè)報(bào)告以及其它能說明項(xiàng)目技術(shù)水平和來源、知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬等情況的證明材料（如果有）10、高新技術(shù)企業(yè)、軟件企業(yè)等資質(zhì)證書（如果有）11、上2個(gè)年度審計(jì)報(bào)告或財(cái)務(wù)報(bào)表及最近一個(gè)月的財(cái)務(wù)報(bào)表；成立期限未滿一年的，提供與其成立時(shí)間相符的財(cái)務(wù)報(bào)表12、大型設(shè)備采購清單（如果有