北醫(yī)藥物治療學(xué)-移植免疫與腎移植

移植免疫與腎移植藥物治療移植

將一個(gè)個(gè)體（供者）健康的細(xì)胞、組織、器官置換另一個(gè)個(gè)體（受者）喪失功能的細(xì)胞、組織、器官,已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的重要手段器官移植的分類根據(jù)供受體之間的差異：同系移植isografttransplantation

自體移植同種異體移植allografttransplantation異種移植xenografttransplantation

根據(jù)移植位置：原位移植Orthotopictransplantation異位移植Heterotopictransplantation

器官移植的分類根據(jù)供體來源不同：尸體供體移植cadavericdonortransplantation活體供體移植livingdonortransplantation

親屬間活體供體移植

非親屬活體供體移植根據(jù)移植器官數(shù)量不同：單器官移植多器官聯(lián)合移植combinedtransplantationmultipleorgantransplantation

移植物種類支架組織移植：角膜、骨骼、軟骨 筋膜及血管等生命器官移植：皮膚、腎、心、肝 胰、腸、骨髓、內(nèi)分泌腺等；細(xì)胞移植：胰島細(xì)胞移植、骨髓細(xì) 胞移植。腎移植器官移植中療效最穩(wěn)定、最顯著腎移植的適應(yīng)癥任何腎臟疾病引起的不可逆的腎臟功能衰竭

腎臟替代療法：-血液透析-腹膜透析 -腎移植血肌酐大于707mol/L或者肌酐清除率小于5-10ml/min。目前認(rèn)為血肌酐大于530mol/L，無心包積液和胸水，如有合適腎源，可以不透析直接行腎移植術(shù)。腎移植同種異體腎移植的成功不僅限于外科手術(shù)移植排斥反應(yīng)是器官移植功能障礙最重要的原因之一

移植免疫學(xué)移植免疫學(xué)

Transplantationimmunology

研究移植物與受者（又稱宿主）相互作用引起免疫應(yīng)答的理論和實(shí)踐的一門科學(xué)。

它是免疫學(xué)的分支學(xué)科之一，與實(shí)驗(yàn)生物學(xué)、遺傳學(xué)、外科和整形外科學(xué)關(guān)系密切。移植免疫

由于供、受者間存在免疫差異，排斥反應(yīng)亦始終存在，移植免疫學(xué)研究排斥反應(yīng)的機(jī)理，以便防止、控制排斥反應(yīng)，致使移植物長期存活。相關(guān)概念移植抗原MHC:majorhistocompatibilitycomplex主要組織相相容性復(fù)合合物HLA:humanleukocyteantigen人類白細(xì)胞胞抗原系統(tǒng)統(tǒng)移植抗原免疫系統(tǒng)的的激活需要要受者的B細(xì)胞或T細(xì)胞識(shí)別移移植抗原，，已被鑒別別出來的移移植抗原有有：MHC抗原次要組織相相容性抗原原：mH抗原血型抗原組織特異性性抗原MHC、HLA基本概念MHC是位于哺乳乳動(dòng)物某一一染色體上上的一組緊緊密連鎖的的基因群人類的MHC稱為HLA，位于第6對染色體短短臂，它們們編碼的抗原原決定著人人體的組織織相容性，其產(chǎn)物參參與免疫反反應(yīng)的抗原原遞呈和T細(xì)胞激活,啟動(dòng)免疫應(yīng)應(yīng)答，并在在免疫調(diào)節(jié)節(jié)中起著重重要的作用用。HLA系統(tǒng)HLA系統(tǒng)：主要要組織相容容性復(fù)合體體HLA-ⅠⅠ類抗原：HLA-A、B、C系列抗原HLA-ⅡⅡ類抗原：HLA-DR、DQ、DP系列抗原HLA-ⅢⅢ類分子：補(bǔ)補(bǔ)體成分移植排斥反反應(yīng)主要由由供受者間間各自存在在的組織相容性性抗原差異異所致移植前組織織相容性檢檢查——配型檢查移植前檢查查ABO血型群體反應(yīng)性性抗體(PRA)HLA配型和氨基基酸殘基配配型混合淋巴細(xì)細(xì)胞培養(yǎng)(MLC)補(bǔ)體依賴淋淋巴細(xì)胞毒毒試驗(yàn)(CDC)供、受者間間的免疫差差異始終存在排斥反應(yīng)HLA的多態(tài)性比比其他任何何遺傳系統(tǒng)統(tǒng)都高，無無親屬關(guān)系系的人群中中很難找到到1個(gè)HLA相同者（同同卵雙胞））移植排斥反反應(yīng)實(shí)質(zhì)上是一一種免疫反反應(yīng)體液免疫細(xì)胞免疫是導(dǎo)致移植植失敗的主主要原因是器官移植植藥物治療的的核心移植排斥反反應(yīng)類型移植物抗宿宿主反應(yīng)GraftVersusHostReaction(GVHR)主要見于骨骨髓移植（（多能干細(xì)細(xì)胞）或其其他免疫細(xì)細(xì)胞移植移植物抗宿宿主反應(yīng)（（GVHD)發(fā)生條件：：1、移植物中中含足夠數(shù)數(shù)量的能識(shí)識(shí)別、攻擊擊宿主的免免疫活性細(xì)細(xì)胞2、宿主處于于免疫無功功能或免疫疫缺陷狀態(tài)態(tài)無法清除除植入的細(xì)細(xì)胞3、宿主與移移植物間的的組織相容容性不同移植物抗宿宿主病移植排斥反反應(yīng)類型宿主抗移植植物反應(yīng)HostVersusGraftReaction（HVGR)1、超急性排排斥（hyperacuterejection,HAR）2、加速性排排斥（acceleratedacuterejection）3、急性排斥斥(acuterejection,AR)4、慢性排斥斥(chronicrejection,CR)超急性排斥斥反應(yīng)（hyperacuterejection,HAR）不可逆性的體液性排排斥反應(yīng)常發(fā)生在移移植腎血液液循環(huán)恢復(fù)復(fù)后幾分鐘或幾幾小時(shí)也可在術(shù)后后24～48小時(shí)內(nèi)發(fā)生生超急性排斥斥反應(yīng)（hyperacuterejection,HAR）發(fā)病機(jī)制：：預(yù)存抗體天然抗體：：血型抗體體、異種抗抗體非天然抗體體：移植前前致敏的原原因有輸血血、妊娠娠和以往的的移植預(yù)存抗體與與血管內(nèi)皮皮抗原結(jié)合合，激活補(bǔ)補(bǔ)體，引起起多形核和和單核細(xì)胞胞趨化，導(dǎo)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)細(xì)胞損傷，，啟動(dòng)凝血血反應(yīng)超急性排斥斥反應(yīng)（hyperacuterejection,HAR）防治：移植前常規(guī)規(guī)交叉配型型可有效預(yù)預(yù)防超急性性排斥反應(yīng)應(yīng)的發(fā)生超急性排斥斥反應(yīng)無有有效的治療療方法，確確診后應(yīng)盡盡早切除移植腎腎加速性排斥斥反應(yīng)（acceleratedacuterejection）以體液性免疫疫反應(yīng)為主主的排斥反應(yīng)應(yīng)一般在術(shù)后3~5天內(nèi)發(fā)生與超急性排排斥反應(yīng)作作用方式相相似速度遠(yuǎn)比超超急性排斥斥反應(yīng)的結(jié)結(jié)合慢現(xiàn)有治療方方法僅能使使不到一半半的加速性性排斥反應(yīng)應(yīng)逆轉(zhuǎn)加速性排斥斥反應(yīng)（acceleratedacuterejection）發(fā)病機(jī)制：：低濃度預(yù)存存抗體相同抗原再再次刺激引引起的再次次免疫應(yīng)答答（回憶應(yīng)應(yīng)答）新抗原誘導(dǎo)導(dǎo)抗體迅速速產(chǎn)生急性排斥反反應(yīng)(acuterejection,AR)是各各類類排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)中中最最常常見見的的一一種種是細(xì)細(xì)胞胞免免疫疫和和體體液液免免疫疫共共同同介介導(dǎo)導(dǎo)的的排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)常發(fā)發(fā)生生在在移移植植后后1周至至3個(gè)月月內(nèi)內(nèi)發(fā)生生率率25%~50%90%以上上可可被被逆逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)急性性排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)(acuterejection,AR)分型型急性性體體液液排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)：：約約5%~10%acutehumoralrejection,AHR針對對血血管管內(nèi)內(nèi)皮皮細(xì)細(xì)胞胞抗抗原原（（HLA抗原原））的的IgG抗體體激激活活補(bǔ)補(bǔ)體體引引起起，，可可能能也也有有淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞參參與與急性性細(xì)細(xì)胞胞排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)：：約約90%acutecellularrejection,ACRT細(xì)胞胞介介導(dǎo)導(dǎo)的的免免疫疫反反應(yīng)應(yīng)是ACR的基基礎(chǔ)礎(chǔ)慢性性排排斥斥(chronicrejection,CR)免疫疫因因素素介介導(dǎo)導(dǎo)的移移植植腎腎功功能能緩緩慢慢減減退退手術(shù)術(shù)3~6月之之后后腎功功能能進(jìn)進(jìn)行行性性下下降降慢性性移移植植腎腎腎腎病病(ChronicAllograftNephropathy,CAN)一般般認(rèn)認(rèn)為為慢慢性性排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)是是急急性性排排斥斥細(xì)細(xì)胞胞壞壞死死的的延延續(xù)續(xù)和和結(jié)結(jié)果果排斥斥反反應(yīng)應(yīng)的的防防治治措措施施正確確合合理理配配型型，，選選擇擇理理想想供供者者合理理使使用用免免疫疫抑抑制制劑劑誘導(dǎo)導(dǎo)同同種種免免疫疫的的低低應(yīng)應(yīng)答答性性藥物物治治療療核核心心預(yù)防防治療療免疫疫抑抑制制排斥斥反反應(yīng)應(yīng)常用用免免疫疫抑抑制制劑劑免疫疫抑抑制制藥藥物物治治療療糖皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素抗代代謝謝類類藥藥物物鈣調(diào)調(diào)磷磷酸酸酶酶抑抑制制劑劑哺乳類雷雷帕霉素素靶分子子抑制劑劑抗淋巴細(xì)細(xì)胞抗體體制劑其它糖皮質(zhì)激激素糖皮質(zhì)激激素具有有廣泛的的、非特特異性免免疫抑制制作用可從多方方面抑制制免疫反反應(yīng)抑制巨噬細(xì)胞胞對抗原的的吞噬和和處理溶解淋巴巴細(xì)胞，，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞胞和B淋巴細(xì)胞胞及它們們產(chǎn)生的的淋巴因因子減少少，其中中輔助性性T細(xì)胞的減減少更為為顯著還可阻礙礙一種或或多種補(bǔ)體成分附著著于細(xì)胞胞表面糖皮質(zhì)激激素的用用法一線免疫疫抑制藥藥物大劑量沖沖擊治療療3~5天，靜注注或口服服甲甲潑尼龍龍靜注1000mg，QD周期性治治療長期口服服，潑潑尼尼松、潑潑尼松龍龍、甲潑潑尼龍30mg5mg,QD糖皮質(zhì)激激素的不不良反應(yīng)應(yīng)庫欣樣面面容和體體態(tài)Cushing’ssyndrome易于感染染骨損害：：骨質(zhì)疏疏松，骨骨骼無菌菌性壞死死其他目前所應(yīng)應(yīng)用的糖糖皮質(zhì)激激素方案案可將副副作用大大限度降降低，但但是不能能完全避避免抗代謝類類藥物一線免疫疫抑制藥藥物抑制核苷苷酸的生生物合成成而使T細(xì)胞和B細(xì)胞增殖殖受到抑抑制主要藥物物：硫唑嘌呤呤嗎替麥考考酚酯咪唑立賓賓依木蘭硫唑嘌呤呤azathioprine,Aza6-巰基嘌呤呤的甲硝硝咪唑取取代物廣譜的骨骨髓細(xì)胞胞抑制劑劑，抑制制骨髓干干細(xì)胞的的增殖，，是強(qiáng)有有力的早期免疫反應(yīng)應(yīng)抑制劑劑硫唑嘌呤呤azathioprine,Aza預(yù)防移植排斥斥反應(yīng)初始劑量量5mg/kg分兩次口口服維持劑量量2.0-2.5mg/kg分兩次口口服血管炎、、系統(tǒng)性性紅斑性性狼瘡、、類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)節(jié)炎、重重癥肌無無力、急急性白血血病細(xì)胞胞毒的維維持治療療硫唑嘌呤呤的不良反反應(yīng)骨髓抑制制：5%的病人由由于骨髓髓抑制需需要減少少劑量或或撤藥肝臟毒性性：轉(zhuǎn)氨酶酶升高或或膽汁淤淤積性黃黃疸消化系統(tǒng)統(tǒng)癥狀：惡心、嘔嘔吐過敏現(xiàn)象象：發(fā)熱、僵僵直、皮皮疹和間間質(zhì)性的的腎炎較較常見（（2%病人）長期治療療增加了了腫瘤的的危險(xiǎn)性性（特別別是淋巴巴瘤）硫唑嘌呤呤的安全全性不要求進(jìn)進(jìn)行血藥藥濃度監(jiān)監(jiān)測，根根據(jù)耐受受性調(diào)整整劑量減量或停停藥：明顯的血血小板減減少或白白細(xì)胞減減少時(shí)明顯的肝肝功能障障礙時(shí)避免使用用：曾患有肝肝臟疾病病的患者者原來有慢慢性肝病病的患者者，及時(shí)時(shí)停藥，，損害仍仍可呈進(jìn)進(jìn)行性發(fā)發(fā)展趨勢勢硫唑嘌呤呤的安全全性硫唑嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸別嘌醇巰基嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶TPMT巰基鳥嘌呤磷酸鹽TGNs基因多態(tài)性硫唑嘌呤呤的安全全性避免與別別嘌醇合合用非用不不可時(shí)時(shí)，硫硫唑嘌嘌呤減減量，，并增增加血血常規(guī)規(guī)監(jiān)測測次數(shù)數(shù)少數(shù)病病人為為硫唑唑嘌呤呤純合合子慢代謝謝者（通過過硫嘌嘌呤甲甲基轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移酶酶），，骨髓髓抑制制的危危險(xiǎn)性性特別別大常規(guī)監(jiān)監(jiān)測全全血計(jì)計(jì)數(shù)嗎替麥麥考酚酚酯MycophenolateMofetil,MMF霉酚酸酸酯，，驍悉悉(Cellcept)一線免免疫抑抑制劑劑體內(nèi)迅迅速水水解成成麥考酚酚酸(MPA)發(fā)揮作作用嗎替麥麥考酚酚酯高度選選擇性性抑制制淋巴巴細(xì)胞胞的生生成及及增殖殖抑制B淋巴細(xì)細(xì)胞形形成抗抗體高效降降低粘粘附分分子的的活性性，抑抑制血血管平平滑肌肌細(xì)胞胞增殖殖可預(yù)防防及治治療血血管性性排斥斥反應(yīng)應(yīng)和減減少慢慢性排排斥反反應(yīng)的的發(fā)生生嗎替麥麥考酚酚酯經(jīng)典合合成途途徑經(jīng)典合成途途徑淋巴細(xì)胞中性粒細(xì)胞胞補(bǔ)救途徑MPA能可逆性地地、非競爭爭性地抑制制次黃嘌呤呤單核苷酸酸脫氫酶(IMPDH),從而抑制T和B淋巴細(xì)胞中中嘌呤的經(jīng)經(jīng)典合成途途徑嗎替麥考酚酚酯預(yù)防和治療療移植排斥反反應(yīng)進(jìn)食可使Cmax降低近40%，空腹服藥藥常與糖皮質(zhì)質(zhì)激素類藥藥及鈣調(diào)磷磷酸酶抑制制劑合用腎移植患者者：每日2次，每次1g嗎替麥考酚酚酯的不良良反應(yīng)副作用遠(yuǎn)比比硫唑嘌呤呤小胃腸道系統(tǒng)統(tǒng)的癥狀：腹瀉和嘔嘔吐血液系統(tǒng)的的癥狀：白白細(xì)胞減少少巨細(xì)胞病毒毒(CMV)感染的膿毒毒血癥機(jī)會(huì)會(huì)增加咪唑立賓mizoribin,MZR土壤真菌中中分離出來來阻斷嘌呤合合成經(jīng)典途途徑對淋巴細(xì)胞胞產(chǎn)生選擇擇性抗增殖殖作用預(yù)防移植排排斥反應(yīng)治療類風(fēng)濕濕性關(guān)節(jié)炎炎布累迪寧，，布雷青霉霉素咪唑立賓的的不良反應(yīng)應(yīng)骨髓抑制等等不良反應(yīng)應(yīng)較硫唑嘌嘌呤小無明顯肝毒毒性胃腸道反應(yīng)應(yīng)鈣調(diào)磷酸酶酶抑制劑Calcineurininhibitor,CNIs一線免疫抑抑制藥物抑制鈣調(diào)神神經(jīng)蛋白(CN)信號(hào)通路，，作用于T細(xì)胞活化早早期階段，，阻斷T細(xì)胞的活化化、增殖過過程主要藥物：：環(huán)孢素他克莫司CD3CD3ER鈣調(diào)神經(jīng)蛋蛋白PIP2vTCRIL-2受體IP3親環(huán)素或FKBP環(huán)孢素或他克莫司NFATcNFATcNFATc[Ca2+]增高IL-2mRNAIL-2蛋白CD3CD3ER鈣調(diào)神經(jīng)蛋蛋白PIP2vIP3NFATc[Ca2+]增高IL-2mRNAIL-2蛋白IL-2或其他細(xì)胞因因子的啟動(dòng)子子CD3CD3ER鈣調(diào)神經(jīng)蛋白白vIP3NFATc[Ca2+]增高IL-2mRNAIL-2蛋白環(huán)孢素CyclosporineA/CiclosporineA，CsA山地明注射液液、新山地明明軟膠囊、田田可、新賽斯斯平廣泛地應(yīng)用于于器官移植，，治療和預(yù)防防移植物抗宿宿主反應(yīng)（GVHD)；自身免疫疾疾病、重癥肌肌無力CyclosporineA土壤多孢子木木霉菌中提取取在Ca2++協(xié)同下與胞漿漿環(huán)啡林(Cyclophilin,CyP)結(jié)合主要作用于T輔助細(xì)胞和細(xì)細(xì)胞毒性T細(xì)胞，對抑制制性T細(xì)胞無影響響CyclosporineA11個(gè)氨基酸構(gòu)成成的環(huán)狀多肽肽口服后由上段段小腸吸收吸收緩慢、變變異大受膽汁、進(jìn)食食及脂類食物物影響4-8mg/kg，分兩次，，空腹微乳化制劑藥藥代動(dòng)力學(xué)特特征改善,但個(gè)體差異大大CyclosporineA不良反應(yīng)腎臟毒性：與阻斷CN有關(guān)，與排斥反應(yīng)難難鑒別常見：肝臟毒性，劑量正相關(guān)關(guān)神經(jīng)毒性：不自主震顫顫，過量的表表現(xiàn)高血壓、血脂脂代謝異常、、高尿酸血癥癥電解質(zhì)紊亂（（高鉀血癥））牙齦增生、多多毛CyclosporineA安全性治療藥物監(jiān)測測（TherapeuticDrugMonitoring,TDM)參考濃度：C0Early:300ng/mL3-6M:250ng/mL6-12M:<250ng/mL服藥前抽血C2Early:1200-1400ng/mL3-6M:1000-1200ng/mL6-12M:800-1000ng/mL服藥后2小時(shí)抽血CyclosporineA安全性經(jīng)CYP3A微粒體酶系代謝，變成約約15種代謝產(chǎn)物口服避孕藥酮康唑、伊曲康唑,西咪替丁鈣通道拮抗劑皮質(zhì)醇激素苯巴比妥苯妥英鈉利福平卡馬西平肝藥酶抑制劑肝藥酶誘導(dǎo)劑CyclosporineA安全性避免與具有潛潛在腎毒性的的藥物合用例如，氨基糖糖苷類抗生素素、抗真菌藥藥和非甾體類類抗炎藥與可能引起高高血鉀的藥物物合用時(shí)須注注意例如，ACE抑制劑、血管管緊張素受體體拮抗劑、保保鉀利尿劑他克莫司Tacrolimus,Fk506普樂可復(fù)廣泛地應(yīng)用于于各種實(shí)質(zhì)器器官的移植，，可用于CsA的轉(zhuǎn)換治療Tacrolimus鏈霉菌培養(yǎng)液液中提取出來來與FK506結(jié)合蛋白(FKBPs)結(jié)合作用機(jī)機(jī)制與與環(huán)孢孢素類類似，，抑制制淋巴巴細(xì)胞胞活性性的作作用比比環(huán)孢孢素強(qiáng)強(qiáng)10-100倍Tacrolimus難溶于于水的的大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類吸收不不穩(wěn)定定組織分分布廣廣、清清除率率低個(gè)體差差異大大口服每每日００.1～0.3mg/kg,分兩次次服用用，空空腹腹Tacrolimus安全性性治療藥藥物監(jiān)監(jiān)測，，靶濃濃度ng/ml

移植后時(shí)間競爭性ELISA(month)0-110-152-39-124-67-107-125-8>124-5Tacrolimus不良反反應(yīng)高血糖糖（影響響胰島島β細(xì)胞，，糖耐耐量降降低腎臟毒毒性神經(jīng)毒毒性（震顫顫、頭頭痛、、運(yùn)運(yùn)動(dòng)障障礙和和癲癇癇發(fā)作作）高血壓壓高血脂脂Tacrolimus安全性性經(jīng)CYP3A微粒體體酶系系代謝，，不少少于15種代謝謝產(chǎn)物物口服避孕藥酮康唑、伊曲康唑,西咪替丁鈣通道拮抗劑皮質(zhì)醇激素苯巴比妥苯妥英鈉利福平卡馬西平肝藥酶抑制劑肝藥酶誘導(dǎo)劑哺乳類類雷帕帕霉素素靶分分子(mTOR)抑制劑劑西羅莫莫司sirolimus,SRL又稱雷雷帕霉霉素，，Rapamycin,RAPA,RPMsirolimus吸水鏈鏈霉菌菌培養(yǎng)養(yǎng)液中中分離離得到到與PKBP結(jié)合，，作用用于mTOR作用機(jī)機(jī)制獨(dú)獨(dú)特，，阻斷斷后期淋淋巴因因子受受體信信息途途徑,不干擾擾細(xì)胞胞因子子轉(zhuǎn)錄錄合成成

TCRIL-2受體西羅莫司FKBP-mTOR-xCdk2增殖阻斷后期淋巴因子信息途徑sirolimusvIL-2mRNAIL-2蛋白CD3CD3ER鈣調(diào)神神經(jīng)蛋蛋白PIP2vTCRIP3PO4-NFATcNFATcNFAT[Ca2+]增高親環(huán)素或FKBP環(huán)孢素或他克莫司IL-2mRNAIL-2蛋白IL-2或其他他細(xì)胞胞因子子的啟啟動(dòng)子子IL-2受體-mTOR-xCdk2增殖鈣調(diào)神神經(jīng)蛋蛋白PIP2vNFATcFKBP西羅莫司CD3CD3sirolimus三烯烯大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類類高半衰期57-63hr1天1次給藥

首劑負(fù)荷量6mg

維持劑量2mgsirolimu與環(huán)孢孢素素和和皮皮質(zhì)質(zhì)激激素素聯(lián)聯(lián)合合使使用用，預(yù)預(yù)防防實(shí)實(shí)體體器器官官排排斥斥反反應(yīng)應(yīng)的的發(fā)發(fā)生生對于于已已發(fā)發(fā)生生或或很很可可能能與與鈣鈣調(diào)調(diào)磷磷酸酸酶酶抑抑制制劑劑相相關(guān)關(guān)的的腎腎毒毒性性患患者者，，常常用用RPM與MMF或Pred聯(lián)合合應(yīng)應(yīng)用用避避免免永永久久性性的的腎腎損損害害sirolimus口服服液液：：60ml:60mg稀釋釋于于清清水水或或橙橙汁汁（（orangejuice）中中，，充充分分?jǐn)嚁嚢璋韬蠛罅⒘⒓醇达嬶嬘糜帽４娲嬗谟?~8度開封封后后一一個(gè)個(gè)月月內(nèi)內(nèi)用用完完sirolimus的不不良良反反應(yīng)應(yīng)及及安安全全性性劑量量依依賴賴性性的的高高膽膽固固醇醇和和高高血血脂脂腎毒毒性性數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)不不充充足足貧血血、、白白細(xì)細(xì)胞胞減減少少、、血血小小板板減減少少發(fā)熱熱和和胃胃腸腸道道癥癥狀狀電解解質(zhì)質(zhì)紊紊亂亂應(yīng)預(yù)預(yù)防防卡卡氏氏肺肺囊囊蟲蟲肺肺炎炎和和巨巨細(xì)細(xì)胞胞病病毒毒感感染染經(jīng)CYP3A4酶系系代代謝謝，，警警惕惕藥藥物物相相互互作作用用抗淋淋巴巴細(xì)細(xì)胞胞抗抗體體制制劑劑多克克隆隆抗抗體體單克克隆隆抗抗體體抗淋巴細(xì)細(xì)胞血清清(Antilymphocyteserum,ALS)抗淋巴細(xì)細(xì)胞球蛋蛋白(Antilymphocyteglobulin,ALG)抗胸腺細(xì)細(xì)胞球蛋蛋白(Antithymocyteglobulin,ATG)抗T細(xì)胞單克克隆抗體體：OKT3抗IL-2受體抗克克隆抗體體：達(dá)利利株單抗抗（賽尼尼派）巴利西單單抗（舒舒萊）多克隆抗抗體制劑劑阻斷抗原原與淋巴巴細(xì)胞的的結(jié)合、、殺滅和和清除淋淋巴細(xì)胞胞，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)免疫抑抑制-清除性抗抗體對淋巴細(xì)細(xì)胞無關(guān)關(guān)的抗原原（血小小板、紅紅細(xì)胞））可發(fā)生生交叉反反應(yīng)而導(dǎo)導(dǎo)致全血血象降低低動(dòng)物源性性，易誘誘發(fā)“細(xì)細(xì)胞因子子釋放綜綜合征””，出現(xiàn)現(xiàn)寒顫、、發(fā)熱、、惡心、、嘔吐、、腹瀉等等首劑反應(yīng)應(yīng)強(qiáng)烈的免免疫抑制制，易造造成過度度免疫狀狀態(tài)多克隆抗抗體制劑劑應(yīng)用治療、預(yù)預(yù)防急性性排斥反反應(yīng)治療耐激素性性排斥反反應(yīng)，即激素素沖擊未未逆轉(zhuǎn)的的排斥反反應(yīng)血管性排排斥反應(yīng)應(yīng)Scr迅速升高高或出現(xiàn)現(xiàn)無尿抗CD3單克隆抗抗體-OKT3破壞、清清除體內(nèi)內(nèi)特異性性淋巴細(xì)細(xì)胞亞群群-清除性抗抗體治療難治性急急性排斥斥反應(yīng)術(shù)后早期期腎功能能不良，，發(fā)生急急性腎小小管壞死死抗細(xì)胞因因子受體體單克隆隆抗體抗抗IL-2R(抗-CD25)抗體T細(xì)胞表面面IL-2R的a亞單位結(jié)結(jié)合，阻阻斷T細(xì)胞增值值和分化化——抑制性抗抗體預(yù)防急性性期排斥斥反應(yīng)達(dá)利珠單單抗(Daclizumab)：重組人源源化賽尼哌1mg/kg，術(shù)前24hr給一次，，術(shù)后每每2周給一次次，共5次巴利昔單單抗(Basiliximab)：人-鼠嵌合型型舒萊，每每次20mg，術(shù)前2hr及術(shù)后4d各一次腎移植免免疫抑制制藥物治治療免疫抑制制治療的的目標(biāo)主要目標(biāo)標(biāo)：預(yù)防同種種異源移移植物由由于排斥斥而丟失失新的目標(biāo)標(biāo)：防止所有有急性排排斥事件件急性排斥斥事件影影響長期期存活率率治療急性性排斥花花費(fèi)較高高急性排斥斥反應(yīng)與與死亡相相關(guān)免疫抑制制治療免疫抑制制不足免疫抑制制過度排斥、移植腎失失功感染、腫腫瘤選擇合適適的免疫疫抑制方方案，進(jìn)進(jìn)行科學(xué)學(xué)地、免疫抑制制藥物治治療誘導(dǎo)治療療維持治療療治療排斥斥反應(yīng)預(yù)防誘導(dǎo)治療療腎移植術(shù)術(shù)前或者者術(shù)后2周內(nèi)使用用清除性性或抑制制性抗體體對受者者進(jìn)行的的免疫抑抑制治療療迅速抑制制患者的的淋巴系系統(tǒng)，阻阻斷排異異反應(yīng)的的發(fā)生誘導(dǎo)治療療優(yōu)點(diǎn)：推遲首次次排斥時(shí)時(shí)間、降降低發(fā)生生率推遲具有有腎毒性性的CNI使用時(shí)間間、減少少用量缺點(diǎn)：花費(fèi)較大大容易發(fā)生生首劑反反應(yīng)（抑制性抗抗體較少少）過度免疫疫抑制，，感染和和腫瘤誘導(dǎo)治療療適合于于致敏患患者使用抗體體誘導(dǎo)治治療有逐逐漸增多多的趨勢勢誘導(dǎo)治療療-抗體的選選擇高度致敏敏和排斥斥危險(xiǎn)性性高的病病人多克隆抗抗體OKT3排斥危險(xiǎn)險(xiǎn)性低的的病人賽尼派、、舒萊抗體誘導(dǎo)導(dǎo)治療舒萊：每次20mg，術(shù)前2hr及術(shù)后4d各一次價(jià)格：9960元/支，20mg/支，×2賽尼派：：賽尼哌1mg/kg，術(shù)前24hr給一次，，術(shù)后每每2周給一次次，共5次（國內(nèi)一一般用2次）5050元/支，25mg/支，×4維持治療療維持治療療終生用藥藥個(gè)體化治治療盡量使免免疫抑制制達(dá)到最最佳平衡衡狀態(tài)-既可以防防止排斥斥反應(yīng)，，又避免免過度免免疫抑制制引起感感染和腫腫瘤聯(lián)合用藥藥降低單一一藥物的的毒性相加和協(xié)協(xié)同作用用維持治療療常用免疫疫抑制劑劑鈣調(diào)磷酸酸酶抑制制劑（CNI）環(huán)孢素他克莫司(TAC,FK506)抗代謝藥嗎替麥考酚酯（驍悉，MMF）硫唑嘌呤(AZA)皮質(zhì)類固醇(ST)mTOR抑制劑西羅莫司(SRL)常用免疫疫抑制方方案CsA+MMF+STCsA+Aza+STTAC+MMF+STTAC+Aza+STCsA+SRL+STTAC+SRL+ST免疫抑制制方案術(shù)后時(shí)間間 環(huán)孢孢素驍驍悉潑潑尼松松(龍)（天）(mg/kg) (g)(mg 0 0.75 1000 1 5-8 1.5 1000 2 5-8 1.5 1000 3 5-8 1.5 500 4-30 5-8 1.5 30-20 31-181 逐漸減量 1.5 逐漸減量

182 4-5 1.5 5-10 365 4 1.5 5-10腎移植患患者日常常花費(fèi)新山地明明25mg/#=12.08元,1盒50#=604元田可25mg/#=6.98元1盒50#=349元6mg/kg.d×50kg/25mg××12.08元=144.96元/d,4348.8元/m驍悉250mg/#=19.251盒40#=770元1000mg/250mg.d×19.25=77元/d,2310元/m硫唑嘌呤呤50mg/#=2.69元1盒100#=269元2.5mg/kg.d×50kg/50mg××2.69=6.7元/d,201.8元/m美卓樂樂4mg/#=1.671瓶30#=50元強(qiáng)的松松龍5mg/#=0.09元1瓶100#=9.1元普樂可可復(fù)1mg/#=44.58元,1盒100#=4458元0.1mg/kg.d××50kg/1mg×44.58=222.9元/d,6687元/m腎移植植并發(fā)發(fā)癥排斥反反應(yīng)腎移植植術(shù)后后感染染肝臟損損害血液系系統(tǒng)并并發(fā)癥癥心血管管并發(fā)發(fā)癥外科并并發(fā)癥癥急性腎腎小管管壞死死胃腸道道并發(fā)發(fā)癥惡性腫腫瘤心理情情緒改改變治療排排斥反反應(yīng)急性排排斥反反應(yīng)急性排排斥反反應(yīng)(acuterejection,AR)危險(xiǎn)因因素年輕受受者以往腎腎移植植早期期失敗敗者尸體腎腎移植植HLA錯(cuò)配數(shù)數(shù)較多多供腎缺缺血時(shí)時(shí)間較較長移植腎腎功能能延遲遲恢復(fù)復(fù)移植后后高血血壓供受者者細(xì)胞胞因子子基因因多態(tài)態(tài)性急性排排斥反反應(yīng)(acuterejection,AR)臨床