CRTICD器械植入后綜合管理課件

CRT/ICD器械植入后綜合管理CRT/ICD器械植入后綜合管理CRT/ICD植入術后管理目的評價CRT療效優(yōu)化CRT的功能及時識別和處理CRT/ICD并發(fā)癥優(yōu)化藥物治療對患者和家屬進行宣傳教育CRT/ICD植入術后管理目的評價CRT療效CRT/ICD植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT/ICD植入術后管理內容患者管理CRT/ICD植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT/ICD植入術后管理內容患者管理CRT/ICD術后患者管理－臨床評價臨床癥狀、體癥生活質量評定NYHA分級運動耐量評價：氧耗量、6分鐘步行距離心電評價神經內分泌激素超聲波評價EF、MR、LVDD、LA等TDI評價心臟同步性指標CRT/ICD術后患者管理－臨床評價臨床癥狀、體癥CRT/ICD術后患者管理－藥物優(yōu)化基礎心臟病的藥物治療降壓、降糖、調脂改善缺血等抗心衰藥物治療強心、利尿?受體阻滯劑ACEI/ARB抗心律失常藥物房性心律失常室性心律失常CRT/ICD術后患者管理－藥物優(yōu)化基礎心臟病的藥物治療1.生活方式：限鹽，避免有害物質，常規(guī)鍛煉樂觀的生活態(tài)度控制體重

確定干重：沒有水腫后限制入液量：<2L(2009ACC/AHA指南)

每日監(jiān)測CRT術后藥物治療不可缺少1.生活方式：CRT術后藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療CRT術后24-48h：心功能III-IV級必要時加用硝酸酯類擴血管藥長期治療：利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病控制心律失常：室早、房顫、室速藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療藥物治療不可缺少CRT植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT植入術后管理內容患者管理CRT/ICD程控目的了解CRT/ICD的工作情況進行起搏、感知和阻抗測定優(yōu)化CRT/ICD參數AV優(yōu)化和VV優(yōu)化減少ICD不適當電擊調整參數，確保100%的雙心室起搏，達到心臟再同步化的目的及時識別和處理CRT/ICD故障了解患者心律失常及心功能情況CRT/ICD程控目的了解CRT/ICD的工作情況器械管理－植入性設備的常規(guī)檢查閾值測試–心房、左室或右室感知測試–

心房、左室、右室或RVtip/LVtip電池狀況和導線狀態(tài)長期的導線阻抗趨勢器械管理－植入性設備的常規(guī)檢查閾值測試–心房、左室或右室器械管理－CRT優(yōu)化（超聲優(yōu)化）AV優(yōu)化調整心房到左室的收縮順序以優(yōu)化左室充盈VV優(yōu)化調整左右心室間的順序以優(yōu)化左心室的每搏量

LVRVAAVintervalVVinterval器械管理－CRT優(yōu)化（超聲優(yōu)化）AV優(yōu)化LVRVAAV

AV間期優(yōu)化的目標促進雙心室起搏增加舒張期充盈時間減少舒張期二尖瓣返流使左心房與左心室的AV間期調整標準化AV間期優(yōu)化的目標促進雙心室起搏VV間期優(yōu)化的目標合適的VV間期可以改善心室的機械收縮，從而實現(xiàn)心室的電-機械耦合合適的VV間期可以提高：

-射血分數

-心輸出量

-心腔做功的效率VV間期優(yōu)化的目標合適的VV間期可以改善心室的機械收縮，從而器械管理－減少ICD不適當電擊除了由于發(fā)生惡性室性心律失常必須進行電治療外的其它電擊治療均稱為—ICD不適當電擊ICD不適當電擊包括：誤放電、反復放電（電風暴）、不必要的電擊誤放電(竇性、SVT/AF、干擾)或反復放電不必要的電擊器械管理－減少ICD不適當電擊除了由于發(fā)生惡性室性心律失常必減少誤放電—干擾引起(1)、電極導線斷裂占48%；在990例患者中，ICD除顫導線植入后5年和8年時，無故障率分別為85%和60%。植入10年后，ICD除顫導線的年故障率達20%(P<0.001)2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.電極導線斷裂處理：Medtronic:電極導線完整性預警：LIA電極導線斷裂處理：SJM：高壓導線完整性檢查RV線圈>機殼RV線圈>SVC線圈SVC線圈>機殼每日測量RV>機殼、RV>SVC和SVC>機殼的阻抗基于這些測量,計算電擊向量的阻抗值(如:RV>SVC和機殼)單線圈導線測量RV>機殼減少誤放電—干擾引起(1)、電極導線斷裂占48%；2Gun減少誤放電—干擾引起(2)、T波過感知占48%；處理：程控感知靈敏度、Decay-delay、程控極性、藥物和重新植入ICD導線或起搏導線(3)、電磁干擾EMI占4%、肌電干擾及導線斷裂2

GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3

Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.減少誤放電—干擾引起(2)、T波過感知占48%；2Gund減少誤放電---竇性、SVT/AF誤放電竇性心律處理：竇速被ICD誤識別為VT---Onset、形態(tài)學竇速被誤識別為VF----在VF區(qū)中設置FVT區(qū)，并擴大SVT鑒別的范圍減少誤放電---竇性、SVT/AF誤放電竇性心律處理：減少誤放電---SVT/AF三次誤放電房顫房顫處理：穩(wěn)定性、形態(tài)學標準在VF區(qū)中設置FVT區(qū)，并擴大SVT鑒別的范圍減少誤放電---SVT/AF三次誤放電房顫房顫處理：穩(wěn)定ICD的識別識別再識別基本指標加強指標頻率持續(xù)時間猝發(fā)指標（onset）穩(wěn)定性指標（stability）形態(tài)學指標聯(lián)合指標心內斜率參數QRS寬度減少誤放電---竇性、SVT/AF猝發(fā)性指標：鑒別竇速和室速；穩(wěn)定性指標：鑒別伴有快速心室率的心房顫動與室速；EGM寬度：通過心室EGM形態(tài)，區(qū)分寬和窄的心動過速波形，減少由于竇速或房顫引起的不恰當的治療；ICD的再識別：在任何一次治療發(fā)放后的識別過程，通過監(jiān)測可能發(fā)現(xiàn)三個可能的結局：1）快速性心律失常終止；2）再識別原來的心律失常；3）再識別一個不同的心律失常，包括VT的加速。PRLogicWavelet、Mophyology聯(lián)合指標＋Wavelet波形鑒別能較少78.2%的誤治療MorphologyRhythmID運算法則，當敏感性保持100%時，特異性高達94%ICD的識別識別再識別基本指標加強指標頻率持續(xù)時間猝發(fā)指標（不恰當治療：反復放電三天內共放電64次

-ICD風暴現(xiàn)象ICD電風暴現(xiàn)象（electricalstorm）指在24小時內有2至3次以上的室速或室顫發(fā)生并使ICD放電治療，兩次室速或室顫的間隔時間大于5分鐘；國外報道發(fā)生率為14%～20%；常發(fā)生于ICD術后早期或1年內；處理：困難藥物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、βB、鎮(zhèn)靜等）；血運重建；提高起搏頻率；射頻心理干預等不恰當治療：反復放電三天內共放電64次ICD電風暴現(xiàn)象（elATP加速VT成功CD第一CD失敗再次CD成功ATP“誘發(fā)”VF反復放電：

ATP加速VT；

ATP誘發(fā)VF；首次放電失敗，再次放電；

ICD設置不當：非持續(xù)性VT放電或VT不必要放電；心律失常：室上性、室性；

外界電磁干擾等不恰當治療：反復放電ATP加速VT成功CD第一CD失敗再次CD成功ATP“誘發(fā)”獨特的快速心律失常識別區(qū)OptionalVTZoneFastVTZoneVFZoneFVT區(qū)viaVF區(qū)先診斷VF，再鑒別出FVT，確保不遺漏VF的診斷，給與正確的治療獨特的快速心律失常識別區(qū)OptionalVTZoneFa器械管理－再同步治療的發(fā)放情況目標:心室起搏100%（>95%）心室感知事件0%原因（如果沒有達到上述目標）:房性和室性心律失常－最常見為房顫通過心房高頻時的心室頻率直方圖進行分析程控參數是否合適(UTR,AV,PVARP,IVRP)較低的上限跟蹤頻率太長的AV間期太長的PVARP太短的心室間不應期（IVRP）器械管理－再同步治療的發(fā)放情況目標:心室感知事件心室感知事件高頻事件高頻事件心室高頻事件心房高頻時的心室率直方圖心房高頻事件趨勢圖心室高頻事件心房高頻時的心室率直方圖心房高頻事件趨勢圖房顫患者的CRT隨訪關鍵是如何保持高比例的雙心室起搏陣發(fā)性房顫藥物：抗心律失常藥物、?受體阻滯劑非藥物：房顫的射頻消融持續(xù)性房顫藥物：?受體阻滯劑減慢心室率非藥物：房顫的射頻消融或消融阻斷房室結傳導，但國內行房室結消融比例不高房顫患者的CRT隨訪關鍵是如何保持高比例的雙心室起搏提高心室起搏比例的程控頻率程控程控合適的最大跟蹤頻率房顫時程控一個較高的低限頻率或模式轉換頻率打開頻率適應性AV間期保證心率增快時能雙心室起搏避免程控一個較長的PVARP在PVARP內的p波不被感知，失去了房室同步跟蹤起搏心房感知敏感度程控避免感知不足和感知過度，影響心臟再同步化特殊功能的程控打開房顫傳導反應和心室感知反應提高心室起搏比例的程控頻率程控CRT中心衰診斷功能的應用患者活動度平均夜間心率心率變異性肺瘀血監(jiān)測CRT中心衰診斷功能的應用患者活動度患者活動度平均夜間心率心率變異性患者活動度平均夜間心率心率變異性胸腔內阻抗高心衰惡化胸腔內阻抗下降正常心功能OptiVol

液體滁留狀態(tài)監(jiān)測胸腔內阻抗高心衰惡化胸腔內阻抗下降正常心功能OptiVol33OptiVolTM液體潴留監(jiān)測DaysFluidIndex408012016020006020408004080120160200708090Impedance33OptiVolTM液體潴留監(jiān)測DaysFluidIn心臟指南針：洞察患者狀態(tài)節(jié)律控制每日AF負荷（DDD）心率控制AF時心室率（DDD）心臟功能監(jiān)測病人活動度平均日間/夜間心室率心率變異性（DDD）起搏監(jiān)測每日心房起搏百分比心室起搏百分比心臟指南針：洞察患者狀態(tài)節(jié)律控制小結－CRT/ICD植入術后管理患者管理臨床評價：CRT是否有效藥物優(yōu)化：心衰、抗心律失常藥物器械管理植入器械常規(guī)測試：起搏、感知、阻抗CRT/ICD優(yōu)化：AV、VV間期優(yōu)化，減少ICD不適當電擊提高雙心室起搏比例（>95％）心衰診斷功能的應用小結－CRT/ICD植入術后管理患者管理ThanksThanksCRT/ICD器械植入后綜合管理CRT/ICD器械植入后綜合管理CRT/ICD植入術后管理目的評價CRT療效優(yōu)化CRT的功能及時識別和處理CRT/ICD并發(fā)癥優(yōu)化藥物治療對患者和家屬進行宣傳教育CRT/ICD植入術后管理目的評價CRT療效CRT/ICD植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT/ICD植入術后管理內容患者管理CRT/ICD植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT/ICD植入術后管理內容患者管理CRT/ICD術后患者管理－臨床評價臨床癥狀、體癥生活質量評定NYHA分級運動耐量評價：氧耗量、6分鐘步行距離心電評價神經內分泌激素超聲波評價EF、MR、LVDD、LA等TDI評價心臟同步性指標CRT/ICD術后患者管理－臨床評價臨床癥狀、體癥CRT/ICD術后患者管理－藥物優(yōu)化基礎心臟病的藥物治療降壓、降糖、調脂改善缺血等抗心衰藥物治療強心、利尿?受體阻滯劑ACEI/ARB抗心律失常藥物房性心律失常室性心律失常CRT/ICD術后患者管理－藥物優(yōu)化基礎心臟病的藥物治療1.生活方式：限鹽，避免有害物質，常規(guī)鍛煉樂觀的生活態(tài)度控制體重

確定干重：沒有水腫后限制入液量：<2L(2009ACC/AHA指南)

每日監(jiān)測CRT術后藥物治療不可缺少1.生活方式：CRT術后藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療CRT術后24-48h：心功能III-IV級必要時加用硝酸酯類擴血管藥長期治療：利尿+ACEI/ARB+阻滯劑+洋地黃+CRT針對病因治療：冠心病、高血壓、糖尿病控制心律失常：室早、房顫、室速藥物治療不可缺少2.規(guī)范化的藥物治療藥物治療不可缺少CRT植入術后管理內容患者管理臨床評價藥物優(yōu)化器械管理CRT/ICD優(yōu)化心衰診斷功能的應用CRT植入術后管理內容患者管理CRT/ICD程控目的了解CRT/ICD的工作情況進行起搏、感知和阻抗測定優(yōu)化CRT/ICD參數AV優(yōu)化和VV優(yōu)化減少ICD不適當電擊調整參數，確保100%的雙心室起搏，達到心臟再同步化的目的及時識別和處理CRT/ICD故障了解患者心律失常及心功能情況CRT/ICD程控目的了解CRT/ICD的工作情況器械管理－植入性設備的常規(guī)檢查閾值測試–心房、左室或右室感知測試–

心房、左室、右室或RVtip/LVtip電池狀況和導線狀態(tài)長期的導線阻抗趨勢器械管理－植入性設備的常規(guī)檢查閾值測試–心房、左室或右室器械管理－CRT優(yōu)化（超聲優(yōu)化）AV優(yōu)化調整心房到左室的收縮順序以優(yōu)化左室充盈VV優(yōu)化調整左右心室間的順序以優(yōu)化左心室的每搏量

LVRVAAVintervalVVinterval器械管理－CRT優(yōu)化（超聲優(yōu)化）AV優(yōu)化LVRVAAV

AV間期優(yōu)化的目標促進雙心室起搏增加舒張期充盈時間減少舒張期二尖瓣返流使左心房與左心室的AV間期調整標準化AV間期優(yōu)化的目標促進雙心室起搏VV間期優(yōu)化的目標合適的VV間期可以改善心室的機械收縮，從而實現(xiàn)心室的電-機械耦合合適的VV間期可以提高：

-射血分數

-心輸出量

-心腔做功的效率VV間期優(yōu)化的目標合適的VV間期可以改善心室的機械收縮，從而器械管理－減少ICD不適當電擊除了由于發(fā)生惡性室性心律失常必須進行電治療外的其它電擊治療均稱為—ICD不適當電擊ICD不適當電擊包括：誤放電、反復放電（電風暴）、不必要的電擊誤放電(竇性、SVT/AF、干擾)或反復放電不必要的電擊器械管理－減少ICD不適當電擊除了由于發(fā)生惡性室性心律失常必減少誤放電—干擾引起(1)、電極導線斷裂占48%；在990例患者中，ICD除顫導線植入后5年和8年時，無故障率分別為85%和60%。植入10年后，ICD除顫導線的年故障率達20%(P<0.001)2GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.電極導線斷裂處理：Medtronic:電極導線完整性預警：LIA電極導線斷裂處理：SJM：高壓導線完整性檢查RV線圈>機殼RV線圈>SVC線圈SVC線圈>機殼每日測量RV>機殼、RV>SVC和SVC>機殼的阻抗基于這些測量,計算電擊向量的阻抗值(如:RV>SVC和機殼)單線圈導線測量RV>機殼減少誤放電—干擾引起(1)、電極導線斷裂占48%；2Gun減少誤放電—干擾引起(2)、T波過感知占48%；處理：程控感知靈敏度、Decay-delay、程控極性、藥物和重新植入ICD導線或起搏導線(3)、電磁干擾EMI占4%、肌電干擾及導線斷裂2

GundersonBD,GillbergJM,SwerdlowCD.ImportanceofOversensinginInappropriateDetectionofVentricularFibrillationbyChronically-ImplantedICDs.HeartRhythm.2004;1:S244.Abstract.1Poster:PooleJE,etal.AnalysisofICDShockElectrogramsintheSCD-HeFTTrial.HeartRhythm.2004.3

Abstract:PatelAS,etal.ModificationtoLeadIntegrityAlertImprovesPerformance.HRSConference2009.減少誤放電—干擾引起(2)、T波過感知占48%；2Gund減少誤放電---竇性、SVT/AF誤放電竇性心律處理：竇速被ICD誤識別為VT---Onset、形態(tài)學竇速被誤識別為VF----在VF區(qū)中設置FVT區(qū)，并擴大SVT鑒別的范圍減少誤放電---竇性、SVT/AF誤放電竇性心律處理：減少誤放電---SVT/AF三次誤放電房顫房顫處理：穩(wěn)定性、形態(tài)學標準在VF區(qū)中設置FVT區(qū)，并擴大SVT鑒別的范圍減少誤放電---SVT/AF三次誤放電房顫房顫處理：穩(wěn)定ICD的識別識別再識別基本指標加強指標頻率持續(xù)時間猝發(fā)指標（onset）穩(wěn)定性指標（stability）形態(tài)學指標聯(lián)合指標心內斜率參數QRS寬度減少誤放電---竇性、SVT/AF猝發(fā)性指標：鑒別竇速和室速；穩(wěn)定性指標：鑒別伴有快速心室率的心房顫動與室速；EGM寬度：通過心室EGM形態(tài)，區(qū)分寬和窄的心動過速波形，減少由于竇速或房顫引起的不恰當的治療；ICD的再識別：在任何一次治療發(fā)放后的識別過程，通過監(jiān)測可能發(fā)現(xiàn)三個可能的結局：1）快速性心律失常終止；2）再識別原來的心律失常；3）再識別一個不同的心律失常，包括VT的加速。PRLogicWavelet、Mophyology聯(lián)合指標＋Wavelet波形鑒別能較少78.2%的誤治療MorphologyRhythmID運算法則，當敏感性保持100%時，特異性高達94%ICD的識別識別再識別基本指標加強指標頻率持續(xù)時間猝發(fā)指標（不恰當治療：反復放電三天內共放電64次

-ICD風暴現(xiàn)象ICD電風暴現(xiàn)象（electricalstorm）指在24小時內有2至3次以上的室速或室顫發(fā)生并使ICD放電治療，兩次室速或室顫的間隔時間大于5分鐘；國外報道發(fā)生率為14%～20%；常發(fā)生于ICD術后早期或1年內；處理：困難藥物（奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、βB、鎮(zhèn)靜等）；血運重建；提高起搏頻率；射頻心理干預等不恰當治療：反復放電三天內共放電64次ICD電風暴現(xiàn)象（elATP加速VT成功CD第一CD失敗再次CD成功ATP“誘發(fā)”VF反復放電：

ATP加速VT；

ATP誘發(fā)VF；首次放電失敗，再次放電；

ICD設置不當：非持續(xù)性VT放電或VT不必要放電；心律失常：室上性、室性；

外界電磁干擾等不恰當治療：反復放電ATP加速VT成功CD第一CD失敗再次CD成功ATP“誘發(fā)”獨特的快速心律失常識別區(qū)OptionalVTZoneFastVTZoneVFZoneFVT區(qū)viaVF區(qū)先診斷VF，再鑒別出FVT，確保不遺漏VF的診斷，給與正確的治療獨特的快速心律失常識別區(qū)OptionalVTZoneFa器械管理－再同步治療的發(fā)放情況目標:心室起搏100%（>95%）心室感知事件0%原因（如果沒有達到上述目標）:房性和室性心律失常－最常見為房顫通過心房高頻時的心室頻率直方圖進行分析程控參數是否合適(UTR,AV,